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多学科协作


ERAS(加速康复外科) 与MDT(多学科协作)

一、前 言
? 近20年来,现代外科学有了很大的发展,特别

是损伤控制外科、微创外科等一些新理念的提 出和应用,使得外科治疗模式有了很大的转变。 2001年丹麦医生卡勒特首先提出和实践了 ERAS(Enhanced recovery after surgery, 加 速康复外科) 治疗新理念,并在欧美国家极力 推广,备受推崇。在我国,南京军区总医院的 黎介寿院士率先引入此理念并得以在多种手术 患者中积极探索和应用,取得了显著的临床效 果。ERAS理念,内容涉及多学科领域,是对 传统外科学的重要补充与完善。

二、ERAS的具体内涵
? ERAS是指为了加快择期手术患者术后恢复、

减少术后并发症的发生、降低患者病死率及 缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学 科技术综合运用措施。主要包括麻醉技术、 微创技术、最佳镇痛技术以及强有力的术后 护理等,其实质是利用现有手段将围手术期 各种常规治疗措施加以改良并重新进行优化、 组合。其宗旨是为患者提供最优质的服务、 最大的益处和最少的损伤。

? 主要包括三个部分:

? 1.术前措施:做好病人术前的心理和生理上

的准备 ? 2.术中干预:选择最佳麻醉及手术方案,减 少并发症 ? 3.术后管理:强化术后康复治疗

?

术前措施:包括术前宣教、心里护理以及风
险评估。术前宣教内容主要包括:详细告知 患者康复各个阶段可能需要的时间;提出对 促进术后康复的各种建议;鼓励尽早下床活 动及进食等。术前及时对患者进行健康宣教 及心理疏通,可有效缓解患者恐惧和焦虑等 情绪,并较少不必要的伦理纠纷。而全面评 估患者手术风险,预计可能出现的并发症及 其对患者术后恢复的影响,有利于临床医师 和护理人员制定最优的诊疗、护理方案。

? 在ERAS理念中,一些围手术期的处理措施与

传统的方法存在很大不同。比如:2013年版 (择期结肠手术围手术期指南)中推荐,禁食 固体食物可推后至术前2h,非糖尿病患者可在 麻醉前2-3h口服碳水化合物饮料,糖尿病患者 可在进行降糖治疗的同时给予碳水化合物饮料; 而传统观念认为,术前禁食一般从手术前夜24h 开始,目的在于减少胃内容物的容量和酸度, 预防麻醉期间的呕吐及误吸,但长时间禁食使 患者处于口渴、饥饿、烦躁状态,易诱发胰岛 素抵抗,引起血流动力学改变,甚至引起休克。

? 而麻醉开始前2—3h摄入含糖液体、不仅不会

增加胃内容物的容量及酸度,也不会引起麻醉 期间误吸,并且可有效缓解患者术前饥饿和焦 虑感,减轻过长时间禁食带来的蛋白质的消耗, 从而减少胰岛素抵抗的发生,促进患者术后恢 复,减少患者住院时间。再比如:传统的观念 认为,术前机械灌肠可以预防肠切除术后吻合 口瘘及术后伤口感染;ERAS理念则提倡避免 术前机械灌肠,减少因肠道受刺激导致的水电 解质、酸碱平衡紊乱及营养物质丢失,缩短术 后肠道恢复时间。

?

以往术前会常规留置胃管以预防一系列并 发症的发生。但是ERAS理念推荐不应常规留 置胃管,胃管仅仅用于缓解术后肠道梗阻患 者的腹胀。已有研究表明,术前常规留置胃 管并未降低术后呕吐、术后切口裂开、肠吻 合口瘘等并发症的发生率,反而增加了患者 吸入性肺炎的发生风险;相反,术前未留置 胃管的患者肠功能得到更好的恢复。

? 2.术中干预:包括合理使用麻醉前用药、麻醉

方式的选择、微创手术、围手术期补液、防 止术中低温等:
? (1)与传统的麻醉方法相比,ERAS理念更

强调麻醉方法的优化以及针对患者具体病情 和具体术式而制定的个体化麻醉方案,有利 于术中维持患者呼吸、循环的稳定,减少术 后并发症的发生,保证手术患者术后能快速 清醒和早期活动,减轻手术疼痛刺激和麻醉 后遗效应,进而有利于患者快速康复。

? (2)围手术期补液在ERAS理念中占据着举

足轻重的地位。术前及术中输液量应引起外 科医生与麻醉医生的共同警觉。手术应激反 应促使抗利尿激素分泌增加,从而导致水、 钠潴留,过量的输液同时会导致胃肠道粘膜 及肺间质水肿,不利于胃肠功能的恢复,甚 至会导致心肺功能不全。所以ERAS提倡限 制性输液可显著降低术后并发症发生率。

? (3)术中控制体温是ERAS理念的重要内容

之一。手术过程中,普遍存在低体温现象。术 中低体温是指机体中心温度<35℃。作为影 响手术患者预后的独立因素,其机制是诱发机 体处于高应激状态,刺激体温中枢收缩血管, 减少皮下血管携氧能力,同时直接影响机体免 疫系统。长时间低体温可导致代偿性周围血管 收缩反应丧失,诱发心律失常,切口感染发生 率也可增加2-3倍。

? 持续的术中低体温可抑制血小板功能、损害凝

血机制,甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸 中毒致死三联征。因此,手术开始阶段即应启 动空气加热器以维持手术室温度>29.5℃。手 术室床垫应加热保暖,输液时应采取加热装置 以维持头部和上肢的正常体温。使用大量的温 热、无菌的生理盐水或蒸馏水冲洗腹腔,进行 连续的肛门温检测。以上措施均可大大降低手 术风险,维护脏器功能,改善患者预后。

? 3.术后管理:术后管理包括疼痛管理、早期恢

复肠内营养、预防胰岛素抵抗、预防术后恶心、 呕吐,尽早下床活动、尽早拔出引流管及尿管 等。 ? (1)引流管的处理:传统腹部手术要常规留置 胃管、尿管和腹腔引流管。胃管及尿管的长期 留置会引起肺部及泌尿系统并发症,限制手术 后早期运动、延迟进食时间。腹腔引流管的长 期留置则会引起术后手术部位感染。临床对照 研究发现,与常规对照组相比,结—直肠切除 术未放置引流管患者术后吻合口瘘的发生率没 有显著提高。因此,术中应尽量不使用引流管 或术后早期拔出。

? (2)早期运动:术后长期卧床可影响全身肌

肉组织和肺功能的恢复,诱发下肢深静脉血 栓形成和肺部感染。 ? (3)早期肠内营养:过去,术后肛门排气曾 被认为是术后恢复饮食的标志,其结果往往 是,某些患者因肛门迟迟未排气而不敢进食, 反而导致胃肠功能恢复时间延长,机体营养 不断消耗,术后康复受到影响。ERAS理念提 倡尽早恢复肠内营养,而术后静脉营养的量 应加以限制。

? (4)术后恶心、呕吐及肠梗阻的防治:术后

恶心及呕吐常与手术类型、患者性别、麻醉方 法及阿片类药物的使用有关,可口服适量止吐 药予以控制。非阿片类镇痛药的使用、硬膜外 麻醉技术、微创技术及术中恰当补液可减少术 后肠梗阻的发生,促进患者早日进食。 ? (5)术后镇痛:术后镇痛可加重应激反应和 肌肉痉挛、阻碍患者早期运动。因此,有效的 术后镇痛是术后恢复的先决条件。轻度疼痛患 者可口服小剂量非阿片类止痛药物,重度疼痛 患者可采用连续硬膜外技术镇痛。

三、ERAS理念获益体现在:
? 1.提高治疗效果
? 2.减少术后并发症 ? 3.加速病人康复

? 4.缩短住院时间
? 5.降低医疗费用

? 6.减轻社会及家庭负担

? 目前,在临床上ERAS以在结直肠手术中的应

用最为成功,并形成了中国专家共识(2015版)
? 1.术前评估及宣教 ? 术前评估病人手术风险及耐受性,加强宣教将

有利于术后康复。应重点介绍治疗过程及手术 方案,便于病人配合术后康复及早期出院,应 让病人知道自己再此次计划中所发挥的重要作 用,包括术后早期进食、早期下床活动等。

? 2.术前肠道准备

? 术前常规肠道准备对病人是一个应激刺激,可

能导致脱水及电解质失衡,特别是老年病人。 Mate分析结果表明,肠道准备对结直肠手术人 无益处,还有可能增加术后发生吻合口瘘的危 险。因此,不提倡对拟行结直肠手术的病人常 规肠道准备。术前肠道准备适用于需要术中结 肠镜检查或有严重便秘的病人。

? 3.术前麻醉用药

? 除特殊病人外,不推荐常规术前麻醉用药(镇静

及抗胆碱药)。对于紧张型病人,在放置硬膜外 导管时,给予短效的抗焦虑药有助于帮助。 ? 4.预防性抗生素的使用 ? 在结直肠手术中预防性使用抗生素对减少感染是 有利的。但必须注意: (1)预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌 (2)应在开皮前30min 使用。 (3)单一剂量与多剂量方案具有同样的效果, 如果手术时间大于3h,可以在术中重复1次剂量。

? 5、麻醉选择
? 可采用全身麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉联合

硬膜外阻滞等,麻醉方案。中胸段硬膜外阻滞 有利于抑制应激反应、减少肠麻痹,有利于术 后快速苏醒、术后良好镇痛、促进肠功能恢复。 ? 6、手术方式 ? 直肠手术鼓励应用微创技术,如腹腔镜、机器 人技术等。结肠开放手术应用ERAS取得效果 也较好,不应忽视。

? 7、放置鼻胃管 ? Mate分析表明,结直肠手术中不应常规放置

鼻胃管减压,这样可以降低术后发热、肺不 张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气 体进入胃中,可以插入胃管排出气体,但应 在病人麻醉清醒前予以拔除。因此,在术后 不应常规放置鼻胃管减压。通过鼻胃管给予 流食有返流、误吸的情况。根据国内外经验, 给予果胶类膳食纤维可以减少此类副反应。

? 8、避免术中低温
? 避免术中低温可以减少对神经内分泌代谢、凝

血机制的影响。推荐在术中常规检测体温及采 用必要的保护措施。 ? 9、围手术期液体治疗 ? 有证据表明,减少病人术中及术后的液体及钠 盐的输入量,将有助于减少术后并发症并缩短 术后住院时间,加速胃功能的康复。术中以目 标导向为基础的限制性容量治疗策略是减少围 手术期液体过负荷、心肺过负荷的最佳方法。

? 10、腹腔引流

? 因为疼痛的因素,放置腹腔引流将影响病人的

早期下床活动,结肠吻合后腹腔引流并不降低 吻合口瘘及其他并发症的发生率及减轻其严重 程度。因此,在结肠切除术不推荐常规放置腹 腔引流管。 ? 11、尿道引流 ? 放置尿管也将影响病人术后的早期活动。在使 用硬膜外导管止痛的行结肠切除的病人中,使 用导尿管24h后,尿潴留风险将很低。因此,推 荐在胸段硬膜外止痛时,使用导尿管24h后就应 该拔除。而行经腹低位直肠前切除术时,应常 规放置尿管24h。

? 12、术后恶心、呕吐的治疗
? 为了能早期口服进食,需要有效地处理术后恶

心、呕吐问题。应避免使用引起恶心及呕吐的 药物如新斯的明、阿片类药物等,而使用副反 应少的其他药物。
? 13、预防肠麻痹及促进胃肠蠕动 ? 应重视预防及治疗术后肠麻痹,方法包括使用

硬膜外止痛,避免及减少使用阿片类镇痛药、 避免过量液体输入、早期恢复口服饮食等。从 手术的前夜及术后早期口服缓泻剂如乳果糖。

? 14、术后止痛 ? 术后止痛是ERAS的核心内容。充分的术后镇

痛可以减少应激,有利于病人康复。ERAS术 后镇痛提倡多模式镇痛方案,止痛的重要原则 是非甾体类抗炎镇痛药为术后镇痛基础药物, 尽量减少阿片类药物的应用,以其减少阿片类 药物引起的肠麻痹等,以促进病人的早期康复。

? 15、术后营养治疗 ? Mate分析表明,胃肠手术后早期行肠内营养

或经口饮食与术后禁食相比,无证据表明术 后禁食是有益的。早期肠内灌注饮食可以降 低术后感染发生率及缩短住院时间,在吻合 口近端进行灌注饮食并不增加发生肠吻合口 瘘的风险。并且有必要加强术后肠麻痹的综 合治疗,有利于术后早期进食的实施。

? 在常规治疗时,口服辅助营养常在术后4—5

天开始,而在ERAS的计划中,口服营养在手 术前或术后4h就开始。有研究表明,当联合 使用术前口服碳水化合物,硬膜外止痛及早 期肠内营养时,可以促进氮平衡,而减少了 术后高血糖的发生。需要强调多模式治疗对 维持手术营养状态的重要性。

? 16、术后早期下床活动
? 长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉丢失,

而且减少肌肉的强度、损害肺功能及组织氧 合,也增加了下肢静脉血栓形成的危险。良 好的术后镇痛,是促进病人早期活动重要保 证。根据病人的客观情况,每天计划及落实 病人的活动量,并且应建立人的活动记录, 目标是术后第一天下床活动1-2h,而以后至 出院时每天应下床4—6h。

? 17、出院标准 ? 出院标准为:恢复进食固体食物,无需静脉补

液;口服止痛药物可以很好止痛;可以自由活 动到卫生间。病人达到以上全部要求并愿意出 院时,应给予出院,应充分遵守确定的出院指 征。

? 18、随访及效果评估
? 所有好的外科实践均依赖于良好的临床结果,

监测与总结,这不仅有利于控制并发症及病死 率,而且有利于对研究计划进行反馈,总结资 料进行提高与教育。因此,应加强患者出院后 的随访,以及建立明确的再入院的“绿色通 道”。在病人回家的24—48h内应进行电话随 访及指导,术后7—10d应来门诊进行回访,如 进行伤口拆线以及讨论病理检查结果,计划进 一步的抗肿瘤治疗等。一般而言,ERAS的临 床随访至少应持续到术后30d。

四、ERAS理念带给我们的挑战与思考
? 外科治疗所做的一切努力都是为了治愈患者。

但是,如何尽快治愈、早期康复?恐怕并非 每位外科医生知晓,也并非均能为此制定强 有力的措施。而这恰是我国外科界对ERAS 感兴趣的所在。

? 患者术后的恢复并不能单纯取决于外科医生所

能决定的手术过程,更重要的在于对围手术期 病理、生理改变引起的应激反应和对延迟术后 恢复的危险因素的有效控制。传统的围手术期 的处理中,相关各学科之间时有“各为一方, 不相往来”的现象,ERAS是利用多学科技术, 采取多学科的干预方式,将外科医生、麻醉医 生、护士和疼痛医生、理疗师重组为一个“康 复团队”,相互密切协作,以期能够完成一个 使患者无痛、无风险及尽快康复出院的围手术 期处理过程。ERAS的提出、应用符合医生和 患者的客观需求,也是未来外科发展的努力方 向。

? ERAS技术早期仅应用于胃肠外科。随着其内

容的不断完善,现已成功的应用于外科各个领 域,虽然大量的临床数据表明ERAS可以加速 患者康复、缩短住院时间,但仍未广泛地应用 于外科常规处理当中,在我国,由于临床医师 对ERAS的理念认识相对不足,或者不同医师 对ERAS理念的理解存在偏差,使得ERAS理 念的推广与应用受到了限制。如何将ERAS理 念的各个核心内容更好地应用于临床工作中, 制定最佳的治疗策略,仍是临床医师面临的挑 战。因此ERAS在带给我们希望的同时,也留 给我们许多无限的思考:

? (1)ERAS技术的实施目前尚无统一标准,应

遵循个体化的治疗原则,即根据不同患者的具 体情况采取有针对性的治疗方案。因此,只要 患者围手术期处理的远、近期疗效不低于或由 于传统治疗方案,任何促进患者康复的措施都 应归属于ERAS的范畴。

? (2)临床医师应该理性与客观地看待ERAS,

不要盲目的“随波逐流”。在应用ERAS技 术前应充分地考虑患者接受ERAS时要付出 多大的代价及能够获得多大的益处,综合各 个方面的利弊得失,在病情、患者状态、技 术水平和后续治疗等客观条件允许的情况下 “择其善者而从之”。

? (3)全面理解ERAS中的“加速”的含义。

ERAS患者术后的恢复应是生理、心理及社会 协调适应能力等方面全方位综合的加速康复, 而非单纯时间上的加速。一味的追求缩短住院 时间往往会造成患者恢复质量差、再入院率高 或远期生存率低。

? (4)ERAS是外科学在微创及损伤控制理念

基础上的进一步细化目的为“在整体上最大 程度低减少损伤”以期达到快速康复。
? (5)ERAS作为一种新的理念,能否真正取

得与传统外科相似或更佳的疗效,仍需要大 样本随机对照研究的综合评价及运用循证医 学的方法客观分析。

? 21世纪是外科微创化的时代,患者的利益将主导一切

医疗活动。在医学模式由单纯的生物模式向生物—心 理—社会模式转化的今天。ERAS理念提出具有更加 迫切的现实意义。外科医生应该提倡“以患者为中心、 以循证为依据、以微创为方向”的外科理念,在 ERAS的临床实践中,让患者具有最佳的内环境稳定 状态、最轻的炎症反应、最理想的手术效果、最小的 创痛和最短的住院时间、更好地促进患者早日康复。 虽然ERAS理念在其他相关临床学科的应用研究还处 于初步探索阶段,但相信随着研究的深入,ERAS的 临床应用会成为常规,从而更好地改善患者的预后, 提高广大患者的生命质量。


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