当前位置:首页 >> 中医中药 >>

中医眼科学ppt_图文

中医眼科学
Ophthalmology of Traditional chinese medicine,TCM

山东中医药大学临床学院眼科 郭承伟

信息的主要来源,世界由于眼睛的存在而丰富多 彩:大千世界色彩斑斓,变化万千,大到宏观宇 宙,小到微观世界,都是我们认识探索的目标。 人们在探索中认识世界,获得成功,享受生活。 这一切都来源于信息。人类80-90%的信息来源 于视觉,尽管小小的眼球在人体中所占的重量微 乎其微,但它的作用却不可估量。我们可以想象 丧失视觉的后果。

《太平圣惠方》说:“夫六识之中,双眸为 上,所以称为日月,喻若骊珠,讬二曜,规 矩全躯,末不贵乎斯也”[1]。

中医四诊望闻问切,其中望为四诊之首。望诊有 望全身、望局部、舌苔脉像,内容极其丰富。通过 望诊,能够获取丰富而有价值的医学资料,为诊断 和治疗提供依据。面色青灰、肝病;紫绀动自气喘 -心衰;特别是望眼,具有特殊的意义。眼神不仅 反映精神面貌,更能体现病变的性质的程度。七情 变化都可从目中得到体现。而事实上,人类的一切 活动状态都可从眼中得以体现。

中医眼科学简介

第一节 眼科解剖与生理

一、古代中医眼科对眼生理病理的认识简介

目,有眸子而无见曰朦,无眸子曰瞍《毛传》。 尧舜叁瞳子,项羽亦重瞳子《史记》,这是世 界最早瞳孔异常的记载。 ? 解剖:眼珠“轻膜裹水,圆满精微,皎洁明净, 状如明珠,故曰眼珠”—《外台秘要》 ? 对生理认识:“夫精明者,所以视万物(光 觉),别黑白(色觉),审长短 (形觉)。”
?

?

视觉形成的条件:“黑白分明,肝管无滞(结 构正常),外托三光(光线照明),内因神识 (大脑意识正常,中枢),故有所见”。— 《外台秘要》 “瞳子黑眼法于阴,白睛赤脉发于阳,故阴阳 合传而精明也”。 —《素问.大惑论》

?

二、眼科解剖(Anatomy of the Eyeball)
视觉系统的组成(Composition of the visual system) 眼球 (eyeball)、 视路 (visual passage way) 眼附属器官(accessory organs )

(一)眼球:位于眼眶内,包括眼球壁和 眼内容物两部分。

眼球大小:23mm(垂 直),23.5m(水平) 和24mm(前后)—眼 球大小与睑裂有关

1.眼球壁由三部分组成
纤维层(fiber layer)、色素膜层(uvea layer)和视网膜层 retina. “人眼白睛重数有三,黑睛水膜只有一 重。” 《外台秘要》

纤维层(Fiber tunic)

角膜(cornea):中医称之为“黑 睛”,位眼球前部,外观透明,约 占纤维层的1/6, 是屈光间质的组 成部分。

有关参数: 直径(横—11.5mm12mm, 垂直—10.5mm-11mm) 曲率(前后表面分别为 7.8mm和6.8mm) 厚度(520μm700μm)。

角膜分层
?

(1)上皮层(epithelium) 由5-6层柱状 上皮细胞组成,疏松附着与下方的基底膜,特 点是易于在受伤时脱落,再生能力强,修复迅 速,且不留瘢痕。角膜上皮细胞间和细胞下分 布有丰富的三叉神经末稍,感觉极为灵敏,在 受到外来伤害时,起到很好的保护作用。但同 时一旦受损,则出现严重的刺激症状。 (Example: 异物入目、与结膜相延续)

?

(2)前弹力层(Bowman membrane) 均 匀无细胞成分的透明膜,损伤后不能再 生,遗留瘢痕,相当于皮肤的真皮层, 形成所谓的“云翳”。

(3)基质层(stroma) 占角膜全层的90%,厚约 500μ m,由200层胶原纤维薄板组成,与角膜表面平 行排列,具有相同的屈光指数,是保证角膜透明的 重要条件。损伤后有瘢痕组织代替,降低角膜透明 性,对视力影响较大,形成“斑翳”。

?

?

(4) 后弹力层(Descemet membrane)由 内皮细胞分泌而成的透明膜,特点是弹 性和韧性好,有较好的抵抗力,损伤后 能再生。 (Example:rupture of cornea)

(5) 内皮细胞层(endothelium) 一层六角形扁平 细胞,约500000个,与虹膜内皮细胞相延续。主要功 能在于角膜-房水屏障功能。损伤后不能再生,由周 围内皮细胞扩展和移行填充,角膜内皮失代偿引起角 膜水肿和大泡性角膜炎。内皮细胞数量与年龄相关, 角膜移植和白内障手术应检查内皮数量。
?

角膜的生理特点
?

透明性:无血管色素,上皮光滑,排列 整齐,各层细胞折光指数相同,交接面 无反光,基质细胞数少,故细胞核也少。 小板排列平行,纤维间距离接近,胶原 纤维直径一致,并少于光波的一个波长。 基质相对脱水状态—泵-漏学说:角膜内 皮分泌碳酸轻根离子和钠离子,离子运 输带动了水的输出,这种主动性离子输 出使角膜基质与房水两者见产生渗透梯 度,维持角膜含水量的恒定。

无血管:同时代谢缓慢,修复病程较常长,80%氧气 来自空气(主要是上皮),15%来自角膜缘血管网, 5%来自前房。

感觉神经丰富:丰富的三叉神经末梢,有外来伤害 时,立即发生反射性闭睑动作,以保护眼球作用, 同时病理时,刺激症状明显。 感觉异常与角膜病变:暴露性角膜炎、病毒性角膜 炎,外伤

角膜的作用:
?
?

屈光和保护作用 激光手术

泪膜(tearfilm)
分布于眼球前表面的液体层,一般认 为分为3层。
? ?

脂质层—睑板腺分泌,
泪液—副泪腺

?

粘液层—杯状细胞。

泪膜作用
?

湿润、保持良好的光学特性、清洁杀菌 (IgA,乳铁蛋白鳌和微生物中的铁而杀 菌;溶菌酶使细菌蛋白外客溶解而杀 菌),防止角膜干燥。
泪液与睑缘炎、结膜炎、沙眼以及外伤。

?

?

干眼症与泪膜

巩膜(sclera,a
?

protecting tissue)

中医称之为“白睛里层”,白色纤维结构, 占纤维层后5/6,前方与角膜衔接,质地坚 韧,具有较强的保护作用,但暴力会使球壁 破裂。巩膜厚度约1mm,但眼外肌附着处 仅 0.3mm. 组织学包括:表层巩膜、巩膜实质层、巩膜 棕色板。

?

角膜缘
? ?

?

?

角巩膜交界处,上下部分较宽,约为1.5-2mm.。 角膜缘是眼球壁较为薄弱的部位,外伤条件下容 易破裂。 另外,角膜缘内有一些重要的结构,包括前房角、 小梁网、schlemm’s管等,对房水的正常代谢、 维持正常眼压具有重要作用。 IOP-Glaucoma 重要的解剖部位。手术标记线、 房角、小梁。 老年环等影响角膜缘定位。

葡萄膜(Uvea)
?

由虹膜、睫状体、脉络膜组成。

(1)虹膜(Iris)
?

?

位于角膜之后,晶状体之前,通过虹膜 根部与睫状体相连。虹膜卷缩轮(iris frill)距离瞳孔缘1.5mm,将虹膜分为 瞳孔区和周边区。虹膜表面的纹理、凹 陷,瞳孔的大小、影响因素(光线、年 龄、屈光、药物和外伤等)。 虹膜色素多少决定其颜色。

?

瞳孔(pupil) –直径2.5-4mm, 内有瞳 孔扩大肌和括约肌,分别受交感神经 (sympathetic nerve)和副交感神经 (parasympathetic nerve)的支配。

瞳孔的神经支配和功能:根据外界光线强 弱扩大或缩小以调节眼内光线量,确保视 网膜成像清晰。
?

瞳孔大小的相关因素:年龄、屈光、生理 状态等而异。婴儿最小,儿童和青少年最 大,以后又逐渐变小。
?

虹膜的组织学结构分为5层
?
? ?

?
?

内皮细胞层—与角膜内皮相延续; 前界膜含有较多色素细胞 基质层—由疏松结缔组织合色素细胞组成, 神经血管走行其间,瞳孔括约肌环形分布 其内; 色素上皮层分为前后两层; 内界膜与睫状体、视网膜内界膜相延续。

(2)睫状体(Ciliary body)
睫状体呈环状,宽约 6mm,前后切面维为 三角形,起于虹膜根 部,止于脉络膜前缘, 外与巩膜相邻,内侧 环绕晶状体赤道部。

睫状体分为 睫状体冠部(corona ciliaries) 睫状体扁平部(pars plana)
?

冠部 为前1/3较为肥厚,宽约2mm,主要由 睫状肌构成,包括外侧纵行、中间的放射状和 内侧的环形肌纤维,睫状肌主要参与眼球的调 节。内表面有70-80个纵行突起,称为睫状突 (ciliary processes),分泌房水。
?

?

?

睫状体到赤道部有纤细的韧带与晶体相连, 称之为悬韧带。 平坦部 后2/3,此处血管神经组织较少, 是眼内手术的重要入口。

睫状体功能
?

?

?

1) 房水的分泌维持眼内正常代谢和眼 内压; 2) 睫状肌与晶状体和悬韧带共同完成 调节-视近和视远 3) 影响房水的循环

(3)血管膜,色素膜和葡萄膜 (choroid):
前部起于锯齿缘, 后止于视神经周 围,位于巩膜和 视网膜之间具有 丰富的血管合色 素。

脉络膜有5层构成
?

? ? ?

?

脉络膜上腔-潜在的腔隙,与脉络膜脱离 有关; 大、中、毛细血管层 玻璃膜—与色素上皮层紧密相连。 脉络膜血管主要来自睫状后短动脉,血管 多、血容量大,通透性大,约占眼球血量 的65%,在为眼球提供营养的同时,也 有利于病原体扩散。 功能:色素遮光和血库作用。

视网膜(Retina)
中医称为视衣, 是眼球的感光 组织。位于脉 络膜和玻璃体 之间,前部起 于锯齿缘,后 止于视神经周 围。

?

?

? ? ?

?
? ?

?
?

1)色素上皮层(RPE)-与感光细胞层间有潜在腔 隙--RD 2)感光细胞层(photoreceptor)包括锥体细胞 (cone)和杆体细胞(rod) 3)外界膜(external limiting) 4 )外核状层(outer nuclear) 5)外网状层(outer plexi-form) 6 )内颗粒层(inner nuclear) 7)内网状层(inner-plexiform) 8)神经节细胞层 (gangliocyte) 9 )神经纤维层(nerver fiber) 10)内界膜(internal limiting)

三级神经原:
感光细胞- (外丛状层)-双极细胞-(内 (内颗粒层) (内颗粒层) 丛状层)-神经节细胞 视神经纤维 (节细胞层) 汇聚在视盘构成视神经

RPE 的功能:
?

1)屏障作用(外屏障)(血管内皮为内屏 障)
2)暗箱作用 3)转输脉络膜毛细血管的营养物质,吞噬 并消化视细胞代谢产物。-AMD,RPE移植 视网膜的内外屏障:外屏障—RPE,内屏 障—视网膜血管内皮—与脉络膜不同

? ?

几个特殊的部位
视乳头(optic papilla or optic disc): 视神经汇集穿出眼球的部位,唯一能够直 接观察到的视神经。直径1.5mm (1DD),与大脑直接相通,能够反映颅 脑的病变。“两目即脑汁所生,两目系如 线,长于脑,所见之物归于脑。” 生理盲点(physiological blind spot) 生理凹陷(physiological cup) 的大小、 形态和颜色。

黄斑区(Maculafovea): 视觉最敏锐的区域, 主要是锥体细胞, 司明视觉和色觉

视网膜血管:接受两个血液供应。 内层为视网膜中央血管系统,来源 于眼动脉,为终末血管,阻塞后立 即发生缺血缺氧,引起严重的视力 障碍,甚至失明。外层由睫状血管 系统供应。

2.眼内容物:包括 房水、晶 状体和玻璃体
(1)房水(Aquoeus),中医称为神水
? ?

生成:由睫状突产生; 循环:睫状体产生后,由后房经瞳孔 进入前房,再经前房角的小梁网进入 巩膜静脉窦,最后进入眼睛脉系统。 房水排除受阻则引起眼压升高;分泌 不足则为低眼压。

?

前房与后房:前房(anterior chamber ) 是角膜后、虹膜与晶体前所形成的空间,容 积为0.2ml。中央深度2.5-3mm,周边渐浅。 后房(posterior chamber)为睫状体后面、 晶状体悬韧带和晶体前侧面的环形间隙,容 积为0.02ml。

?

作用:营养角膜、晶体-玻璃体等;维持眼压, 与青光眼和眼球萎缩的关系。

(2)晶状体
(crystalline Lens) 中医称为

黄精,为双突透镜,
直径9-10mm,后

4-5mm.

? ?

位置:瞳孔虹膜之后,玻璃体之前;

构成:囊皮和晶状体纤维核构成,囊皮分为前囊 和后囊,前囊下上皮细胞产生晶体纤维形成皮质, 在中央部形成核,随着年龄而增大,透明度降低。

?

功能:屈光与调节,老年性白内障和硬化所致的 调节能力的减弱—IOL存在的缺点

(3)玻璃体(Vitreous): 中医称为神膏,透明 的胶质体,占有眼球后4/5的空腔,—外伤后的 丢失引起眼球的塌陷。

前方有一晶体凹,后方与视网膜紧密接触, 支撑视网膜。外部为膜样结构,针拨术是将晶体 突破玻璃体界膜,进入玻璃体腔。屈光和支撑视 网膜—液化等。无再生能力,丢失后由房水填充, 营养来自脉络膜和房水。

(二)视路(optic pathway) 中医称为 目系,是视觉传到通路。
1.视神经(optic nerve): 视神经节细胞的轴 突纤维构成,在视盘处构成视神经,总长4550mm。 ? 球内段 (intrabulbar,1mm) ? 眶内段 (intraorbital25-30mmm) ? 管内段 -intracanal, 6mm) ? 颅内段 (intracranial, 10mm) 与视野的关系—全盲或单侧视野缺损

?

2. 视交叉 (optic chiasma) 双眼来自鼻侧 视神经纤维相互交叉,位于颅内蝶鞍上方,上 方为大脑前动脉和前交通支,两侧为颈内动脉, 后上方为第三脑室。 该处的病变容易影响视交叉视野改变,表现 为双颞侧偏盲(bilateral blindness)-双颞侧 偏盲

3. 视束(optic tract)视交叉后纤维,来 自同侧眼颞侧和对侧眼鼻侧的神经纤维。视野 改变特征为双眼同向偏盲。
?

?

4.外膝状体 (lateral geniculate body): 来自视束的神经纤维终止于外膝状体,交 换神经原后,发出神经纤维,进入视放射。 外膝状体后的病变不表现为视神经的萎缩。

5.视放射:(optic radiation)视神经纤维 离开外膝状体后,呈放射状(扇形)分散, 形成视放射,特别是越过内囊后,更为明显, 终止于枕叶。
?

6.纹状区( striate area) 为皮质视中枢。 每侧的纹状区与双眼同侧一半的视神经纤维 相联。以此形成解释了双眼单视。
?

瞳孔路反射(Light reflex of the pupil):
1 .光反射(1ligh

reflex): 直接和间接光反

射。
?

传入通路:开始与视觉纤维伴行,在到达外膝状 前,离开视束,经四迭体进入中脑顶盖前区。在 核内交换神经原,发出纤维,与同侧E-W核(缩 瞳核)相连,另一部分与对侧缩瞳核
相连(解释了直接和间接对光反应)。

?

传出通路: 纤维自双侧E-W核发出,经动眼神 经入眶,止于睫状神经节,在节内交换神经原, 发出节后纤维,经睫状短神经,进入眼球,到达 瞳孔括约肌。

2.近反射 (near reflex) 在近注视时,瞳
孔缩小,并同时发生调节和辐辏作用,为大脑 皮层协调作用完成。近反射异常易发生视疲劳。

(三)眼附属器官 (accessory apparatus )包 括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶
眼睑 (eyelids, palpebrae) 中医称为胞睑, 分为上睑、下睑、睑裂(palpibral fissure) 、 内、外眦,睑缘及皮脂腺、和变态的汗腺,睫 毛,泪小点。

?

组织构成 皮肤 眼睑皮肤的特点:薄,血供丰 富,愈合迅速,有利于美容;
?

皮下组织;水肿最早发生的部位 (皮下组织疏松,无脂肪);
?

?

肌层:眼轮匝肌、司闭睑和提上睑肌-附着于近睑 缘皮下形成浅沟即双眼皮,司开睑,分别受面神经、 动眼神经支配;

纤维层,包括睑板(tarsal plate)和眶隔 两部分-将眼睑与眼眶隔离开来—眶隔松弛 发生眶内脂肪等脱出—眼袋、肿眼泡。睑 板内有睑板腺,分泌脂性液体,是泪膜的 组成成分;
? ?

睑结膜。

2.结膜 (conjunctiva) 粘膜组织,分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部 分,中医称为白睛表层(球结膜)。 ? 睑结膜 (palpebral conjunctiva) ? 球结膜 (bulbar conjunctiva) 组织疏松,易因 水肿、出血而肿胀高起。与角膜上皮相延续—结 角膜炎 ? 穹隆结膜 (fornical conjuntiva) 多皱折,有利 于眼球运动。

功能:保护作用,遮挡、湿润角膜清除 灰尘及细菌。
?

结膜内分泌腺 (conjunctival glands) : 1)杯状细胞 分布于上皮细胞,分泌粘液 ;

2)副泪腺 包括Krause腺和 Wolfring腺,位于 穹隆结膜,分泌泪液—作用接构成泪膜与眼干燥 症.

作用:连接眼球和眼睑,并保持眼球运动的 灵活;保持眼球湿润,防止眼球干燥

3.泪器 (lacrimal apparatus)
1) 组成 (composition) 泪腺和泪道 2)泪腺 (lacrimal gland) 分泌泪液—包括主 泪腺和副泪腺,前者司反射性分泌;副泪腺则维 持基础分泌

部位:位于眶外上方,被提上睑肌腱板分割为 较大的眶部和睑部,开口于外上方穹隆结膜。 神经支配:泪腺受感觉神经(三叉神经 trigeminal nerve)交感神经(sympathetic nerve)和副交感神经(parasypathetic nerve) 混合支配。

三叉神经眼支(第一 支)支配上睑及结膜感 其中: 觉,故可引起反射性流泪; 交感神经、副交感—与情感性流泪有关 生理性流泪—反射性

3) 成分 泪液为碱性,泪液分泌量为 0.5-0.6/16h。内含溶菌酶、免疫球蛋 白A补体系统,具有湿润眼球、清洁杀 菌的作用。

4 .泪道 (lacimal passages)
由泪小点、泪小管、 泪囊和鼻泪

管构成。

?

泪小点 (lacrimal puncta) 泪液的入口,与眼球紧密 接触,朝向泪湖—擦泪的方式 泪小管 (lacrimal canaliculi) 10mm,分为垂直部 和水平部,与探通泪道有关。泪小管周围有轮匝肌围 绕,协助完成泪液的排泄。

?

?

泪囊 (lacrimal sac) 位于泪骨形成的泪囊窝,上盲 端,长12mm,宽4-7mmm,下与鼻泪管相连。阻 塞后引起慢性泪囊炎 鼻泪管 (nasolacrimal duct) 开口于下鼻道
泪液的代谢过程(Circulation of tear):

?

4.眼外肌 (Extraocular muscles)共六条

?

外直肌(lateral rectus) 外转

?
? ?

内直肌(medial rectus) 内转
上直肌(superior rectus) 上转、内转和内旋

下直肌 (inferior rectus) 下转、内转和外旋

?

?

下斜肌 (inferior oblique muscle) 外旋、外转和 上转 上斜肌 (superior oblique muscle) 内旋、外转和 下转

? ?

司眼球运动 单眼: 双眼:

眼眶 (orbit)
呈方锥形,开口朝前的骨性结构。眶深45cm,内有脂肪及血管、神经、结蹄组 织-老年人眼球加深是眶内脂肪减少的结 果。

组成:由七块骨构成 额骨眶板(orbital plate of frontal bone)、泪骨(lacrimal bone)、筛骨(ethmoid bone)、上颌骨 (maxillary bone,supramaxilla)、腭骨 (palate bone),蝶骨(sphenoid bone)、 颧骨(zygmatic bone)。
?

?

功能:缓冲和保护眼球的作用, 外侧易受伤。

?

四个鼻窦:额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦,炎症和肿瘤性 病变可以影响眼眶引起眼球突出后视力的改变。
眼眶的孔、裂、窝: 视神经孔(optic canal or foramen):位于眶尖,有眼 动脉和视神经通过

?

眶上裂(sphenoidal fissure):位于视神经孔的外上方, 眶上壁与眶下壁交接处,内有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅴ第一支脑 神经,眼上静脉、脑膜中动脉的眶支和交感神经通过。 损伤后表现为眶上裂综合征。

眶下裂(inferior obtal fissure): 眶下壁和侧壁之 间,内有眶下神经、眶下动脉、眼下静脉和Ⅴ第二分 支通过。 眶下切迹(inferior orbital notch): 泪腺窝(lacrimal fossa)和泪囊窝


相关文章:
更多相关标签: