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2009 0501 血液透析知情同意书

血液透析知情同意书
姓名 诊断 血液透析治疗目的 对于慢性肾衰竭患者,血液透析可以部分替代肾脏功能,延长生命,并为肾移植赢得时机。 对于急性肾衰竭患者,血液透析除部分替代肾功能外,还为针对急性肾衰竭的治疗创造条件。 血液透析可能发生的情况和准备采取的对策 1. 血液透析过程中可能发生如下急性合并症:低血压、高血压、肌肉痉挛、失明、气栓、 漏血、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、出血、心包填塞、透析器过敏、透析器和管路 凝血等急性并发症。另外,血液透析可能会加重原有的感染。 2. 各种血管通路均有发生感染、血栓形成的可能。 3. 由于患者的抵抗力下降,发生血源传播性疾病(例如乙肝、丙肝等)的机会明显高于普 通人群。 4. 肿瘤播散 5. 其他: 6. 性别 年龄 科 床 病案号

上述是血液透析治疗过程中可能会出现的一些并发症。有的并发症的后果可能很严重,在 出现这些并发症后,医院保证给病人以积极的治疗和抢救,治疗和抢救的所有费用由病人负担。 如同意,请签字。 医师: 患者意见 我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款,我愿意进入血液透析治疗并自愿配合医护人员进 行必要的相关医疗行为。 患者签字: 日期: 家属(或法定代理人)意见 我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款,我同意患者进入血液透析治疗。因患者病情所 需,我代表患者及家属在此签字,并承担一切与此相关的法律责任。 家属(或法定代理人)签字: 与患者的关系: 便于与患者和家属联系的方式 日期: 日期:

由于慢性肾衰竭血液透析是一种终生治疗。为了便于与患者和家属联系,请填写如下内容: 患者电话: ;住址和邮政编码: 工作单位: ; 家属电话: ;住址和邮政编码: 工作单位:


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