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高中生心理健康档案表格
xxxx 学学生德育档案
年级 班 性别 填表日期 民族 年 出生年月 月 日
本 人 情 况
姓名
爱好 姓名 年龄
政治面貌 与本人关系
籍贯 职业及工作单位
家 庭 情 况
家长的教育方式：民主、放任、严厉 （用“√”选择） 1.遵守校纪班规 A.强 B.一般 C.差 7.心仪的大学及专业 A.明确 B.模糊 C.无 8.人生目标 9.意志力 10.亲子关系 A.明确 B.模糊 C.无 A.强 B.一般 C.差 A.好 B.一般 C.差
学 生 自 我 德 育 评 价
（ 用 “
√
2..吸烟、饮酒、打架 A.是 B.偶尔 C.无 3..沉迷网络 4.关于手机 使用 C.从未用过 5.对手机的认识 A.影响身心健康 B.影响 A.是 B.偶尔 C.无 A.过去用过 B.现在正在
” 选 择 ）
11.师生关系 学习 C.对身心健康和学习基本无影响 6.早恋现象 A.有 B.无 12.同学关系
A.好 B.一般 C.差 A.好 B.一般 C.差
班 主 任 给 予 的
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注意:1、此表填写一定要如实；2、本表纳入中学生发展报告；3、如需要本表可附页。
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