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心血管病介入治疗的护理


冠状动脉造影术的护理

一、概述 选择性冠状动脉造影是指选择性地向左或右冠状动脉开口插入导管, 注射造 影剂, 从而显示冠状动脉走行和病变的一种心血管造影方式,从而为冠心病诊断 提供可靠的解剖和功能方面的信息, 为介入治疗或冠脉旁路移植术方案的制定提 供科学依据。冠状动脉造影术是诊断冠心病的“金标准” 。 二、适应证 1.用于诊断目的 (1)有不典型胸痛,临床上难以确诊,尤其是治疗效果不佳者。 (2)无症状但运动试验明显阳性,特别是运动核素心肌灌注扫描亦阳性者。 2.用于指导治疗 对临床上确诊的冠心病病人,当考虑采用经皮冠状动脉

成形术(PICA)或主动脉冠状动脉旁路移植术时, 必须先进行冠状动脉及左心室造 影,明确病变的部位、程度及左心重的功能情况,以正确选择适应证。制订治疗 方案。 3.用于非冠心病的心脏病手术前 (1)瓣膜病病人,年龄在 50 岁以上,或主动脉瓣病变合并有心绞痛者,在人 工瓣膜置换术之前应进行冠状动脉造影,以了解是否合并存在冠状动脉病变。 (2)肥厚型梗阻性心肌病,以了解左室流出道压力阶差。 三、禁忌证 一般讲无绝对禁忌证,其相对禁忌证为: 1.不能控制的严重充血性心衰、心律失常。 2.电解质紊乱、血钾过低。 3.严重肝、肾疾病,全身感染或其他不能控制的全身疾病。 4.碘过敏试验阳性者(轻者可试用非离子型造影剂)。 5.急性心肌炎。 四、并发症 1.急性心肌梗死。 2.栓塞可发生脑和周围动脉栓塞。
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3.动脉夹层

常发生在髂动脉,有时也发生在降主动脉。

4.严重的心律失常 5.解剖或穿刺局部并发症,动静脉瘘、假性动脉瘤、局部出血或血肿。 6.造影剂反应。 五、护理 1.按心血管病介入治疗护理。 2.嘱病人多饮水,以便使造影剂尽快排出体外,或遵医嘱进行补液。术后早 期尿量要达到 800ml 以上,第一次排尿应留取标本送检。 3.绝对卧床 24 小时,穿刺侧肢体不能移动。24 小时后若无特殊情况可下地 活动。 4.术后可正常进食,以清淡易消化食物为主

经皮冠状动脉腔内介入治疗(PCI)的护理

一、概述 自 1977 年 Andreas Gruentzig 首次成功的进行了世界上第一例经皮冠状动脉 成形术(PTCA),冠心病的介入治疗逐渐成为一门新兴的科学。支架术过去仅适 用 30%的病人,而今已成为 80%病人的标准治疗措施。同时,也对冠心病介入 治疗相关的监护工作提出了更高的要求。 经皮冠状动脉腔内介入治疗(PCI)系采用经皮股动脉穿刺法,将球囊导管沿 主动脉逆行送入冠状动脉病变部位,利用加压充盈球囊的机械作用,直接扩张粥 样硬化性狭窄部位,从而增大血管内径,改善心肌血供,达到缓解症状和减少心 肌梗死发生的目的。 冠状动脉支架植入术是将金属支架永久性地置放于冠状动脉 病变处,支撑住血管壁,以保持冠状动脉管腔的开放,减少了 PTCA 术后残余狭 窄、弹性回缩及血管再塑性,从而使再狭窄率由 30%~50%降低至 10%-20%。 二、适应证
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1.单支冠状动脉近端的孤立性、局限性、非钙化性、同心性,不累及重要 分支的病变是 PTCA 最理想的适应证。 2.多支血管的简单病变,不同的病变分别进行扩张。 3.近期内完全闭塞的血管。 4.不稳定心绞痛。 5.急性心肌梗死 PIEA 是急性心肌梗死首选的治疗方法。 三、禁忌证 1.部分左主干病变,如病变位于三叉口,同时累及左主干、前降支和回旋 支开口,应优先考虑冠状动脉搭桥术。 2.慢性完全闭塞性病变,有局部桥状侧支者。 3.有出血倾向或白细胞数量少者。 适应证和禁忌证的选择是相对的。 在选择适应证时, 必须综合全面慎重考虑, 而且必须充分权衡手术的成功可能与危险性,以病人安全为首要考虑点。 四、护理 1.按心血管病介人治疗的护理。 2.继续严密监测生命体征的变化。如发现异常,及时配合医师处理。 (1)神志定时观察神志变化准确记录,如休克早期病人因缺氧表现烦躁、激 动;若逐渐转为表情淡漠、意识模糊、昏迷则表明脑缺氧以加重。 (2)血压 血压不稳定病人需数分钟监测 1 次,血压稳定后根据病情确定间

断监测的时间。 目前血压监测一般采用无创自动血压监测,对危重病人给与动脉 穿刺留置鞘管进行持续有创(直接)动脉压监测。 (3)体温每日测四次体温,部分病人在发病后 24~48h,出现体温升高,一般 在 38 左右,持续 3~5 天消退。体温升高是坏死组织吸收热所致。 (4)脉搏与呼吸可与血压监测同时进行,若出现脉搏细速,呼吸变快应及时 与医师联系处理。 3.术后记特护记录 24 小时,持续血压、心电监测,观察伤口情况及有无胸 痛或憋气等不适。 4.观察足背动脉搏动情况及鞘管留置部位有无出血,血肿。 5.术后 4 小时内总入量应达到 800ml,尿量达 800~1500ml。第一次排尿

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要及时留取标本送检排尿困难者必要时予以导尿。 6.经桡动脉途径穿刺者术后立即拔除鞘管,局部加压包扎,病人不需绝对 卧床,但必须严密检察前臂有无肿胀及手掌循环情况。 7.病人返回病房后嘱病人适当进食,饮水,若病人无心功能不全,应注意 积极补液, 一般用 5%GNS 500ml+15%KCl 5ml,, 术后 24 小时总入量应达 3000ml 左右。应强调的是,这一点极为重要,该措施对于维持血压,加速造影剂的排泄 及减少迷走反射的发生均有重要意义。 8.若出现腹痛,应警惕有无腹膜后出血征象,包括腹痛或腰痛、腹胀、头 晕、面色苍白、心率快、血压下降、血红蛋白含量进行性下降等。 9.PICA 术后 3 小时测 APTT,若 APTT<100 秒时拔除动脉鞘管。加压压迫 30 分钟后给予弹力绷带加压包扎,并给予沙袋压迫,8-10 小时后如无渗血可取 下沙袋。术后病人绝对卧床 24 小时,包扎后 24 小时后可拆除绷带,拆除绷带之 后可适当活动。 10.简单 PIEA 后不需给肝素抗凝治疗,但对明显内膜撕裂,显残余狭窄或 不稳定心绞痛及急性心梗病人进行 PICA 后可持续静点肝素,抗凝时 ACT 或 APTT 在正常对照的 1.5~2 倍,如 ACI<60-80 秒,APTT<60 秒,则可拔管,并 要压迫止血,加压包扎。 11.拔管时的护理 (1)拔管前测定 APTT、或 ACT。以决定拔管时机,应以正常对照值的 1.5-2 倍为宜。 (2)备好除颤器、抢救药品如多巴胺、阿托品。 (3)备好拔管用品拔管包、碘酒、酒精、手套、利多卡因、纱布、胶布、沙 袋、加压架等。 (4)拔管前测血压,检查足背动脉搏动。 (5)拨管过程中严密观察血压、心率、心律的变化。如发现异常,及时配合 医师处理。 (6)拔管后以加压架压迫伤口 30~40 分钟,观察确实无出血、渗血后以纱 布、宽胶布加压包扎伤口,并用沙袋压迫。(胶布拉紧应以皮肤温度、 颜色正常, 不影响足背动脉搏动为适度。)嘱病人在两小时内勿抬头,勿用力咳嗽,以免增

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加腹压引起出血。沙袋压迫 10~12 小时去除,其间随时观察伤口有无渗血及足 背动脉搏动等情况。 12.给予皮下注射抗凝剂时,注射部位应为位于脐下偏左或右,注射后嘱病 人稍用力压住针眼 5~10 分钟,不得揉动。 13.术后给予易消化的食物,少食用奶制品豆制品以免引起腹胀。 14.病人卧床期间应注意保暖及卧位舒适,做好生活护理。 15.术后 24 小时拆除加压胶布及纱布,确定无出血、渗血等情况时,病人 方可下床活动。 16.术后继续服用抗血小板凝血药,阿司匹林 0.3g,qd,波立维 75mg,qd, 3 个月至半年。 17.术后每日测 4 次体温 3 天,遵医嘱给予抗生素 3 天预防感染(发热或糖 尿病病人酌情处理)。 五、并发症及其预防 1.冠状动脉内膜撕裂及夹层 冠状动脉内膜撕裂或夹层大多是球曩扩张时

对血管和斑块智杰的机械作用力所致,球曩直径过大时更易发生;少数可为引导 钢丝或球曩导管直接从动脉内殊或斑块下方穿通所致。现有研究表明,女性、右 冠状动脉、 多支病变、偏心性病变以及孤立性病变的球囊扩张易发生内膜撕裂和 夹层。但术后短期内仍有发生血流受阻的可能性,因此,及时识别这类病人并在 术后给予密切的观察十分必要。 病人在 PTCA 术中或术后不久迅速出现血流受阻 乃至血管完全闭塞,导致剧烈胸痛,急性心肌梗死发生。大面积急性心肌梗死可 引起心源性休克。 2.冠状动脉痉挛 为预防其发生,术前应给病人服用钙通道阻滞剂和硝酸

异山梨酯,一旦术中发生,应将球囊导管撤出,向冠状动脉内注射硝酸甘油,对 严重持久的痉挛导致大面积心肌梗死,应急诊冠状动脉旁路移植术。 3.冠状动脉闭塞 在进行 PCAT 过程中发生冠状动脉闭塞后,应首先在冠

状动脉内注射硝酸甘油,除外冠状动脉痉挛。若药物不能缓解,可重新插入球囊 导管,再次扩张闭塞部位。夹层导致急性闭塞者,可植入冠状动脉内支架。 4. 急性心肌梗死 PTCA 后急性心肌梗死的发生率 4%~5%, 大多数是冠状

动脉夹层或急性闭塞所致, 一部分与严重长时间的痉挛有关,少部分病人在成功

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的 PTAC 后发生,可能是扩张部位的血栓形成所致。其处理原则同冠状动脉急性 闭塞。PTCA 后 24 小时内肝素抗凝治疗,可有助于预防冠状动脉内的血栓形成。 5.冠状动脉破裂或穿孔 在进行 PTCA 的过程中,偶尔引导钢丝或球囊导管

可穿破冠状动脉,导致心脏压塞或冠状动脉瘘,其发生率<0.1%。一般易发生于 严重偏心性狭窄的病人。 一旦发生,常需进行急诊冠状动脉旁路移植术前修复破 袭血管。 6.应激性溃疡 肝素,并对症处理。 7.腹痛 (1)病人因卧床肠蠕动减慢,遵医嘱对症处理,按摩,遵医嘱给口服药。必 要时可肛管排气。 (2)腹膜后出血,其症状和体征包括低血压腹股沟上部压痛,背部及下肢疼 痛,病人面色苍白,大汗,血压下降应及时报告。做股动脉穿刺的病人可发生腹 膜后出血,早期不易发现,若出现腹痛及腹肌紧张应引起警惕,及时医师配合抢 救,绝对禁止热敷。 (3)出血 这也是冠状动脉支架植入术最常见的并发症,可发生在股动脉部 病人恶心,呕吐,呕吐物内潜血阳性。遵医嘱慎用低分子

位出血也可发生内脏出血, 但后者极为少见,常常为抗凝过度或病人有出血倾向 所致, 因此术后抗凝过程中应予以严密监护,术后 24 小时内严格限制病人活动, 局部加压止血,慎用低分子肝素,制动。配合医生抢救,绝对禁热敷。 8.支架急性和严急性血栓 这是冠状动脉支架植入术最常见的并发症。可发

生于手术中,但多发生于手术后第 3~4 天,也可发生于术后数周内。因此,应密 切观察病人病情变化进展, 发现问题及时与医生联系。发生支架急性或亚急性血 栓形成时可用尿激酶等溶栓药物或再次行 PTCA 球囊导管扩张。 六 健康教育 病人本身要克服对冠心病的紧张和恐惧,了解疾病的知识和

1.心理情绪

自己的病情,以正确的心态面对未来,保持情绪乐观,避免情绪激动,学会自我 调整心情,树立战胜疾病的信心。 2.活动休息 心肌梗死病人出院后全休 1 个月,逐渐增加活动量,选择适

宜自己的体育锻炼,以有氧运动为主,活动应安排在下午,时间为 20~30 分钟为

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宜,避免饱餐后或饮咖啡、浓茶后进行,学会自我监测脉搏,以保证活动安全, 一般以不出现任何症状的前提下,心率每分钟增加 10~20 次为宜,如散步、慢跑 等,时间要适中,避免突然、剧烈的运动。 3.药物指导 遵医嘱按时定量服药,学会正确服用急救药物,如硝酸甘油,

心绞痛发作时立即舌下含服,由 O.6mg 开始,平时随身携带。 4.饮食、营养 改变以往不良的饮食习惯,摄取低胆固醇饮食,尽量少食

动物脂肪、高胆固醇食品的摄入,选择易消化、富含维生素的食物,每餐不可过 饱,不吃辛辣、过热、过冷食物。有高血压的病人保持低盐饮食,合并糖尿病的 病人应注意相应的饮食调整和治疗。 5.排便 保持排便通畅,必要时使用缓泻剂(如庥仁润肠丸、通便灵等),避

免引起心绞痛的诱发因素, 如活动量过大、 过度劳累、 情绪激动、 过饱、 受寒等。 。 6.心绞痛发作 卧床休息、舌下含服硝酸甘油,带病情稳定方可下床活动。

7.若心绞痛发作持续时间延长,含硝酸甘油后持续不缓解,或一段时间内 反复多次发作时, 应立即就医, 注意病人需平卧, 有条件的病人可给予氧气吸入。 8.随身携带保健盒硝酸甘油、硝酸异山梨酯等常用急救药品。 9.随身携带保健卡 写明病人姓名、所患疾病名称、患病时间、经常就诊

的医院、病案号、保健盒放置的位置等。 10.坚持服药,定期复查,严格遵从医师医嘱,按时按量服用出院带药。一 旦出现胸闷,憋气,胸痛等症状时请马上到医院进行检查。

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