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医学临床病例分析题


病例分析
1.高血压性心脏病病例分析 [病例摘要] 男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐 下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整", 服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两 下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗, 八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮 酒。 查体:T37.1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻 度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗 音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软, 肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+) ,脾未及,移动浊音(-) ,肠鸣音减弱;双下 肢明显可凹性水肿。 化验:血常规 Hb129g/L, WBC6.7× 109/L, 尿蛋白(++) ,比重1.016,镜检(-) , BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝功能 ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L. [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能 IV 级 2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 3.肺部感染 (二)诊断依据 1.高血压性性心脏病: 高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能 平卧) ;右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿) ;心脏 向两侧扩大,心律不整,心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg) 现在 ; Bp160/100mmHg;心功能 IV 级 3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断(5分)

1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、进一步检查(4分) 1.心电图、超声心动图 2.X 线胸片,必要时胸部 CT 3.腹部 B 超 1分 4.血 A/G, 血 K+,Na+,Cl四、治疗原则(3分) 1.病因治疗:合理应用降血压药 2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗:控制感染等 2:左侧肺炎病例分析 [病例摘要] 男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色 粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高, 在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、 家族史无特殊。 体检:T38.5℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.发育正常,营养中等,神清, 无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气 管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率 100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。 化验:Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L, 尿常规(-) ,便常规(-) [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据

1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音 3.化验血 WBC 数增高,伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(5分) 1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查(4分) 1.X 线胸片 2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则(3分) 1.抗感染:抗生素 2.对症治疗 3:急性一氧化碳中毒病例分析 [病例摘要] 男性,65岁,昏迷半小时 半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨 晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5 年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史 查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无 出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃 红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-) ,心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无 罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-) ,布氏征(-) ,双巴氏征(+) ,四肢肌力对称 化验: Hb130g/L, 血 WBC6.8× 109/L, N68%, L28%, M4%, 尿常规 (-) ALT: , 38IU/L, TP:68g/L,Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN: 6mmol/L, 血 K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性一氧化碳中毒

2.高血压病 I 期(1级,中危组) (二) 诊断依据 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及 服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据 2.高血压病 I 期(1级,中危组) 血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因, 未见脏器损害的客观证据 二、鉴别诊断(5分) 1. 脑血管病 2.其他急性中毒:安眠药等中毒 3. 全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷 三、进一步检查(4分) 1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑 CT 四、治疗原则(3分) 1.吸氧,有条件高压氧治疗 急性心肌梗死 糖尿病2型病例分析 [病例摘要] 男性,65岁,持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、 乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿 病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。 查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全 身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/ 分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软, 肝脾未及,双下肢不肿。 化验:Hb134g/L, WBC9.6× 109/L, 分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%, plt 250× 109/L, 尿蛋白微量,尿糖(+) ,尿酮体(-) ,镜检(-) [分析] 一、诊断及诊断依据

(一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组) 3.糖尿病2型 (二)诊断依据 1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效 2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音 3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组) ,有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 二、鉴别诊断(5分) 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 三、进一步检查(4分) 1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 四、治疗原则(3分) 1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等 2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶) 、利尿剂、血管扩张剂 3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理,注意观察 4:胃癌病例分析 [病例摘要] 男性,52岁,上腹部隐痛不适2月 2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、 呕吐及呕血,当地医院按"胃炎"进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+) ,查血 Hb96g/L, 为进一步诊治收 入院。 既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于"消化道肿瘤".

查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异 常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛, 无肌紧张,移动性浊音(-) ,肠鸣音正常,直肠指检未及异常。 辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm 大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘 膜僵硬粗糙,腹部 B 超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 胃癌 (二)诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血2次(+) 二、鉴别诊断(5分) 1.胃溃疡 2.胃炎 三、进一步检查(4分) 1.胃镜检查,加活体组织病理 2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片 四、治疗原则(3分) 1.开腹探查,胃癌根治术 2.辅助化疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 3.对症治疗:保证气道通畅,防止误吸,预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变 5:梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌病例分析 [病例摘要] 男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳 差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄 疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L, Glu 7.80 mmol/L,B 超 提示肝内胆管扩张,胆囊13× 6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降 8× 3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史,查体:T36.8℃,P70次/分, Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋 巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双 肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋 大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。 辅助检查:Hb102g/L, WBC10.5× 109/L, 中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素 (+) ,尿胆原(+) ,便 Rt(-) ,HbsAg(-) 肝功能、B 超检查已如上述。 , [分析] 6:右输尿管结石病例分析 [病例摘要] 男性,55岁,右侧腰痛伴血尿3个月 3个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医 院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。1月前 B 超发现右肾积水, 来我院就诊,腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张, 输尿管显影,左肾正常。发病以来,食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛,疑有" 痛风",未作进一步检查。否认肝炎,结核等病史。吸烟30余年,1包/日 查体:发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。 腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+) ,叩痛(+) 。右输尿管走行区平脐水平, 有深压痛。 化验:血常规正常,尿 pH5.0,尿蛋白(+) ,RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝 141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L) ,肝功能正常,电解 质无异常。24hr 尿酸定量1260mg(正常<750) 超:右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结 。B 石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造 影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cm× 1.5cm 大小充盈缺损,上 段输尿管显著扩张。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.右输尿管结石(尿酸结石)

2.右肾积水,肾功能轻度受损 (二)诊断依据 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有"痛风"病史 2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 3. B 超及 IVP 所见:右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高,尿 pH5.0. 二、鉴别诊断(5 分) 1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染 三、进一步检查(4 分) 1.CT 检查 2.输尿管镜检查 四、治疗原则(3分) 1.碎石治疗或输尿管切开取石 2.术后积极采取预防结石复发的措施 7:胃癌病例分析 [病例摘要] 男性,52岁,上腹部隐痛不适2月 2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、 呕吐及呕血,当地医院按"胃炎"进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+) ,查血 Hb96g/L, 为进一步诊治收 入院。 既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于"消化道肿瘤". 查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异 常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛, 无肌紧张,移动性浊音(-) ,肠鸣音正常,直肠指检未及异常。 辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm 大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘 膜僵硬粗糙,腹部 B 超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。 [分析]

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 胃癌 (二)诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血2次(+) 二、鉴别诊断(5分) 1.胃溃疡 2.胃炎 三、进一步检查(4分) 1.胃镜检查,加活体组织病理 2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片 四、治疗原则(3分) 1.开腹探查,胃癌根治术 2.辅助化疗 8:急性前壁心肌梗死病例分析 [病例摘要] 男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘 油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞 痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包 查体:T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无 皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/ 分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有 S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。 心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈 Qr 型,T 波倒置和室性早搏。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断: 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级 (二)诊断依据: 1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解, 休息与口含硝酸甘油均无效, 有吸烟史 (危险因素) 2. 心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩 3. 查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有 S4 二、鉴别诊断(5分) 1. 夹层动脉瘤 2. 心绞痛 3. 急性心包炎 三、进一步检查(4分) 1. 继续心电图检查,观察其动态变化 2. 化验心肌酶谱 3. 凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗 4. 化验血脂、血糖、肾功 5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作 冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则(3分) 1. 绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅 2. 溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用 肝素静滴,口服阿期匹林 3. 吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗 9:缺铁性贫血 消化道肿瘤病例分析 [病例摘要] 男性,56岁,心慌、乏力两个月 两个月前开始逐渐心慌、 乏力, 上楼吃力, 家人发现面色不如以前红润, 病后进食正常,

但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。 查体:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹, 浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风 样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。 化验:Hb75g/L,RBC3.08× 1012/L,MCV76fl, MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞 1.2%, WBC8.0× 109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,plt:136× 109/L, 大便隐血(+) ,尿常规(-) ,血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力450μg/dl. [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大 (二)诊断依据 1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+) ;有关铁的化验支持诊 断 2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生 贫血,体重略有减轻 二、鉴别诊断(5分) 1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血 3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血 三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 3.血清癌胚抗原 CEA) 4.腹部 B 超或 CT 四、治疗原则(3分) 1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术 2.补充铁剂

3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞 10:肺结核病倒分析 [病例摘要] 女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见 好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为"浸润型肺结核",肌注链霉素1个月,口服利福平、雷 米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月 前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常, 睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。 查体:T37.4℃, P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋 巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大, 心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。 化验: Hb 110g/L,WBC 4.5?109/L,N 53%,L47%,plt 210?109/L,ESR 35mm/h, 血 空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-) ,尿糖(++) [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?) 2.糖尿病2型 (二)诊断依据 1.5年结核病史,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快 2.查体,有低热,两肺上部有异常体征 3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(++) 二、鉴别诊断(5分) 1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查(4分) 1.X 线胸片 2.痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,支气管内膜活检,血清结核 抗体检测

3.检查胰岛功能:胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定 四、治疗原则(3分) 1.正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能 2.积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素 11:不稳定性心绞痛(初发劳力型) 高血压病3级病例分析 [病例摘要] 男性,60岁,心前区痛一周,加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时 亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食 好, 二便正常, 睡眠可, 体重无明显变化。 既往有高血压病史5年, 血压150-180/90-100mmHg, 无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。 查体:T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表 淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹 平软,肝脾未触及,下肢不肿。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级 2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组) (二)诊断依据 1.冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发 的心绞痛,休息和用药后能缓解 查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现 2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180 而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛 二、鉴别诊断(5分) 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 mmHg)

三、进一步检查(4分) 1.心绞痛时描记心电图或作 Holter 2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影 四、治疗原则(3分) 1.休息,心电监护 2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时 PTCA 治疗 12:急性重症胰腺炎病例分析 [病例摘要] 女性,60岁,上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性,向腰背部放射,仰卧、咳嗽 或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,多次 使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年,但无慢性 上腹痛史,无反酸、黑便史,无明确的心、肺、肝、肾病史,个人史、家族史无特殊记载。 查体:T39℃,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤 干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧 张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy 征阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊 音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。 化验:血 Hb120g/L, WBC22× 109/L, N86%, L14%, plt110× 109/L.尿蛋白(± , ) RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow 法) ,腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张, 血清 BUN7.ommol/L. [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性重症胰腺炎 (二)诊断依据 1.急性持续性上腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,吐后腹痛不减 2.查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3.化验血 WBC 数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断(5分) 1.溃疡病急性穿孔 2.急性肠梗阻 3.急性胃炎 4.慢性胆囊炎急性发作 三、进一步检查(4分) 1.腹部 B 超和 CT 扫描 2.若有腹水,则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 3.血清淀粉酶活性、血糖、血 Ca2+、K+、Na+、Cl4.血气分析、血清正铁白蛋白 5.肝肾功能 四、治疗原则(3分) 1.减少胰腺外分泌:禁食和胃肠减压;抑制胰腺分泌药物如生长抑素 2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 3.抗生素 4.支持疗法:输液、营养支持、镇痛 5.必要时手术治疗 13梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤病例分析 [病例摘要] 女性,61岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院。 1月前无明显诱因,出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,经对症治 疗后即缓解,反复发作时尿色深黄,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前 曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利。 查体:发育营养正常,巩膜、皮肤明显黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,上腹部可 见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未 扪及包块,Murphy 征(-) ,无移动性浊音,肠鸣正常。 [医学教育网 搜集 整理] 本院 B 超:肝内胆管扩张,直径0.4-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石。实 验室检查: WBC11.4× 109/L, HGB134g/L, 中性粒细胞78%, 尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L.

[分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤 胆道结石待除外 (二)诊断依据 1.黄疸伴有大便颜色变浅 2.血清直接胆红素(DBIL)升高,尿胆红素阳性 3.B 超示肝内胆管扩张 4.胆囊结石手术史,黄疸伴有轻度腹痛 二、鉴别诊断(5分) 1. 内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2. 胆道炎症或结石 3.肝胰肿瘤 三、进一步检查(4分) 1.影像学检查:CT 或 MRI 2.必要时以 PTC (经皮经肝胆道造影)协助 四、治疗原则(3分) 1.手术探查 切除肿瘤或引流 2.体外引流:经皮经肝胆道引流 备注:此题较难:手术病理证实为肝门胆管癌: 14:胃溃疡,合并出血病例分析 [病例摘要] 男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。 2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便, 共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿 黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异 常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好 查体:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷, 无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静

脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-) ,肠 鸣音10次/分,双下肢不肿。 化验:Hb:82g/L,WBC5.5× 109/L,分类 N69%,L28%,M3%,plt:300 大便隐血强阳性。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.胃溃疡,合并出血 2.失血性贫血,休克早期 (二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便,大便隐血阳性 3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小 4.Hb82g/L(<120g/L) 二、鉴别诊断(5分) 1.胃癌 2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎 三、进一步检查(4分) 1.急诊胃镜 2.X 线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能 四、治疗原则(3分) 1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗 15:胆总管结石 化脓性胆管炎病例分析 [病例摘要] 男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 × 109/L,

6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3 年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶 有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。 一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。 既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。 查体:T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg.神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右 肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪 及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解 质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.胆总管结石 2.并发:化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 (二)诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛,近期出现 Charcot 三联征 2.DBIL(直胆)及 WBC 升高 3.有胆囊结石二次手术史 二、鉴别诊断(5分) 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤 三、进一步检查(4分) 1.B 超、CT 2.发作期避免应用 ERCP 或 PTC 四、治疗原则(3分) 1.抗感染措施 2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流 备注:B 超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径0.7cm,胆总管内径2.1cm,壁 增厚,于其下端可探及一1.6× 1.2cm 结石 29.7× 109/L, PLT246× 109/L.

16:糖尿病2型病例分析 [病例摘要] 女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月 十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6两/ 日增至1斤/日,体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++) ,服用降糖 药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查"轻度白内障,视网膜有新生血管". 一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往7年来 有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。 查体:T36℃,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg, 无皮疹,浅表淋巴结未触及, 巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下 肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski 征(-) 。 化验:血 Hb123g/L, WBC6.5× 109/L, N65%,L35%,plt235× 109/L,尿蛋白(+) , 尿糖(+++) ,WBC0-3/高倍,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.糖尿病2型:白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病 2.高血压病 I 期(2级,中危组) (二)诊断依据 1.糖尿病2型及并发症:①有典型糖尿病症状:多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓慢, 相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上,有白内障。④下肢麻木,时有针 刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失,支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上, 尿蛋白(+) 2.高血压病 I 期(2级,中危组) :血压高于正常,无脏器损害客观证据 二、鉴别诊断(5分) 1.糖尿病1 型 2.肾性高血压 3.肾病综合征 三、进一步检查(4分) 1.24小时尿糖、尿蛋白定量 2.糖化血红蛋白及胰岛素和 C 肽释放试验

3.肝肾功能检查,血脂检查 4.眼科检查 5.B 超和超声心动图 四、治疗原则(3分) 1.积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、适当运动 2.对症治疗:肾脏、神经、眼科等合并症的处理 3.控制血压:降压药物,低盐饮食 17:慢性肾盂肾炎急性发作病例分析 [病例摘要] 男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天 32年前因骑跨伤后"下尿路狭窄",间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经 抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无 寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治 入院。发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往47年前患"十二指肠溃疡", 经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。 查体:T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表 淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反 跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+) ,双下肢不肿。 化验: Hb132g/L, WBC28.9× 血 109/L,中性分叶86%, 杆状5%, 淋巴9%,尿蛋白(+) , WBC 多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 (二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。本次发病急剧,有下尿路引流 不畅因素 2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+) 3.血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+) ,尿 WBC 多数,可见脓球和 WBC 管型 二、鉴别诊断(5分) 1.下尿路感染

2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎 三、进一步检查(4分) 1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 3.泌尿系影像学检查(IVP) ,B 超 四、治疗原则(3分) 1.抗感染治疗:合理有效抗生素 2.去除诱因,防止复发 18急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析 [病例摘要] 男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛, 初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛, 腹 痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内 容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时 前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从 无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。 查体:体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右侧卧位,全身 皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-) ,全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾 触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(± ,肠鸣音弱。 ) 辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9× 109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。 B 超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7× 2cm 大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团, 3× 回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰 周多量液性暗区,胰管增粗。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 2. 胆囊炎、胆石症

(二)诊断依据 1.急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧 2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征 3.WBC 升高,血钙下降 4.影像学检查所见:B 超、腹平片 二、鉴别诊断(5分) 1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻 三、进一步检查(4分) 1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部 CT 四、治疗原则(3分) 1.禁食,胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查 备注: 腹腔穿刺抽出多量血性液体, 淀粉酶1240U/L, 血淀粉酶2347U/L, 尿淀粉酶960U/L 19:梗阻性黄疸-胆总管结石病例分析 [病例摘要] 男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院 患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛, 向后背、双肩部放射, 较剧烈, 伴发烧38℃ 左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。随后2 个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。为求进一步明确诊断和治 疗来我院。半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术。无烟酒嗜好,无肝炎、结核病 史 查体:一般情况好,发育营养中等,神清,合作。巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大, 头颈心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛 Murphy 征(-) ,肝区无叩痛,移 动性浊音(-) ,肠鸣音正常 实验室检查: WBC5.0?109/L,BHb161g/L, 尿胆红素 ,TBIL (-) (总胆红素) 29.8μmol/L,

(正常值1.7-20.00) DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00) , ;B 超:肝脏大小形 态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影, 但未探及十二指肠后段及末端胆总管 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 梗阻性黄疸:胆总管结石 (二)诊断依据 1.间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧 2.餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现 3.有胆囊结石病史 4.实验室检查有轻度黄疸所见 5.B 超示胆总管可疑扩大 二、鉴别诊断(5分) 1.内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2.肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主 三、进一步检查(4分) 1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2.影像学检查:CT、钡餐 3.必要时以 ERCP 或内镜超声协助 四、治疗原则(3分) 1.开腹探查 总胆管切开探查,引流 2.或 EPT 手术 备注:总胆管下端结石,经 ETP 切开取石 20:急性阑尾炎病例分析 [病例摘要] 女性,26岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时 于2001年3月12日入院患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适, 呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹 泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5℃,来我院急诊,查便常规阴性,按"急性胃肠炎" 予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有

腹泻,夜里再来就诊,查血象 WBC21× 109/L ,急收入院。 既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。月经史13(1/27-28) , 末次月经2001.2.25. 查体:T38.7℃, P120次/分,BP 100/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无 出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不 大,心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾 未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音10-15次/分。 辅助检查:Hb 162g/L, WBC 24.6× 109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(-) ,大 便常规:稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性阑尾炎(化脓性) (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3.发热,白细胞增高 二、鉴别诊断(5分) 1.急性胃肠炎、菌痢 2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎 三、进一步检查(4分) 1.复查大便常规,血常规 2.B 超:回盲区,阑尾形态 四、治疗原则(3分) 1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术 21:异位妊娠破裂出血病例分析 [病例摘要] 女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时 于2000年11月5日急诊入院平素月经规律, 4-5/35天, 量多, 无痛经, 末次月经2000.9.17,

于10月20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二 天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班 和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等, 无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。 查体:T36℃,P 102次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。 心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活 动,轻压痛,子宫左后方可及8cm× 6cm× 6cm 不规则包块,压痛明显,右侧(-) ,后陷凹不 饱满。 化验:尿妊娩(± ,Hb 90g/L, WBC 10.8× ) 109/L, Plt 145× 109/L.B 超:可见宫内避 孕环,子宫左后7.8× 6.6cm 囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 (二)诊断依据 1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块 4.B 超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断(5分) 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔 3. 内科腹痛:急性肠炎、菌痢 三、进一步检查(4分) 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则(3分) 1.输液,必要时输血,抗休克

2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除 备注:手术所见:腹腔内积血700± ml,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约1± cm, 壶腹部膨胀充血,可见1cm 大小破口,周围有血块。探查腹腔,取出血块约500ml,其中有 绒毛样组织,约3× 3cm(如孕50天的胎囊) ,右附件(-) ,行左侧输卵管切除。输血400ml, 术后平稳。术后病理:输卵管壶腹妊娠破裂。 22:心包堵塞(血心包)病例分析 [病例摘要] 男性,30岁,半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤 既往体健:无心肺疾疾患。 查体:Bp 90/80mmHg,呼吸急促,40次/分,脉搏整 130次/分。神清合作,痛苦状,呼 吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉,颈静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰, 叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常,无病理反射 引出。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.心包堵塞(血心包) 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) (二)诊断依据 BECK 三联症(静脉压升高,BP 下降,脉细快) 4分 二、鉴别诊断(5分) 1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T 波改变,心律失常,CPK-MB 上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG 改变 2.心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克,血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 3.大血管破裂:进行性出血,快速死亡 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音,急性心衰征,超声心动图可确诊 三、进一步检查(4分) 1.EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT

4.心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步) 四、治疗原则(3分) 1.抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸 O2 2.心包穿刺,心包引流 3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO 以上。升压药,扩张血管药,输血输液抗休克无效时, 或心包持续进行性出血者) 4.抗生素防治感染 23:右侧胸腔积液:结核性胸膜炎病例分析 [病例摘要] 男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周 患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5℃,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时 明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重 伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往 体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年。 查体:T37.4℃,P 84次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,一般情况可,无皮诊,全身 浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-) ,颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒张,甲状腺(-) , 右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右 界叩不清,心率84次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 右侧胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大 (二)诊断依据 1.低热、盗汗,由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻,ESR 快 2.右侧胸腔积液征:气管、心脏左移,右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸减低至消失 二、鉴别诊断(5分) 1.肿瘤性胸腔积液 2.心力衰竭致胸腔积液 3.低蛋白血症致胸腔积液 4.其他疾病(如 SLE)致胸腔积液

三、进一步检查(4分) 1.胸片 2.胸部 B 超胸水定位 3.胸腔穿刺,胸水常规、生化和细菌、病理学检查 4.PPD 或血清结核抗体测定 5.肝肾功能检查,包括血浆蛋白 四、治疗原则(3分) 1.病因治疗:抗结核药 2.胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素 24:Graves 病 甲亢性心脏病病例分析 [病例摘要] 女性,32岁,多食、多汗、易怒1年,劳累后心慌、气短2个月 1年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的5两/日增至1斤/日,同时怕热多汗, 说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查 T3600ng/dl(RIA 法) ,T420.5μg/dl,TSH<0.015?IU/ml,给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服,1月后病情 好转,半年前自行停药,2个月前再次出现多汗、多食,劳累后心慌、气短明显,夜间有时 憋醒。病后大便每日两次,成形便,体重减轻8kg.既往体健,无药物过敏史,月经初潮14岁, 4-6天/30天,近一年闭经,家中无类似患者。 查体:T37℃,P110次/分,R26次/分,Bp110/60mmHg,发育正常,消瘦,自动体位, 皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺Ⅱ° 肿大,质软,无 结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率 150次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移 动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双 Babinski 征(-) 。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.Graves 病 2.甲亢性心脏病:心脏大,心房纤颤,心功能Ⅲ级 (二)诊断依据 1.Graves 病:①病史:多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体:心率 快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。③曾有 T3、T4增高和他巴唑治

疗有效 2.甲亢性心脏病①有 Graves 病。②劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒。③心界稍向 左大,心率150次/分,有脱落脉,提示心房纤颤 二、鉴别诊断(5分) 1.继发甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.自主性高功能甲状腺腺瘤 4.冠心病 三、进一步检查(4分) 1.T3、T4、TSH 和 TGAb、TPOAb 2.心电图和超声心动图 3.心肌酶谱和肌电图 4.血 K+、Na+、Cl四、治疗原则(3分) 1.抗甲状腺药物治疗 2.控制心衰:利尿,强心,扩血管 3.其他治疗:低盐、禁碘饮食和对症处理 25:急性有机磷农药中毒病例分析 [病例摘要] 女性,35岁,昏迷1小时 患者1个小时前因与家人不和,自服药水1小瓶,把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟病 人腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后大小便失禁, 出汗多。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。 查体:T36.5℃,P60次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应, 压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺 叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大,心率60次/分,律齐,无杂音,腹平软, 肝脾未触及,下肢不肿。 化验:血 Hb125g/L, WBC7.4× 109/L, N68%, L30%, M2%, plt156× 109k/L [分析] 一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 急性有机磷农药中毒 (二)诊断依据 1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点,临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等,并 迅速神志不清 2.查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺哮鸣音和湿罗音,心率慢等毒蕈碱样表现 和烟碱样表现 3.无其他引起昏迷的疾病史 二、鉴别诊断(5分) 1.全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷 2.其他急性中毒:安眠药等中毒 3.脑血管病 三、进一步检查(4分) 1.血胆碱酯酶活力测定 2.血气分析 3.肝肾功能、血糖、血电解质 四、治疗原则(3分) 1.迅速清除体内毒物:洗胃、导泻 2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂:解磷定应用等;抗胆碱药:阿托品的应用 3.对症治疗:包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅,氧疗、必要时人工呼吸机等 26:慢性菌痢病例分析 [病例摘要] 男性,35岁,因腹痛、脓血便2个月来诊 患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃,无寒战,同时有腹痛、腹泻,大便每日10 余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆大霉 素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有粘液性便,左下腹不适,自觉日渐乏力遂 来诊,病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可。既往体健, 无慢性腹泻史,无药物过敏史,无疫区接触史。 检体:T 37.2℃, P 86次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋 巴结未触及,巩膜不黄,咽(-) ,心肺(-) ,腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛, 未触及肿块,肝脾未触及,腹水征(-) ,肠鸣音稍活跃,下肢不肿。

化验:血 Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便 常规为粘液脓性便,WBC 20-30个/高倍,偶见成堆脓球,RBC 3-5个/高倍,尿常规(-) [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 腹泻原因待诊:慢性菌痢可能性大 (二) 诊断依据 1.开始有急性菌痢史:急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数 2.口服庆大霉素好转 3.因治疗不彻底,病程超过2个月未愈 4.化验血 WBC 数和中性粒细胞比例增高,大便中 WBC20-30个/高倍,偶见成堆脓球。 二、鉴别诊断(5分) 1.阿米巴痢疾 2.溃疡性结肠炎 3.直肠结肠癌 三、进一步检查(4分) 1.大便致病菌培养+药敏试验 2.肛门指诊 3.纤维肠镜检查 四、治疗原则(3分) 1.病原治疗:联合应用2种不同类型的抗生素,也可用抗菌药物保留灌肠 2.对症治疗 28急性白血病病例分析 [病例摘要] 男性,35岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周 半月前无明显诱因发热38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便正常,血化验异常 (具体不详) ,给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。病后进食减 少,睡眠差,体重无明显变化。既往体健,无药敏史。 查体:T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点,

浅表淋巴结不大,巩膜不黄,咽充血(+) ,扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率96次/分,律齐, 肺叩清,右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及。 化验:Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC:5.4× 109/L,原幼细胞20%,plt:29× 109/L, 尿粪常规(-) 。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性白血病 2.肺部感染 (三) 诊断依据 1.急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+) ;化 验:Hb 和 plt 减少,外周血片见到20%的原幼细胞 2.肺感染:咳嗽,发热38℃;查体发现右下肺湿罗音 二、鉴别诊断(5分) 1.白血病类型鉴别 2.骨髓增生异常综合征 三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检 2.进行 MIC 分型检查 3.胸片、痰细菌学检查 4.腹部 B 超、肝肾功能 四、治疗原则(3分) 1.化疗:根据细胞类型选择适当的化疗方案 2.支持对症治疗:包括抗生素控制感染 3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 29:慢性再生障碍性贫血病例分析 [病例摘要] 男性,35岁,头晕、乏力伴出血倾向半年,加重1周 半年前无诱因开始头晕、乏力,间断下肢皮肤出血点,刷牙出血,服过20多剂中药不见

好转,1周来加重。病后无鼻出血和黑便,二便正常,进食好,无挑食和偏食,无酱油色尿, 睡眠可,体重无变化。既往体健,无放射线和毒物接触史,无药敏史。 查体:T36℃,P100次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,贫血貌,双下肢散在出血点, 浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,舌乳头正常,胸骨无压痛,心肺无异常,肝脾未触及,下肢 不肿。 化验:Hb 45g/L,RBC 1.5× 1012/L,网织红细胞0.1%,WBC 3.0× 109/L, 分类:中性 分叶30%,淋巴65%,单核5%,plt 35× 109/L,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%, 积分 200分,血清铁蛋白 210μg/L,血清铁 170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl,尿常规(-) , 尿 Rous 试验阴性。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 全血细胞减少:慢性再生障碍性贫血可能性大 (二)诊断依据 1.病史:半年多贫血症状和出血表现 2.体征:贫血貌,双下肢出血点,肝脾不大 3.血象:三系减少,网织红细胞减低,白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分 4.NAP 阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁结合力降低,尿 Rous 试验阴性 二、鉴别诊断(5分) 1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1分 3.急性白血病 4.巨幼细胞性贫血 三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺或活检 2.骨髓干细胞培养 3.糖水试验和 Ham 试验以除外 PNH 1分 4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素) 四、治疗原则(3分) 1.对症治疗:如成分输血,造血生长因子

2.针对发病机理给药:①针对干细胞:雄性激素,输脐带血,有条件可考虑骨髓移植; ②改善微循环:654-2,一叶秋碱,硝酸士的宁(选一种) ;③抑制免疫:强的松,左旋咪唑 1.5分 3.中医中药:辩证施治 30:左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩病例分析 [病例摘要] 男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余 6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为 肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞, 给予"氟呱酸""环丙沙星"等口服,疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一 次。发病以来食欲正常,大便正常。平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。 吸烟15年,1包/天;饮酒10 年,半斤/天。家族史无特殊。 体检:发育正常,营养中等。皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异 常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。 双输尿管走行区无压痛, 未扪及包块,膀胱区无压痛, 左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm 大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连,压痛不明显,双输精 管粗硬,不光滑。直肠指诊:前列腺不大,质地较硬,表面不光滑。脊柱四肢未见异常。 化验:血常规正常,尿蛋白(++) ,红细胞满视野,白细胞20-30个/高倍,血沉15mm/h, 肝肾功能无异常。胸片:右上肺陈旧结核病灶。B 超:左肾内部正常结构消失,可探及多个 大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常,右输尿管下段扩张,膀胱容量小于 50ml.腹平片(-) ,静脉尿路造影:左肾未显影,右肾显影,结构功能正常,右输尿管全长 显影,下段扩张明显。膀胱显影,容量小。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 (二)诊断依据 1.男性,尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 2.尿常规有较多红、白细胞,尿蛋白(++) ,一般抗感染药物无效 3.左副睾尾硬结,双侧输精管粗硬,前列腺不大质硬,不光滑 4.胸片:右上肺有陈旧性结核病灶 5.B 超、IVP 提示左肾结核 二、鉴别诊断(5分)

1.非特异性膀胱炎 2.泌尿系肿瘤 3.泌尿系外伤 三、进一步检查(4分) 晨尿检查结核杆菌,连续三天 四、治疗原则(3分) 1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2.术后继续联合用药抗结核治疗 3.左附睾尾结核经抗结核治疗后,无效时可手术切除 31:自身免疫性溶血性贫血病倒分析 [病例摘要] 女性,36岁,乏力、面色苍白半个月 半个月无原因进行性面色苍白、 乏力, 不能胜任工作, 稍动则心慌、气短, 尿色如浓茶, 化验有贫血(具体不详) ,发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏,进食和睡眠稍差,大 便正常。既往体健,无心、肝、肾、结核病史,无毒物接触史,无药物过敏史,无偏食和烟 酒嗜好,月经正常,家族中无类似患者。 查体:T36.5℃,P96次/分,R16次/分,Bp110/70mmHg,一般可,贫血貌,无皮疹和出 血点,全身浅表淋巴结未触及,巩膜轻度黄染,舌乳头正常,甲状腺(-) ,心肺无异常,腹 平软,肝未及,脾肋下1cm,腹水征(-) ,双下肢不肿。 化验:血 Hb68g/L, WBC6.4× 109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞, 可见嗜碱性点彩红细胞,plt140× 109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-) 尿胆红素(-) , ,尿 胆原强阳性,大便常规(-) ,隐血(-) ,血总胆红素41μmol/L,直接胆红素5μmol/L,Coombs 试验(+) 。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,原发性) (二)诊断依据 1.有乏力、面色苍白、动则心慌,气短等贫血表现,脾大 2.巩膜轻度黄染,结合化验(血间接胆红素增高,尿胆红素阴性,尿胆原强阳性)为溶 血性黄疸 3.Hb 低,网织红细胞明显增高达18%,分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓

代偿增生的表现,Coombs 试验(+) 4.未发现继发原因 二、鉴别诊断(5分) 1.继发性免疫性溶血性贫血(药物,自身免疫病等) 2.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查及骨髓铁染色 2. ANA 谱,血清蛋白电泳,血清 IgG、IgA、C3定量 3.其他有关溶血的检查 4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部 B 超和血糖检查 四、治疗原则(3分) 1.首选糖皮质激素 2.免疫抑制剂或切脾 3.对症治疗 32:急性早幼粒细胞白血病合并 DIC 病例分析 [病例摘要] 男性,36岁,咽痛3周,发热伴出血倾向1周 3周前无明显诱因咽痛, 服增效联磺片后稍好转, 1周前又加重, 发热39℃, 伴鼻出血 (量 不多)和皮肤出血点,咳嗽,痰中带血丝。在外院验血 Hb94g/L,WBC2.4× 109/L,血小板 38× 109/L,诊断未明转来诊。病后无尿血和便血,进食少,睡眠差。既往健康,无肝肾疾病 和结核病史。 查体:T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,皮肤散在出血点和瘀斑,浅表 淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血(+) ,扁桃体Ⅰ° 大,无分泌物,甲状腺不大,胸骨有轻 压痛,心界不大,心率88次/分,律齐,无杂音,肺叩清,右下肺可闻及少量湿罗音,腹平 软,肝脾未触及。 化验:Hb90g/L,WBC2.8× 109/L, 分类:原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分叶8%, 淋巴40%,单核4%,血小板30× 109/L,骨髓增生明显-极度活跃,早幼粒91%,红系1.5%, 全片见一个巨核细胞,过氧化酶染色强阳性。凝血检查:PT19.9",对照15.3",纤维蛋白原 1.5g/L,FDP180ug/ml(对照5ug/ml) ,3P 试验阳性。大便隐血(-) ,尿蛋白微量,RBC 多数, 胸片(-) 。 [分析]

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性早幼粒细胞白血病 2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 3.右肺感染 1分 (二)诊断依据 1.急性早幼粒细胞白血病:①发病急,有贫血、发热、出血;②查体:皮肤散在出血点 和瘀斑,胸骨有压痛;③血化验呈全血细胞减少,白细胞分类见幼稚粒细胞,以早幼粒细胞 为主;④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病; 2.DIC 依据:①早幼粒细胞白血病易发生 DIC;②全身多部位出血,③化验 PT 延长, 纤维蛋白原降低,FDP 增高、3P 试验阳性 3.肺部感染:发热、咳嗽,右下肺有湿罗音 二、鉴别诊断(5分) 1.其他急性白血病 2.其他原因出血 三、进一步检查(4分) 1.骨髓细胞免疫学检查 2.细胞遗传学检查:染色体或基因检查 3.X 线胸片+痰细菌学检查 四、治疗原则(3分) 1.维甲酸或亚砷酸治疗 2.DIC 治疗:小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 3.支持对症治疗:包括抗生素控制感染 33:甲状腺功能亢进症(原发性) 病例分析 [病例摘要] 女性,39岁,烦燥不安、畏热、消瘦2月余 患者于2月前因工作紧张,烦燥性急,常因小事与人争吵,难以自控。着衣不多,仍感 燥热多汗,在外就诊服用安神药物,收效不十分明显。发病以来饭量有所增加,体重却较前 下降。睡眠不好,常需服用安眠药。成形大便每日增为2次,小便无改变,近2月来月经较前 量少。

既往体健,无结核或肝炎病史,家族中无精神病或高血压患者。 查体:T37.2℃,P92次/分,R20次/分,Bp 130/70mmHg.发育营养可,神情稍激动,眼 球略突出,眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀,未扪及结节,无震颤 和杂音,浅表淋巴结不大,心肺(-) ,腹软,肝脾未及。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) (二)诊断依据 1.有怕热多汗,性情急躁 2.食欲增加,体重下降 3.甲状腺肿大,突眼 4.脉率加快,脉压增大 二、鉴别诊断(5分) 1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核,恶性肿瘤 三、进一步检查() 1.颈部 B 超,同位素扫描 2.T3、T4、TSH 测定 3.131 碘摄取率 四、治疗原则(3分) 1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术 34:右髋关节后脱位病例分析 [病例摘要] 男性,40岁,右髋外伤后疼痛,不能活动四小时 四小时前患者乘公共汽车, 左下肢搭于右下肢上, 突然急刹车, 右膝顶撞于前座椅背上, 即感右髋部剧痛,不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病,无特殊嗜好。 检查:全身情况良好,心肺腹未见异常。

骨科情况:仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗 隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可,右下肢感觉正常。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 右髋关节后脱位 (二)诊断依据 1.典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常,感觉正常,说明未合并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断(5分) 1.股骨颈骨折和转子间骨折 (骨折机制走路滑倒时,身体扭转倒地所致患肢短缩,患 髋呈屈曲内收外旋畸形) 三、进一步检查(4分) 右髋正侧位 X 线片可证实脱位,并了解脱位情况及有无合并骨折 四、治疗原则(3分) 1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位,应手法复位,皮索引固定 2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折,属复杂性后脱位,目前主张早期手 术治疗,切开腹位与内固定 35:肾外伤病例分析 [病例摘要] 男性,42岁,右腰部外伤,肉眼血尿6小时 患者于6小时之前因盖房,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹 疼痛剧烈,伴恶心,神志一度不清。伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。急送当地 医院,经输液病情稳定后转入我院。平素体健,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史。 查体:T37.3℃, P 100次/分,BP 96/60mmHg.发育营养中等,神清合作,痛苦病容。 巩膜皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,未扪及包块,移 动性浊音(-) ,肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,膀胱区叩诊 实音,尿道口有血迹。 化验:①WBC 10.2× 109/L, HGB 98g/L, 尿常规:RBC 满视野,WBC 0-2个/高倍。 ②B 超:右肾影增大,结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。

③胸片正常 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.肾外伤(右肾) 2.轻度脑震荡 (二)诊断依据 1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛,血压、血红蛋白偏低,脉快 3.肉眼血尿,尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断(5分) 1.肝脏破裂:通过体检,体征,B 超检查可排除 2.肠破裂:有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查( 4分) 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影:可评价肾损伤程度与范围,并了解对侧肾功能情况 2.CT:可清晰显示肾实质损伤,尿外渗和血肿范围 四、治疗原则( 3分) 1.绝对卧床,观察生命体征(BP,P、R,T 等) .经积极治疗后病情仍无改善,需急诊 手术探查 2.抗休克、抗感染及对症处理 3.注意腰部肿块范围有无增大,观察每次排出尿液颜色深浅变化,定期检测血红蛋白和 红细胞容积 36:肾外伤病例分析 [病例摘要] 男性,42岁,右腰部外伤,肉眼血尿6小时 患者于6小时之前因盖房,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹 疼痛剧烈,伴恶心,神志一度不清。伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。急送当地 医院,经输液病情稳定后转入我院。平素体健,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史。

查体:T37.3℃, P 100次/分,BP 96/60mmHg.发育营养中等,神清合作,痛苦病容。 巩膜皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,未扪及包块,移 动性浊音(-) ,肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,膀胱区叩诊 实音,尿道口有血迹。 化验:①WBC 10.2× 109/L, HGB 98g/L, 尿常规:RBC 满视野,WBC 0-2个/高倍。 ②B 超:右肾影增大,结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。 ③胸片正常 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.肾外伤(右肾) 2.轻度脑震荡 (二)诊断依据 1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛,血压、血红蛋白偏低,脉快 3.肉眼血尿,尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断(5分) 1.肝脏破裂:通过体检,体征,B 超检查可排除 2.肠破裂:有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查( 4分) 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影:可评价肾损伤程度与范围,并了解对侧肾功能情况 2.CT:可清晰显示肾实质损伤,尿外渗和血肿范围 四、治疗原则( 3分) 1.绝对卧床,观察生命体征(BP,P、R,T 等) .经积极治疗后病情仍无改善,需急诊 手术探查 2.抗休克、抗感染及对症处理 3.注意腰部肿块范围有无增大,观察每次排出尿液颜色深浅变化,定期检测血红蛋白和 红细胞容积 37:肝癌(原发性,肝细胞性)病例分析

[病例摘要] 男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月 半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自 服去痛片缓解。一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴 腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B 超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治,转我 院。患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常,体重下降约5 公斤。既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中 无遗传性疾病及类似疾病史。 查体:T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合 作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-) 。腹平软,右 上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧, 有触痛,脾未及 Mruphys sign(-) ,腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝 区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及异常 辅助检查: 89g/L, WBC 5.6× Hb 109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml.B 超:肝 右叶实质性占位性病变,8cm, 肝内外胆管不扩张。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 肝癌(原发性,肝细胞性) (二)诊断依据 1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降 2.乙型肝炎病史 3.巩膜轻度黄染,TBIL 上升,GGT 上升,A-FP 上升 4.B 超所见 二、鉴别诊断(5分) 1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变:血管瘤,腺瘤等 三、进一步检查(4分) 1.上消化道造影,钡灌肠检查 2.CT 3.必要时行肝穿刺活检

四、治疗原则(3分) 1.手术 2.介入治疗 3. 肝移植 38:上消化道出血病例分析 [病例摘要] 男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天 三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑, 次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适, 伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我 院,查 Hb 48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70年代在 农村插队,79年发现 HbsAg(+) ,有"胃溃疡"史10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史, 否认结核史,药物过敏史。 查体:T37℃,P 120次/分,BP 90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见 蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐, 未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋 下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.上消化道出血: 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水 (二)诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水) 2.出血诱因明确,有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音(+) 二、鉴别诊断(5分) 1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌

3.肝癌 4.胆道出血 三、进一步检查(4分) 1.肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规 2.影像学检查:B 超、CT,缓解时可作食管造影 3.内镜检查 四、治疗原则(3分) 1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术 39:结肠癌病例分析 [病例摘要] 女性,49岁,大便次数增加、带血3个月 3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6次/天,不成形,间断带暗红色血迹。有中、下 腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。无发热,进食可。近来明显乏力,体重下降约4kg.为进一步 诊治收入院。 既往体健,家族中无类似疾病患者。 查体:T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg 一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平 坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。右下腹似可及约4× 8cm2 质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-) ,肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。 辅助检查:大便潜血(+) 血 WBC4.6× , 109/: ,Hb86g/L,入院后查血 CEA42ng/mL. [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 结肠癌 (二)诊断依据 1.排便习惯改变,便次增加 2.暗红色血便,便潜血(+)

3.右下腹肿块 4.伴消瘦、乏力 二、鉴别诊断(5分) 1.炎症性肠病 2.回盲部结核 3. 阿米巴痢疾 三、进一步检查(4分) 1.钡剂灌肠造影 2.结肠镜检 3.腹部 B 超 四、治疗原则(3分) 1.病理证实后行根治性手术 2.辅助化疗 40:缺铁性贫血病例分析 [病例摘要] 患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。 [医 学教育 网 搜集整理] 1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个月来 加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详) ,给硫酸亚铁口服,因胃难受 仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出 血。睡眠好,体重无明显变化。既往体健,无胃病史,无药物过敏史。结婚半年,月经初潮 14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。 查体:T 36℃,P 104次/分, R18次/分, Bp 120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮 肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾 不大。 化验:Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt 260?109/L,网织红细胞 1.5%,尿 蛋白(-) ,镜检(-) ,大便潜血(-) ,血清铁50?g/dl. [分析]

一、 诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断: 1.缺铁性贫血 月经过多所致 2.月经过多原因待查 (二) 诊断依据: 1.月经过多 2.化验:小细胞低色素性贫血 3.血清铁低 二、 鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 三、 进一步检查(4分) 1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查:包括 B 超、必要时诊刮 四、 治疗原则(3分) 1.去除病因:治疗妇科病 2.补充铁剂 41:急性肠梗阻病例分析 [病例摘要] 男性,25岁,腹痛2天急诊入院。 患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕 吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。 三年前曾作过阑尾切除术。 查体:急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5℃,皮肤无 黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳 痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。 辅助检查:血红蛋白160g/L,白细胞10.6× 109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

[分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位) (二)诊断依据 1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进 2.腹胀,呕吐;停止排便与排气 3.有腹部手术史 4.腹透有多个液平面 二、鉴别诊断(5分) 1.急性胃肠炎:有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻 2.输尿管结石:持续时间不会太长,尿(-)等 3.其他外科急腹症:消化道穿孔、胆囊炎等 三、进一步检查(4分) 1.尿常规及沉渣镜检 2.B 超 1分 3.血酸碱度及电解质 四、治疗原则(3分) 1.禁食,胃肠减压,抗生素 2.输液,纠正脱水及酸中毒 3.手术治疗 42: 化脓性脑膜炎病例分析 [病例摘要] 男性,4个月,反复发热伴呕吐13天 患儿于13天前无明显原因发热达39℃, 伴轻咳, 曾呕吐数次, 吐出胃内容物, 非喷射性, 无惊厥,曾验血 WBC14× 109/L,中性81%,住院按"上感"治疗好转出院,但于2天前又发热 达39℃以上,伴哭闹,易激惹,呕吐2次,以"发热呕吐"待查收入院。病后患儿精神尚可, 近2天来精神萎靡,二便正常,吃奶稍差。既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,生后母 乳喂养。

查体:T38.4℃,P140次/分,R44次/分,Bp 80/65mmHg,体重7.8kg,身长66cm,头围 41.5cm,神清,精神差,易激惹,前囟0.8?0.8cm2,张力稍高,眼神欠灵活,巩膜无黄染, 双瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项稍有抵抗,心率140次/分,律齐,肺及腹部无异常, 克氏征(+) ,巴氏征(-) 化验: Hb: 血 112g/L, WBC: 29.6× 109/L, 分叶77%, 淋巴20%, 单核3%, 150× plt: 109/L, 大便常规(-) ,腰穿:滴速62滴/分,血性微混浊,常规:细胞总数:5760× 106/L,白细胞 数: 360× 106/L, 多形核: 86%, 生化: 糖: 2.5 mmol/L, 蛋白: 1.3g/L, 氯化物: 110mmol/L. [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分 (二)诊断依据 1.起病较急,先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状,主要有高热、易激惹。 2.查体:精神稍差,易激惹,前囟张力高,颈有抵抗,克氏征(+) 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化,腰穿颅压增高,血 WBC 数和中性比例增高 二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性脑膜炎 2分 2.结核性脑膜炎 1分 3.新型隐球菌性脑膜炎 1分 4.Mollaret 脑膜炎 1分 三、进一步检查(4分) 1.脑脊液涂片,培养找病原体+药敏试验 1分 2.血培养、PPD、血生化 1分 3.X 线胸片 1分 4.脑 CT 注意硬膜下积脓 1分 四、治疗原则(3分) 1.抗感染:合理选用抗生素 1分 2.糖皮质激素 1分 3.对症治疗:降低颅内压,控制高热等 43:支气管肺炎 心力衰竭病例分析 [病例摘要]

男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天。 患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴 有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加 重。发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/日。有奶瓣,尿量尿色可,体 重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。既往体健,第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加 鱼肝油、钙剂及辅食。 查体:T37.2℃, P186次/分,R 70次/分,Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围 40cm,胸围39cm,前囱2× 2cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮 肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋巴结未触及,头 颅外形正常,枕秃(+) ,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇 (+) ,三凹征(+) ,胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花,心界不 大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻 度可凹性水肿,布氏征(-) ,双巴氏征(-) 化验: 血常规: Hb91g/L, RBC: .23× 4 1012/L, WBC11.0× 109/L, 分叶65%, 淋巴35%, plt135× 109/L.尿粪常规正常 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 支气管肺炎:心力衰竭 (二)诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现 2.查体:口周发绀,鼻扇征(+) ,三凹征(+) ,两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体 征:呼吸增快>60次/分,心率明显增快(>180次/分) ,心音低钝,肝大,双下肢水肿 3.化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高 二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎 三、进一步检查(4分) 1.查病原体(细菌培养和血清抗体) 2.血气分析、X 线胸片 3.肝肾功能、血电解质 4.心电图、超声心动图

四、治疗原则(3分) 1.病原治疗:抗生素 2.心衰治疗:强心、利尿、扩血管剂 3.对症治疗:吸氧、祛痰、解痉平喘 4.糖皮质激素的应用:主要是平喘解痉 44:婴儿腹泻 重度脱水病例分析 [病例摘要] 男性,1岁,发热、呕吐、腹泻3天 患儿3 天前开始发热39℃,起病半天,即开始吐泻,每日约呕吐3-5次,为胃内容物, 非喷射性,大便10余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有 轻咳。发病后食欲差,二天来尿少,10小时来无尿,曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。 个人史:第2胎,第2产,足月顺产,牛乳喂养。 查体:T38.3℃,P138次/分,R40次/分,Bp80/50mmHg,体重9kg,身长75cm.急症病容, 面色发灰,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,右颈部可触及黄豆 大小淋巴结1个,轻度方颅,前囟1?1cm,明显凹陷,肋串珠(+) ,心率138次/分,律齐, 心音低钝,肺(-) ,腹稍胀,肝肋下1cm,肠鸣音存在。眼窝明显凹陷,哭无泪。肢端凉, 皮肤略发花,呼吸深,急促,口唇樱桃红,牙3枚,神经系统检查无异常。 化验:血 Hb:110g/L, WBC:8.6× 109/L, plt:250× 109/L,大便常规偶见 WBC. [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.婴儿腹泻:小儿肠炎,轮状病毒感染 2.重度等张性脱水 3.代谢性酸中毒,中-重度? 4.佝偻病活动期 (二)诊断依据 1.急性起病,发热,呕吐,大便10余次/日,稀水便、蛋花汤样,镜检偶见 WBC,为轮 状病毒感染的特点 2.有明显脱水表现:少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝明显凹陷,哭无泪,肢端凉, 皮肤略发花 3.中-重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红

4.佝偻病:方颅,1岁的前囱1× 1cm,肋串珠(+) ,病史中有夜惊和牛奶喂养史 二、鉴别诊断(5分) 1.生理性腹泻 2.细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 4.肠套叠 三、进一步检查(4分) 1.血电解质和 CO2-CP 2.大便找病原体(必要时) 四、治疗原则(3分) 1.对症治疗 2.液体疗法:累积损失补充,继续及维持补充 3.佝偻病的治疗:给维生素 D 45:中毒型细菌性痢疾病例分析 [病例摘要] 女性,5岁半,发热伴腹泻一天,2小时前发作惊厥一次 一天前开始发热39℃,微感咽痛,不咳嗽,无吐泻,查 WBC19.3?109/L,认为上感, 静滴青霉素及氨苄青霉素等,体温不退,发病20小时左右开始腹泻,约20-30分钟一次大便, 量少,黄色粘液便,有脓血,呕吐1次胃内容物。查大便常规,见白细胞10-15/高倍,红细 胞0-1/高倍,口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐,服药后病情无好转。入院前2小时突然惊 厥一次,表现为双目上翻,四肢强直、抖动,口周青紫、意识丧失,持续15分钟左右,经针 刺人中,肌注鲁米那钠(量不详)缓解,止抽后一直昏迷,医务室已给了5%糖盐500ml、庆 大霉素8万 U, 5%碳酸氢钠40ml,转入院。入院时,碳酸氢钠尚未滴完,抽搐前尿量不少, 抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史,既往无高热惊厥史。 查体:T38℃,P160次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg,体重18kg.急性病容,面色略灰, 昏睡,神志不清,压眶有反应,不能应答。口腔粘膜光滑,咽微充血,四肢末端发凉、发绀。 心率160次/分,律齐,心音尚有力,双肺呼吸音清,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音活跃。膝 腱、跟腱反射未引出,颈无抵抗,克氏征(-) ,布氏征(-) ,双巴氏征(+) 。 化验:血 Hb:109g/L, WBC:23.4× 109/L, 中性杆状8%,中性分叶70 %,淋巴22%, plt:110× 109/L,便常规:黄色粘液便,WBC:30-40/高倍,RBC:3-8/高倍 [分析]

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) (二)诊断依据 1.起病急,高热,起病20小时才出现腹泻、脓血便 2.惊厥一次,抽搐后一直昏睡,神志不清,深浅反射未引出,双巴氏征(+) ,肢端凉, 发绀,心率快,血压低(休克型表现) 3.大便常规 WBC30-40/HP,血 WBC 增高伴核左移 二、鉴别诊断(5分) 1.急性坏死性肠炎 2.其他腹泻:小儿肠炎,阿米巴痢疾,肠套叠 3.高热惊厥 三、进一步检查(4分) 1.血生化:电解质、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培养+药敏试验 四、治疗原则(3分) 1.病原治疗:抗生素 2.抗休克治疗:液疗,血管活性药物,强心药 3.降颅压治疗,甘露醇 4.糖皮质激素应用 5.对症治疗:降温,吸氧,保持呼吸道通畅等 46:右肱骨髁上骨折病例分析 [病例摘要] 女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活 动右上肢。 遂来急诊就医, 急诊室检查:尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀, 有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右 挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 右肱骨髁上骨折(伸直型)

(二)诊断依据 1.好发年龄(10岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛,并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常 二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位 三、进一步检查(4分) 右肘侧位 X 线片。明确诊断,了解骨折线的位置和骨折移位情况 四、治疗原则(3分) 手法复位,屈肘位后侧石膏托固定4-5周 47:急性黄疸型肝炎病例分析 [病例摘要] 男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊 患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食 欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄 染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎和 胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。 查体:T37.5℃,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表 淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-) ,心肺(-) ,腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击 痛,脾侧位刚及,腹水征(-) ,下肢不肿。 化验:血 Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L, 网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-) ,尿胆红素(+) 尿胆原(+) , ,大便颜色加深, 隐血(-) [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大 4分 (二) 诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现,1周后 出现黄疸

2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛 3.验尿:胆红素及尿胆原均阳性 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸 三、进一步检查(4分) 1.肝功能(包括血胆红素) 2.肝炎病毒学指标 3.腹部 B 超 四、治疗原则(3分) 1.一般治疗:休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗:包括干扰素、拉咪夫定等 3.护肝药物 4.中医药 48:流行性脑脊髓膜炎病例分析 [病例摘要] 男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊 患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射 性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。既往体健,无胃病和结核病 史, 无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。查体:T39.1℃,P110次/分,R 22次/分,Bp 120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不 黄,咽充血(+) ,扁桃体(-) ,颈有抵抗,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/ 分, 律齐, 腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿, Brudzinski 征 (+) ,Kernig 征 (+) Babinski , 征(-)化验:血 Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿 常规(-) ,大便常规(-) [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断

流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 (二)诊断依据 1.冬春季节发病(1月10日) ,当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血 WBC 总数及中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(5分) 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎 三、进一步检查(4分) 1.腰穿:测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核 四、治疗原则(3分) 1.病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物,首选大剂量青霉素,并 可应用氯霉素及三代头孢菌素 2.对症治疗: (1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 49:脾破裂病例分析 [病例摘要] 男性,17岁,左季肋部外伤后10小时,口渴,心悸,烦燥2小时 患者今日晨起行走于驴群中时,被踢中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至镇上医院就诊, 拍片证实有肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床 活动时觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦燥。 查体:T37.6℃,P110次/分,Bp 90/60mmHg.神清,颜面、结膜明显苍白,心肺(-) , 左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有 明显反跳痛,移动性浊音(± ,肠鸣音可闻,弱。 ) 化验:Hb 82g/L, WBC 90× 109/L. [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断

1.脾破裂,腹腔内出血 2.肋骨骨折 (二)诊断依据 1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹,伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断(5分) 1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤:肝、小肠 3.血胸 三、进一步检查(4分) 1.腹部 B 超:肝脾及血肿块 2.腹部平片:有无膈下游离气体 3.胸片:肋骨,胸腔积液 4.腹腔穿刺 四、治疗原则(3分) 1.严密观察病情,复查 Hb、P、BP 必要时输血 2.开腹探查:脾切除 条件许可时缝合裂口或脾部分切除术


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