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马来西亚博特拉大学(UPM)体检表(英文版)

HEALTH EXAMINATION REPORT FOR INTERNATIONAL STUDENT AND ACCOMPANYING PERSON
Passport size photo

PLEASE USE CAPITAL LETTERS

SECTION 1 (To be completed by candidate)
(PART A)

FULL NAME (AS IN PASSPORT)

INTERNATIONAL PASSPORT NO.

NATIONALITY

CONTACT NUMBER

DATE OF BIRTH D D M M Y Y

AGE

SEX MALE FEMALE STUDENT ID

MARITAL STATUS SINGLE MARRIED

ACADEMIC YEAR

/
PROGRAMME OF STUDY PROGRAMME CODE

NEXT OF KIN

NEXT OF KIN’S ADDRESS

NEXT OF KIN’S CONTACT NUMBER

.

1

SECTION 1
(PART B) – Please tick ( √ ) in the relevant box

Declaration of self and family illness. Explain in full if you or your family has any of the following illnesses.

* Immediate family refers to father, mother, brothers / sisters
SELF Yes
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Congenital or inherited disorder Allergy Mental illness Fits, stroke, other neurological disease Diabetes Mellitus Hypertension Heart or vascular disease Asthma Thyroid disease

MEDICAL PROBLEMS

IMMEDIATE FAMILY Yes No

If “Yes” please state.

No

10. Kidney disease 11. Cancer 12. Tuberculosis 13. Drug addiction 14. AIDS, HIV 15. History of surgery 16. Other illnesses

Current medication (Long term)

____________________________________ ____________________________________
IMMUNIZATION HISTORY (where applicable) 1. Yellow Fever 2. BCG 3. Meningitis (Quadrivalent) 4. Hepatitis B 5. Others:

____________________________________ ____________________________________
DATE IMMUNIZED

I hereby certify that the information given above is true. I understand that my application will be rejected if there is any false information given.

Date

Signature of candidate

2

SECTION 2 - PHYSICAL EXAMINATION To be filled by examining doctor 1. BASIC MEASUREMENT
HEIGHT : __________________ m WEIGHT : __________________ kg VISION TEST : Unaided : (R) _______ (L) ________ Aided : (R) _______ (L) ________ BLOOD PRESSURE : ______________ mmHg PULSE RATE : ______________ / min

COLOUR VISION TEST : NORMAL / ABNORMAL

2. GENERAL EXAMINATION
ITEM a. DEFORMITIES b. PALLOR c. CYANOSIS d. JAUNDICE e. OEDEMA f. SKIN DISEASES YES NO COMMENT

3. SYSTEMIC EXAMINATION
ITEM a. EYES (including funduscopy) b. EARS c. NOSE d. ORAL CAVITY / THROAT e. NECK f. HEART g. LUNGS h. ABDOMEN / HERNIA ORIFICES i. NERVOUS SYSTEM j. MENTAL CONDITION k. MUSCULOSKELETAL SYSTEM NORMAL ABNORMAL COMMENT

3

SECTION 3 URINE TEST
ITEM a. ALBUMIN b. SUGAR c. MICROSCOPIC

INVESTIGATIONS

DATE TAKEN

RESULT

d. MORPHINE e. CANNABIS f. AMPHETAMINES TYPE STIMULANT

BLOOD TEST
ITEM a. HEPATITIS Bs ANTIGEN b. HEPATITIS C c. HIV DATE TAKEN RESULT

d. VDRL / TPHA e. MALARIAL PARASITE

CHEST X-RAY INFORMATION
CHEST X-RAY NO. DATE TAKEN PLACE TAKEN

REPORT

4

SECTION 4 -

CERTIFICATION BY THE EXAMINING DOCTOR

Please tick (√) in the appropriate box

I certify that I have on this date ___________________ examined Mr / Ms ___________________________________ Passport No. ____________________ and found him / her :-

IN GOOD HEALTH

HAVING THE FOLLOWING MEDICAL COMPLICATION(S) (Please State) ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

UNDERGOING TREATMENT FOR: (Please State) ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

Date

Signature of Doctor Name of Doctor Qualification Hospital / Clinic Registration Number Official stamp

: : : : :

_________________________________________________________________________ Remarks By University/College Official :

5


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