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主要诊断的选择原则


一、主要诊断的选择原则 二、主要手术/操作的选择

1.对身体健康 危害最大,

3.住院时间最 长的疾病,

2.花费医疗 资源最多,

4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的

5.产科的主要诊断 指产科的主要并发

疾病,

症或伴随疾病。

一、对身体健康危害最大,

例:有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔,
行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞,进行PCI 介入手术治疗,出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为

主要诊断。

应选择:急性前壁心肌梗塞

? ? ?

二.花费医疗资源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例:膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术

?

应选择:股骨头坏死

? ?

三.住院时间最长的疾病 例:全身重度烧伤 肺炎

? ?

共住院42天,其中肺炎治疗8天 应选择 全身重度烧伤

一、主要诊断的选择原则 一、 对于复杂诊断的主要选择,如果病因 诊断能够包括一般的临床表现,则选择 病因诊断。如果出现的临床症状不是病 因的常规表现,而是疾病某种严重的后 果,是疾病发展的某个阶段,那么要选 择这个重要的临床表现为主要诊断,但 不选择疾病的终末情况,如呼吸循环衰 竭作为主要诊断。

正确: ? 主要诊断:1.急性前壁心肌梗死 其他诊断:2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.心功能3级 4.双肺感染 5.双肺局灶性肺气肿

终末情况,不 作为主要诊断

正确: ? 主要诊断:1.双肺间质性肺炎 其他诊断: 2.I型呼吸衰竭 3.类风湿性关节炎 4.肺部感染 5.2型糖尿病

?

二、当两个诊断或一个疾病伴有相关的并发症,而此时有合并的疾病,就要 选择合并编码作为主要诊断,不能将其分开。

主要诊断:左肾、输尿管结 石

次要诊断:左肾盂积水

此时有合并的疾病:选择肾输尿管结石伴肾盂积水

?

三、多处损伤主要诊断选择,多处损伤如果能确定哪一个最严重,则以它为 主要诊断,否则要以综合诊断为主要诊断“多发性......”,然后列出相应的其他 诊断。

(1)同一身体区域的同种类型损伤,分类到S00-S99类目的 第四.8中。 例如:主要诊断:膀胱的损伤 其他诊断:尿道的损伤

以上两个诊断如果行手术、同时治疗,不知道哪一重要的, 所以先写一个综合诊断应选择“盆腔多个器官损伤”为主要 诊断。

正确 例如:主要诊断:1.盆腔多个器官损伤 其他诊断:2.膀胱的损伤

3.尿道的损伤

(2)不同身体区域的同种类型损伤的诊断

例:主要诊断:1.多发性上肢伴有下肢骨折 次要诊断:2.腓骨骨折

3.第一掌骨骨折
4.尺骨桡骨骨干骨折

四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时,以内部 损伤作为主要诊断。

例如:胸部穿刺

伤伴有血气胸

选择:创伤 性血气胸

主要诊断的选择原则
五、损伤的主要诊断的选择 1.若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤, 主要诊断:颅内损伤 颅骨面骨骨折 2.颅底骨折伴有大脑挫裂伤

主要诊断:大脑挫裂伤
颅底骨折

?

六、颅内出血伴有其他头部损伤,以颅内出血为主要诊断。

?

创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为:创伤性硬膜下出血 头部挤压伤

?

七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤,以骨折为主要诊断。

正确 例如:主要诊断:尺骨开放性骨折 其他诊断:前臂开放性损伤

对于外伤的病人,有开放性伤口,病情较急的,需要及时处 理,病例分型应填“B、C、D”,不填“A”正确

八、(1)病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊, 在治疗结束也未能确诊,这个症状、体症或异常发现就 可作为主要情况。 例2. 血红蛋 白尿

例1. 发热

( 2 )如“高热惊厥”入院,已确诊为“支气管肺炎”或 “手足口病”等疾病。 主要诊断:肺炎

其他诊断:高热惊厥

因已查明病因,应将确诊的疾病放主要诊断,不能将症状、 体征作主要诊断。

?

九、对已治疗和未治疗的疾病,选择已治的疾病为主要情况

?

例1、 急性胃肠炎(已治)
高血压性心脏病(未治) 选择: 急性胃肠炎

?

例2、 重症肌无力(未治) 褥疮感染(已治) 选择: 褥疮感染

?

十、就诊者存在一种以上疾病和情况时,选择对患者健康危害最大、花费医 疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。

?

例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术

?

选择:扁桃体腺样体肥大

? ? ?

十一、因怀疑诊断住院,在出院时仍未确诊,按国家ICD-10的诊断标准: 怀疑诊断要按肯定编码,而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-(这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价) 例:急性胆囊炎待排外 诊断为:急性胆囊炎

?

?

例:可疑肺癌(已排除) 诊断为:可疑恶性肿瘤的观察

?

十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择:选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。 1)人工流产或自然流产伴有绝育者,选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者, 则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如: 人工流产术后 延迟性出血 选择: 流产后出血

?

2 )当产科病人进行某种操作,如剖宫产、产钳分娩,此时 如果指出的操作原因,则要以疾病的原因作为主要诊断,而 操作按手术分类进行编码,只有当未提及操作的疾病时,操 作才能作主要编码。

患者女, 25岁,以晚期妊娠,头晕、视物不清,阵 发性腹痛伴阴道流水急诊入院,入院诊断孕34W,重 度妊高症,先兆子痫,急行剖宫产分娩一正常男婴。 手术当日突感双眼看不见,急请眼科会诊,诊断为 双眼视网膜剥离,经治疗痊愈出院。

主要诊断:1.重度先兆子痫 (剖宫产的原因) 2.孕34W孕1产1,单活产

3.妊娠合并双眼视网膜剥离

十二.恶性肿瘤的主要情况的选择:
(1)原发肿瘤伴转移,系第一次就诊,选择原发部位为主

要诊断。

例如:右下肺癌伴脑转移

正确:主要诊断:右下肺癌

其他诊断:脑转移癌

主要诊断的选择原则
(2)原发肿瘤伴转移,系第二次就诊,按诊治肿瘤的性质和部位选择

主要情况,

例如:鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。

选择:肺转移癌

若第二次就诊主要诊治鼻咽癌

选择:鼻咽癌

?

(3)明确为继发性肿瘤,未提及原发肿瘤部位的,按继发性肿瘤为主要情况: 例如:继发性肝癌(未提及原发部位)

? ? ?

(4)恶性肿瘤已切除或已做其他治疗,再次就诊进行维持化疗或放疗 例如:肺癌术后化疗 乳腺癌术后放疗

?

(5)恶性肿瘤已切除或已行其他治疗,患者因严重并发症入院就诊,则选择 此并发症为主要情况 例如:胃癌根治术后 严重营养不良

?

? ?

选择:严重营养不良 (6)化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择:肿瘤主要情况 肝癌 胃癌

1、主要治疗的疾病在前,无治的疾病及陈旧性情况在后;

2、本科疾病在前,他科疾病在后;
3、严重的疾病在前,轻微疾病在后; 4、急诊疾病在前,慢性疾病在后; 5、花费医疗时间多的疾病在前,少的在后。 6、有手术治疗的患者,主要诊断要与主要手术治疗的疾 病相一致,甲状腺切除术:甲状腺肿、癌、瘤。与病理

结果也一致。

? ?

1、男性患者,2月前体检B超示左肾积水,当时无腰痛、发热、尿频、尿急、 尿痛等症状,住院行腹腔镜下左输尿管松解术。 出院诊断:肾积水 左肾盂输尿管连接部狭窄 高血压性心脏病 2型糖尿病 主要诊断:左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水 N13.0

?

分析:此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的,应当联合编码, 很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。

?

2、男性患者,63岁,右中腹不适,B超示:右肝后叶不规则低回声包块,腹 部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检,检查结果为胃腺癌。 住院期间行肝部分切除术;此次住院胃癌暂无处理。病理结果:高分化肝细 胞癌, 出院诊断:肝细胞癌 胃腺癌 高血压病 冠状动脉粥样硬化 C22.0

?

二、主要手术/操作的选择
1.主要手术操作是指在本次医疗过程中,医疗资源消耗最多的手术或操作,它的医疗风险、 难度一般也高于本次医疗事件中的其他或操作,通常与主要疾病诊断相关。 2. 选择主要手术操作时,只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不 相关时,在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用,即不给予更多的赔偿。 3.在手术与操作之间,主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治

疗与检查之间,一般要采用治疗作为主要编码。


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