当前位置:首页 >> 临床医学 >>

病案首页主要诊断选择原则


病案首页主要诊断选择原则
世界卫生组织和我国卫生部规定,当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时,需 选择其中的一个主要诊断进行分类统计。 1.总则:在本次医疗事件中,选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多,住院时间最 长的诊断名称为病人的主要诊断。 2.对于复杂诊断的主要诊断选择,如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因 诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现,而是某种严重的后果,是疾病的发展的某 个阶段,那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断,但不选择疾病的终末情况,如呼吸衰 竭作为主要诊断。 例 1:高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择:高血压动脉硬化性心脏病 3.对已治和未治疗的疾病,选择已治的疾病为主要诊断。 4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院,治疗结束时仍未确诊,那么症状体 症或异常情况可以作为主要诊断。 例 1:发热 选择:发热 5.因怀疑诊断住院,在出院时仍没有确诊,怀疑诊断要按肯定诊断编码,而且可作为主 要诊断。 而经调查后排除的可能情况要分类到 Z03.(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价) 。 例 1:急性胆囊炎待除外 选择:急性胆囊炎 例 2:可疑肺癌 - 已排除 选择:可疑恶性肿瘤的观察 6.当多个诊断没有一个更为突出,而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时, 选择“多发…..”类目的编码为主要编码,而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。这 样的编码主要用于与 HIV 病有关的情况以及损伤和后遗症。例如:头、颈部擦伤 选择:选 择头、颈部擦伤,分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码,作为附加编码。 7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症,而此时有合并类目的编码可以表示时, 就要选择合并编码作为主要编码,不能将其分开编码。 例 1:肾衰竭;高血压肾病 选择:高血压肾病伴有肾衰竭 例 2:慢性胆囊炎;胆总管 结石 选择:慢性胆囊炎伴有胆总管结石 8.后遗症的类目(B90-B94,E64—E68,G09,I69-,O97,T90-T98,Y85——Y89) 是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。 而主要编码要选择这个正在治疗的 疾病,后遗症编码可作为附加编码。例如:陈旧性脑梗塞所致的言语困难 选择:言语困难 9.急慢性情况: 当慢性疾病急性发作时, 如果有合并编码, 则选择合并编码为主要诊断。 如果没有合并编码,而且索引中对急慢性情况有分别编码,则选择急性编码为主要诊断。 例 1:慢性兰尾炎急性发作 选择:急性兰尾炎。 10.损伤主要编码的选择: 如果能确定哪一个最严重,则以最严重的损伤为主要诊断, 否则以综合编码为主要编码,对于逐个损伤情况的编码可作为选择性附加编码。 11.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时,以内部损伤作为主要编码 ;颅骨和面骨 折伴随有颅内损伤,以颅内损伤为主要编码;颅内出血伴随有头部其他损伤,以颅内出血为 主要编码;骨折伴随有同一部位的开放性伤口,以骨折为主要编码。 12.妊娠分娩和产褥期主要编码的选择:选择影响妊娠分娩和产褥期处理的最主要并发

症。 人工流产或自然流产伴有绝育者,选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育者,选择分娩 的并发症为主要诊断; 产科病历的诊断常有多个, 在选择统计的主要诊断时要注意突出报表 序号的疾病; 当产科病人进行了某种操作, 如剖腹产, 产钳分娩。 此时如果指出的操作原因, 则要以操作的指征作为主要编码,只有当未提及操作的疾病时,操作才能作为主要编码。 13.恶性肿瘤的主要编码的选择: a. 原发肿瘤伴有转移,如系首次就医,显不是专门对继发部位进行治疗,选择原发肿 瘤为主要诊断,否则按治疗的情况选择; b.未指明原发部位的继发性肿瘤,选择继发性肿瘤为主要编码; c. 肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗,如果是首次就诊,按上述原则或选择原发性肿瘤 或选择继发性肿瘤。 d. 如果是再次住院的维持性治疗,选择化疗或放疗的情况为主要诊断。 e.化疗或放疗的在治疗期间死亡,选择肿瘤的编码为主要编码。


赞助商链接
相关文章:
更多相关标签: