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附表3:2013年第二次医德医风与医疗安全暨医疗质量专项督导检查评分标准_图文

2013年第二次医德医风与医疗安全暨医疗质量专项督导检查评分标准(1000分)
受检单位: 受检单位负责人签字: 专家组长签字: 时间:

一、创卫相关工作(50分)
检查要点 1.1预检分诊点(15分) 1.2发热及肠道门诊设置(20分) 1.3医疗废弃物储存和处理(15分) 检查内容 独立设置预检分诊台(3分);有人值守(3分);门口、分诊台处提示语 明显、正确,有流程图(2分);专用预检分诊登记本(2分),登记连续 、规范(1分);用品齐全(4分)(口罩、体温计、免洗手等) 发热门诊及肠道门诊单独设置(10分),标识明显(2分),有人员值守 (3分);三区两通道规范设置(3分);功能室配置合理(2分) 有独立医废暂存间(3分);标识明显、正确(1分),内部及周边环境整 洁(3分);内部冲洗设施、消毒设施、防蝇、防鼠、防盗等设施规范(5 分);垃圾分类清楚,规范(1分);按时转运,登记规范(2分) 检查内容 检查方法 现场查看。 现场查看。 现场查看。 扣分方法 缺项对应扣分。 缺项对应扣分。 缺项对应扣分。 扣分及理由

二、医德医风建设(100分)
检查要点 2.1就诊环境管理(15分) 2.1.1医院整体环境整洁,导医标识清晰,主 要收费项目公开;(3分) 2.1.2公共场所无乱扔杂物、随地吐痰、损坏 公共设施及花草树木、吵架、斗殴等不文明 行为,环境卫生干净整洁;(3分) 2.1.3公用电话、邮箱、报栏、座椅、垃圾箱 等公共设施,得到精心维护,无人为弄脏、 损坏现象,功能完好,能正常使用;(3分) 2.1.4室内公共场所和办公场所设有禁烟标 识,无人吸烟;(3分) 检查方法 扣分方法 缺一项扣1分。 一项不符合要求扣 0.5分。 一项不符合要求扣 0.5分。 没有标识扣1分,发 现一人吸烟扣0.5 分,没有督导员扣1 分。 宣传内容少一条扣1 分,没有指示牌和提 示内容扣1分。 扣分及理由 医院环境整洁,标示清晰,利用电子显示屏、公示牌等形式公示主要收费 查看相关资料,现场查看氛围。 项目 环境整洁、无不文明行为 现场查看。

公共设施完整、功能完好,有专人维护

现场查看,查看维护记录。

在门诊大厅、住院部等有显著禁烟标识,现场查看无人吸烟,禁烟督导员 现场查看。 劝阻吸烟

2.1.5电子显示屏或宣传栏有创建全国文明城 市、学雷锋志愿服务公益宣传。在挂号厅、 候诊处等公共场所醒目位置设置有与周边环 按照要求有宣传标示和宣传氛围 境协调融合的“遵德守礼”提示牌和公共道 德温馨提示内容;(3分)

现场查看。

2.2行风建设和优质服务(23分) 2.2.1挂号、收费、发药等服务窗口排队等候 在各窗口排队不超过15分钟,或者有预约叫号等系统,有候诊椅 不超过15分钟;(6分) 2.2.2医务人员按规定着装,佩戴工号,衣帽 整洁,不缺岗脱岗,用语文明(讲普通 行为、着装、在岗情况、文明用语等规范。 话);(6分) 2.2.3在导医台或候诊大厅等显著位置设有学 雷锋便民利民志愿服务岗,有相应佩戴“公 共文明志愿引导员”标识的公共文明引导志 按照要求有服务岗、引导员和志愿服务内容 愿服务人员,职业规范里有志愿服务内容。 (6分)

现场查看并排队等候。 暗访相关科室至少5人。

有一个窗口排队超过 15分钟扣2分。 一人不符合要求扣1 分。 没有服务岗扣2分, 没有服务员扣1分, 服务员没有佩戴标识 扣0.5分;规范里没 有志愿服务内容扣1 分。 没有设立道德讲堂扣 5分,开展活动少一 次扣1分,没有按照 程序操作一次扣1 分,没有一堂一档一 次扣1分。 每缺一项扣2分。

现场查看,查看资料。

2.2.4道德讲堂内容(5分)

每月开展两次以上活动,有活动情况记录;“道德讲堂”内有醒目标识, 有道德文化氛围(道德格言、修身经典等),按“五个一”程序规范操 材料审核,实地考察。 作,一堂一档

2.3建立高效的投诉处理机制(20分) 2.3.1有投诉机制和记录。(10分) 2.3.2信访办理规范。(10分) 2.4医德医风教育工作力度(15分) 2.4.1大力开展医德医风全员教育,岗位廉洁 行医相关规定和医疗法律法规等学习宣传教 医务人员学习教育覆盖面达到100%。 育活动查看医德教育资料和现场。(8分) 2.4.2围绕医疗职业精神和身边的典型事例, 组织医务人员进行深入讨论,反思和查找自 每名工作人员写出学习心得和整改计划。 身的不足(7分) 三级医院和600张病床以上的二级医院要单独设置纪检监察机构,配齐配 2.5加强纪检监察机构组织建设(2分) 强工作人员(2分) 2.6廉洁自律工作开展,开展再读《廉政准则 开展一次再读《廉政准则》活动(2分) 》活动(2分) 2.7规范投诉受理、办理行为,进一步加大问责力度(10分)。 2.7.1投诉制度(3分) 有投诉处理制度,投诉电话畅通(3分) 1.缺一项扣2分;2. 现场无相关宣传扣2 查看培训讲义、学习记录、签到表;现 分,医务人员学习笔 场查看相应宣传资料。 记记载不全酌情扣分 。 未培训讨论扣2分, 查会议考勤、会议记录和4名医务人员笔 差一本学习笔记扣1 记。 分 无文件扣1分,无场 查机构设置的文件和办公场地、人员。 地和人员扣1分。 未开展扣2分,资料 查有关资料。 不全扣1分。 无相关制度扣2分, 制度不全扣1分,电 话不能扣1分。 无书面回复记录扣4 分,超期扣2分,无 反馈记录扣2分。 无书面回复扣3分, 无反馈记录扣1分。 未开展扣2分。 向社会公布投诉电话,在醒目位置设立投诉意见箱,投诉有处理、有记录 拨打投诉电话,查看投诉意见箱、查看 、有回复、定期有分析通报。 2013年投诉登记本和分析通报资料。 群众来信来访件依法依规办结率达95%以上,办理满意率在90%以上。

查阅相关资料,缺一 查看2013年信访投诉资料,随机拨打5名 项扣2分。满意度不 病人电话,了解满意度。 达标扣5分。

查相关制度,现场拨打电话。

2.7.2实名投诉(4分) 2.7.3举报回复(3分) 2.8医院社会评价(13分) 2.8.1精细化服务(2分)

实名投诉举报件要100%予以查实,并在规定时间内向举报人反馈(4分) 对市卫生计生委转办的举报要求书面回复,实名举报取得举报人满意(3 分) 以创建“美丽医院”为抓手,积极实施精细化服务(2分)

查投诉资料。 查投诉资料。

查相关资料。

2.8.2回访建档工作(3分)

完成服务对象回访及建档工作(3分)

查相关资料。

2.8.3行风评议(4分)

医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议。继续执行《行风监督员 对口联系制度》,市直医疗卫生单位至少协助行风监督员年内进行2次暗 查相关资料。 访,安排不定期参加医院义诊等活动。行风监督员提交《行风评议报告》 (4分) 根据患者的满意度测评体系,实施社会评价。局属三级医院借助现有信息 网络平台,统一设立服务对象满意度评价系统,评价结果纳入医德医风考 查相关资料。 核体系(4分)

2.8.4社会评价(4分)

无资料扣3分,资料 不全扣1分。 未收集扣4分。市直 医疗卫生单位未执行 《行风监督员对口联 系制度》扣2分。 未开展满意度测评扣 4分。局属三级医院 未设立评价系统扣2 分,评价结果未与医 德医风考核挂钩扣2 分。

三、医疗安全(270分)
检查要点 检查内容 检查方法 随机访视至少5个住院单元,门诊就诊 3.1.1对就诊患者施行唯一标识管理。严格执行“查对制度”,至少同时 及住院患者(或家属)(或患者家属) 使用姓名、年龄两项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。 【询问人员实施操作时是否让你陈述患 (10分) 者的名字】。 3.1.2完善关键流程(急诊、病房、手术室之间流程)的患者识别措施, 健全转科交接登记制度。(8分) 扣分方法 一个患者或家属回答 不满意扣2分。 扣分及理由

3.1确立查对制度,识别患者身份(25分)

随机访谈至少4名医护人员对无法进行身 一个医护人员回答不 份识别的患者和无法向医务人员陈述自 全扣1分,回答不了 己姓名的患者进行身份标识的方法和核 扣2分。 对流程。

3.1.3使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是ICU、新生儿科 随机访视2个科室“腕带”识别患者身份 一个科室操作不规范 (室),手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种 的操作。 扣3.5分。 语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕 带与床头卡)。(7分) 1.随机抽取20张处方(门诊、住院各10 合格率低于90%扣分2 3.2.1按规定开具完整的医嘱或处方。(2分) 张),处方合格率大于90%。 分 3.2.2在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护理人员 2.随机询问一医一护,紧急抢救情况下 1名人员不知晓扣4 应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查,事后及时补记。 使用口头医嘱的相关制度与流程。 分,回答不全扣2分 (8分) 3.访谈门(急)诊和病房医生、护士各2 。 3.2确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通 人;危急值报告科室(至少包括检验科 的程序、步骤(20分) 、放射科、超声科、功能检查科室)人 员各1人,是否熟知危急值报告制度流程 1人回答不了扣2分, 3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接 。(接获非书面危急值报告者应规范、 回答不全扣1分。 获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告 完整、准确地记录患者识别信息、检查 者的信息,复述确认无误后方可提供医师使用。(10分) (验)结果和报告者的信息,复述确认无误 后及时向经治或值班医生报告,并做好记 录)。

3.3.1有手术患者术前准备的相关管理制度。(15分) 3.3确立手术安全核查制度,防止手术患者、 手术部位及术式发生错误(40分) 3.3.2有手术部位识别标识制度与工作流程。(10分)

3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。(15分)

1.医院有手术患者术前准备的相关管理 制度。并随机抽查两名外科医生对术前 标记制度的知晓情况。(要点:标记在 送达手术室之前完成)。2.抽查5份住院 手术病历(查阅术前检查、病情和风险 评估、术前访视以及履行知情同意手 续)。 询问2位骨科手术患者,是否在术前做了 手术标记。 查访手术室择期手术病例3例开台过程, 重点察看正在手术的患者安全核查单是 否落实到位。

1.一人回答不知道扣 2分,回答不全扣1分 。2.一份病历缺1项 扣2分。 一名患者回答没有扣 5分。 一例手术不规范扣5 分。

3.4.1按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执 行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。(6分) 3.4执行手卫生规范,落实医院感染控制的基 本要求(10分)

访视2个科室,重点查看手卫生设备和设 施配置是否有效、齐全、使用便捷,是否 有手卫生宣教、图示等(检查应包括消 毒供应部门、设置有重症医学、急诊急 缺一项扣1分。 救、血液透析、产科和新生儿床位,以 及开展手术、介入和内镜检查等操作的 科室的其中一个)。

3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、 手消毒、外科洗手操作规程等)。(4分)

3.5.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药 品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(20分) 3.5特殊药物的管理,提高用药安全(30分)

随机抽查4名医院职工,包括医生、医技 科室及行政管理与后勤保障部门工作人 员的洗手正确率。 1.实地访视药剂科各药品存放、发放地 点及门诊(急诊、透析、放射必查)、 住院科室(手术麻醉科、肿瘤科必查) 至少各3个。 2.个案追踪:.随机抽取住 院麻醉处方2张,全程追踪按医嘱处方开 具、药品调剂、临床使用、残余液处理 登记及空安瓿回收等环节和流程。 药剂科对看似、听似易混淆药物等有提 醒公告、记录,并对信息档案定期检查 、更新。

1人操作不规范扣1分 。

1.一个存放地点使用 不规范、制度不落实 扣3分。 2.一 个处方追踪发现问题 扣6分。

3.5.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。 (10分)

一项不规范扣3分。

3.6.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。(6分)

3.6.2有激励措施,鼓励不良事件呈报。(4分)

查看医疗安全(不良)事件报告制度、 流程,及其教育培训(包括报告时间、 途径、培训计划、方案、实施、考核及 效果评估的记录与证明)。查看规定时 间内全院医疗安全不良事件报告统计及 原始凭证。 查看工作制度中是否有关于鼓励医务人 员主动报告医疗安全不良事件、自愿参 加《医疗安全(不良)事件报告系统》 网上报告,以及对不良事件呈报实行非 惩罚激励的规定。《重大医疗过失行为 和医疗事故报告制度》及其执行文件。

缺一项扣1分。

工作制度不全扣2 分,执行文件不全扣 2分。

3.6妥善处理医疗安全(不良)事件(25分)

3.6.3定期分析医疗安全信息,利用信息资源改进医疗安全管理。(15 分)

1.规定时间内经由法定主体鉴定/裁定/ 判定构成医疗事故,或发生经济赔 (补)偿案例汇总登记与案卷。(2分) 2.工作制度中有关开展安全信息分析、 利用信息资源改进医疗安全管理的规定 。(2分) 3.定期开展安全信息分析,利用信息资 源改进医疗安全管理医疗安全工作执行 文件。(包括会议记录/纪要、讨论记录 、总结分析报告、出台具体工作方案、 对应分值扣分。 措施等)(5分) 4.对重大不安全事件分析会议记录与证 明。(至少包括主持与参加人员;各部 门联合参加的案例分析、情况通报、质 量分析等会议记录、纪要;开展全院性 教育与培训资料。(3分) 5.个案追踪:追踪1例构成医疗事故或发 生人民币1万元或以上经济赔(补)偿住 院病例。重点核对院内有无根本原因分 析,发生科室是否向医务处报告.医院是 否有向卫生局呈报.(3分)

3.7.1首诊负责制(转科、转院流程)。(8分)

3.7.2查房制度。(9分)

3.7.3疑难病例讨论制度。(9分)

3.7.4危重患者抢救制度。(10分)

3.7.5会诊制度。(8分)

随机抽查2名医生询问转院转科流程的知 1人回答不出扣4分, 晓情况。 掌握不全扣2分。 主任医师或副主任医 随机访谈内外各一个病区超过一周的患 师每周少于一次扣3 者各两人,询问住院医生、主治医师、 分;主治医师每日少 主任医师或副主任医师是否有查房,每 于一次扣2分,住院 周有几次查房。 医师每天少于一次扣 2分。 抽查两个病区疑难病例讨论记录本,查 看记录是否完整并根据讨论记录询问参 疑难病例无讨论扣2 与讨论记录的两位医务人员最近一次的 分;回答不一致扣2 讨论时间、地点主持人小结内容(重点 分。 查看讨论的落实情况)。 抽考内外科各一名医生危重病人抢救制 1名不熟悉扣2分。 度的要点。 1、随机电话邀请两个科室及会诊,查看 到位不及时扣2分; 10分钟之内是否到位,并询问会诊制度 会诊制度关键点回答 的大致内容。 2、抽查2份病例的会诊 不正确扣2分。 单,查看会诊是否及时。 1、随机抽查两份三四级手术的术前讨 论,查看记录的完整性、规范性。2、根 据讨论记录访谈两名参与讨论的医务人 一处不到位扣2分。 员,询问手术讨论的要点(手术方式 等)(注意鉴别是否真实进行了术前讨 论)。 根据受检医院提供的最近一个月死亡病 例清单,随机抽查两个科室的死亡病例 讨论本,查看有无记录、记录是否祥 实,并询问参与讨论的医务人员(重点 询问参与者:患者的最后死因,死亡讨 论的时间、地点、参与人员) 备注:检 查者检查前请受检医院提供最近一个月 的死亡患者的病例清单。

3.7核心制度抽查情况(80分)

3.7.6术前讨论制度。(9分)

3.7.7死亡病例讨论制度。(10分)

记录不完整扣2分; 讨论未落实扣3分 (可根据访谈人员的 结果一致性酌情扣15分)

3.7.8医患沟通制度。(8分)

1、查看医院医患沟通制度的文件;2、 无制度扣2分,有制 实地查访2个科室了解医患沟通制度的执 度未落实扣2分。 行情况。 1、抽查两个科室的交班记录本,并对照 护士交班本,重点查看交班记录本的完 整性、规范性。2、抽查两名危重患者, 询问患者或家属前一天白班医生与晚班 医生是否床前交接。 一处记录不全扣2 分;记录不规范扣1 分;整个交班记录书 写过于简单扣2-4 分;危重患者未落实 床边交班扣2分。

3.7.9交接班制度。(9分)

3.8.1医院成立安全防范领导小组,有领导分管,多部门密切配合的组织 领导机制。(2分) 3.8.2建立重大医疗安全突发事件应急处置机制;有应急预案。(2分) 3.8.3每季度组织全员安全生产培训;每月安全生产检查。(7分) 3.8.4开展安保人员培训和考核不少于2次。(4分) 3.8.5建立联合安保机制,开展安全宣传教育。(5分) 3.8医院安全保卫工作(40分)

查看文件。 查看文件。 培训签到表、培训资料、检查记录等。 查看培训签到表、培训资料、考核资 料,询问保卫人员培训效果。 查看联合安保协议,询问工作机制。查 看现场,密集场所是否张贴维护医院秩 序的法律法规和文件,宣传标语等。

缺一项扣0.5分。 缺一项扣1分。 缺一个季度培训扣1 分,缺一个月检查扣 0.5分。 缺一次扣2分。 无协议扣3分。发现 未按要求张贴,发现 一处扣0.5分。 未按要求发现一处扣 1分。 少一个系统扣0.5分 。 未设置扣2分。 少一个重点部位监控 扣0.5分。 少一个重点部位未安 装扣0.5分。 扣分方法 无制度和流程扣2 分,人员不知晓扣2 分。 无制度和流程扣2 分,人员不知晓扣1 分。 无问题分析扣2分, 无整改记录扣2分。 无制度和流程扣1 分,人员不知晓扣1 分。 无管理标准扣2分, 无具体措施扣2分。 无标准扣1分,无监 管记录、分析、反馈 及改进措施扣3分。 扣分及理由

3.8.6保卫人员要配备必要防护装备,重点科室和区域安装防护门,按照 《麻醉药品和精神药品管理条例》管理“毒、麻、精、放”药(物)品。 查看现场、询问保卫人员知晓情况。 (10分) 3.8.7根据行业规范,建立并完善四大系统,实现互联。(2分) 3.8.8设置安全监控中心。(2分) 3.8.9对医院重点部位安装监控设备,实行重点监控。(3分) 3.8.10重点要害部位安装一键式报警装置。(3分) 查看现场,查看文件。 查看现场。 查看现场。 查看现场、询问工作人员知晓和使用情 况 检查方法

四、医疗质量持续改进(430分)
检查要点 4.1医疗质量管理与持续改进(70) 检查内容

查阅医院有医疗质量管理和持续改进实 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办 施方案,相配套制度、考核标准、考核 法、质量指标。(4分) 办法、质量指标。 4.1.1有医疗质量管理和持续改进方案,并 组织实施。(10分) 2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。(3分) 有规范、可操作的医疗质量管理考核体 系和管理流程。

3.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措 查阅职能部门和科室对检查发现问题的 施。(3分) 分析、整改记录。 医院有危急重症患者管理、围手术期管 1.有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物 理、输血与药物管理、有创诊疗操作等 管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施。(2分) 医疗质量关键环节管理标准与措施。 查阅急诊室、手术室、血液透析室、内 2.有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症 4.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标 窥镜室、导管室、重症病房、产房、新 病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施。(4分) 准与措施。(10分) 生儿病房等重点部门的管理标准、具体 措施。 查阅医院主管部门对重点部门(如急诊 3.主管部门履行监管职责,对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查 室、手术室、输血科、导管室等)各项 、分析、反馈,有改进措施。(4分) 管理标准与措施实施的监管记录、分析 、反馈及改进措施。

1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准,且符合本院实际。(2 分)

查阅医院规章制度及文档管理体系。 查阅医院质量管理制度,重点查阅医疗 核心制度;查阅医院制度汇编,是否有 完备医院质量管理制度,重点查阅医疗 核心制度;首诊负责制、三级医师查房 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、 为重患者抢救制度、手术分级制度、术 前讨论制度,死亡病例讨论制度,分级 护理制度,查对制度,病例书写基本规 范与管理制度,临床用血审核制度医疗 事故追究制度。 有资料证明医院的制度形成经过规范的

无制度和流程扣2分 。

4.1.3建立与执行医疗质量管理制度、操作规 2.有完善的质量管理制度规章制度,并有明确的核心制度。(4分) 范、诊疗指南。(10分)

无制度和流程扣2 分,人员不知晓扣2 分。

4.1.4坚持“严格要求、严密组织、严谨态度 ”,强化“基础理论、基本知识、基本技能 ”培训与考核。(10分)

4.1.5建立医疗风险防范确保患者安全的机 制,按规定报告医疗安全(不良)事件与隐 患缺陷,不隐瞒和漏报。(10分) 4.1.6医院职能部门、各临床与医技科室的质 量管理人员能够应用全面质量管理的原理, 通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技 术工具开展持续质量改进活动,并做好质量 改进效果评价。(10分)

3.对制度的管理规范,对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一 拟定、审核、批准,文号、发布、修订 流程。(4分) 、作废等统一流程。 1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。(2分) 查阅医院各岗位“三基”培训计划、内 2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重 容及考核制度。 点和培训计划。(2分) 查培训相适宜的技能培训设施、设备及 3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。(3分) 经费保障,有指定部门或专职人员负责 实施。 4.有指定部门或专职人员负责实施。(3分) 1.有医疗风险管理方案,包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等 查阅医疗风险管理方案,包括医疗风险 识别、评估、分析、处理和监控等内容 内容。(2分) 2.有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范,并严格落实,防范 。 有无针对主要风险制定防范不良事件发 不良事件的发生。(2分) 生的制度、流程、预案或规范。 查阅对员工做医疗风险事件的预警内容 3.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。(6分) 及方式。 1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。(4分) 查医院领导与职能部门管理人员接受全 2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。(6 面质量管理培训与教育、考核的相关资 料。 分) 1.有医疗质量控制、安全管理信息数据库,为质量管理提供依据。(2分) 2.有指定的部门负责收集和处理相关信息,信息数据集中归口管理,方便管 理人员调阅使用。(2分) 查阅医疗质量控制、安全管理信息数据 库。 有指定的部门负责收集和处理相关信息 。 合理使用抗生素和其他药品、合理使用 血液和血制品、围手术期管理与手术分 级管理、各类手术与介入操作及并发症 、麻醉操作、医院感染、病历质量、急 危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患 者满意度等。 查看开展治理管理活动记录。

无制度和流程扣2 分,人员不知晓扣2 分。 无培训计划扣1分, 无考核制度扣1分。 无设施扣1分,无经 费保障扣2分。 无专职人员扣3分。 无管理方案扣2分。 无制度流程扣2分。 无预警通告扣6分。

无培训计划扣3分, 无考核制度扣3分。 无数据库建立扣2分 。 无信息收集扣2分。

4.1.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据 库,为制订质量管理持续改进的目标与评价 3.数据库除一般常规数据外,至少应包括下列有关数据:合理使用抗生素和 改进的效果提供依据。(10分) 其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、麻醉 操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者 满意度等。(3分) 4.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。(3分)

无制度和流程扣2 分,人员不知晓扣1 分。 无记录扣3分。

4.2住院诊疗管理与持续改进(70分) 1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:患者病情评估 患者病情评估的重点范围、评估人及资 4.2.1由具有法定资质的医师和护理人员按 的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式 质、评估标准与内容、时限要求、记录 照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者 等。(2分) 文件格式等。 提供规范的同质化服务。(10分) 2.实施评估的医务人员具备法定资质。(4分) 医务人员具备法定资质。 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。(4分) 查看相关培训记录。 4.2.2根据现有医疗资源,按照医院现行临 1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等,用于指 查阅医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗 规范、药物临床应用指南,抽查对临床 床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用 导医师的诊疗活动。(2分) 指南、临床路径,规范诊疗行为;用单病种 2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的行为。 检查、诊断、治疗、使用药物和植(介) 入类医疗器械的规范要求。 过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量; (4分) 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学 查阅科室对医务人员进行临床诊疗指南 科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计 3.对医务人员进行相关培训与教育。(4分) 、疾病诊疗规范等规范临床行为的培训 划或方案。(10分) 记录资料。 查阅医院有无科主任负责制和三级医师 1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成,实行分级管理。(2分) 查房制度,有各级医师的岗位职责,实 4.2.3由高级职称医师负责评价与核准住院 行分级管理。 诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等) 2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。(2分) 诊疗小组组成。 计划/方案的适宜性,并记入病历。(10分) 3.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者的诊疗 查阅医疗质量与安全记录。 活动承担责任,确保医疗质量与安全。(3分) 4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。(3分) 岗位职责与技能要求制度规范。 医院有会诊管理制度与流程,是否包括 1.有院内会诊管理相关制度与流程,包括:会诊医师资质与责任、会诊时限 会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊 、会诊记录书写要求,并落实。(2分) 记录书写要求,并落实。 4.2.4用制度与程序管理院内、外会诊,明 确院内会诊任务,对重症与疑难患者实施多 2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。(3分) 有多科会诊机制并有记录。 学科联合会诊活动,提高会诊质量和效率。 (10分) 3.主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有 主管职能部门对会诊制度执行实行监管 效性定期评价,对问题与缺陷进行反馈,并提出整改建议。(5分) 与评价、反馈、整改及持续改进成效。 无制度和流程扣1 分,人员不知晓扣1 分。 无资质扣4分。 无培训记录扣4分。 无制度和流程扣4分 。 人员不知晓扣2分。 无培训记录资料扣4 分。 无制度和流程扣2分 。 无小组扣2分。 无记录扣3分。

无相关制度扣3分。 无制度和流程扣1 分,人员不知晓扣1 分。 无多学科会诊记录扣 3分。 无评价办法扣1分, 无反馈机制扣1分, 无整改措施扣1分, 无改进成效扣2分。 根据医学进展与循证医学原则,结合医院 无制度和流程扣2 4.2.5运用国内外权威指南与有关循证医学 1.根据医学进展与循证医学原则,结合医院现有医疗资源,及时更新临床诊 现有医疗资源,及时更新临床诊疗工作指 分,人员不知晓扣2 的证据,结合现有医疗资源,制定与更新医 疗工作指南/规范,保证其适用性和有效性。(4分) 南/规范,保证其适用性和有效性。 分。 院临床诊疗工作的指南/规范,培训相关人 2.有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新,贯彻执行,有督导 员,并在临床诊疗工作遵照执行。(10分) 查看督导记录。 无督导记录扣6分。 和检查,保障更新质量。(6分) 1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。(2分) 查阅医院有患者出院指导与随访工作制 度与要求,并落实。 无制度和流程扣1 分,人员不知晓扣1 分。 无服务措施扣2分。 无流程扣1分,无落 实记录扣2分。 无方案扣3分。

2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康 4.2.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康 查阅具体的服务措施和注意事项要求。 复训练指导等服务,包括在生活或工作中的注意事项等。(2分) 复指导意见。(10分) 查阅患者出院指导与随访工作制度中, 3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程,并落实。(3分) 是否包括住院患者出院后的随访与指导 流程。 4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。(3分) 查阅方案。

4.2.7科主任、护士长与具备资质的人员组 成质量与安全管理团队,能定期分析影响住 院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗 等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过 30天的患者,进行管理与评价,优化医疗服 务系统与流程。(10分) 4.3手术治疗管理与持续改进(80分)

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科 查阅医院科室质量与安全管理小组人员 构成、工作职责、工作计划和工作记录 室医疗质量和安全管理。(2分) 。 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。(2分) 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规 有相关技术规范、操作规程、诊疗规范 范。(3分) 。 4.进行质量与安全管理培训与教育。(3分) 查阅科室培训计划、签到及记录等材料 。 医院有手术医师资格分级授权管理制度 与程序。 查阅手术分级授权申报资料、审批文件 、授权具体人员名单。 检查人员是否知晓。

无专职人员扣1分, 人员不知晓扣1分。 无工作记录扣2分。 无制度和流程扣2 分,人员不知晓扣1 分。 无计划、签到本、记 录各扣1分。 无制度和流程扣1分 。 无相关资料扣1分。 人员不知晓扣1分

1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。(3分) (1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 4.3.1实行手术医师资格准入制度和手术分 (2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 级授权管理制度,有定期手术医师资格和能 (3)手术医师知晓率100%。 力评价与再授权的机制。(10分) 2.主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理。(3 分) 3.手术医师资格分级授权管理执行良好,无越级手术或未经授权擅自开展 手术的案例。(4分) 1.有患者病情评估制度,在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料 等综合评估。(1分) 2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情,确定参加讨论人员及内容, 内容包括:(5分) 4.3.2实行患者病情评估与术前讨论制度, (1)患者术前病情评估的重点范围。 遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案,依据 (2)手术风险评估。 患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案, (3)术前准备。 均应记录在病历中。(10分) (4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 (5)明确是否需要分次完成手术等。 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。(2分) 4.对相关岗位人员进行培训。(2分)

主管部门进行监管,对授权情况实施动态 无监管措施扣3分。 管理,无越级手术或未经授权擅自开展 有违反规定事件扣4 手术的案例。 分。 有评估办法。 医院有术前讨论制度。 查阅范围。 查阅风险评估办法。 查阅术前准备措施。 查阅相关内容。 查看记录。 查阅院科两级培训课件、签到与记录。 无记录扣2分。 无相关资料扣2分。 无评估办法扣1分。 无制度扣2分,不知 晓扣2分。

无相应措施扣1分。

1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。(2分) (1)手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中。 (2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险 与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方 法等,并签署知情同意书。 查阅医院有患者手术知情同意制度。 (3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊 4.3.3患者手术前的知情同意包括术前诊断 断结果需要调整手术方式的,在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充 、手术目的和风险、高值耗材的使用与选 分说明,征得患方同意并签署知情同意书。 择,以及其他可选择的诊疗方法等。(10 (4)手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必 分) 要性,使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 查阅对术前知情同意告知与签署有明确 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求,并记录。(3分) 的时限要求。 查阅规定,有知情同意书应由手术医师先 3.知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或近家属、授权委托人签 签署,然后由患者或近家属、授权委托人 署。(3分) 签署。 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。(2分) 查阅培训资料。 查阅医院重大手术(包括急诊情况下) 1.有重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程。(2分) 报告审批管理的制度与流程。 4.3.4医院建立重大手术报告审批制度,有 2.有明确需要报告审批的手术目录。(2分) 有明确需要报告审批的手术目录与情形 急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安 。 全。(10分) 3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。(3分) 查阅院科两级签到记录及培训课件等。 4.相关人员知晓上述制度与流程。(3分) 查阅知晓情况。

无制度扣2分。

无相关要求扣2分, 无记录扣1分。 未按照既定流程扣3 分。 无培训资料扣2分。 无制度和流程扣2分 。 无目录扣2分。 无签到记录扣1分, 无培训课件扣2分。 人员不知晓扣3分。 无制度和流程扣2 分,人员不知晓1分 。 无培训计划扣1分, 无签到记录扣1分, 无培训课件扣1分。 1人不知晓扣2分。 未在24小时内完成扣 3分。 未及时完成扣3分。 1人不知晓扣2分。

1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》,结合本院实际,制定手术预防性抗 查阅医院制度,有手术预防性抗菌药物 菌药物临床应用管理的相关制度、规范。(3分) 临床应用管理的相关制度、规范。 4.3.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使 用时机符合规范。(10分) 2.对相关人员进行培训。(3分) 3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。(4分) 1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下,由一助书写, 4.3.6手术的全过程情况和术后注意事项及 主刀签名)。(3分) 时、准确地记录在病历中;手术的离体组织 必须做病理学检查,明确术后诊断。(10 2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。(3分) 分) 3.相关人员知晓上述规定。(4分) 1.有术后患者管理相关制度与流程。(4分) (1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 4.3.7做好患者手术后治疗、观察与护理工 (2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 作,并记录在相应的医疗文书中。(10分) (3)在术后适当时间,依照患者术后病情再评估结果,拟定术后康复、或再 手术或放化疗等方案。 (4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。(6分) 有术后患者管理相关制度与流程。 查阅培训计划、签到记录及培训课件 抽查2人知晓情况。 查阅医院有明确规定,手术主刀医师在 术后24小时内完成手术记录(特殊情况 下,由一助书写,主刀签名)。 医院规定参加手术医师在术后即时完成 术后首次病程记录。 抽查2人知晓情况。

无制度和流程扣2 分,1人不知晓扣2 分,回答不全扣1分 。

考核3名相关人员。

4.3.8科主任、护士长与具备资质的人员组 成质量与安全管理团队,能定期分析影响围 术期质量与安全管理的因素,有“非计划再 次手术”与“手术并发症”监测、原因分析 、反馈、改进、控制体系。(10分)

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科 室医疗质量和安全管理。(2分) 2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规 范。(2分) 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。(2分) 4.定期开展手术质量评价。(2分) 5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价 的重点内容。(2分)

查阅科室质量与安全管理小组人员构成 、工作职责。

有适用的各项规章制度、岗位职责和相 关技术规范、操作规程、诊疗规范。

无专职人员扣1分, 人员不知晓扣1分。 无制度和流程扣2分 。 无工作记录扣2分。 无质量评价扣2分。 无相关要求扣2分, 无记录扣1分。

4.4.1急诊医务人员经过专业 培训,能够胜任急诊工作。(10分)

4.4.2 急诊服务及 时、安全、便捷、有效, 提高急诊分诊能力。(10 分)

无年度计划扣3分, 有年度培训计划和培训记录,访谈2名工 无培训记录扣3分, 作人员看与记录是否一致。 一名工作人员未培训 扣2分。 查看现场,看是否有: 1、统一规范的急诊(含抢救)服务流程 。2.有明确的各部门、各科室职责分工 与服务时限要求。 3.连贯不间断的急诊服务,至少做到: (1)医院临床内科、外科专业科室能提 缺一项扣2分。 供 “24 小时×7 天”连贯不间断急诊 服务。 (2)药学、医学影像、临床检验、等部 门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断 的急诊服务。

4.4急诊管理与持续改进(70分)

病历书写不合格一处 查看病历3份门诊病历,访谈医生看知晓 扣1分,医生知晓不 程度。 全扣2分。 查看绿色通道的管理规定和流程,访谈 无制度和流程扣3 4.4.4 医院管理部门对急诊实施管理与协调能力。(10分) 医务人员知晓程度。 分,不知晓扣3分。 无制度和流程扣3 查阅急诊留观患者的管理制度与流程, 分,一份病历留观时 4.4.5急诊留观患者管理制 度与流程。(10分) 抽查2份留观病历看留观时间。 间超过72小时扣3分 。 无制度扣3分,不知 4.4.6有急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急 诊科会诊申请后, 查看制度,访谈工作人员,模拟急会诊 晓扣3分,急会诊未 应当在规定时间内进行急诊会诊。(10分) 。 按规定时间到达扣2 分/次。 查看急诊病人登记本、科室质量与安全 缺病人登记、数据分 4.4.7医院对急诊有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有 指标,质控登记本,职能部门检查记录 析、检查记录、整改 能够显示持续改进效果的记录。(10分) 等。 报告分别扣2分。 4.4.3落实首诊负责制。(10分)

4.5.1医学影像科通过医疗机 构执业诊疗科目许可登 记,符合《放射诊 疗管理 规定》,取得《放射诊疗 许可证》,提供诊疗服务 满足临床需 要。(10分)

查看资料和现场

4.5.2科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材,相关人员具备紧急抢救 能力, 有与临床科室紧急呼救 与支援的机制与流程。(10分)

查看现场,选一名医生演练心肺复苏术 。

4.5.3建立健全各项规章制度 和技术操作规范,落实岗 位职责,开展质 量控制。(10分) 4.5医学影像管理与持续改进(80分) 4.5.4定期校正放射诊疗设备 及其相关设备的技术指 标和安全、防护性 能,并 符合有关标准与要求。(10分) 4.5.5定期开展图像 质量评价活动。(10分) 4.5.6 医学影像诊断报告及时、 规范,有审核制度与流程。(10分) 4.5.7定期病例随访与反馈制度,有疑难病例分析与读片会。(10分)

访谈2名工作人员

查看设备 查看记录 随机抽查诊断报告5份 查看最近1年的记录

4.5.8有受检者和工作人员防护措施。(10分)

查看机房的防护设施和工作人员的剂量 计

无放射诊疗许可证扣 3分,服务项目无公 示扣3分。 无急救流程扣2分, 无急救设备和器材扣 2分,缺急救药品或 急救药品过期扣2 分,相关人员不熟练 心肺复苏扣2分。 不了解职责扣3分, 未开展质量控制扣3 分。 每发现一台设备无责 任人扣1分,无检修 记录扣1分。 无记录扣5分,记录 不全扣2分。 每发现一份不规范报 告扣2分。 每缺少一月扣1分, 扣完为止。 机房门无警示标志每 处扣1分,机房内无 防护设施每处扣1 分,工作人员不按规 定佩戴剂量计每人扣 0.5分,扣完为止。

4.6.1设置病案科,由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进 工作。(10分)

查看文件和现场

无组织机构任命扣3 分,无规范场所扣3 分,无设施设备扣2 分。

4.6.2住院病案首页规范性。(10分) 4.6.3保证病案的可获得性。(6分)

4.6.4病历质量控制与评价。(8分) 4.5病历管理与持续改进(60分) 4.6.5采用卫生部发布的疾病分类ICD10 与手术操 作分类ICD9-C M-3, 对出院病案进行分类编码。(10分)

4.6.6出院病案信息的查询系统。(10分)

4.6.8有病案服务管理制度,为医务人员、患者及相关机构提供病案服务 。(6分)

抽查5份归档病历,看有主管医师签字, 每一份不规范病历首 是否患者所有与本次诊疗相关的诊断与 页扣2分。 手术、操作名称。 不能及时获得1份扣1 现场查看,随机抽看6份出院病历。 分。 无质控组织扣3分, 查看组织机构和近一年的质控活动记录 无定期质控记录本扣 。 3分,记录不全扣1分 。 无有资质人员扣5 查看人员资质,培训记录,随机抽查出 分,无培训记录扣2 院病历看是否规范的进行疾病分类及编 分,无分类及编码1 码。 分/份病历。 能提供近1年的出院 现场查看 病历信息查询服务得 10分,无得0分。 无制度和流程扣2 查看制度和流程,访谈工作人员对制度 分,人员不知晓扣2 的知晓程度,查看服务登记记录本。 分,无服务记录扣2 分。 扣分方法 ⑴一项未开展扣2分 (包括自检或外送), 扣完为止。 ⑵1份不合格扣2分。 ⑴一项未建立质控计 划的扣2分,扣完为 止,检验室外包或样 品外送单位需同时考 核送样单位和检测单 位。 ⑵记录不全扣2分。 ⑶没有质控分析和评 价,扣4分。 参加者并获得优秀者 得5分,1项未达到优 秀扣1分,没有参加 者临床检验管理按0 分处理。 一项结果不合格不得 分 扣分及理由

五、临床检验管理(50分)
检查要点 检查内容 检查方法 ⑴中心必须开展的基础基础项目为血常规、尿常规、大便常规、谷丙转氨 酶、甘油三脂、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖、糖化血红 ⑴查看相关资料。 蛋白(10分)。 ⑵抽10份报告单。 ⑵必须开展的基础项目检验项目出报告≤24小时,临检项目≤半小时(2 分)

检验能力(12分)

室内质控(20分)

⑴基础项目室内质控计划(10分)。 ⑵检验室基础数据记录完整可信(包括基础项目和其他项目)(4分)。 ⑶有关质控图和原始数据记录的结果分析和改进措施(6分)。

查看有关原始记录。

室间质评(10分)

基础项目参加武汉市临床检验中心EQA活动

查看相关资料

现场考核(2分)

以CLIA88能力对比检验(PT)评价限为依据,评价血液检验(4项)、生 化检验(2项)现场检验结果

现场检验

制度建设(6分)

建立开展基础项目配套相关管理制度,完善有相关管理记录

查看有关文件和记录

没有文件扣3分,没 有相关记录扣3分 扣分方法 扣分及理由 ⑴健康档案中记录中 医体质辨识及健康指 导内容不足80%的, 每降低2个百分点扣1 分; ⑵在孕产妇健康档案 中使用中医知识和方 法、未制定中医保健 方案、无慢病健康管 理方案的、预案无中 医药内容的扣除相应 分值 ⑴满分5分,如为兼 职人员仅不给分。 ⑵不合要求酌情扣 分,扣完为止。 ⑶不合要求酌情扣 分,被抽查者中2名 以上不符者该项不得 分。

六、康复和中医药服务(50分)
检查要点 检查内容 检查方法

1、使用《中医体质分类判定标准》表开展中医体质辨识服务。(5分) 2、在居民健康档案中有服务记录内容、健康指导(套餐服务)内容、实 施中医保健(健教处方)方案)。(5分) 查看中医药在基本公共卫生服务工作中 中医药在基本公共卫生服务充分发挥作用 3、有健康指导套餐服务表。(5分) 的相关资料。 (20分) 4、积极将中医药服务有机地融入到社区卫生服务的预防、保健、健康教 育、计划生育技术服务领域,运用中医理论在社区开展流行病学调查,针 对老年人、妇女、儿童、亚健康人群制定中医保健方案,对社区主要危险 因素进行行为干预。(5分)

康复服务(15分)

中医药服务(15分)

⑴查人事部门提供的学历证书、任职专 业资格证书及相关培训资料。 ⑵现场实地观察。 ⑴配有专职康复人员,具有专用场所及相关设备、设施(5分)。 ⑶查资料(需提供民政部门提供的辖区内 ⑵开展一定数量的康复服务项目(5分)。 已登记注册的康复服务对象数量,已在 ⑶具有一定数量的康复服务对象,有工作记录(5分) 本中心连续追踪服务一年以上的应达50% 以上,并提供已开展的服务内容、方式 及工作记录资料等),电话随机抽查5名 以上服务对象。 ⑴开展中医药服务:至少开展中药、针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏 ⑴现场查看开展工作的项目并查阅开展 洗、穴位注射、热熨、导引等6项中医药服务(10分) 相关工作的记录。 ⑵制定中医特色保健方案,开展中医特色的养生保健、食疗药膳、传统体 ⑵现场查阅资料,机构提供保健方案和 育(5分)。 工作开展的记录。 检查内容 检查方法 7.1一次性医疗物品规范管理(15分)。 ①一次性医疗物品出入库登记率100%。 ②物品贮存环境符合率为100%。 查看相关记录、现场和实物 ③效期内使用率100%。 ④用后处理及回收等符合管理规定100% 7.2医疗废弃物处理管理(15分)。 ①做好医疗废弃物的分类、处理与回收,严禁与生活垃圾一同倾倒,并将 回收单据保留备查。 ②损伤性医疗垃圾毁型后放入利器盒。 查看相关记录、现场和实物 ③感染性医疗垃圾放入黄色垃圾袋,生活垃圾用黑色塑料袋。 ④消毒隔离档案:建立消毒档案,登记清楚齐全。 ⑥消毒隔离合格率≥95%。 检查内容 检查方法

不达标酌情扣分

七、院感管理(30分)
检查要点 扣分方法 扣分及理由

7.院感管理(30分)

不达标酌情扣分

不达标酌情扣分

八、其他任务(20分)
检查要点 扣分方法 扣分及理由

8.1加强医疗机构管理、强化服务意识、优化 8.1.4实行门诊划价、收费一站式服务。倡导挂号、收费、取药等服务窗 服务流程、提高医疗服务水平,改善人民群 口处实施“一米线服务”。(2分) 众看病就医感受。(20分) 8.1.5完善无障碍设施,保持院内通道及出入口通畅,卫生间设置残疾人 使用设施。(2分) 8.1.6免费为患者提供开水供应服务。门诊候诊区、医技检查区、手术等 候区配置足量的患者休息候诊椅。(2分)

现场查看

现场查看

现场查看

8.1.7实行“一名医师一名患者”诊查制度。男性医务人员为女性患者进 行检查时,注意保护隐私,须有护士或家属陪伴。在门诊诊室、治疗室等 现场查看 场所,为患者提供私密性保护设施。(2分) 8.1.8院内设有公用电话等通讯设施,提倡设立互联网服务区。(2分) 现场查看

8.1.9公共场所有禁烟标识,公共区域配置分类垃圾桶、痰盂,危险场所 有警示标识。(2分)

现场查看

无一站式服务扣1 分,无一米线服务扣 1分。 未完善无障碍设施扣 1分,卫生间无残疾 人设施扣1分。 未提供开水服务扣1 分,无足够候诊椅扣 1分。 未实行保护隐私措施 扣1分,无保护隐私 设施扣1分。 无公用电话扣1分, 未提供互联网服务区 扣1分。 无禁烟标识扣1分, 无垃圾桶等扣0.5 分,无警示标识扣 0.5分 无接待日制度扣1分 。大厅无值班岗扣1 分。

8.1.10实行门诊值班主任制度或院长(院长代理)接待日(或代理)制度 。在门诊大厅设值班岗,及时协调解决患者就诊中出现的问题及投诉,即 现场查看 时办结。(2分)


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技术准入标准、 质量控制标准、从业人员行为规范、以及...《湖 3 北省医疗纠纷预防与处置办法》要求,以创建...全年医德医风与医疗安全暨医疗质量专项 督导检查,并...
医院医疗质量控制考核评分标准附件附表1_图文.doc
医院医疗质量控制考核评分标准附件附表1_调查/报告_表格/模板_实用文档。附表 1: 十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准(2014) 总分:150 分 序号 ...
医疗质量和医疗安全管理_图文.ppt
医疗质量管理与医疗安全管理 郧西县中医院医务科 ...《医疗质量管理手册》相关 规定和标准 3.构成要素(...建立质量管理体系【目前医院医疗质量医德医风相结合...
医疗质量和医疗安全管理资料_图文.ppt
医疗质量管理与医疗安全管理 郧西县中医院医务科 ...《医疗质量管理手册》相关 规定和标准 3.构成要素(...建立质量管理体系【目前医院医疗质量医德医风相结合...
医疗质量与医疗安全有关问题_图文.ppt
医疗质量与医疗安全的有关问题贾苍松 一、理论依据 1.卫生部《三级儿童医院评审标准》(2011年版) 2.卫生部、卫生厅、医院相关文件及管理规定 二、核心制度(16个...
医疗质量考核内容及评分标准_图文.doc
唐河刘岗医院 临床科室医疗质量考核内容及评分标准 (试行) 医疗质量是我院医疗服务的核心整体工作的生命线, 《医疗质 量管理办法》已于 2016 年 11 月正式实施...
医疗质量与安全管理督查记录.doc
医疗服务行为、医德医风;其他文件等 医疗质量与安全检查项目 1、各类知情...等专项检查 2、患者安全目标与不良事件专项检查 3、患者病情交接流程专项检查 4...
医疗质量与安全管理_图文.ppt
3 纠纷 质量 医疗质量要素 技术要素 人文要素 智 情 4 安全质量 效益 5 ...【7】设备管理标准; ? 【8】医德医风建设标准。 9 医疗服务标准 ? (1)外...
医疗核心制度督导检查与整改措施.doc
冕宁漫水湾友松医院 医疗核心制度督导检查与整改措施...能够高度重视医疗质量与医疗安全, 注重基础管理和环节...5.加强医德医风建设, 强化“以人为本”意识。要...
2015年医疗质量安全单项奖评选办法.doc
3. 发生影响较大的重大医疗质量和安全不良事件。 ()评分标准 根据医疗质量...(20 分) 院感专项督导及持续质量改进情 况(20 分) 投诉情况 医疗安全投诉...
规范住院管理、医疗行为和加强医德医风医疗质量安全自....doc
巨野胜昔中医医院规范住院管理、 医疗行为加强 医德医风医疗质量 安全自查报告及整改措施 为了进一步规范住院管理、医疗行为、加强医德医风医疗质 量安全,切实...