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医学放射生物学:急性放射病 ppt课件


第十三章 外照射急性及亚急性放射病

外照射:

辐射源在人体外对人体形成的照射。
急性放射病:

机体在短时间(数秒-数天)内受到大剂 量(>1Gy)电离辐射照射引起的全身性疾病。

一、病因
? 异常事故 ? 医疗照射 ? 核武器爆炸

初期阶段

假愈期阶段

临床表现:
极期阶段

恢复期阶段

(一)初期阶段
急性放射病的初期阶段是在受照射后数分钟至 1或2日开始,可持续1至数日。主要表现为神经和胃 肠功能改变,照射后淋巴组织迅速破坏,数小时内, 病人出现头昏、乏力、食欲减退、恶心和呕吐等症 状。

(二)假愈期阶段
初期的症状缓解或基本消失,但机体内部病理过程 在继续发展。假愈期的有无或长短是判断急性放射病严 重程度的重要标志之一。

进入极期的标志

外周血wbc 极期

2.0×109/L
脱发、皮肤及粘膜出血 点、体温升高和菌血症

(三)极期阶阶段
极期是急性放射病病情严重,各种症状、体 征和实验室检查变化明显,即临床表现最为严重 的时期,是病人生存或死亡的关键时刻。受照射 剂量越大,则极期开始越早。表现有:

1、造血功能障碍
2、严重感染

3、明显出血
4、胃肠道损伤

(四)恢复期阶段
出现在受照后30-50d,随着造血功能的恢复, 病人自觉症状也逐渐减轻或消失,出血停止,体 温渐正常。照后2个月毛发开始生长,逐渐恢复正 常。性腺恢复最慢,6Gy以上照射可造成绝育。

急性放射病分型
外照射急性放射病按病人受照射剂 量的大小、主要症状、病程特点和严重 程度一般分为3型,如果将心血管型急性 放射病也划入,也可分为4型。

急性放射病的分型、分度
骨髓型急性放射病 肠型急性放射病 脑型急性放射病

受照 剂量 1-10 Gy

轻度1-2 中度2-4 重度4-6 极重度6-10

>10

>50

二、临床表现
1)骨髓型 (1-10Gy):

最为多见,主要引起骨髓等造血系统损
伤。以白细胞数减少、感染、出血等为主要临

床表现。具有典型阶段性病程。按其病情严重
程度又分为:轻、中、重、极重四度。

骨髓型急性放射病初期反应和受照剂量下限
分度
轻度 中度

初期表现
乏力、不适、食欲减退 头昏、乏力、食欲减退、恶心1-2h后 呕吐、WBC数短暂上升后下降 1h后多次呕吐、可有腹泻、WBC数明 显下降 1h后多次呕吐和腹泻、休克、WBC数 急剧下降

照后1-2天 受照剂量 WBC最低值 下限(Gy) (×109) 1.2 0.9 1.0 2.0

重度 极重

0.6 0.3

4.0 6.0

2)肠胃型 (10-50 Gy):
是以胃肠道损伤为基本病变,以频繁呕吐、严重腹 泻和水电解质代谢紊乱为主要临床表现。水样便或血水 便、并常发生肠麻痹、肠套叠、肠梗阻等,不易救治, 可造成近100%死亡,一般死于照射后数十天之内。

肠型放射病致死的根本原因

肠道的严重损伤

肠上皮失去再生能力

体液和蛋白质 电解质紊乱

感染、中毒、出血

死亡!

3)脑型 (>50Gy):

以脑组织损伤为基本病变,以意识障碍、 定向力丧失、共济失调、肌张力增强、抽搐、震颤 等中枢神经系统症状为特殊临床表现。

三、诊断
准确地估算患者接受的剂量的大小,如能确 定剂量的大小,放射病的诊断即可成立,并可对 预后进行评估。

(一)物理剂量估算是关键
(二)生物剂量估算是补充 (三)临床判断供参考

三、诊断
两部分: 早期分类诊断 临床诊断 主要依据:病史,尤其是照射史; 初期症状和体症; 实验室检查。

早期分类诊断
病史:主要是照射史,诊断的重要依据,对剂量仅做粗 略估算。 初期症状:指照后1-2d的症状,尤其是胃肠道症状。
恶心,食欲下降 呕吐 腹泻 CNS症状

有 有 有 有 有 有

无 偶有

无 无

无 无 无 无 无 有

轻度D>1Gy 中度D>2Gy 重度D>4Gy 极重度D>6Gy 肠型 脑型

多次 可有 上吐下泻 频吐,血水样便 频吐,血水样便

实验室检查
外周血淋巴细胞绝对值 分型(度) 照后1-2d(x109) 1.2 0.9 0.6 0.3 <0.3 照后3d 1 0.75 0.50 0.25

骨 髓 型

轻度

中度 重度 极重度 肠型和脑型

临床诊断
明确受照剂量:
*物理剂量测定:人体模型进行模拟实验;从个人剂 量仪上读取;从患者佩带的金属或药品测量……。 *生物剂量测定:世界上公认淋巴细胞畸变率是合适 的生物剂量剂,因为:1 在0.25--5Gy,存在明显的 线性关系;2 可以长期稳定存在。
染色体断片、双着丝立体、着丝粒环、淋巴细胞微核率

临床症状
初期出现的快慢、症状的轻重、持续时间

假愈期的长短
极期的各种症状的轻重,尤其是及其开始的时间

化验检查
l、外用血象:WBC数量及质量的变化、粒淋比例、PIT及RBC 的形态,数量变化; 2、骨髓检查: *骨髓分裂指数:每1000个骨髓有核细胞中处于分裂状态的 细胞个数。
骨髓分裂指数(照后4天,‰)
轻度骨髓型急性发射病 >1.8

中度骨髓型急性发射病
重度骨髓型急性发射病 极重度骨髓型急性发射病

1.8-0.9
0.8-0.2 0

WBC数量的变化

1980年中科院上海原子核研究所事故
? 1980.9.1上海原子核研究所用5.3万Ci60Co辐照加工聚四氟乙烯,

由于防护门安全联锁装置失灵和违章操作,致使25岁的男性工 作人员“权”两次误入辐照室内工作约40秒,出钴源室即感面 部发热、头晕、口唇麻木肿胀,他人见到患者结合膜及耳廓充 血。半小时后开始恶心,1小时后开始呕吐,至13:00共呕吐8 次。
? 入院后经染色体畸变、淋巴细胞微核、淋巴细胞酸磷酶等生物

和现场模拟反复剂量估算,患者全身受到5.2 (4.7~6.5Gy) 60Coγ 线不均匀照射,以头和上身为重,确诊为重度骨髓型急 性放射病。主要治疗包括:抗辐射药物、改善微循环措施、抗 感染和良好护理、胎肝细胞移植、输HLA相合或半相合的新鲜 全血或有形成份、抗出血措施和促进造血功能、综合对症处理。

? 入院50d内较平稳地度过了初期、假愈期、极期和恢 复期,整个病程未发热、无明显感染和出血,从宏

观上看不出有极期表现,这样顺利的经过在国内外同 类患者病史上是罕见的
? “权”于1992年2月因乏力、低热入院治疗,查体发 现肝大、胸骨压痛,外周血白细胞高达328×109/L, 幼稚细胞97%,经组化检查确诊为急性淋巴细胞白血 病(L-Ⅱ),经数次化疗后病情缓解。1993年7月急性 淋巴细胞白血病复发,于事故后12年10个月颅内白血 病细胞浸润致颅内出血死亡。

南京肿瘤医院事故
? 1985年南京江苏省肿瘤医院 ? 一技术员给病人进行放射治疗时,误将加速器档开 关搞错,把病人每日每次照射剂量 200cGy 照射了 200Gy,致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并有 严重局部放射性烧伤,其中3例病人直接死亡原因为 急性放射病。

四、治疗
治疗原则:
针对病程的各期特点,采用中、西医结合对症 综合治疗。

关 键
抗感染、抗出血、减轻造血功能的损伤,维 持水、电解质平衡,输注血细胞悬液,加强营养 ,改善微循环,必要时采用同种骨髓移植等。

治疗措施
1 消毒隔离、周密护理;

2 早期使用抗放药,使用改善微循环的药;

3 极期抗感染、抗出血;
4 刺激造血机能

1.消毒隔离,周密护理

*目的:尽量减少病人受到内、外源性感染的机会。
*措施: 给病人创造消毒隔离的条件,防止外源性感染及 交叉感染; 保持安静,避免一切不良刺激: 严密观察病情的发展,注意T、P、R、BP、出血情 况和血象变化。

2.早期使用抗放药,改善微循环的药
*改善微循环:低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、COA、 氢化可的松、6一氨基己 酸、对羧基苄胺。 *抗放药:预防用药
机理:自由基竞争学说

混合二硫键学说 缺氧学说

几个常用抗放药:
半胱氨酸(CSH):SH-OH2-CHCOOH 特点:照前短时间给药有效 药效与纯度有关 静注优于皮下注射,口服无效 半胱氨(MEA):SH-CH2-CH2-NH2 特点:药效是CSH的五倍 有效防护期短,在空气中极不稳定 制备方便,但毒性大,

雌激素(E): 特点:抗放剂量范围宽,作用时间长 既可预防用药,也可治疗用药 重复给药,可延长作用时间 能刺激造血干细胞增殖分化 氨基丙胺基乙基硫代磷酸单钠盐(WR-2721):目 前临床上用得最多,能保护PIT。

3.极期抗感染、抗出血 抗感染:在战时注意霉菌和病毒的感染
抗菌素:使用原则:有指针的预防使用抗菌素 使用指针:1、WBC降到3000/mm3以下,或无 菌条件下降到1000/mm3; 2、出现明显的脱发; 3、皮肤黏膜出血; 4、出现感染灶

抗菌素的选择:1、 应用广普抗菌素或联合用药; 2、多途径给药,建立有效浓度,一般静脉 注射为主,合并口服等措施; 3、周期性交替使用不同种类的抗菌素,避 免长期使用一种抗菌素; 4、配合使用其他药物和生物制剂。 停药时机:体温降低至正常后3~5d, WBC上升至1500/mm3以 上,一般情况良好,无明显感染征象时,可解除隔离,停用 抗菌药。

抗出血: 药物:以新鲜的PIT悬液为佳 时机:PIT<5万/mm3时 用法:2~3d一次,每次PIT的量应在1~ 3X1011以上,连续3-5次

4.刺激造血机能
中重度骨髓型ARS:胎肝细胞移植 外周造血干细胞移植 极重度骨髓型ARS: 骨髓移植

骨髓移植:

适应症:致死剂量和超致死剂量照射的病人即极
重度骨髓型急性放射病病人。
移植时间:照后1~5d为宜

移植方式: 自体移植(最好) 异体移植

第二节 外照射亚急性放射病
人体在较长时间内(数周至数月)连续或间断遭 受到较大剂量外照射,其累积剂量大于1.0Gy,照射量 率小于急性放射病而明显大于慢性放射病,并以造血 功能再生障碍为主的全身性疾病称外照射亚急性放射 病。

临床特点
1、起病缓慢; 2、造血功能障碍; 3、外周血淋巴细胞染色体畸变率明显增高; 4、明显的微循环变化; 5、免疫功能及生殖功能低下,凝血机制障碍。

诊断标准
1 在较长时间(数周一数月)内连续或间断累积接受大 于全身均匀剂量1Gy的外照射。 2 全血细胞减少及其有关症状。 3 淋巴细胞染色体畸变中既有近期受照射诱发的非稳定 性畸变,同时又有早期受照残存的稳定性畸变,二者均 增高。 4 骨髓检查增生减低,如增生活跃须有巨核细胞明显减 少及淋巴细胞增多。

5 能除外其他引起全血细胞减少的疾病,如阵发性睡眠 性血红蛋白尿,骨髓增生异常综合征中的难治性贫血, 急性造血功能停滞,骨髓纤维化,急性白血病,恶性 组织细胞病等。 6 一般抗贫血药物治疗无效。

7. 可伴有下列检查的异常:
? a.微循环障碍;
? b.免疫功能低下; ? c.凝血机制障碍; ? d.生殖功能低下。

治疗原则
根据病情轻重及临床特点运用以下各项原则: 1 脱离射线接触,禁用不利于造血的药物。 2 保护并促进造血功能的恢复,可联合应用男性激素或 蛋白同化激素与改善微循环功能的药物,如654-2等。 3 纠正贫血,补充各种血液有形成分以防治造血功能障 碍所引起的并发症。

4 增强机体抵抗力,肌注丙种球蛋白,较重病例有免疫 功能低下者,可静脉输注免疫球蛋白,或应用增强剂。 5 白细胞1.0×109L时,实行保护性隔离。 6 其他抗感染、抗出血等对症治疗。 7 注意休息,加强营养,注意心理护理。

分度标准
轻度
1 发病缓慢。贫血、感染、出血较轻。血象下降较慢, 骨髓有一定程度损伤。 2 血象:血红蛋白 男120gL,女100gL,白细胞计数 4×109L,血小板计数80×109L。早期可能仅出现其中 1~2项异常。 3 骨髓象:骨髓粒、红、巨核系中二系或三系减少,至 少有一个部位增生不良,巨核细胞明显减少。 4 脱离射线,充分治疗后,可望恢复。

重度
1 发病较急,贫血进行性加剧,常伴感染、出血。 2 血象:血红蛋白80gL,网织红细胞0.5%,白细胞 1.0×109L,中性粒细胞绝对值0.5×109L,血小板 20×109L。 3 骨髓象:多部位增生减低,粒、红、巨核三系造血细 胞明显减少,如增生活跃须有淋巴细胞增多。 4 脱离射线,充分治疗后,恢复缓慢,或不能阻止病情 恶化,有转化为骨髓增生异常综合征或白血病的可能, 预后差。


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