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广东省特种作业操作证核发申请表
填表时间: 姓 名 出生年月 文化程度 单位全称 个人手机 (必填) 通讯地址 新 申 请 申请作业类别 申请作业项目 申请作业类别 操作资格 认定种类 复审 换证 申请作业项目 初次领证日期 证书编号 原发证机关 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产 监管监察部门监督检查的情形。 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字: 日 期: 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机 构意见: 年 月 日 上次复审日期 身份证号 身体状况 单位电话 个人电话 邮编 照片 性 别 年 月 日

单位意见: (是否属于中央驻粤和省属企业, 以上信息是否真实以及是否同意申请人的申 请。无从业单位的无须填写) 单位印章或主要负责人签字:

机构印章 年 月

日 年 月 日


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