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附表5:2014学年上海大学学生家庭经济情况调查表(书面)8617514

上海大学学生家庭经济情况调查表(2014 学年)
填表前请先看本表反面《填表指南》及上海大学学生成才服务中心网站(http://www.ccfw.shu.edu.cn/), 本表涂改无效。本人承诺所填内容及证明真实有效,绝无弄虚作假,承诺人:

姓名 学号 学院 手机 家庭住址 省(市)

性别 身份证号 专业/大类 邮箱 县(市、区) 乡(镇、路) 村

辅导员 出生年月 民族 入学前户口 家庭电话 □城镇 □农村 年 月

注意:凡涉及金额的填写请先开相关证明后,再填本表,以证明的金额为准,详见反面《填表指南》 称谓 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 就业状况 就业(学习)单位 职务/职称 年收入(元) (不含救助金)

家庭总人口 家庭受助情况

家 庭 困 难 情 况 说明

居委会(村委会)名称:

经办人: 电话: 区号 联系地址:

本表供上海大学学生申请家庭经济情况认定所用,请留下经办人姓名、电话、地址、日期,谢谢配合! (上海大学学生只须填写本表,不用填写《高等学校学生及家庭情况调查表》 。 )

学生基本情况

家庭经济困难情况 家庭类型 (可复选) □健全 □孤儿 □单亲 □离异 □军烈属 □本人残疾 □大额医疗费支出 □遭受自然灾害 □低保家庭 □家人残疾 □重病

人,家庭年总收入(不含救助金) 低保金 元/年,失业金

元 元/年,其他资助 元/年

家庭受自然灾害情况(受灾时间、损失金额): 家庭成员重病情况(及近 1 年自费医疗费): 其他情况:

居委会(或村委会)意见

街道(或乡镇)民政部门意见

(盖章) 日期:

经办人: 电话: 区号 联系地址:

(盖章) 日期:

《上海大学学生家庭经济情况调查表(2014 学年) 》填表指南
一、必须提交的材料: 1、 《上海大学学生家庭经济情况调查表(2014 学年) 》 ,本表填写时不留空白,涂改无效。本表可 在上海大学学生成才服务中心网站下载(http://www.ccfw.shu.edu.cn/) 。 本表盖章顺序:农村户口的学生:务农证明——村委会盖章——乡镇民政部门盖章 城镇户口的学生:收入证明——居委会盖章——街道民政部门盖章 2、 家庭所有成员(不含学生本人)的户口簿复印件(包括户主页和全部内页)。家庭成员是指家 庭中具有法定相互抚养义务的直系亲属。一般指学生本人、学生未婚的兄弟姐妹及学生父母。 祖 (外祖)父母若在同一户口簿中并共同生活可算作家庭成员。 3、 家庭所有成员(18 岁以上,不含学生本人)按以下不同情况提供相应证明(须采用上海大学统 一格式): (见附表 1) 。 1) 务农及打工——由村委会及乡镇民政部门提供《务农证明》 (见附表 2) 。 2) 有工作单位——由工作单位提供《收入证明》 3) 退休人员——由本人提供《退休证》复印件及一年内银行养老金发放明细复印件。 (见附表 3) 。 4) 在校学生——由本人提供《学生证》复印件或由所在学校提供《在读证明》 5) 其他人员——直接在《调查表》中进行填写说明,不需另外提供证明。 二、如有以下特殊情况的,可提供附加证明: (见附表 4,须采用上海大学统 6) 低保家庭——由街道(或乡镇)民政部门提供《低保证明》 一格式) 。 残疾——须提供《残疾证》复印件(含残疾人姓名、种类和等级) 。 7) 。 8) 重病——须提供县级以上医院出具的《诊断证明》或《出院小结》复印件(近两年内有效) 9) 大额医疗费支出——须提供县级以上医院出具的《诊断证明》或《出院小结》复印件,及 已支付的医疗费收据复印件(只计算近一年内自费部分) 。 10) 遭受自然灾害——家庭因自然灾害导致经济受到严重损失。具体情况在《务农证明》中加 以说明。 三、名词解释: 1、 孤儿——指未成年人父母双亡或被宣告失踪。 2、 单亲——单亲指父母中一方去世,抚养人再婚不算单亲家庭。 3、 离异——父母离异,非抚养方不计入家庭人口,抚养人再婚不算离异家庭。 4、 就业状况——可填:在职、务农、打工、退休、在读、经商、无业、失业、自由职业等。 四、友情提醒: 本表及附件材料为学生申请我校家庭经济情况认定所用,如需申请国家助学贷款请准备两份原件。 五、秋季学期开学第一周内, 申请学生须将本表交给学院辅导员。 以上解释权归上海大学学生成才服务中心 2014-5-30


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