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三好一满意考评细则_图文

“三好一满意”活动考评细则
检查 内容 检查项目 检查方法 评分标准 分 值
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实地检查 1、 改善服务态度提倡 医疗服务过程中提倡职业用语, 倡导 文明用语 职业用语 努 力 做 到 服 务 好 七 项 措 施 1、 通过 114 平台; 2、 医院自报预约电话; 2、 普遍开展预约诊疗 3、 网络预约; 4、 现场预约; 服务

医务人员之间、医患之间的用语称呼不规范扣 3 分 (1)线路畅通、有人接应并挂号成功,不成功扣 1 分; (2)网络搜索预约挂号,不成功扣 1 分; (3)现场预约挂号,不成功扣 1 分; (4)医院有预约挂号登记记录,无记录扣 1 分; (5)预约挂号患者就诊各项优先有标识,无标识扣 1 分; (6)出院患者预约复诊时间(出院结算处抽查) ,无记录扣 1 分; (1) 医院导诊人员业务素质及便民平车、轮椅配备数量,设备不 全扣 1 分 、导诊不畅扣 1 分; (2) 患者就诊时间体验,就诊时间过长扣 1 分; (3) 危重患者能否及时就医或收入院,未实现绿色通道急诊就医 扣 1 分; (4)不能即时办理出院结算扣 1 分 (1) “示范病房”开展率、覆盖率不达标,未成立活动领导小组扣 1 分 (2)召开全院创建“优质护理服务示范工程”活动的动员或启动 大会, 并在会议上进行安排部署。 未落实扣 1 分, 落实不全一项扣 0.1 分 (3)各项护理工作规章制度健全并及时修订制度更新不及时每项 扣 0.5 分,有缺陷扣 0.25 分 -3-

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3、优化医院门急诊 环境和流程

实地检查 1、医院是否备有轮椅、平车为行动 不便者使用。 2、医院是否采取措施缩短患者就诊 等待时间 (含挂号收费排队时间、常 规辅助检查等待结果时间、 特殊检查 预约时间等内容) 3、医院是否当日办理出院结算

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努 力 做 到 服 务

实地检查医院 4、 推广优质护理服务 1、领导重视程度 2、方案实施情况 3、规章制度落实 4、持续质量改进

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5、绩效考核制度 6、护理人力资源 7、培训教育

七 项 措 施

(4)制定“优质护理服务示范病房”的考核标准,促进临床护理 质量的持续改进。无考核标准扣 0.5;护士长经常深入病房,查看新入 院、疑难危重和手术病人,督查责任护士护理措施落实情况。未做到 一项扣 0.25 分 (5)护理部实施岗位管理直接参与全院护士绩效分配,实行责、 权统一的垂直管理。制定全院护理人员绩效考核方案,绩效考核制度 完善、考核指标量化理;未落实扣 1 分 (6)人员配置及重劳科室政策倾斜, “示范病房” 实行责任制护理, 简化护理文件书写、护士待遇、后勤支持保障(建立静脉药物配置中心) 护士护理患者实行责任包干,未实施扣 1 分,有缺陷扣 0.5 分. (7)落实岗前培训,加强护理文化和护理理念的培训。三基理论、 技能操作培训率 100%、 考核合格率≥95%未培训扣 1 分, 培训率未达标 每低于 1%扣 0.5 分,现场考核 4 人不合格扣 0.25 分。 现场抽查 10 名医生(检验、影像、临床)知晓情况,相关内容不掌握 每人扣 0.5 分; (1)医院成立“志愿者服务活动”领导小组,成员分工明确,职责清 楚。0.5 分 (2)全院召开“志愿者服务活动”动员大会,安排部署相关工作 0.5 分 (3)制定切实可行的“志愿者服务活动”实施方案 0.5 分 (4)有具体工作计划并组织实施 0.5 分 (5)加大宣传,在全院营造“志愿者服务活动”的理念 0.5 分 (6)“志愿者服务活动”人数不断增加 0.5 分 (7)服务范围不断扩大,从门急诊到病房 1 分 (8)服务内容不断扩展 0.5 分 (9)定期召开志愿者座谈会,了解志愿的思想动态,听取意见,采取 改进措施 0.5 分 (1) 现场检查医院回访部门: 无相关制度扣 0.5 分, 未设立专人扣 0.5 分,无回访记录扣 1 分,对回访建议无处理扣 1 分 5

实地检查 5、 推进同级医疗机构 1、医院是否对此内容宣传 检查、检验结果互认 2、医务人员知晓度测评 实地检查医院 1、组织领导 2、活动实施

6、深入开展“志愿服 务在医院”活动

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7、全面实行出院患者 -4-

实地检查 1、医院回访部门检查:制度建设、

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回访制度

人员设置; 2、回访记录、处理情况;

努 力 做 到 质 量 好 六 个 重 点

1、 落实医疗质量和医 疗安全核心制度

2、 强化对三个重点领 域、四个重点时段、 五类重点病例的监管 与督导检查

(2)存在问题未汇总、反馈,主管领导及科室扣 0.5 分 (3)问题所在科室没有原因分析、未制定整改措施扣 1 分。 (4)主管领导未定期复查扣 0.5 分 抽查医院住院处, 三天以上住院时间 (1) 首诊负责制未执行扣 1 分 运行病历----以手术科室特别是危 (2) 三级医师查房制度未执行扣 1 分, 重患者病历为主, 通过病历检查医疗 (3) 会诊制度未执行扣 1 分 核心制度落实情况 (4) 术前讨论制度未执行扣 1 分 (5) 麻醉全程(术前、术中、术后)监护制度未执行扣 1 分; (6) 术后回访制度未执行扣 1 分 抽查出院(死亡病例),检查各种记 (1) 疑难、抢救、死亡病历无相关讨论记录扣 1 分 录及告知情况是否及时、规范。 (2) 抗生素临床应用未按规定执行扣 1 分,, (3) 相关告知(知情同意书)未执行、无患方签字扣 1 分, (4) 护理三查七对未执行扣 1 分 (5) 交接班记录未按时书写、书写不到位扣 1 分。

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3、 建立并认真执行沈 检查医疗机构对照不良执业行为积 阳市医疗机构不良执 分项目的自查自纠情况 业行为积分管理制度 5、 完善《沈阳市医 师定期考核管理实施 检查医疗机构医师定期考核工作情 况 办法》 1、 病案室抽查上月出院在架病历; 2、 现场相关专业病区抽查运行病 历; 5、 临床路径管理及单 病种质量控制

医疗机构未进行有效整改扣 2 分,积分周期内达 12 分的扣 3 分

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努 力 做 到 质 量 好

未建立医师定期考核制度扣 1 分;未及时开展医师工作成绩及职业道 德考核评定扣 2 分;经考核机构复核存在不实评分的扣 2 分; (1)按照要求每一病种入组率达到≥70%;不达标扣 1 分。 (2)每个病种抽查 10%病历,检查医疗行为是否按照路径表单执行; 未执行扣 1 分。 (3)收费情况:是否按照规定执行(在架病历) ,实际收费小于等于 市局标准。不符合扣 1 分。 (4)认真填写表单,不过后补填,补填扣 0.5 分。 (5)照搬卫生部表单未结合医院实际情况制定路径表单入病历扣 0.5 分 -5-

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六 个 重 点

(6)变异或退出者在病中没有有记录,没有原因分析,指征不明确扣 1分 (1)随机抽取 10 份使用抗菌药物的住院病历。检查接受抗菌药物治 疗住院患者微生物样本送检率满分 2 分。微生物样本送检率≥30%得 2 实地检查医院落实 《医疗机构药事管 分,<30%不得分。 6、推进合理检查、合 理规定》 抗菌药物临床应用指导原 (2)随机抽取 5 份一类手术切口病历,检查Ⅰ类手术切口预防性应用 、 《 理用药、提高医疗机 6 则》《处方管理办法》及《多重耐药 抗菌药物的管理, 、 满分 2 分。 预防使用比例≤30%得 2 分, >30%不得分。 构合理用药水平 菌医院感染预防和控制指南》情况 (3)随机抽取 5 份应用“特殊使用”类抗菌药物病历,检查“特殊使 用”类抗菌药物使用,满分 2 分,每份病历 0.4 分。无用药指征或无 感染专家会诊意见不得分,无上级医师或主任签字扣 0.2 分 1. 1、 加强职工医德医风 教育,教育率达到 2. 100%。 3. 查看档案,要求有课件、有记录、 1. 未开展医德医风教育此项不得分; 有签到、有照片、有考试。 2. 档案不全,少一项扣 1 分。 现场抽查人员考核相关知识。 3. 未建立医德医风教育制度扣 2 分,制度执行不好扣 1 分。 查看医德教育相关制度。

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努 力 做 到 医 德 好 五 项 考 核

2、 建立健全医德考评 1.未建立医德考评制度扣 2 分,未执行制度、内容不健全 1 例扣 1 分, 档 案 , 建 档 率 达 到 查看医德档案,查看医德考评纪录。 处理情况没记录,发现 1 例扣 1 分。 100%。 2.建档率每下降 1%扣 0.5 分。 1.没有及时按期办理交办的案件,每发生一件扣 1 分,扣完为止。 2.没按期办理交办的诉求件,每发生一件扣 1 分即每发生一次二次督 日常考评、年终考评。 办扣 1 分,扣完为止。 1、查案件办理档案 3.案件及各类诉求发生一起没息访件此项不得分,无理访除外。 2、查诉求办理档案 4.诉求办理质量经市纠风办星级评定,每降 1 星扣 1 分,扣完为止。 3、查通报纪录 5.发生越级访每起扣 2 分,扣完为止。 6.发生有理投诉每件扣 1 分,扣完为止。 1. 查看档案。 1.未建立医德医风考评长效工作机制扣 2 分; 2. 查阅有关文件 2.未建立医德医风查房制度扣 2 分,未执行制度扣 1 分,医德查房每 3. 查看医德考评等相关制度,查看 季度至少开展 1 次,每少 1 次扣 1 分,暗访检查每年不少于 3 次,少 1 执行情况。 次扣 1 分。

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3、 加大群众诉求办理 力度,做到件件有回 声,事事有着落,按 期办结率达到 100%。 4、 建立医德医风考评 长效机制,落实医德 医风定期查房制度及 考评结果与晋职晋

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级、岗位聘用、评先 4.查看医德查房纪录。 评优、绩效工资直接 挂勾等措施。 5、 加大行风建设宣传 力度,发挥先进典型 1. 查看档案; 的示范引领作用,营 2. 查看有关文件。 造良好的社会支持环 境。 群 众 满 意 一 个 目 标 实地检查 1、医院院务公开组织机构 2、公开内容 3、对社会公开情况 4、对服务对象公开情况 5、对内部职工公开情况 6 公开载体建设和工作创新

3.未建立医德考评奖惩制度扣 2 分,没有建立行风建设自查自纠机制 扣 1 分,未开展自查自纠扣 1 分。

1.先进典型和行风建设工作正面宣传全年不少于 6 次,少 1 次扣 1 分。 2. 杜绝、 避免行风方面负面报道事件发生, 出现负面报道 1 次扣 2 分, 5 出现恶性曝光事件此项不得分。 3.建立宣传和选树先进典型的工作机制,未选树先进典型扣 2 分。 (1)没有成立院务公开组织机构扣 0.25 分; (2)没有制定院务公开工作制度扣 0.25 分 (3)医疗机构单位基本情况、服务指南、服务流程和服务承诺。每少 公开一项扣 0.25 分。 (4)各种服务收费项目、标准等收费信息;医疗机构的药品、仪器设 备检查以及诊疗价格;医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式; 2 每少公开一项扣 0.25 分。 (5)重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况;职工权益 保障;药品、设备等物资购置情况。每少公开一项扣 0.25 分。公开形 式不少于 3 种,少一种扣 0.25 分。 (公示栏(板) 、电子屏、宣传手册、 网站及政务公开日活动等, )

全面推行医院院务 公开制度

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