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2016护理不良事件案例成分析年度报告

2016 年护理不良事件案例成因分析报告
为加强我院护理安全管理,提高护理质量,更好的保障安全,减少护理不 良事件的发生, 确保患者安全, 我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。 现将我院 2016 年不良事件报告统计分析如下: 2016 年共发生护理不良事件 121 件,来源于全院各个科室,发生率居前位的是:用药错误 35 例、跌倒/坠床 17 例、管道滑脱 14 例、难免压疮 8 例、针刺伤 7 例、标本错误 6 例、皮肤损 伤 5 例、器械不全 4 例,这八项占全部护理不良事件的 79.3%。 一、2016 年护理不良事件汇总

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二、主要不良事件分析 2016 年共发生护理不良事件 121 件,来源于全院各个科室,发生率居前 位的是:用药错误 35 例、跌倒/坠床 17 例、管道滑脱 14 例、难免压疮 8 例、 标本错误 8 例、针刺伤 7 例、皮肤损伤 5 例,这七项占全部护理不良事件的 77.7%。根据 80/20 原则,这七项不良事件属于重点改善项目,对这七项不良 事件进行分析: (一)用药错误 35 例 1.患者用药错误分析

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2.给药错误原因分析

3.整改措施 (1)加强护理人员查对制度、 患者身份识别制度的培训学习,要求人人掌握并正 确运用到工作中。 (2)如有疑问(病人或家属),一定要核查清楚才能执行,不要主观臆断。 (3)护士要有一丝不苟的工作态度,严格执行各项操作规程和三查七对制度。 (4)加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育,提高此类人员的 防范意识及法律意识。 (5)加强带教管理,真正做到放手不放眼。 (二)跌倒/坠床 17 例:
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1.患者跌倒/坠床情况分析

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2.患者跌倒/坠床原因分析

护士

患者及家属

整改措施。 (1)60 岁以上的老年患者:老年人由于各器官生理功能处于衰退状态,耳聋 眼花,肌肉萎缩,骨质疏松,应变能力下降,智力下降,反应迟缓,较易发生 跌倒,加强此类患者的管理。
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(2)小儿:1—4 岁小儿由于活泼好动,自我保护能力及危险意识较差,较易 发生跌倒,加强此类患者的管理。 (3)对老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患 者应有陪护人员陪伴或扶行。 (4)对有跌倒高危因素的患者,如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患 者加用床栏,必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护,以保证患者安全, 并列入交班内容。 (5)嘱患者上下床时抓紧扶稳,穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。 (6)病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足,浴室、洗手间应装扶手、防滑 垫和呼唤器。 (7)加强观察与巡视,密切注意患者神志变化,采取安全措施。 (8)加强健康宣教、落实好生活护理。 (9)一旦患者不慎坠床或跌倒时,护士应立即到患者身边,通知医生迅速查 看全身状况和局部受伤情况,初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧 带损伤等情况,配合医生采取必要的急救措施,并及时上报护士长、护理部。 (三)意外拔管 14 例 1.患者意外拔管情况分析

2.患者意外拔管原因分析
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3.整改措施 (1)组织护理人员进行相关培训,提高护理人员防范意识和能力。并加强对 患者的心理护理及相关知识宣教,对于气管插管不能开口说话的患者,可使用 手势、 制作图画示意牌、 画板写字等技巧, 及时了解满足患者心理及生理需要。 (2)遵医嘱合理使用镇静剂,但要防止镇静剂使用过量而造成低血压、呼吸 抑制、心率减慢和苏醒延迟等并发症,实行每日唤醒计划。 (3)对躁动患者及有拔管倾向患者应派专人加强看护及巡视,并进行适当有 效的肢体约束。约束带需松紧度适宜,以能放进 1~2 指为宜,以免影响血液 循环, 也防止因为约束带过松脱开而导致 UEX 的发生, 必要时可进行肩部约束。 (4)对有拔管倾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分,致使患者手指灵 活度下降,联合约束带使用,不便于患者拔管,但需定时观察患者手部血运情 况。
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(5)改进导管固定方法,使导管固定稳固,不宜自行脱出。固定胶布及扁纱 帯如被分泌物污染松动,应及时更换加固。 (6)加强巡视,及时评估管道固定的有效性。 (7)责任护士加强宣教力度,对患者及家属详细讲解留置各种管道的重要性 及“防管道滑脱”的措施,使患者及家属高度重视,并积极参与管道管理,严 防管道意外脱出。 (8)对由于护士工作失误造成 UEX 的发生,组织全科护理人员讨论分析,吸 取教训,并提出有效护理措施进行整改。 (四)难免压疮 8 例: 1.难免压疮发生情况分析

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2.难免压疮发生原因分析

3.整改措施 (1)加强对护士的培训,强化学习压疮相关知识,内容包括压疮基础知识、 管理制度、管理流程、预防及治疗措施等,通过小讲课、业务学习及晨间提问 等方式进行反复强化培训, 进行典型案例分析, 以增强护士对压疮管理的重视。 对 Braden 评估量表逐项进行反复学习,并以具体的病例进行讲解,让护士能 正确使用 Braden 评估量表,对该表的预测作用有清楚的认识,避免以经验判 断压疮危险的现象。 (2)对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者,护士应认真检查,运 用压疮危险因素评估表评估皮肤情况,当面交清、确认并做好记录、签名。 (3)对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高 危患者”护士在护理过程中,应加强预防压疮护理措施,建立翻身卡,床头挂 警示牌进行提示,以重点护理和监控。并加强交接班,避免发生皮肤压疮。
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(4)对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等 患者,入院时未发生褥疮但有发生的危险,护士长要及时上报,并积极采取有 效预防措施,尽量避免压疮发生。 (5)严格执行患者皮肤交接班制度。对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮 肤交接并做好记录。 (6)根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。 (7)对极易产生难免压疮的患者,护士长可向护理部上报,要求护理会诊。 (8)落实压疮的预防措施 定时翻身,翻身后记录时间、体位及皮肤情况;采 用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。 避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动,维持关节的活 动和肌肉张力,促进血液循环,减少压疮发生。 (9)做好患者心理护理与健康教育,取得患者及家属的配合。要求床位护士 加强对患者的健康宣教,使患者及家属认识到压疮的严重性,教会其正确使用 便盆、尿壶等用具,保持床单位清洁、干燥,协助护士翻身、拍背。并由责任 护士评估其工作质量。 (10)加强护理管理者院内压疮预警管理的意识和监管措施,很好执行压疮 管理制度。 (11)护理部加强追踪监控与指导,成立压疮管理小组,明确压疮管理小组职 责。健全质量控制体制,充分发挥护理管理的职能作用。 (12)落实压疮报告、认定制度及奖惩制度 患者入科 2h 内对皮肤情况进行全 面评估,发现住院患者出现皮肤压疮,无论是压疮高危、院内发生还是院外带 来,均要 24h 以内及时登记上报。压疮小组接到科室电话报告或收到压疮或难 免压疮申报单后,即到病房进行评估、认定,符合申报条件的给予科室指导意
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见。对新入患者未进行评估、患者压疮高危、院外压疮未及时上报,未及时采 取积极有效的护理措施,如因护理不当发生的“非难免压疮”,与科室质量和 护士长绩效考核挂钩。如隐瞒不报,一经发现,按相关制度进行处罚。 (五)针刺伤 7 例: 1.针刺伤发生情况分析

2.针刺伤发生原因分析

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3.整改措施 (1)加强标准预防知识的学习标准预防中明确规定在所有可能暴露于血液, 体液的过程中应戴手套, 因戴手套可有效减少锐器伤手的血液接种量, 把每 一个针头都当成感染针头对待, 纠正受伤后的侥幸心理, 从思想上重视和配 合锐器伤的处理, 提高预防针刺伤的自觉性。 (2)规范护理工作行为纠正不正确的个人操作习惯导致针刺伤的高危行为。 (3)确选择掰安瓿的方法折玻璃安瓿前先用砂轮切割。 (4) 输液穿刺失败后, 禁止将污染针头悬挂于输液管的茂菲式滴管上, 应 当立即更换新针头。 (5)操作过程中应集中注意力, 为不合作的病人治疗时需他人协助。 (6)尽可能减少不必要的锐器使用, 不要将裸露的针头器具传宋传去,用过 的针头不要折弯或折断, 传递手术刀, 剪时用肾形弯盘, 尽可能将使用过的 锐器立即扔进耐刺, 防水的锐器收集盒, 至 3/4 满时停止使用由供应室及时 倾倒清理。 (7)禁止双手回套针帽,针头使用后重新套上针帽是导致针刺伤最常见的原 因, 尤其是工作忙碌时, 仓促的针帽回套更易发生针刺伤, 因为针头套入针 套时, 持针帽的手有被针尖刺伤的危险。 (8)提高护理器材的安全性能如用真空抽血设备取代传统的注射器抽血, 用 留置针代替钢针, 头皮针等。 (9)发生锐器伤时,立即启动应急预案,积极正确处理。报告护士长、并上 报护理部、感控科,进行病原学追踪。 (六)标本错误 6 例: 1.标本错误发生情况分析
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2.标本不良事件原因分析

3.标本事件整改措施 (1)严格执行血标本采集流程及查对制度,正确采集标本。 (2)发生血标本错误案例的是低年资护士及责任心不强的护士,因此加强护 理人员血标本采集技术的培训与考核,特别是对低年资护理人员的培训与考 核,提高护理人员血标本采集技术水平。
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(3)定期组织护理人员学习血液检验项目的采集要求,更新、巩固护理人员 相关知识,使护理人员对检验项目及采集要求都能做到心中有数,以减少或杜 绝由于护理人员知识缺乏引起的采集标本不良事件发生。 (4)护士执行采血标本医嘱时,要严格遵守静脉血标本的采集流程,先审核 医嘱,打出条形码和化验单,把条形码贴到试管上,经两人核对无误后再予采 血。严禁先采集血标本后再贴条形码。 (5)建立病理标本登记本,对每一例标本均要进行交接登记并双人签名,确 保标本完好。 (6)加强护理人员法制教育,增强责任心及慎独精神。 (七)皮肤损伤 5 例: 1.皮肤损伤发生情况分析

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2.皮肤损伤发生原因分析

3.整改措施 (1)治疗、护理、操作过程中不配合的患者应有他人协助。 (2)护士长加强管理,保证患者治疗环境的安全。 (3)对老年患者平日行动应避免拉、搓、撕等外力。 (4)避免在同一部位反复粘贴胶布,尽量减少胶布粘贴皮肤面积。 (5)胶布粘贴过紧,可用酒精或生理盐水擦湿胶带处,使其粘性降低再慢慢 撕去,避免直接揭开胶布造成损伤。 (6)减少胶布使用机率,如使用寸带、纱网固定等。 (7)正确评估患者,对意识障碍的患者,医生及护士在缝合操作前均做好防 护措施,并指导家属配合,有效地约束患者。 (8)与医生沟通,规范诊疗行为,对需要缝合但不能配合的患者,建议送手 术室在麻醉状态下进行清创缝合,确保患者及医护人员安全。
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(9)科室加强患者用品的管理,对破损的席子、保温壶、坐凳等及时更换或 弃去,避免造成患者皮肤损伤。 (10)护士为患者进行输液操作时应充分评估患者的皮肤情况,并采取有效的 应对措施,尽量避免患者皮肤损伤。 (八)器械不全 4 例: 1.器械不全发生情况分析 器械不全 4 例, 其中 3 例为供应室工作人员在装配手术包时未认真核对打 包卡,未落实双人查对制度,导致包内器械不全,影响手术进程;1 例为手术 室器械护士术后未认真按基数卡清点器械就将用后的器械送到供应室处理, 供 应室工作人员清点后发现少了一把止血钳, 经查找发现止血钳夹在布上被送往 洗衣组,影响了供应室的工作。 2.器械不全原因分析 缺乏责任心, 工作不细致, 没有按操作规程进行工作。 检查、 查对不严格, 敷衍了事,容易造成包内物品缺失或错误。 3.器械不全整改措施 (1)加强对查对制度的培训。规范工作人员行为,深化责任心。 (2)认真做好器械交接登记,严格执行器械配置、包装查对,对多余、缺失 器械查明原因,明确责任,及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗合格、包 装准确、灭菌合格、及时供应,围绕临床,确保服务质量安全。 (3)器械护士对台上的所有的器械敷料应做到心中有数,器械及敷料放置有 序,有条不紊,对使用后的器械及敷料等及时回收,不可乱放或遗忘放置。

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(4)护士严格按照手术室工作流程进行工作,手术结束后进行器械的预处理 时,护士要根据基数卡对各种器械再次进行清点,数目相符后方可送供应室做 进一步处理。 (5)定期抽查提问工作人员查对制度的掌握及落实情况,强化工作人员查对 意识。 三、预防护理不良事件发生措施 1.认真学习护理核心制度,严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后,护士先 对医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必 须严格遵守“三查七对”制度,确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理 人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准,才可能正 确的执行。 2.严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需 要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安 全警示卡,对身体虚弱病人活动有人搀扶,对输液病人加强巡视等,防止发生 意外。 3.科室组织学习相关法律法规,了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和 自己的权利,提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,按 医院统一规定做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。 4.科室加强对新上岗人员的培训,重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科 疾病护理常规,定期组织培训学习,不定时抽查护士对相关知识的掌握,科室 对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班,加强带教培训及安全 监管,防止私自独立操作,引发不良事件。 5.护生入科进行入科前培训,学习相关制度、要求,加强对护生及带教老师的 管理,严防护理单独进行侵入性操作。
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6.护士长加强安全管理,每月召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重 要性的认识,将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、 跌倒/坠床事件发生,降低护理风险的发生。 7.护理人员积极调整心态,合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑,护理部不定 期请心理学专家对全院护理人员进行心理疏导,减轻护士心理压力,提高承受 各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。 8.护理部对各科室安全工作加强监管,定期下科对核心制度的落实、安全防范 管理的落实进行监管,促进各科安全管理规范落实。 差错的出现往往表现为连锁反应,也就是经过多个环节多双眼睛,但就是 没有一个环节是认真的,于是就出现不良后果。护士在医学发展和促进疾病康 复中起着重要作用,护士面对的是生命的延续和生存的质量,因此,保证护理 安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为,护士应不断加强 护理理论学习,善于观察分析和总结护理经验,消除护理不良事件的隐患,全 面提高护士整体素质,促进人类健康事业的发展。

2017 年 1 月 18 日

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