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眼科病历书写和要求


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眼科病历书写和要求
    文字表述:眼科病历   1.现病史   (1)视力减退:发生的时间,是突然黑矇还是逐渐缓慢减退,能否矫正,屈光性质及度数。   (2)有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。   (3)有无夜盲,晚间能否走黑路,是否碰墙、绊脚或蹒跚等。   (4)有无怕光、流泪,有无眼球疼痛(转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛)。   (5)有无眼外伤(机械性、化学性、热烧伤、辐射性),致伤物的种类(金属性、非金属性) ,有无眼内异物。   2.家族史   着重询问与全身疾病有关的病史(如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病)及遗传性疾 病史。   3.专科检查   (1)视力:远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。   (2)眼睑;有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂,注意 眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。   (3)泪器:有无溢泪,泪点位置和大小;泪囊 部皮肤有无红肿,压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出,泪囊部有无肿块、压痛、瘘管;冲洗泪道是否 畅通;泪腺有无下垂、肿大及压痛。   (4)结膜:睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、 溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物;球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生 、疱疹及外伤等。

  (5)角膜:形态、大小,有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况,有无角膜后沉 淀物、异物及外伤等。   (6)巩膜:颜色,有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。   (7)前房:深浅(轴深或房周深),有无房水混浊、积脓、积血及异物等。   (8)虹膜:颜色、纹理,有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震 颤。   (9)瞳孔:大小、形状、位置、调节与集合反射,对光反应,有无膜闭或闭锁。   (10)晶状体:有无,位置,透明或混浊情况,有无色素沉着。   (11)玻璃体:有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等 ,   (12)眼球、眼肌:有无眼球突出、陷没、震颤,有无斜视及眼肌运动障碍等。   (13)测眼压。   (14)眼底:需绘图说明。   (15)屈光:屈光性质及度数。 ##如需查看完整(带图片的资料请登陆医学生家园站点)

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