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基于多学科合作(MDT)模式下的疼痛管理12.13


基于多学科合作(MDT)模式下的 疼痛管理
江苏省中医院
外科片
2016-12-13

工作坊 查房背景

疼痛管理规范

工作坊 查房背景

疼痛管理规范

工作坊要求
三个不同场景抽签选择 一个场景给予疼痛干预

3组组员分别汇报本组答案

专业组织者点评

场景一

入院时

案例介绍
?

陈某,女性,30岁,2016年11月15日 因“车祸致 右大腿肿痛伴活动不利8小时”于16:00由急诊拟 “右股骨干骨折”收住入院 神志清楚,痛苦貌,急躁,右大腿疼痛

?

?
?

舌淡红,苔薄白,脉弦,证属“气滞血瘀”
右大腿压痛,肿胀,短缩畸形,右足背动脉 搏动好,足趾活动好 江苏扬州人,大学讲师,NRS评分为6分, Autar评分为10分,Barthel评分为45分

?

问题讨论
?

对于患者而言,疼痛处理的第一步是什么 ?如何进行?

?

该患者疼痛强度分级是哪级?

场景二 手术日

病例介绍
2016年11月21日在全麻下行“右股骨干骨折切开复位内 固定术”于12:10安返病房
?

左前臂留置针固定在位,接三通连接镇痛泵,医嘱予特耐 40mg静推每12小时一次

?

右下肢保持外展中立位,患肢软枕垫高,足背动脉搏动好

?

右大腿伤口敷料外观清洁、干燥,切口负压引流管在位,
引出血性液体约50ml。保留导尿管在位,引出淡黄色尿液

?

16:10患者呻吟,切口疼痛难忍,大汗淋漓

问题讨论
? 不同麻醉方式下疼痛评估频次?

? PCA使用过程中的护理关注点有哪些?
? 对于这位患者,疼痛干预措施有哪些?

场景三

活动时

病例介绍
? 术后第二日拔除尿管、引流管 ? 患者体温正常,伤口敷料外观清洁、干燥 ,末梢血运好,足趾活动可 ? 医生上午查房时,嘱患者行股四头肌等长 收缩运动,患者疼痛剧烈,拒绝活动

问题讨论
? 面对患者即将行活动时出现的疼痛,应

如何应对?
? 疼痛干预后,何时进行反馈?

请大家发挥头脑风暴!

工作坊 查房背景

疼痛管理规范

查房背景
---工作坊现状

查房背景
--我院疼痛管理现状 2016-12-08由骨伤科牵头 对全院25个护理单元进行

问卷调查
? 外科片20个护理单元

? 内科片4个护理单元
? 手供片1个护理单元

主要内容
1 护理人员对疼痛管理的认知 2 疼痛评估(时机、工具、频率)

3 疼痛护理措施

4

中医护理技术在疼痛管理 中的应用

疼痛管理方面
--护理人员对疼痛管理的认知

疼痛管理方面
--护理人员对疼痛管理的认知

疼痛评估方面
--时 机

疼痛评估方面
--时 机
是否根据静息和活动状态进行疼痛评估 16 14 12 10 8 6 4 2 0
是 否 未填

在疼痛评估方面
--评估工具
如何确定患者疼痛强度
20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

根据疼痛评估工具

病人表现的症状

在疼痛评估方面
--评估工具

在疼痛评估方面
--评估频率

疼痛管理措施落实情况

中医护理技术在疼痛管理中的应用

查房背景
--质控检查

疼痛的定义
? “疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉 快感觉和情感体验。”
--1979年,世界卫生组织(WHO)

? Pain : “An unpleasant sensory and emotional

experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. ”
--1994年,国际疼痛学会(IASP)

疼痛的危害——不可忽视
焦虑

疼 痛

可导致 患者产生

烦躁 失眠 血压升高 免疫功能下降

等一系列

生理 病理 心理

的变化

并发症 深静脉血栓 压疮 早期功能锻炼受阻

极大地影响了手术效果

术后疼痛是患者 最关心的问题

疼痛的危害引起极大关注

未能缓解的疼痛可引起负面的生理和心理的变化。疼痛发作前、发作时和术后的 镇痛预防和管理有近期和长期的益处

1989年国会创办了美国卫生保健政策研究所( AHCPR )作为美国公共健康服务 机构,其第一个临床关注事件即疼痛管理

Michelle Wheeler, et al. The Journal of Pain, Vol 3, No 3 (June), 2002: pp 159-180.

疼痛管理是我们的职责

——美国疼痛学会

疼痛的危害引起极大关注
“无痛”理念
? 1995年—美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征; ? 2000年—国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”; ? 2001年—亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利;

? 2002年—第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病;
? 2004年—国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”

JCI标准
? 所有患者享有疼痛管理的权利 ? 所有患者入院后或实施需要镇静或止痛药的任何诊断治疗程序后须进 行疼痛筛选 ? 所有主诉有疼痛的患者须予以处理或治疗 ? 护士必须接受相关培训,明确她们在疼痛评估和管理中所承担的角色 ? 患者及家属也须接受相关教育,了解他们在疼痛管理中应承担的角色

? 护士必须对所有患者实施疼痛评估并予以记录
? 护士无论何时都必须遵循相关程序管理好高警讯疼痛药物 ? 护士必须评估并记录每次疼痛干预的效果

疼痛管理是医院评审标准中的一项 重要内容
4.7.6.1 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的

规范与流程,能按医嘱执行。
C1:有术后、慢性疼痛镇痛治疗规范; C2:对参与疼痛评估与治疗的相关医务人员进行定期培训 与考核 C3:对镇痛治疗效果正确评价、有记录; C4:合理使用相关器材与药物。

术后疼痛控制不足

Warfield CA,

Anesthesiology.

两项国外调查显示:
?
对165项国际性研究的调查显示
-中重度疼痛(静息时) -中重度疼痛(活动时) 29.7% 32.2%

-重度疼痛
?

10.9%

美国的一项调查(250例患者)显示
-即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛36-80.0% -中度,重度或极度疼痛65.0%

一项美国术后疼痛调查显示:

在疼痛的患者中,86%属于中重度或剧烈疼痛

一项美国家庭调查,以电话访问方式随机调查了250名最近接受过外科手术的成年人,询问内 容包括:术后疼痛的程度、治疗方式、药物镇痛满意度、患者的教育背景、对术后疼痛的感受 及镇痛药物等。
Apfelbaum J, et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540

“无痛”的希望
医护人员 如何 实现 患者

国内外急性疼痛管理模式发展状况
疼痛控制有较健全的管理模式-APS模式(急诊 疼痛服务体系),主要以麻醉医生和疼痛护士为

国外:

主,以病区护士为辅的围手术期疼痛管理,但 在疼痛控制中病区护士所占地位较弱化

国内: APS无法推广,国内并没有将疼痛护理作为护 理常规工作,有研究显示:49.7%的患者反映 医护人员缺乏对患者进行规范、系统的疼痛健 康指导,导致患者的镇痛效果受影响

护士在疼痛控制中意义
欧美国家疼痛研究2次转变
第一次转变
第二次转变

从疼痛控制转 变为疼痛管理

疼痛管理从以麻醉医

师为主体的模式转向
以护士为主体的疼痛 管理模式

护士在疼痛管理中的作用
疼痛的评估者
实施 评估 教育

各种疼痛措施的 实施者

家属及患者的 教育咨询者

合作

合作

与管床医师和疼痛专家合作者

护士在疼痛管理中的优势
? 护士与患者接触最密切 ? 护士可以连续地、细致的观察患者对疼痛的反应,使患者的 疼痛得到及时的处理和客观评价 ? 护士能通过非药物疼痛治疗方法来配合镇痛药使用,达到

最佳的镇痛效果和最小的不良反应
? 护士的病情观察为镇痛方案制定的合理性和个体化提供了

可靠的依据

查房目的
? 认知疼痛,管理疼痛,实现疼痛控制无空白

阶段
? 形成我院外科疼痛管理的规范,将疼痛控制 范畴扩大,实现真正意义上的无痛关爱

工作坊 查房背景

疼痛管理规范

参照JCI标准拟定的疼痛管理规范

疼痛管理的实践
? 建立管理团队

? 培训专业知识
? 规范管理流程 ? 正确评估疼痛程度 ? 采取有效措施控制症状 ? 评估治疗效果,实时记录 ? 加强质量控制

疼痛控制的目标
----”333”原则
?

疼痛评估强度<3 或达到0

?

24小时内突发性疼痛次数<3次

?

24小时内需要镇痛药的次数<3次

同时,应尊重病人对止痛的意愿

我们如何做 我们如何做
第一步:评估
评估工具 评估频次 第二步:干预 第三步:评价

评估工具
? 评估方法主要采用“NRS”进行评估 ? 对于交流困难、老年人、不能用言语准确表达的患者采用 “WONG-BAKER”面部表情表进行评估 ? 根据评估对象及文献查阅,推荐使用此综合评估工具

我们如何做 我们如何做
评估频次:

入院时即时评估( 2h内)
新病人常规一日2次;评分<4分:每日1次,连续3天 手术后3天,每日3次(连测3天在4分以下改每天一次)

活动状态评分,每日1次

我们如何做 我们如何做
评估频次:异常评估频次 评分≥4分:每天4次(连测3天在4分以下改每天一 次) 评分≥7分:每天6次(连测3天在4分以下改每天一 次) 时间与测量体温、脉搏时间一致

疼痛护理记录
---护理记录单

推荐使用疼痛评分工具+具体分值描述方式

我们如何做 我们如何做
评估频次:异常评估频次 不同麻醉方式下评估频次 术后患者待麻醉清醒后根据麻醉方式评估 全麻:q1h×4 腰麻:q1h×4 局麻:q1h×1 评分≥4分,按照异常评估频次执行

我们如何做 我们如何做
干预:根据疼痛强度分级 药物镇痛(三阶梯给药、镇痛泵) 非药物疗法(中医技能操作)

我们如何做
非药物疗法--中医护理技术在疼痛干预中的应用
非药物镇痛:放松疗法、音乐疗 法、情感支持疗法、热敷、康复师 参与等 疼痛评分<5分,应用中医操作技 能,如耳穴压豆、穴位按摩等,作 为常规、辅助的镇痛措施 查阅文献支撑

我们如何做

镇痛方法——药物治疗
疼痛评分≤3 即轻度疼痛 疼 痛 评 估 NSAIDs(如塞来昔布) 非药物治疗*(心理疏导、 中医技能操作等) 弱阿片类药物+NSAIDs(如 帕瑞昔布、塞来昔布) 及时按阶梯调整 用药、剂量及给 药方式,确定患 者保持无痛状态, 提高生活质量

疼痛评分4~6 即中度疼痛

非药物治疗等
强阿片类药物 +NSAIDs(如 帕瑞昔布、塞来昔布) /+-辅 助药物? 非药物治疗等

疼痛评分≥7 即重度疼痛

?辅助药物:包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等

WHO三阶梯镇痛

镇痛方法——超前镇痛
? 鼓励患者早期下床活动锻炼的前提是—有效控制患者的疼痛 ? 术前镇痛作为多模式镇痛的组成部分之一 ? 及早开始、个体化 ? 按时给药,而不是按需给药

病人自控镇痛(PCA)
病人自控镇痛(PCA):在自控镇痛的基础上,根 据自身对疼痛的感受,触发释放定量的药物
CCIA 连续恒量静脉注射镇痛

CCEA
PCIA PCEA

连续恒量硬膜外注射镇痛
静脉输入自控镇痛 硬膜外输入自控镇痛

PCSA

皮下输入自控镇痛

病人静脉自控镇痛(PCIA)
宣教时间:患者清醒后 宣教内容:确保镇痛泵在位通畅,正常运行 在没有麻醉师的指导下,不允许通过 任何途径添加阿片类镇静剂

不良反应:呼吸抑制
呼吸暂停 血压过低/心动过缓

恶心呕吐
皮肤瘙痒 规范记录

我们如何做 我们如何做
评价时机:

静脉或肌肉注射后30分钟
口服药后1小时评估

欢迎大家踊跃发言!

The End.
感谢聆听!


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