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【医脉通指南频道】2014+急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识


中国中西医结合杂志 !"#$ 年 $ 月第 %$ 卷第 $ 期 &'()*+! ,-./0 !"#$ ! 1203 %$ ! 42 $

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 专家共识 

急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识
中国医师协会中西医结合医师分会 中国中西医结合学会心血管病专业委员会 中国中西医结合学会重症医学专业委员会 中国医师协会中西医结合医师分会心脏介入专家委员会 中国中西医结合杂志社
%67 心血管网 # 背景 急性 心 肌 梗 死 $ =DALG <M2D=.N/=0 />O=.DL/2> ! ,+(% 是危害人类健康的重大疾病! 在发达国家被称为 ' 头号杀手 ( ! 是世界范围的主要死亡原因) 近年来!

范中医诊疗方案! 提高 ,+( 中西医结合治疗水平! 是 我们面临的重要课题) 本次共识汇集国内中西医心血管病专家! 在参考 国内外 ,+( 诊疗指南的基础上! 遵循 ' 中医和中西医 结合临床指南制定 ( *: + 要求! 经讨论制定了我国现阶 段- 急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识 . $ 以下简 称- 共识. % !旨在对 ,+( 的中西医结合诊疗进一步规 范化!使广大临床医生!尤其是从事心血管病的医务人 员更充分了解 ,+( 的中西医诊治策略)
! 诊断标准 !""9 年欧洲心脏病学会 $ ;Q& %, 美国心脏病学会 $ ,&&% 和美国心脏协会$ ,R, % 专家组共同制定并发表

随着美国' 胆固醇教育计划 ( 的广泛开展和 ,+( 治疗 指南的积极推广!美国 ,+( 的患病率和死亡率得到有 效的控制!呈现逐年下降趋势
* # !! +

) 我国近年来! 随着

经济的迅速发展, 生活方式的转变以及人口老龄化的 加剧!,+( 的发病率和死亡率呈逐年增长趋势!心血管 病成为我国疾病死因第一位
*% +

) 根据马尔科夫模型

预测!未来 !" 年间中国将新增 ! #"" 万急性冠脉事 件!发生 9"" 万例心源性死亡 *$ + ) 与美国相比! 我国 各级医院再灌注治疗的比例不高! 发病至再灌注治疗 时间更是与之有较大的差距
) ,+( 发病率的增加 给个人,家庭和社会带来沉重的负担! 控制 ,+( 发病 率!提高 ,+( 的救治水平! 成为心血管领域的一个重 ,+( 属于中医学' 真心痛 ( 范畴! 中医药对于该病 的治疗积累了丰富的经验! 现有证据显示中西医结合
*7 +

了关于' 心肌梗死全球统一定义( 的专家联合共识*#"+ !并 于 !"#! 年发布了第 % 版心肌梗死全球统一定义*##+ !包 括自发型心肌梗死,心源性死亡,经皮冠状动脉介入治疗
$ S&(% 相关心肌梗死,支架内血栓相关心肌梗死和冠状动

要课题)

脉搭桥术$ &,5T% 相关心肌梗死!本- 共识. 专家组倡导 在我国推广使用' 心肌梗死全球统一定义( *#!!#%+ ) 本- 共识. 主要阐述自发型心肌梗死 $ # 型心肌梗 死% 的诊断和治疗! 涵盖 Q) 段抬高型心肌梗死 $ Q)
UGB<G>L G0GH=L/2> <M2D=.N/=0 />O=.DL/2> ! Q);+(% 和非 Q) 段抬高型心肌梗死 $ >2>  Q) UGB<G>L G0G H=L/2> <M2D=.N/=0 />O=.DL/2> ! 4Q);+(% ) % 中医病因病机 ,+( 的发生与年老体衰, 过食肥甘, 烟毒过量, 寒 邪侵袭, 七情内伤等原因导致血瘀痰浊! 闭塞心脉! 心

治疗可以进一步改善患者预后 *6 + ) 然而! 调查研究显 示!中医院 ,+( 患者的再灌注率和指南药物的依从率 低于西 医 院! 病 死 率 高 于 西 医 院 *9 + & 全 国 中 医 医 院
,+( 患者治疗状况调查显示!仅有 %! 7P 患者接受再 灌注治疗!且中医治疗方案随意性大! 缺乏规范性 *8 + )

可见!中医院 ,+( 再灌注治疗率低, 指南依从率低! 具 有较大的提升空间! 中药治疗目前缺乏必要的规范及 相关的循证医学证据) 在 ,+( 治疗指南的基础上! 规
基金项目#广东省科技厅 广东省中医科学院联合基金资助 $ 423 !"##5"%!!""""6 ! 423!"#!,"%!7"""#% % & 国 家 自 然 科 学 基 金 资 助 $ 4238##9%$%: !4238#!"!98! % 通 讯 作 者# 张 敏 州! ; <=/0 # </>?@2A?@=>B C B<=/03 D2< & 陈可冀!; <=/0 # EFD@G>H/-C#6%3D2< IJ(# #" 966#K&'(+ !"#$ "$ "%8:

脉不通) 本病为本虚标实之证!本虚包括气,血,阴,阳 不足!以气虚,阳虚为主!标实包括寒凝,气滞,血瘀,痰 浊!以血瘀, 痰浊为主) 临床流行病学调查显示! ,+( 的主要证候包括气虚血瘀证, 痰瘀互阻证, 寒凝心脉 证,正虚阳脱证 *8 !#$ + )
% # 气虚血瘀证  证候特点# 心胸刺痛! 胸部闷

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滞!动则加重! 伴乏力! 短气! 汗出! 舌质黯淡或有瘀点 瘀斑!舌苔薄白!脉虚无力)
% ! 痰瘀互阻证 证候特点# 胸痛剧烈! 如割如 刺!胸闷如窒! 气短痰多! 心悸不宁! 腹胀纳呆! 恶心呕

比!替格瑞洛能够进一步降低远期心血管事件的发生 率!而不增加出血风险) 对于血栓负荷高的患者!可选 择使用血小板XK= 受体拮抗剂)
$ % ! 抗凝治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变 为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节! 因此抑制凝血

吐!舌苔浊腻!脉滑)
% % 寒凝心脉证 证候特点# 胸痛彻背! 胸闷气 短!心悸不宁!神疲乏力!形寒肢冷!舌质淡黯!苔白腻!

酶至关重要!由于低分子肝素应用方便,不需监测凝血 时间,肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点!建议 可用低分子量肝素代替普通肝素)
$ % % 他汀治疗  除调脂作用外! 他汀类药物 还具有抗炎, 改善内皮功能, 抑制血小板聚集的多效

脉沉无力!迟缓!或结代)
% $ 正虚阳脱证 证候特点# 心胸绞痛! 胸中憋 闷!喘促不宁! 面色苍白! 冷汗淋漓! 烦躁不安! 或表情

淡漠! 重 则 神 识 昏 迷! 四 肢 厥 冷! 脉 数 无 力! 或 脉 微 欲绝)
$ 西医治疗 参考 ,&&K,R, *#7 !#6 + 和中华医学会心血管病学

性!现有资料证实!心肌梗死后尽早开始强化他汀类药 物治疗可以显著改善临床预后! 降低围手术期心肌梗 死的发生率 *!" !!# + ) 因此! 所有无禁忌证的 ,+( 患者 入院后 !$ @ 内应尽早启动强化他汀类药物治疗$ 如阿 托伐他汀 $"  8" <B % !且无需考虑基线水平) $ % $ 硝酸酯类药物  通过扩张周围血管降低 心脏前, 后负荷! 扩张冠状动脉改善血流! 增加侧支血 管开放!提高心内膜下与心外膜的血流比率!从而实现 控制血压,减轻肺水肿和缓解缺血性胸痛的作用)
$ % 7 受体阻滞剂通过降低交感神经张力, 减慢心率!降低体循环血压和减轻心肌收缩力!以减少

分会,中华心血管病杂志编辑委员会公布的 ,+( 相关 指南 *#9 + 执行) 对于 Q);+( 患者! 尽早实施再灌注治 疗!开通梗死相关血管! 挽救濒死的心肌! 防止梗死心 肌扩大或缩小心肌缺血范围!保护和维持心脏功能!及 时处理严重心律失常,泵衰竭和休克等并发症!降低病 死率!改善远期预后)
$ # 一般治疗重点是监测和防治 ,+( 的不良 事件或并发症) $ # # 监测  持续心电, 血压和血氧饱和度监 测!及时发现和处理心律失常,血流动力学异常和低氧

心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡! 缩小心肌梗 死面积!减少再梗死,室颤及其他恶性心律失常) 在无 该药禁忌证时!应在 !$ @ 内常规应用) $ % 6 血管紧张素转换酶抑制剂 $ ,&;( % 和血 管紧张素受体阻滞剂$ ,Y5 % 通过影响心肌重塑, 减 轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病 死率) 对于前壁心梗, 心力衰竭, W1;V $"P 的 ,+( 患者!若无使用禁忌证! 应在 !$ @ 内应用) 如果患者 不能 耐 受 ,&;(! 可 考 虑 给 予 ,Y5 ) 1,W(,4) 研 究 *!! + 显示缬沙坦与卡托普利疗效相似! 可显著改善
,+( 患者的预后!不推荐 ,&;( 和 ,Y5 类药物的联合 使用) $ $ 4Q);+( 的治疗  入院后建议使用 )(+(, TY,&; 等评分系统对患者进行危险分层! 以决定再

血症)
$ # ! 卧床休息  可降低心肌耗氧量! 减少心 肌损害) $ # % 氧疗对存在低氧血症, 二氧化碳潴留! 或合并慢性阻塞性肺病的患者!需进行氧疗) $ # $ 纠正水,电解质及酸碱平衡失调) $ ! 再灌注治疗  ' 时间就是心肌! 时间就是生

命( !对于 Q);+( 患者!应尽早给予再灌注治疗) 当患 者就诊于具有 S&( 条件的医院时!优先推荐直接 S&(! 首次医疗接触到球囊扩张时间$ V+&  L2  NGH/DG % 应小 于 :" </> &若患者就诊于无 S&( 条件的医院时! 若转 运 S&( 能在 #!" </> 内完成! 则选择转运 S&(! 若无 法在 #!" </> 内完成! 则在当地行溶栓治疗! 且溶栓 治疗应在 %" </> 内开始)
$ % 药物治疗 $ % # 抗血小板治疗  冠状动脉内斑块破裂诱

灌注治疗策略!对于高危和极高危的 4Q);+( 患者应 早期行冠脉介入治疗)
7 中医药治疗 急性期!中医药的及时干预能够缓解胸痛!防治并

发症!降低急性期病死率!改善心功能和生活质量)
7 # 急性胸痛的治疗  适用于本病急性疼痛发 作期的处理) 7 # #  复 方 丹 参 滴 丸  由 丹 参, 三 七, 冰 片 组 成!7  #" 粒K次!舌下含服!适用于本病心痛有瘀者)

发局部血栓形成!是导致 ,+( 的主要原因) 在急性血 栓形成中血小板活化起着十分重要的作用! 抗血小板 治疗已成为 ,+( 常规治疗!包括阿司匹林, 氯吡格雷, 替格瑞洛等) SW,)J 研究
* #8 !#: +

显示! 与氯吡格雷相

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7 # !  麝香保心丸  由麝香, 苏合香脂, 蟾酥, 牛黄,肉桂, 冰片, 人参提取物组成!!  $ 粒K次! 舌下

* ! + 7 % # 7 丹蒌片 %# %!  由栝萎皮, 薤白, 葛根, 川芎, 丹 参, 赤 芍, 泽 泻, 黄 芪 组 成! 适 用 于 痰 瘀 互 结

含服!适用于本病寒凝血瘀心痛者)
7 # % 速效救心丸由川芎,冰片组成!#"  #7 粒K次!舌下含服!适用于本病心痛有瘀者) 7 # $ 宽胸气雾剂  由细辛油, 檀香油, 高良姜 油,荜茇油,冰片组成!适用于本病心痛有瘀者) 7 ! 辨证论治 7 ! #  气 虚 血 瘀 证  治 法# 益 气 活 血! 祛 瘀 止

型者)
7 % # 6  速效救心丸 适用于心痛有瘀者)
* %% +

 由川芎, 冰片组成!

* ! + 7 % # 9 地奥心血康胶囊 %$ %7  由黄山药, 穿 龙薯蓣根茎的提取物组成!适用于瘀血内阻型者)

7 % # 8 精制冠心片 $ 颗粒%  由丹参,川芎,赤 芍,红花,降香等组成!适用于瘀血内阻型者) 7 % # : 冠心 静 胶 囊 $ 片 %  由 丹 参, 玉 竹, 冰 片,赤芍,三七,川芎, 人参, 红花, 苏合香等组成! 适合

痛) 推荐方剂#补元汤合血府逐瘀汤) 常用药# 人参! 黄芪!桃仁!红花!当归!川芎!赤芍!柴胡!桔梗) 加减# 合并阴虚者!可合用生脉散或人参养荣汤)
7 ! !  痰 瘀 互 结 证  治 法# 活 血 化 痰! 理 气 止 痛) 推荐方剂# 栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减)

于伴有焦虑,抑郁等情绪障碍患者的治疗)
7 % ! 注射剂 *  + 7 % ! #  丹参类注射液 %6 $#  以丹参酮  ,

常用药# 栝蒌! 薤白! 半夏! 当归! 白芍! 川芎! 桃仁! 红 花) 加减#痰浊郁而化热者! 可以黄连温胆汤加减& 痰 热兼有郁火者! 可加海浮石, 海蛤壳, 黑山栀, 天竺黄, 竹沥& 大便干者! 可加大黄& 伴有热毒者! 可合黄连解 毒汤)
7 ! %  寒 凝 心 脉 证  治 法# 散 寒 宣 痹! 芳 香 温 通) 推荐方剂#当归四逆汤加减) 常用药#当归!白芍!

磺酸钠注射液,丹红注射液,丹参川芎嗪注射液等为代 表!广泛用于 ,+( 患者的治疗) 实验研究显示! 丹参 酮, 磺酸钠注射液能增加冠脉血流量! 改善缺血区 心肌的侧支循环及局部供血! 改善缺氧心肌的代谢紊 乱!具有良好的抗炎, 抗氧化应激和抗血小板聚集作 用 *$" + ) 丹红注射液也具有较好的抗缺血再灌注损伤, 抗炎,扩血管作用 *$# + ) 然而! 目前尚缺乏丹参类注射 液对 ,+( 预后影响的大规模临床研究)
* ! + 7 % ! ! 黄芪注射液 $! $%  由黄芪提取! 具有 益气养元,养心通脉功效!适用于本病心气虚损者) 有

桂枝!细辛!甘草!大枣!通草) 加减#胸阳痹阻者!可合 枳实薤白桂枝汤& 胸痛明显者! 可以乌头赤石脂丸加 减&偏阳虚者!可合四逆汤)
7 ! $  正 虚 阳 脱 证  治 法# 回 阳 救 逆! 益 气 固 脱) 推荐方剂#参附龙牡汤加减) 常用药# 熟附子 $ 先

证据显示该药可以改善心肌梗死患者的左室功能和心 室重构!适合伴有心力衰竭患者 *$% + )
*  + 7 % ! % 生脉类注射液 $$ $6  由人参, 麦冬和 $ 或% 五味子组成! 具有益气固脱! 养阴生津功效! 适用

煎% !人参!生姜!大枣! 龙骨! 牡蛎) 加减# 伴有咳唾喘 逆!水气凌心射肺者! 可予真武汤合葶苈大枣泻肺汤& 伴有口干!舌质嫩红!阴竭阳脱者!可合生脉散)
7 % 常用中成药  根据文献检索! 在现有证据 基础上!推荐以下药物用于 ,+( 的治疗) 7 % # 口服药 * ! + 7 % # #  通心络胶囊 !% !$  由人参, 水蛭, 全

于本病气阴两虚者) 临床制剂包括参麦注射液, 生脉 注射液和益气复脉冻干粉等) 系统评价显示! 在西医 常规治疗基础上加生脉注射液! 能降低心肌梗死后心 力衰竭和恶性心律失常发生率 *$6 + )
*  + 7 % ! $  参 附 注 射 液 $9 $:  由 红 参, 附 子 组 成!具有回阳救逆,益气固脱功效!能够增加心脏动力!

蝎,土鳖虫,蜈蚣,蝉蜕,赤芍,冰片组成!可改善冠脉微 循环! 提高组织水平心肌灌注! 适用于心气不足, 血瘀 络阻!尤其是合并无复流,慢血流患者)
 由黄芪, 丹参, 7 % # !  芪参益气滴丸 三七, 降香组成! 适用于气虚血瘀! 尤其是伴有心功能
* !7 !!6 +

调节外周阻力! 改善氧代谢! 抑制细胞凋亡等作用! 适 用于本病心阳亏虚!伴有心力衰竭或心源性休克者)
7 $ 并发症治疗 7 $ # 心律失常 由于心肌缺血, 再灌注损伤,

不全者)
7 % # %  复方丹参滴丸 冰片组成!适用于心痛有瘀者)
* !9 !!8 +

电解质紊乱,交感神经兴奋等因素!,+( 易于合并各种
 由丹参, 三七,

心律失常) 对于缓慢型心律失常! 可予麻黄附子细辛 汤或心宝丸治疗&对于快速型心律失常!如房性或室性 早搏!可给予参松养心胶囊 *7" + 或稳心颗粒 *7# + 治疗)
7 $ ! 心力衰竭 急性心力衰竭伴急性肺水肿 时!以阳虚水泛证为主!治疗以真武汤合葶苈大枣泻肺

 由 麝 香, 苏 合 香 7 % # $  麝香保心丸 脂,蟾酥,牛黄,肉桂,冰片,人参提取物组成!适用于寒

* !: !%" +

凝血脉瘀阻者)

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汤加减!或给予黄芪注射液 *$% + , 生脉注射液 *7! + , 心脉 隆注射液
* 7% +

益气滴丸和阿司匹林对心肌梗死二级预防效果相当! 且和 肠 溶 阿 司 匹 林 相 比! 芪 参 益 气 滴 丸 安 全 性 尤佳 *!7 + )
6 7 % 芎芍胶囊  国家 ' 十 " 五 ( 攻关课题 ' 冠 心病介入治疗后再狭窄的中医干预治疗方案 ( 研究显

) 慢性心力衰竭是患者远期死亡和致残

的主要原因! 新近证据显示! 在标准治疗基础上! 给予 芪苈强 心 胶 囊 能 够 进 一 步 改 善 患 者 心 功 能 和 生 活 质量
* 7$ +

)

7 $ % 心源性休克  ,+( 合并心原性休克通常 由于大面积心肌坏死, 合并右心室梗死或严重机械性

示!芎芍胶囊能够降低支架植入术后再狭窄事件的发 生率 *79 + )
9 中西医结合临床路径管理 临床路径是一种诊疗标准化方法! 以缩短平均住

并发症所致!对于正虚阳脱者!可选用独参汤,四逆汤! 或给予大剂量参附注射液静脉滴注)
7 7 替代 抗 血 小 板 治 疗  当 患 者 因 消 化 道 出 血!不能耐受双联抗血小板药物时!可考虑使用活血止

院日,合理支付医疗费用为特征!是按病种设计最佳的 医疗和护理方案) 规范的临床路径不仅能有效降低住 院时间和住院费用!同时也能显著提高医疗服务质量! 对于构建和谐医患关系将具有重要意义 *78 !7: + ) ' 急性 心肌梗死中西医结合临床路径的构建和评价研究 ( 协 作组!在文献研究和专家咨询的基础上!建立了以益气 活血法为基础的 ,+( 中西医结合治疗临床路径! 研究 结果证实!临床路径可以降低患者住院时间!控制住院 费用!降低患者心血管事件发生率!充分体现出临床路 径在医院管理和质量控制方面的价值 *6" !6# + ) 基于此! 专家组推荐中西医结合临床路径用于 ,+( 患者的治 疗流程的管理)
8 中西医结合治疗的安全性 抗血小板治疗是 ,+( 治疗的重要组成部分! 在充

血作用的药物作为替代抗血小板治疗! 如三七粉或其 制剂) 对于阿司匹林过敏或抵抗者! 可选用具有较强 抗血小板活性的活血化瘀作用的中药! 如芪参益气滴 丸等作为替代治疗)
6 二级预防 心肌梗死恢复后的患者都应由健康管理团队的定

期随访! 采取积极的二级预防措施! 包括健康教育, 非 药物治疗 $ 合理饮食, 适当锻炼, 戒 烟, 限 酒, 心 理 调 理% 及药物治疗) 此期! 中医干预的优势在于改善患 者心功能和生活质量!通过 ' 双心 ( 调节改善患者情绪 障碍)
6 #  抗血小板治疗  若无禁忌症! 所有 ,+( 患 者均应接受双联抗血小板治疗 # 年甚至以上! 阿司匹

分抗血小板治疗 $ 双联 % 的基础上加用活血化瘀中药 是否导致风险增加! 需要引起临床工作者的重视) 现 有循证医学证据显示! 对于急性冠脉综合症 S&( 术后 患者!在双联抗血小板治疗的基础上!长期服用活血化 瘀中药具有良好的获益!并未增加出血事件的发生!中 西医结合治疗具有良好的安全性 *6! + ) 但对于已使用 三联抗血小板药物! 或高龄, 低体重, 合并肝肾功能严 重异常,消化系统出血的患者!需减少或避免使用活血 化瘀药物!以降低出血事件风险)
$ 利益冲突#本- 共识. 仅属阶段性的专家意见! 今

林应长期服用!因存在禁忌症而不能应用阿司匹林者! 可用氯吡格雷或替格瑞洛替代)
6 !  ,&;( 和 ,Y5 类药物  若无禁忌证! 所有 伴有心力衰竭$ W1;V  $7P % , 高血压, 糖尿病的 ,+(

患者均 应 长 期 服 用 ,&;() 具 有 适 应 证 但 不 能 耐 受 ,&;( 治疗者!可应用 ,Y5 类药物)
6 % 受体阻滞剂  若无禁忌证! 所有 ,+( 患 者均应长期服用 受体阻滞剂治疗! 并根据患者耐受

情况确定个体化的治疗剂量)
6 $ 控制心血管危险因素  ,+( 患者出院后! 应接受严格的药物治疗!以降低心血管危险因素!包括

后视国内外本领域的学科发展! 作出进一步的完善) 本- 共识. 中!所推荐的药物均为专家组在现有临床研 究证据基础上的共识意见!不承担相关法律责任% 发起人#陈可冀张敏州霍勇 专家组成员$ 按姓氏笔画排序% # 王阶王肖龙 王显王振涛王晓峰王硕仁王磊尤士杰 毛威毛静远方显明邓悦史大卓史载祥 丛洪良吕树铮朱初麟朱明军刘红旭刘勤社 关怀敏安冬青孙兰军杜志民杨海玉李军 李建平李宪伦李勇吴永健吴伟吴伟康 吴?吴宗贵吴焕林何汉康何燕邹旭

血脂调节,控制血压和血糖管理)
6 7 中医药治疗 6 7 # 血脂康胶囊  ' 中国冠心病二级预防研

究(

* 77 !76 +

证实长期服用血脂康能够降低心肌梗死后死

亡,再次冠脉事件和新发的心血管事件!尤其是老年患 者,合并高血压或糖尿病患者!服用血脂康有更好的预 防临床终点事件作用)
6 7 ! 芪参益气滴丸  ' 芪参益气滴丸对心肌 梗死二级预防的临床试验 ( # 年随访结果显示! 芪参

中国中西医结合杂志 !"#$ 年 $ 月第 %$ 卷第 $ 期 &'()*+! ,-./0 !"#$ ! 1203 %$ ! 42 $

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沈建平张文高张培影张斌陈纪言陈晓虎 陈维养邵正斌范维琥林谦罗海明郑琼莉 赵福海施海明祝光礼徐浩郭力恒陶军 黄绍烈鲁卫星雷燕谭宁潘朝锌戴小华
参 考 文 献

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