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高中生心理健康档案表格


xxxx 学学生德育档案
年级 班 性别 填表日期 民族 年 出生年月 月 日

本 人 情 况

姓名

爱好 姓名 年龄

政治面貌 与本人关系

籍贯 职业及工作单位

家 庭 情 况
家长的教育方式:民主、放任、严厉 (用“√”选择) 1.遵守校纪班规 A.强 B.一般 C.差 7.心仪的大学及专业 A.明确 B.模糊 C.无 8.人生目标 9.意志力 10.亲子关系 A.明确 B.模糊 C.无 A.强 B.一般 C.差 A.好 B.一般 C.差

学 生 自 我 德 育 评 价
( 用 “


2..吸烟、饮酒、打架 A.是 B.偶尔 C.无 3..沉迷网络 4.关于手机 使用 C.从未用过 5.对手机的认识 A.影响身心健康 B.影响 A.是 B.偶尔 C.无 A.过去用过 B.现在正在

” 选 择 )

11.师生关系 学习 C.对身心健康和学习基本无影响 6.早恋现象 A.有 B.无 12.同学关系

A.好 B.一般 C.差 A.好 B.一般 C.差

班 主 任 给 予 的

德 育 评 价

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注意:1、此表填写一定要如实;2、本表纳入中学生发展报告;3、如需要本表可附页。


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