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PDCA案例

便民服务中心质量改进项目记录

质量改进项目记录
质量改进项目名称:取检查检验报告流程 小组负责人:秦越萃 目标:制度完善 项目执行日期:2009.10

参与人员:秦越萃、胡灵、张弋、李源、苏晴

计划(Plan)—— 分析问题、原因分析(包括改进前的情况) 、改进措施、5W1H(Why、What、Where、When、 Who、How) 问题:工作人员发放报告缺乏规范化流程,对无人领取的报告无正式处置方式。 原因分析:各类检查检验报告整理、归档、销毁以及发放流程无相应制度,缺乏严格的管理。 改进措施:在原有的制度基础上拟订补充制度,严格规定了报告整理方法、病理报告发放登记制度、危急值 处理等。 实施(Do)—— 具体整改措施:综合取报告处补充制度 1.报告整理制度 整理报告范围: 门诊 CT、检验科、同位素室、皮肤科免疫室、神经免疫室、血液科实验室、糖尿病强化治疗室等科室的报告。 整理报告时间: ? ? 报告由上述科室送达后即整理 每周六按姓氏拼音重新整理

? 每月月初清理上月报告,按月份归档,综合取报告处保留当月及前两月报告,超过上述时限的报告作销毁 处理(碎纸机粉碎处理) 。 整理报告步骤: ? ? ? 2. ? ? ? 各类报告按照姓氏的拼音有序摆放。 同一拼音分类内的报告按时间先后摆放。 归拢同一姓名、卡号的报告。 病理报告发放登记制度 病人凭病史卡、磁卡、病理检查申请单和发票领取病理报告。 工作人员认真核对病人姓名、性别、年龄以及手术部位、手术日期后发放报告。 当报告提示恶性肿瘤时,按恶性肿瘤上报流程:

便民服务中心质量改进项目记录

? ?

登记恶性肿瘤上报表 登记恶性肿瘤登记本

内容包括:病人姓名、性别、年龄、诊断和病理类型、家庭地址及电话、登记人签名 ? ? 防保科派专人获取病人信息后上报指定机构。

无人领取的恶性肿瘤报告的处理:报告一周后确认无人认领,通知门诊病人接待室,联系到病人后来院 领取,并在肿瘤登记本上注明经通知后领取。

?

无人领取的非恶性肿瘤报告,按常规保留三月,三月后作统一销毁处理(碎纸机粉碎处理) 。如病人来院 领取,联系病理科补写报告。

3. ? ? ? ?

检验报告危急值处理 检验检查科室上报门诊部 门诊部通过挂号时留存的病人联系方式联系到病人。 通知病人立即来院就诊 在危急值登记本上记录

检查(Check)—— 检查执行效果,如:改进前后比较(数据支持) 制度传达到人,做到人人知晓 考察员工按制度执行情况

处理(Action)—— 反馈及进一步改进措施 具体制度指导下报告整理、归档、销毁以及病理报告的发放、危急值处理更规范,保证病人的同质服务。

? 注:可附页

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质量改进项目记录
质量改进项目名称:门诊病史书写质量督察 小组负责人:朱会耕 目标:期望门诊病史质量提高 项目执行日期:2009-1-2~2009-12-20-28

参与人员:华文燕、冯蔚如等

计划(Plan)—— 分析问题、原因分析(包括改进前的情况) 、改进措施、5W1H(Why、What、Where、When、 Who、How) ? ? 问题:门诊病史质量合格率低 原因分析:自费病历样版设计与 JCI 管理要求不符; 就诊病人多,医生来不及详细记录病史; 缺乏必要的病人情况评估(包括疼痛、营养、康复、心理四方面) ? 改进措施:重新设计自费病历,年内由 JCI 办公室、门诊办公室共同完成; 完善病人资料的填写与 HIS 输入,3 月底前,由门诊办公室督促挂号员完成; 每月抽查各科门诊病历,按月反馈不合格病史的信息,并督促整改,由门诊办公室人员完成; 增加门诊病人筛查(评估)的具体内容,并督促做好该项内容,年内由 JCI 办公室、门诊办 公室共同完成;

实施(Do)—— ? ? ? 重新设计自费病历,已经在 2009 年底由 JCI 办公室、门诊办公室共同完成,2010 年 1 月正式启用。 完善病人资料的填写与 HIS 输入,2009 年 3 月底前,已完成; 每月抽查各科门诊病历,并按月向各科室主任反馈不合格病史的信息,并督促整改包括个人整改(与各 科室人员进行面谈,个性化指导病史书写,并在通知整改单上签名,门办留存) ,由门诊办公室专职人员 完成; ? ? 参与新职工岗前培训,进一步强调规范门诊病史书写的重要性,由门诊办公室专职人员完成; 增加门诊病人筛查(评估)的具体内容,并督促做好该项内容,2009 年底,已由 JCI 办公室、门诊办公 室共同完成;

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检查(Check)—— 检查执行效果,如:改进前后比较(数据支持)

?

参见“2009 年门诊病史质量合格率汇总表”

处理(Action)—— 反馈及进一步改进措施

? 注:可附页

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质量改进项目记录
质量改进项目名称:缩短门诊病人(皮肤科、神经内科)就诊等候时间 小组负责人:朱会耕 目标:病人就诊等候时间有所缩短 项目执行日期:2009-9-1~2010-03-30

参与人员: 、冯蔚如、方红燕、周慧珠、包雅红、彭福弟;医院后勤保障部动力维修科等

计划(Plan)—— 分析问题、原因分析(包括改进前的情况) 、改进措施、5W1H(Why、What、Where、When、 Who、How) * 问题:看病就诊时间长,病人“吃力” ,家属耗时又费力,这一现象已经成为社会公认的“看病难”成因之 一,同时也是医院门诊公众满意度测评之难点。 * 分析:目前,我院门诊因多环节使用电子排队叫号系统,在付费、取药环节上基本做到窗口无排长队现象, 但在挂号、候诊环节上因供需关系不尽合理,故仍存在相对拥挤、排长队、等候时间长等问题,尤其以皮肤 科和神经内科门诊表现突出。 具体:皮肤科门诊周一~周五平均日门诊量:3500(人次) ,诊室数 29(间) ,每诊室平均接待病人 120 (人次)/日,3.5 分钟/人次(+ -) ;神经内科门诊周一~周五平均日门诊量:750(人次) ,诊室数 9(间) , 每诊室平均接待病人 83(人次)/日,5 分钟/人次(+ -) ; * 措施: ? 充分利用门诊有限的空间,增加诊位,努力缩小供需差距, 具体做法:与神经科协商,改建 TCD 检查室,之后可增加神经内科诊位 2 个。 计划实施时间 2009-11-10 开始,11-20 结束。 预计可缩短神经内科就诊病人候诊时间 5’/人/次。 ? 开通各种渠道门诊预约 开通我院自己的门诊预约挂号,包括现场预约、电话预约挂号、网上预约挂号; 与复旦医院管理公司合作,开通门诊预约挂号,包括现场预约、电话预约挂号、网上预约挂号; 利用原有的公共服务平台——助医网、爱康导医网,进一步做好免费门诊预约挂号,包括电话预约挂号、 网上预约挂号; ? 记录各科室每天每诊室使用情况,督促各科室用足诊室,特别是皮肤科和神经内科,督促专家请假后科 室代诊制度执行情况,以保证诊室使用率。 实施(Do)—— 具体整改措施

便民服务中心质量改进项目记录

? 2009 年 9 月 1 日起,启动并逐步完善我院自己的门诊预约挂号,包括现场预约、电话预约挂号、网上预 约挂号;此项目至 2009 年 10 月 31 日已经完成。 ? 2009 年 10 月 20 日起,启动并逐步完善与复旦医院管理公司的合作项目,开通门诊预约挂号,包括现场 预约、电话预约挂号、网上预约挂号;目前该项目处于调整运行中。 ? 以上 2 个项目的预约工作目前都只限于皮肤科专家门诊(含疑难杂症专家门诊和特需专家门诊) 、神经内 科专家门诊(含疑难杂症专家门诊和特需专家门诊) 。 ? 以上 2 个项目的预约工作目前推进的是: ? 复诊患者的诊间(诊室内)预约/出院病人主诊医生要求的复诊预约,启动时间为 2009 年 11 月 2 日。 ? 神经外科专家门诊的预约,预计启动时间为 2009 年 12 月 1 日。 ? 其他科室专家门诊的预约工作推进时间待定。

检查(Check)—— 检查执行效果,如:改进前后比较(数据支持) 检查工作将在 2009 年 12 月、2010 年 1 月、2010 年 2 月进行(以上工作开展 3 各月后) , 主要征询对象为通过预约挂号就诊的患者,皮肤科、神经内科就诊的患者。 至 2009 年 12 月 28 日,完成调查 50 份(预约挂号的患者) ,平均缩短挂号、候诊时间 1.5 小时; 门诊 TCD 室改造项目因神经内科问题暂搁置。

处理(Action)—— 反馈及进一步改进措施 2010 年 1 月~2010 年 2 月继续完成病人问卷调查; 2010 年 1 月起推出神经外科专家预约(现场、网上、电话) 。

? 注:可附页