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高等学校学生及家庭情况调查表


高等学校学生及家庭情况调查表
学校:
姓 名

学院:
性 别

专业:
出生年月 政治 面貌 毕业 学校

班级:

学号:
民 族

学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息

身份证 号 码 家 庭 人口数 孤 残 □是□否 单 亲

入学前 户 口 个人 特长 □是□否 烈士或优抚 对象子女

□城镇 □农村

□是□否

详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作(学习)单位 (区号)- 职业 年收入 (元) 健康状况

家 庭 成 员 情 况

父亲身份证号码: 家庭人均年收入 影响 家庭 经济 状况 有关 信息

母亲身份证号码: (元) 。学生本学年已获资助情况 。

家庭遭受自然灾害情况: 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 家庭成员失业情况: 其他情况:

。家庭遭受突发意外事件:

。 。 。 。

。家庭欠债情况:

签 章

学 生 本 人

学生 家长 或监 护人 详细通讯地址 邮政编码

学生家庭 所 在 地 乡 经办人签字: 镇政府或 当地(县、 单位名称: 区以上) 民 (加盖公章) 政部门 年





民政 部门 信息

联系电话

(区号)-

注:本表一式两份,供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用,必须如实填写,盖章有效。 教育部 制


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