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医学实践技能病例分析题(二)


医学实践技能病例分析题(二 医学实践技能病例分析题(二)

11— 11—肾外伤 [病例摘要]男性,42 岁,右腰部外伤,肉眼血尿 6 小时 患者于 6 小时之前因盖房,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹 疼痛剧烈,伴恶心,神志一度不清。伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。急送当地 医院,经输液病情稳定后转入我院。平素体健,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史。 查体:T37.3℃, P 100 次/分,BP 96/60mmHg.发育营养中等,神清合作,痛苦病容。 巩膜皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,未扪及包块,移 动性浊音(-),肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,膀胱区叩诊 实音,尿道口有血迹。 化验:①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规:RBC 满视野,WBC 0-2 个/高倍。 ②B 超:右肾影增大,结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。 ③胸片正常 [分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.肾外伤(右肾) 2.轻度脑震荡 (二)诊断依据
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1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛,血压、血红蛋白偏低,脉快 3.肉眼血尿,尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断(5 分) 1. 肝脏破裂:通过体检,体征,B 超检查可排除 2.肠破裂:有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查( 4 分) 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影:可评价肾损伤程度与范围,并了解对侧肾功能情况 2.CT:可清晰显示肾实质损伤,尿外渗和血肿范围 四、治疗原则( 3 分) 1.绝对卧床,观察生命体征(BP,P、R,T 等) .经积极治疗后病情仍无改善,需急诊 手术探查 2.抗休克、抗感染及对症处理 3.注意腰部肿块范围有无增大,观察每次排出尿液颜色深浅变化,定期检测血红蛋白和 红细胞容积 12— 12—肠管破裂 [病例摘要]女性,22 岁,12 小时前被木块击中腹部,6 小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。

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患者因车祸被木块击中腹部,腹壁挫伤后剧痛,休息后逐渐缓解,但半日后腹部又开始 疼痛,持续压痛,伴有腹胀,且逐渐加重,来院就诊 查体:T37.6℃,P82 次/分,BP 120/80mmHg.神清合作,头颈心肺未见异常,腹稍胀, 腹式呼吸减弱, 脐周可见挫伤痕迹,全腹均有压痛,而以腹中部最重,腹肌稍紧张,反跳痛 较明显,肝浊音界存在,移动性浊音(±),肠鸣音甚弱,听不清。 化验:Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片,膈下未见明显游离气体。B 超见肠间隙 增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一) 诊断 腹部闭合性损伤:肠管破裂(小肠破裂可能性大) (二)诊断依据 1.腹中部直接受力外伤史 2.腹痛,腹胀逐渐加重 3.有腹膜刺激体征 4.穿刺液不除外肠液 二、鉴别诊断(5 分) 1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤 3.肝损伤

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三、进一步检查(4 分) 1.重复腹腔穿刺 2.腹腔灌洗检查 四、治疗原则(3 分) 1.开腹探查 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 13— 13—闭合性腹部损伤:肝破裂 [病例摘要]男性,35 岁,右下胸及上腹部挫伤 6 小时 患者骑摩托车撞车,右下胸及上腹部受车把直接撞击后,上腹部持续剧痛,向右肩放射, 并觉腹痛范围增大,以右侧为著。2 小时来有口渴,心悸和轻度烦燥不安 既往体健,嗜酒,无肝炎或结核病史,无高血压史。 查体:T38℃,P102 次/分,BP100/70mmHg.神清,轻度不安,颜面结膜稍苍白,心肺 (-),腹稍胀,右下胸及上腹部可见挫伤痕迹,明显压痛,全腹均有压痛和肌紧张,以右上 腹最著,全腹均有反跳痛,以右侧腹更明显,腹部叩诊鼓音,移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。 化验:Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体,可见小肠液平面。 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 闭合性腹部损伤:肝破裂 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛,向右肩放射
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3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 二、鉴别诊断(5 分) 1.单纯腹壁和胸壁挫伤 三、进一步检查(4 分) 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙

4.血红蛋白偏低

2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊)

3.肋骨骨折

2.腹腔穿刺或灌洗,有无血液或含有胆汁 四、治疗原则(3 分) 1.注意病情发展,必要时输血

3.胸片

2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔

备注: B 超示肝右叶部膈面有液性团块,肠间隙增宽 14— 14—脾破裂 [病例摘要]男性,17 岁,左季肋部外伤后 10 小时,口渴,心悸,烦燥 2 小时患者今 日晨起行走于驴群中时,被踢中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至镇上医院就诊,拍片证实有 肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全 腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,2 小时来口渴、烦燥。 查体:T37.6℃,P110 次/分,Bp 90/60mmHg.神清,颜面、结膜明显苍白,心肺(-), 左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有 明显反跳痛,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。 化验:Hb 82g/L, WBC 90×109/L. [分析] 一、诊断及诊断依据(8 分)
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(一)诊断 1.脾破裂,腹腔内出血 2.肋骨骨折 (二)诊断依据 1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹,伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断(5 分) 1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤:肝、小肠 3.血胸 三、进一步检查(4 分) 1.腹部 B 超:肝脾及血肿块 2.腹部平片:有无膈下游离气体 3.胸片:肋骨,胸腔积液 4.腹腔穿刺 四、治疗原则(3 分) 1.严密观察病情,复查 Hb、P、BP 必要时输血
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2.开腹探查:脾切除 条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 15— 15—甲状腺功能亢进症(原发性) [病例摘要]女性,39 岁,烦燥不安、畏热、消瘦 2 月余 患者于 2 月前因工作紧张,烦燥性急,常因小事与人争吵,难以自控。着衣不多,仍感 燥热多汗,在外就诊服用安神药物,收效不十分明显。发病以来饭量有所增加,体重却较前 下降。睡眠不好,常需服用安眠药。成形大便每日增为 2 次,小便无改变,近 2 月来月经较 前量少。 既往体健,无结核或肝炎病史,家族中无精神病或高血压患者。 查体:T37.2℃,P92 次/分,R20 次/分,Bp 130/70mmHg.发育营养可,神情稍激动, 眼球略突出,眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀,未扪及结节,无震 颤和杂音,浅表淋巴结不大,心肺(-),腹软,肝脾未及。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) (二)诊断依据 1.有怕热多汗,性情急躁 2.食欲增加,体重下降 3.甲状腺肿大,突眼 4.脉率加快,脉压增大
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二、鉴别诊断(5 分) 1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核,恶性肿瘤 三、进一步检查( )

1.颈部 B 超,同位素扫描 2.T3、T4、TSH 测定 3.131 碘摄取率 四、治疗原则(3 分) 1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术 16— 16—急性胰腺炎 [病例摘要]男性,50 岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹 痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内 容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12 小时 前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从 无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。

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查体:体温 38.9℃,BP110/80mmHg,P110 次/分,R32 次/分。急病容,右侧卧位, 全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。 肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。 辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙 1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。 B 超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊 7×3×2cm 大小,壁厚 0.4cm,内有多发强光团, 回声后有声影,胆总管直径 0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰 周多量液性暗区,胰管增粗。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 (二)诊断依据 1. 急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧 2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征 3.WBC 升高,血钙下降 4.影像学检查所见:B 超、腹平片 二、鉴别诊断(5 分) 1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻 2. 胆囊炎、胆石症

三、进一步检查(4 分)
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1.血尿淀粉酶

2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定

3.腹部 CT

四、治疗原则(3 分) 1.禁食,胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查 备注:腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶 1240U/L,血淀粉酶 2347U/L,尿淀粉酶 960U/L 17-急性肠梗阻 17-急性肠梗阻 [病例摘要]男性,25 岁,腹痛 2 天急诊入院。 患者于 48 小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕 吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。 三年前曾作过阑尾切除术。 查体:急性病容,神智清楚,血压 100/60mmHg,脉搏 132 次/分,体温 37.5℃,皮肤 无黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反 跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。 辅助检查: 血红蛋白 160g/L, 白细胞 10.6×109/L, 尿常规阴性。 腹部透视有多个液平面。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位) (二)诊断依据 1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进
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2.腹胀,呕吐;停止排便与排气 3.有腹部手术史 4.腹透有多个液平面 二、鉴别诊断(5 分) 1. 急性胃肠炎:有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻 2. 2.输尿管结石:持续时间不会太长, 尿(-)等 3.其他外科急腹症:消化道穿孔、胆囊炎等 三、进一步检查(4 分) 1.尿常规及沉渣镜检 2.B 超 1 分 3.血酸碱度及电解质 四、治疗原则(3 分) 1.禁食,胃肠减压,抗生素 2.输液,纠正脱水及酸中毒 3.手术治疗 18-胃十二指肠溃疡穿孔 18-胃十二指肠溃疡穿孔 [病例摘要] 男性,30 岁,腹痛 4 小时急诊入院 5 小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4 小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内 容物数次,3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。
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急诊查体:腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣音偶 闻,为进一步诊治经急诊入院。 既往间断上腹痛 8 年,饥饿时明显,未经系统诊治。 查体:T37.6℃,P104 次/分,R24 次/分,BP90/60mmHg.急性痛苦病容,烦燥,心肺 检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、 下腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy 征(-),移动性浊音(-)。 肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常 辅助检查:急查血 WBC11×109/L,Hb 140g/L;血淀粉酶 96u(对照 32u)。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) (二)诊断依据 1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征 二、鉴别诊断(5 分) 1.胆囊炎,胆囊结石急性发作 三、进一步检查(4 分) 1.立位腹部平片 2.B 超检查 3.重复血尿淀粉酶测定 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎 2.十二指肠溃疡病史

四、治疗原则(3 分) 1.禁食,胃肠减压,作好术前准备 2.开腹手术:穿孔修补术

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19-胆总管结石 19-胆总管结石 [病例摘要]男性,69 岁,右上腹痛反复发作 3 年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染 1 天 6 年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术,3 月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3 年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近 2 年腹痛发作频繁,偶 有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。 一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温 39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。 既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。 查体:T39℃,P88 次/分,BP100/70mmHg.神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见 右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未 扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素 30umol/L,直接胆红素 14.90umol/L, 余肝功能、电 解质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L. [分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.胆总管结石 (二)诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛,近期出现 Charcot 三联征 3.有胆囊结石二次手术史 二、鉴别诊断(5 分) 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤
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2.并发: 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸

2.DBIL(直胆)及 WBC 升高

三、进一步检查(4 分) 1.B 超、CT 2.发作期避免应用 ERCP 或 PTC

四、治疗原则(3 分) 1.抗感染措施 2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流

备注:B 超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径 0.7cm,胆总管内径 2.1cm, 壁增厚,于其下端可探及一 1.6×1.2cm 结石 20-结肠癌 20-结肠癌 [病例摘要]女性,49 岁,大便次数增加、带血 3 个月 3 月前无明显诱因,排便次数增多,3-6 次/天,不成形,间断带暗红色血迹。有中、下 腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。无发热,进食可。近来明显乏力,体重下降约 4kg.为进一步 诊治收入院。 既往体健,家族中无类似疾病患者。 查体:T37.2℃,P78 次/分,R18 次/分,BP120/80mmHg 一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平 坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。右下腹似可及约 4×8cm2 质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。 辅助检查:大便潜血(+), 血 WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血 CEA42ng/mL. [分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 结肠癌
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(二)诊断依据 1.排便习惯改变,便次增加 2.暗红色血便,便潜血(+) 3.右下腹肿块 4.伴消瘦、乏力 二、鉴别诊断(5 分) 1.炎症性肠病 2.回盲部结核 3. 阿米巴痢疾 三、进一步检查(4 分) 1.钡剂灌肠造影 2.结肠镜检 3.腹部 B 超 四、治疗原则(3 分) 1.病理证实后行根治性手术 2.辅助化疗

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