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第七届全国优秀自制教具评选教师作品申报表


附件二

编号:

第七届全国优秀自制教具评选教师作品申报表

自制教具名称:

申 报 者:

申报者所在单位:

作品学科类别:请在确认的学科上划“√” □小学语文(XYW) □小学综合实践活动(XZH) □小学体育(XTY) □语文(YW) □物理(WL) □综合实践(ZH) □信息技术(XJ) □体育(TY) □其他(QT) □小学数学(XSX) □小学音乐(XYY) □数学(SX) □化学(HX) □地理(DL) □音乐(YY) □特教(TJ) □小学科学(XKX) □小学美术(XMS) □科学(KX) □生物(SW) □通用技术(TY) □美术(MS) □外语(WY)

教具评选的类别:请在确认的类别上划“√” □ 个人作品 □ 小学作品 □ 团体作品 □ 中学作品

全国优秀自制教具评选活动组织委员会制
1

A、申报者情况
姓 学 名 历 性别 专业 民 族 出生年月 专业技 术职务 电话 邮编 移动 电话 身份 证号 性别 专业 民族 出生年月 专业技 术职务 电话 邮编 移动 电话 身份 证号 性别 专业 民 族 出生年月 专业 技术 职务 电话 邮编 移动 电话 身份 证号 申报者 免冠照片 申报者 免冠照片

第 一 单位全名 作 单位地址 者 家庭地址 E-mail 姓 名

学历 第 单位全名 二 作 单位地址 者 家庭住址 E-mail 姓 名

学历 第 三 单位全名 作 单位地址 者 家庭住址 E-mail 自制教具名称 申 专利情况

申报者 免冠照片

B、与申报相关的问题
制成日期 请 号 批准号 批准日期(附专利 批准证书复印件) 刊登日期 外协项目 及估价

申请人姓名 申 请 日期

论文发表情况 使用的主要 材料及估价

登载论文的报刊名 登载论文的题目

2













(可另附页) 教情 学况 中和 使效 用果
3

申 报 作 品 所 申 报 料 材 的 供


□ 作品研究论文 附件:□ 论文附录(图纸、图表、调查问卷样表等) □ 数据光盘或软盘 总计: 件。

我(们)确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料(包括专利资料) , 并同意主办单位在编写相关出版物时采用。

申报者签名:

年 月 日

申单 报位 者的 所意 在见
该作品于 年 月 日在 省(区、市)第 届自制教具评选 学校校长(负责人)签名: 年 学校盖章 月 日

活动被评为优秀作品

等奖。同意上报参加第七届全国自制教具评选活动。我们

已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定,申报内容属 实。

分管厅长(主任、局长)签名:

教育厅(教委、局)盖章 年 月 日

备 注

4


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