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临床医学、检验医学实习病例分析题参考资料


临床医学、检验医学实习病例分析题参考资料
目录: 1、病例分析公式 2、内科学病例分析 53 道 3、外科学病例分析 53 道 4、临床检验基础病例分析 5、临床微生物学和寄生虫学病例分析

病例分析公式 (1)慢性阻塞性肺疾病 老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD(分期:急性加重期?稳定期?) 慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病 补:肺功能分级:FEV1/FVC<70,FEV1 于 30、50、80 间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。 查:肺功能、胸片、血气分析、痰培养。 治:控制性氧疗,维持氧合水平>60%,或血氧饱和度>90%。 、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强 教育、戒烟等康复治疗。 (2)肺炎 青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)=支气管肺炎 发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大+双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 鉴别:金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。 查:胸片、胸部 CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。 治:抗感染,对症治疗。 (3)支气管哮喘 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润(胸片肺部游走性淡片影,肺组织活检诊断) 查:血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。 治:吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治(减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访) 。 (4)肺癌() 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or 痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌 鉴别:肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大(结节病、淋巴瘤) 、胸腔积液(胸 膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎) 。 查:胸片、胸部 CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检,腹部 B 超 治:手术。配合化、放疗。 (5)呼吸衰竭() 模拟诊断:慢性阻塞性肺疾病,急性加重;慢性肺源性心脏病;肺性脑病,Ⅱ型呼衰;高血压病 2 级,极高危。 呼衰为功能性诊断。标准:PaO2<60mmHg 或伴 PaCO2>50mmHg。 (急/慢性?失/代偿性?) 老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰(单纯缺氧) PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰(缺氧伴二氧化碳潴留) 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 治:纠正缺氧(吸氧浓度 25%-35%,Ⅱ型持续低浓度<35%,Ⅰ型可高于 35%) ,机械通气、改善通气(支扩、祛痰、呼吸兴奋) 、 控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。 查:中枢神经系统评价、COPD 严重程度评价。 治:呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。 (6)结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核 1.低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 查:血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查(结核抗体) 。 治:正规抗结核治疗,坚持早期、联用、全程、适量、规律使用敏感药物。对症支持。必要时手术。

2.胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征 结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大 查:胸部 B 超胸水定位,胸水常规、生化、细菌及病理学检查。 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 3.肺结核病史+心包炎体征(心包摩擦音、心包积液)=结核性心包炎可能性大 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 查:心包穿刺、超声心动。 4.陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛 5.肠结核 查:X 线钡剂灌肠造影,腹部 B 超及 CT,结肠镜。 治:胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。 (7)胸部闭合性损伤 (肋骨骨折、血胸和气胸) 1.胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 鉴别:胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。 治:止痛、胸壁固定。 2.胸外伤+广泛皮下气肿(or 握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 一般气胸治:观察。胸穿抽气。胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。 张力性气胸治:纠正休克,输血补液,保持呼吸道通畅,吸氧。紧急救治,排气减压。胸腔闭式引流。开胸探查。余同。 3.胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸) 治:防休克,积极止血。胸腔引流清除胸腔内积血。防止感染,处理并发症。防止血胸机化致呼吸功能障碍。 (8)高血压病 按患者的心血管危险绝对水平分层(正常 140/90) SBP140-159 或 DBP90-99 1 级 低于 160/100 SBP160-179 或 DBP100-109 2 级 低于 180/110 SBP≥180 或 DBP≥110 3级 危险程度分层 低危:1 级。改善生活方式。 中危:1 级+2 个因素;2 级不伴或低于 2 个因素。药物治疗。 高危:1-2 级+至少 3 个因素。规则药物治疗。 极高危:3 级;1-2 级+靶器官损害。尽快强化治疗。 鉴别:周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、醛固酮增多症。 查:尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。 低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗。降血压药物规律终身服用。 (9)心律失常 1.期前收缩 ECG(较基本心律提早的一次或多次 P-QRS'波群) 。对症而治。 2.窦性心动过速 P>100 次/分。针对病因治疗。 3.窦性心动过缓 P<60 次/分。过缓伴停博及晕厥者安装人工起搏器。针对病因治疗。 4. 阵发性室上速 青中年患者+阵发性心慌(严重者头昏、意识丧失)+突发突止+ECG(QRS 波室上型+未见明显 P 波) 。 治:刺激迷走或静脉给药(维拉帕米 5mg 静推/西地兰 0.4+0.2 静推/快速静推 ATP20mg/普罗帕酮 75mg 或胺碘酮 150mg 静推) 。 同步直流电复律(洋地黄中毒或低血钾禁用) 。经导管射频消融。 5.阵发性室性心动过速 突然发作-明显心慌胸闷—阿斯综合征、猝死-既往史及发作史-连续 3 次以上快速的宽大畸形的 QRS 波,与 P 波无关,可见心 室夺获及室性融合波。50-100mg 利多卡因普罗帕酮 75mg/胺碘酮 150mg 缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发 作。 6.室颤 心脑缺血综合征-QRS-T 波群完全消失,代以心室除极波形,频率 200-500 次/分。尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心 电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。 7.房颤 心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥-第一心音强弱不等、心律绝对不齐-P 波消失,f 波频率 350-600 次/分,心室率绝对不齐。恢复 并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。 8.房室传导阻滞 一型:P-R 间期》0.21s,P 波后有 QRS 波。 二型:P-R 间期逐渐延长/基本正常, QRS 波脱落。

三型:P 波与 QRS 波无关。 病因治疗。阿托品、异丙肾上腺素。永久起搏器植入术。 9.束支传导阻滞 病因治疗。人工心脏起搏。 (10)冠心病(心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型) 查:心电图(静息时、发作时、负荷试验、动态监测) 、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET 中老年患者+吸烟史+胸痛 3-5 分钟+服用硝酸甘油缓解+ST 段水平下移=心绞痛 鉴别:心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。 治:发作时休息、药物(硝酸酯、B-R 阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗)缓解期控制危险因素。冠脉旁路移植术。主动脉内反博。 中老年患者+吸烟史+胸痛>30 分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST 段弓背抬高=心梗 查:血清心肌酶、肌钙蛋白 T、凝血功能。 鉴别:急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。 治:监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。 心梗部位: ① V1-V6 广泛前壁心梗 ② V1-V3 前间壁心梗 ③ V3-V5 局限前壁心梗 ④ 1、AVR 高侧壁心梗 ⑤ Ⅱ、Ⅲ、AVF 下壁心梗 心功能 Killip 分级:用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I 级:无肺部啰音和第三心音 II 级:肺部有啰音,但啰音的范围小于 1/2 肺野 III 级:肺部啰音的范围大于 1/2 肺野(肺水肿) IV 级:休克 (11)心力衰竭 高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰 水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰 查:判断疾病性质及程度(病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检) 。 判断心功能不全程度(NYHA 心功能分级) 鉴别:支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。 治:限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEI\醛固酮拮抗剂\B-R。降压营养休息等对症支持。 极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降=急性心力衰竭 治:镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。 (12)心脏瓣膜病 主要瓣膜杂音 出现时期 开关瓣 杂音性质 二狭 舒张期 开 隆隆样(右心导管计算二尖瓣跨瓣压及瓣口面积,测右心室及肺动脉压力) 二闭 收缩期 关 吹风样 主狭 收缩期 开 喷射样(左心导管检查) 主闭 舒张期 关 叹气样 治:避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI。定期复查。 (13)休克 出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克 P>100 次/分+R>20 次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期 青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征 左心衰+休克体征=心源性休克(查:ECG、UCG、心肌酶、有创血流动力学监测-中心静脉压及 Swan_Ganz 导管、胸片、腹部 B 超) (治:休息吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死) (14)胃食管反流病 反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎 鉴别:冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。 查:内镜检查、食管 PH 测定、食管测压、滴酸试验、消化道 X 线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查、 治:改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。 (15)胃炎 饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎 鉴别:急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。查:急性胃镜。腹部 B 超。 治:去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。 慢性胃炎(查:胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。治:常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动保护粘膜) (16)消化性溃疡

周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡 鉴别:溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。 查:胃镜及胃粘膜活检、X 线钡餐、Hp 检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部 B 超。 治:一般(休息、饮食、戒烟酒、停用 NSAIDS 药物) 。药物(质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、PPI 加两种抗生素根除 Hp) (17)溃疡性结肠炎 脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示“全结肠溃疡,多发息肉”=溃结 分型:初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。 严重程度:轻中重 病变范围:全结肠/直肠/直肠乙状结肠。。 。。 病情分期:活动期/缓解期。 拟诊:溃疡性结肠炎,慢性复发型 广泛结肠类型 中间型 活动期。 查:血液、粪便、结肠镜、X 线钡剂灌肠。 治:一般(休息、饮食、纠正水电平衡、补液抗感染) 。药物(氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂) 。手术。 (18)肛门、直肠良性病变 诊断:肛裂三联征(肛裂、前哨痣、肛乳头肥大) 、裂、肛瘘、痔、直肠肛管周围脓肿、直肠脱垂。 如 肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔 鉴别:坐骨肛管间隙脓肿、炎症性肠病、各良性病变之间。 查:直肠镜、纤维结肠镜、局部穿刺、血液、肿瘤标记物等。 肛瘘(查:碘油瘘管造影、钡灌肠。治:一般、手术-瘘管切开术/挂线疗法,切开瘘管形成敞开创面促使愈合) 治:止血、通便、局部理疗温水坐浴、抗生素抗菌治疗、手术。 (19)肝硬化 中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化 鉴别:瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。 查:血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部 B 超、腹水检查、上消化道 X 线、肝穿刺活 检、腹腔镜、内镜。 治:高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗(限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水) 、保肝治疗、对症 处理。 中年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血 (20)胆石病、胆道感染(修改内容) 进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石,胆囊炎 查:B 超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及 CT。治;禁食抗炎解痉止痛补液等,择期手术切除。 Charcot 三联征(腹部绞痛、寒战发热及黄疸)+B 超(强回声光团)=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸 鉴别:黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎 查:血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部 B 超、必要时 ERCP(经内镜逆行胰胆管造影) 、CT、MRCP(磁共振胰胆管造影) 治: 抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入 T 型引流管。 (21)急性胰腺炎 暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎(急性水肿型/急性坏 死型) 鉴别:急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。 查:血尿淀粉酶、C 反应蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B 超/CT。 治:内科(转 ICU、抗感染、抑制胃液分泌、维持水电平衡、营养、内镜下 Oddi 括约肌切开术) 。外科(腹腔灌洗、手术治疗) 。 (22)急腹症(急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎、肠梗阻、消化道穿孔) 鉴别:输尿管结石、黄体破裂、急性胃肠炎,同类急腹症。 查:血尿便常规、腹部 B 超及立位平片、尿 HCG 测定、血尿淀粉酶测定 转移性右下腹痛+麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽及穿孔型、阑尾周围脓肿) 治:术前准备、手术切除。 阴道出血+绒毛膜促性腺激素(+)+停经史+剧烈腹痛=宫外孕(异位妊娠) 查:血 B-hcg 及孕酮测定,阴道 B 超、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜、子宫内膜病理检查、术前化验。 治:期待疗法。药物治疗(甲氨喋呤) 。手术治疗。严重者抗休克同时开腹探查。 溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性/局限性腹膜炎) 查:诊断性腹腔穿刺 治:禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液抗休克、维持水电平衡、抑制胃酸分泌。手术(穿孔修补术、胃大部切除术) 腹痛、吐、胀、闭+香蕉/液平=肠梗阻(急性单纯性完全性机械性低位小肠梗阻) 治:内科同前。外科手术(粘连松解、嵌顿疝复位、肿瘤/坏死肠段切除、肠吻合术等) 女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转/破裂 查:腹部 B 超、血清 CA125 检测、术前化验。 治:一经确诊,尽快剖腹探查。 刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎

查:腹部 B 超、宫颈管分泌物细菌培养+药敏试验、血红细胞沉降率及 C 反应蛋白。 治:静卧休息、物理降温、静滴抗生素。 (23)消化系统肿瘤(食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌) 喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管中段癌(窄疡蕈质)/贲门癌 鉴别:食管炎/憩室/静脉曲张/良性肿瘤、贲门失弛症。 查:食管镜、胸片、胸部 CT、头颅 CT、骨扫描。 治:食管切除、胃食管弓上吻合。 体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌 查:纤支胃镜、X 线、B 超、CT。 鉴别:慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。 体重下降+排便习惯改变+便潜血+CEA=结肠癌 鉴别:痢疾、炎性肠病、回盲部肠结核。 直肠刺激症状+脓血便+大便变形+腹胀不适=直肠癌 鉴别:内痔、直肠息肉、慢性菌痢、溃疡性结肠炎。 查:纤维肠镜、X 线钡剂灌肠、腹部 B 超或 CT、血清癌胚抗原 CEA 测定。 治:手术(腹会阴联合直肠癌切除术) ,不能切除时行乙状结肠造瘘。 乙型肝炎病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B 超占位=肝癌 鉴别:肝血管瘤、转移性肝癌、肝脓肿、肝炎肝硬化结节。 查:肝功及乙肝五项、肿瘤标志物测定、B 超、CT 或 MRI、选择性肝动脉造影、核素肝扫描、B 超引导下肝穿刺活检。 治:手术。选择性肝动脉化疗栓塞。综合治疗。 无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=胰腺癌 鉴别:内科黄疸、胆管结石、肝癌或肝门部转移癌、壶腹周围癌。 治:胰头十二指肠切除、姑息治疗(手术减黄-胆肠吻合、介入减黄)-PTCD、ERCP 内支架) 、综合治疗 (24)腹部闭合性损伤(胆、肝、脾、肠、肾损伤) 鉴别:单纯胸/腹壁损伤、其他脏器损伤、血胸。 查:腹部平片、B 超、CT、诊断性腹腔穿刺。 治:备血输液抗休克,抗生素应用,做好术前准备。手术切除或修补。肋骨骨折者止痛,局部胸带包扎固定。清除腹腔积液积 血。 右上腹外伤史+右上腹腹痛(向右肩放射)+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂 左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂 腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤:肠管破裂 查:重复诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常规及腹腔穿刺液常规。 治:手术开腹探查,破裂肠段修补或切除。 腰部外伤+血尿=肾外伤 查:大剂量造影剂排泄尿路造影(评价肾损伤程度及范围,了解对侧肾功能) 治:绝对卧床、止痛镇静止血、补液抗休克、应用抗生素、定期检测血红蛋白及血细胞比容、情况无改善行手术切除。 (25)腹外疝 老年男性+腹压增高+右下腹肿物(站立明显,平卧缩小)+进人阴囊=腹股沟斜疝 鉴别:脂肪瘤、鞘膜积液、曲张静脉团块、肿大淋巴结、髂腰部结核性脓肿。 查:视局部鉴别及并存疾病检查需要而定。 治:疝带压迫。手术。 (26)病毒性肝炎(甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎 查:HAV、HCV、HDV、HEV 抗原抗体,B 超、AFP、 发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大 鉴别:药物性肝炎、其他原因致肝损伤 (27)细菌性痢疾 急性菌痢(普通型、轻型、中毒型) 慢性菌痢(迁延型、隐匿型、发作型) 查:血象、粪便常规及细菌培养、乙状结肠镜、钡剂灌肠、纤维结肠镜。 治:消化道隔离、抗菌治疗。 (中毒型-脑型/休克型/混合型:两种抗生素静滴、降温止痉、抗休克、防止脑水肿及呼吸衰竭、 肾上腺皮质激素,其他对症支持) (28)艾滋病 发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗 HIV(+)=艾滋病 查: 血尿便常规、 免疫学检查、 血生化检查、 病毒、 特异性抗原(血清 p24 抗原)、 抗体 (gp24 gp120 抗体) 检查、 HIV、 抗 HIVRNA、 CD4+淋巴细胞计数 治:治疗并发症。治疗 HIV(ZDV+3TC+IDV) 。 (29)急、慢性肾小球肾炎 咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体 C3↓=急性肾小球肾炎 查:肾脏相关(尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h 尿蛋白定量、血肌酐及 24h 肌酐清除率、评价肾功能) 。免疫学(ASO-有无

链球菌感染史、C3) 治:休息(血尿、水肿、血压) 、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。 血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1 年=慢性肾小球肾炎 查:尿细胞位相、24h 尿蛋白定量、肾功能(血肌酐及 24h 肌酐清除率) 、肾小管功能、双肾 B 超、必要时活检。 治:限盐、蛋白及磷。积极控制血压,ACEI/ARB 保护肾脏。避免劳累、妊娠等。据活检病理结果制定相应方案。 (30)尿路感染(修改内容) 查:尿培养、尿找结核菌等、血肌酐双肾 B 超肾盂造影、妇科检查。 已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染 尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血 WBC↑=慢性肾盂肾炎急性发作 中年女性+腰痛+发热+脓性尿、管型尿=肾盂肾炎 治:药敏培养选择合适抗生素、静脉给药持续两周以上、一周及一月后尿均阴性为治愈。 (31)慢性肾衰竭 乏力、厌食+长期尿蛋白 (++)、RBC(++)+Cr↑=慢性肾功能衰竭 查:双肾 B 超及血肌酐、肾小球滤过率、血常规、生化全项、血糖、抗核抗体谱、乙丙肝病毒指标、甲状旁腺素、超声心动图。 治:饮食(优质低量蛋白质、水电平衡、控制高血压、清除毒物、促红细胞生成素) (32)尿路梗阻(尿路结石、前列腺增生) 活动后血尿+腰部绞痛+B 超/X 线=输尿管结石 查:尿常规、血钙磷尿酸、24h 血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、X 线(泌尿系正侧位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂 造影、平扫 CT) 、腹部 B 超、放射性核素显像、内镜(输尿管镜、膀胱镜) 、直肠指检。 治:病因治疗。药物治疗(大量饮水、解痉止痛、抗生素) 。体外冲击波碎石。经皮肾镜取/碎石。输尿管镜取/碎石。腹腔镜 输尿管取石。开放手术治疗。术后积极预防结石复发。 老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生 鉴别:膀胱颈挛缩、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍。 查:B 超、膀胱镜、尿流率测定、前列腺特异抗原 PSA 测定、放射性核素肾图、血尿者-静脉肾盂造影。 治:观察、药物(a-R 派挫嗪、5a 还原酶抑制剂保列治) 、手术(经尿道前列腺电切术、开放性手术切除)其他(激光、经尿 道球囊高压扩张、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗) (33)贫血(缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血) 查:血尿便常规及潜血、肝肾功能、血涂片(血细胞形态、网织红计数) 、骨髓常规/活检/干细胞培养、血清铁/铁蛋白及叶酸 /维生素 B12、红细胞酶活性测验。 青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血 鉴别:慢性病型贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血。 查:血清铁、铁蛋白、总铁结合力、骨髓检查、骨髓铁染色。 治疗:口服铁剂。注射铁剂深部肌内注射(消化道反应不能耐受,吸收障碍) 。病因治疗, 。 贫血+出血+三系减少+NAA 阳性率及积分增高(中性粒细胞碱性磷酸酶)=慢性再生障碍性贫血可能性大 鉴别:阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、低增生性白血病、巨幼贫。 治:对症支持(成分输血、纠正贫血、控制出血) 、雄激素促进造血(丙酸睾酮、康力龙、安雄) 、免疫抑制剂(肾上腺皮质激 素、环孢素 A) 贫血表现+黄染+ Coombs 试验即抗人球蛋白试验(+)=自身免疫性溶血性贫血 查:红细胞形态、红细胞渗透脆性试验、抗人球蛋白试验、Ham 及糖水试验、腹部 B 超、ANA 谱、血清蛋白电泳、血清 IgG/IgA/IgM/C3/C4 测定 鉴别:失血性贫血、缺铁性贫血、家族性非溶血性黄疸、骨髓纤维化及肿瘤侵犯骨髓 治:肾上腺糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂、对症治疗。 (34)特发性血小板减少性紫癜 青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP 慢性型可能性大 查:血小板(计数、平均体积、功能、生存时间) 、出凝血功能检查、骨髓检查、PAIg 及血小板相关补体 PAC3、腹部 B 超、ANA 谱、血清蛋白电泳、血清 IgG/IgA/IgM/C3/C4 测定 治:立即输注血小板、大剂量免疫球蛋白静滴 5 天、糖皮质激素治疗、免疫抑制剂、脾切除。达那挫口服。 (35)白血病 发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病 查:骨髓活检/干细胞培养及细胞组织化学染色检查、染色体及融合基因、凝血象、腹部 B 超、肝肾功能。 治:对症支持、化疗、骨髓移植。 发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病 早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT 延长+纤维蛋白原降低+FDP 增高+3P 试验阳性=DIC 弥散性血管内凝血 (36)甲状腺疾病(甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤) 怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快,脉压增大=甲亢 鉴别:亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。 查:TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I 摄取率、TSH 受体抗体 TRAb、TSH 受体刺激抗体 TSAb、眼眶 CT/MRI、甲状腺放射性核素 扫描、甲状腺 B 超。 治:一般(低钾低盐饮食) 、抗甲状腺药物 PTU100mg Tid、131I 治疗、手术、对症支持。

青年女性+甲状腺肿物+ B 超结节=甲状腺肿物:甲状腺腺瘤?甲状腺癌待排 查:彩超/CT、同位素甲状腺扫描、术前针吸活检/冰冻病理检查。 治:手术(术中冰冻病理检查决定术式) (37)糖尿病 三多一少+青少年+发病急+易酮症酸中毒(烂苹果味)=1 型糖尿病 中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2 型糖尿病 查:尿糖、空腹及餐后 2h 血糖测定及 OGTT 试验、糖化血红蛋白、果糖胺、胰岛素释放试验、C 肽释放试验,并发症相应检查。 治:糖尿病健康教育、医学营养治疗、体育锻炼、病情监测、口服降糖药、对症处理。 (38)系统性红斑狼疮 女性+蝶性红斑+光过敏+口腔溃疡+关节炎+ANA 阳性=系统性红斑狼疮 鉴别:原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤。 查:血常规、尿常规/尿沉渣/24h 尿蛋白定量、ANA 谱、补体测定、抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物。 治:早期大剂量糖皮质激素、规律用药注意不良反应、控制疾病活动,保护脏器功能。 (39)类风湿关节炎 中老年女性+对称性小关节+ RF 阳性=类风湿性关节炎 鉴别:强直性骨关节炎、银屑病关节炎、痛风、感染性关节炎。 查:抗 CCP 抗体、抗核抗体/抗 ENA 抗体、血常规、肝肾功能、关节 X 线。 治:对症治疗改善症状、规律运用改变病情抗风湿药物、注意药物不良反应。 (40)四肢长管状骨骨折和大关节脱位 中老年+肩部受伤+上至活动障碍=肱骨外科颈骨折 青壮年+外伤史+右上臂活动障碍+垂腕(桡神经损伤)=肱骨干骨折 10 岁以下+手掌着地后+肘关节压痛、挤压痛+肘后三角正常=左/右肱骨髁上骨折 腕部受伤肿痛畸形+侧面银叉+正面枪刺=伸直型桡骨远端(colles)骨折 妈妈拉儿子=桡骨头半脱位 公共汽车+二郎腿=左/右髋关节后脱位 (41)一氧化碳中毒 火炉+樱桃+地上(老人)=一氧化碳中毒 鉴别:脑出血、脑炎、糖尿病并发症、其他原因致中毒 查:血液 COHb 测定、排泄物/呕吐物的毒物及其代谢物测定、脑电图、头部 CT。 治:终止 CO 吸入,转移至空气新鲜处休息保暖维持呼吸道通畅。氧疗。机械通气。血浆置换。防止脑水肿,促进脑细胞代谢。 防并发症及后遗症。预防教育。 (42)有机磷中毒(修改内容) 药瓶+大蒜+床上(女性)+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒 鉴别:中暑、急性胃肠炎、脑炎、 查:全血胆碱酯酶活性测定、有机磷代谢产物测定。 治:终止接触并迅速清除毒物、运用解毒药(阿托品、解磷定) 、对症支持。 (43)化脓性脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎) 患儿+发热+上感+前囟张力高、颈抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑炎 普通型(前驱期/败血症期/脑膜炎期/恢复期) 。暴发型(败血症休克型/脑膜脑炎型/混合型) 治:青霉素静滴、对症处理。 (44)脑血管疾病(脑出血、脑梗死) 老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血 治:绝对卧床、规则降血压、降颅压维持水电平衡、监测病情,手术治疗。 老年患者+高血压病史+ TIA 病史+偏瘫+病理征+CT 未见到病灶=脑梗死 治:超早期溶栓、抗凝、降纤、血液稀释、抗血小板聚集、外科处理。 (45)闭合性颅脑损伤(急性硬膜外血肿) 脑外伤+中间清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+CT 梭形血肿=硬膜外血肿 治:保持呼吸道通畅、尽快手术清除血肿止血减压、术后止血脱水抗生素治疗。 (46)妇科肿瘤(子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌) 查:腹部 B 超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影、分段刮宫刮出物送病检 育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤 早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌 宫颈刮片细胞学、阴道镜、宫颈锥切术。 老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块,卵巢癌可能性大 鉴别:子宫内膜异位症、结核性腹膜炎 查:血清 CA125 (47)小儿腹泻 发热+蛋花汤稀便+季节/日期=急性轮状病毒肠炎 查:粪便查轮状病毒抗原抗体、血气分析肝肾功能。

治:对症支持。 眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重度等渗性脱水 (48)营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素 D 缺乏性佝偻病(初期、活动期、恢复期、后遗症 期) 鉴别:其他病因佝偻病(肾性/肝性/VD 依赖性) 查:血 25-(OH)D3 测定、血钙磷镁碱性磷酸酶测定、骨骼 X 线、 治:控制活动期,防止骨骼畸形。口服 VD。加强营养,坚持户外活动,适当补钙。 (49)小儿常见发疹性疾病 查:血常规、血清学检查/相关病毒特异性 IgM 抗体检测、病毒抗原检测、病毒分离、并发症相应检查。 治:对症治疗、加强护理、预防并发症 发热+上感+麻疹粘膜斑+全身斑丘疹=麻疹(潜伏期/前驱期/出疹期/恢复期) 轻度上感+低热+红色斑丘疹+耳后颈后淋巴结肿大、触痛=风疹 患儿+突起高热+热退出疹+丘疹很快消退=幼儿急疹 低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布=水痘 发热+咽炎+草莓舌+全身弥漫皮疹+疹退后脱皮=猩红热(青霉素治疗) (50)软组织急性化脓性感染 查:血尿常规、血生化、伤口分泌物/脓液细菌培养及药敏试验。 治:抗菌药物、局部处理(理疗,湿敷,切开引流等) 、对症改善全身情况。 中老年+皮肤硬肿块+破溃后蜂窝状疮口+畏寒发热=痈 外伤后+红肿热痛+边界不清+波动感+出脓+明显毒血症=皮下急性蜂窝织炎 下肢及面部+片状皮肤红斑+边界清楚隆起+易复发=丹毒 皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛=急性淋巴管炎/淋巴结炎 (51)乳房疾病(急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤) 初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性乳腺炎 鉴别:乳房内积乳囊肿、乳房皮肤丹毒 查:血常规、乳汁细菌培养、乳房 B 超 治:消除感染、排空乳汁、患侧乳房停止哺乳。脓肿形成前抗生素治疗。脓肿形成后切开引流。 周期性乳房胀痛及肿块+劳累后胀痛加重+扪诊乳腺增大=乳腺囊性增生病 查:?靶 X 线检查、B 超 治:无症状时观察、疼痛时对症、严重者手术切除。 初潮过早等高危因素+无痛、质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结大=乳腺癌 查:B 超、?靶 X 线检查、针吸细胞学、空心针穿刺活检 治:积极术前准备、行相应手术切除、术后放化疗内分泌及免疫结合治疗。 【病例分析题库】 病例分析一 病例摘要 患者王某,46 岁,女性,对称性多关节肿痛 1 年,加重 3 月入院。患者 1 无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕 关节肿痛,伴有晨僵,每天可持续>1 小时,自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转,未规律治疗。近 3 月,出现双肘 关节,双足跖趾关节肿痛,以上关节肿痛加重,并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来,伴有口干、眼 干,精神食欲差,睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。 体格检查:血压 130/76mmHg,心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。 ,质硬,无压痛。左手第 2、3、4 近 端指间关节、右手第 3、5 近端指间关节呈梭形肿胀,左 2、3、4 掌指关节、右 3、4、5 掌指关节、双腕关节肿胀,压痛(+) , 双肘关节活动受限,左足第二跖趾关节肿胀,双下肢无水肿。 辅助检查: 血常规:白细胞 5.1×109/L,血红蛋白 96g/L,血小板 538×109/L; 尿常规:蛋白(-),葡萄糖(-),尿胆原(-),红细胞(-),白细胞(-); 血液生化检查:BUN6.2 mmol/L,Cr 96.3μ mmol/L,UA 336.7μ mmol/L,ALT38U/L,TP 77.6 g/L,AlB37.4g/L ,Glo40.2g/L; 血沉 76mm/hr ,CRP 0.27mg/dl; 免疫系列:RF1:1280(+) ,AKA(+) ,ANA 1:80(斑点型) ;Ads-DNA (-)。 诊断 类风湿关节炎(病情活动期) 诊断依据: 1.为中年女性,病程 1 年; 2.对称性多关节肿痛 时间>6 周; 3.累及手关节,包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节,时间>6 周; 4.>3 个关节区,时间>6 周; 5.晨僵>1 小时,时间>6 周; 6.类风湿结节;

7. RF 及 AKA 阳性。 根据 RA 的诊断标准,该病例符合 6 条,并排除其他结缔组织疾病,可以诊断为 RA。 下一步需要做的检查 1.双手 X 线片。 2.抗 ENA 多肽谱,以及唾液流率、眼三项。 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 1.强直性脊柱炎:是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病,累及中轴关节,如骶髂关节、脊柱,也可有外周关节的表现,外 周关节的炎症往往不遗留关节畸形,且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏,后出现脊柱的活动受 限,该病往往有家族聚集现象,并与 HLA-B27 相关,也可有关节外的表现,如眼炎、心脏的表现。 2.其他结缔组织病:如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛,但这些疾病除关节肿痛外还有本疾 病所特有的特征,如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有 一部分病人合并干燥综合征,可行抗 ENA 多肽谱,以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。 治疗措施 1.一般治疗: 1)活动期应注意休息,症状缓解后行关节的功能锻炼。 2)注意建立患者长期治疗的观念,定期去医院检查,及时治疗。 2.药物治疗: 1)可使用小剂量的皮质类固醇,如强的松 15mg/日。 2)应用非甾体抗炎药,如美洛昔康、赛来昔布等。 3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等;可两种联合用药以提高疗效,但注意副作用。 病例分析二 病例摘要 患者杨某,26 岁,女性,面部红斑,关节痛半年,水肿,双下肢紫癜、咳嗽 2 月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑,有光 过敏,同时出现全身关节疼痛,并有肿胀,能自行缓解。近 2 月来,无明显诱因出现双下肢水肿,尿量减少,夜尿 2-3 次,双 下肢出现紫癜及淤斑,间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少,为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚 育史、家族史无特殊。 体格检查:血压 150/96mmHg,头发稀少,干枯,颜面部及唇周红斑,轻度贫血貌,口腔内可见 3 个溃疡,心肺听诊正常,肝脾 不大,双手可见红斑,双腕关节稍肿胀,双下肢中度凹陷性水肿,可见紫癜及淤斑。 辅助检查: 血常规:白细胞 3.1×109/L,血红蛋白 96g/L,血小板 28×109/L; 尿常规:蛋白 4+,葡萄糖(-),尿胆原(-),红细胞+-++/HP,白细胞 3-5/HP; 血液生化检查:BUN 9.2 mmol/L,Cr 96.3μ mmol/L,UA 336.7μ mmol/L,ALT38U/L,TP 52.6 g/L,AlB20.4g/L,Glo 22.2g/L, TG3.14mmol/L,Cho 9.2 mmol/L; 血沉 86mm/hr,CRP 25.7mg/dl;IgG 14.2g/L; 免疫系列:RF(-),ANA 1:320(周边型) ;Ads-DNA (+); 诊断 系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 (病情活动期) 诊断依据: 1.为生育期女性,病程半年; 2.面部蝶形红斑; 3.非侵蚀性关节炎; 关节肿痛; 4.口腔溃疡; 5.全血细胞减少; 6.大量蛋白尿,血尿; 7.补体 C3 低,ANA 阳性; 8.免疫学检查 Ads-DNA 阳性。 根据 SLE 的诊断标准,该病例符合 7 条,并排除其他结缔组织疾病,感染性疾病,血液系统肿瘤,可以诊断为 SLE。 1982 年 ARA 诊断标准: 1.面部蝶形红斑 2.盘状红斑 3.日光过敏 4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡 5.非侵蚀性关节炎,有 2 个或 2 个以上的关节肿胀或积液 6.浆膜炎,心包或胸膜出现摩擦音或渗液 7.肾脏病变,蛋白尿>0.5g/天,细胞管型 8.神经系统异常,有神经精神症状或癫痫 9. 血液系统异常,溶血性贫血、白细胞减少(<4×109/L) ,淋巴细胞减少(<1.5×109/L) ,血小板减少(<100×109/L) 10. 免疫学异常,LE 细胞阳性,或抗 dsDNA 阳性,或抗 Sm 抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续 6 个月

11. 抗核抗体阳性 下一步需要做的检查 1.24 小时尿蛋白定量; 2.补体:C3、C4; 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 1.类风湿关节炎:RA 的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节,腕关节为主,同时伴有关节肿胀,晨僵,晚期可以出现 关节畸形、僵直,典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害,Ad-DNA 多为阴性,补体一般正常,活动期血小板往往升高。而 SLE 患者的关节疼痛多无畸形,无关节破坏。 2.肾脏疾病:患者 24 小时尿蛋白 5.9g,有低白蛋白血症,高脂血症,水肿,符合肾病综合征的诊断,结合患者多系统损害, 考虑为 SLE,狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征,紫癜性肾炎等疾病相鉴别。 3.血液系统疾病:患者全血细胞减少,应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE 患者发生慢性贫 血,少部分为溶血性贫血,粒细胞减少发生率为 40%。有 20%的表现为血小板减少,与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼 疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害,且自身抗体往往为阴性。 治疗措施 1.一般治疗 1)活动期应卧床休息。 2)平时注意避免日光紫外线照射,夏天穿长袖衣服,外出打伞。 3)育龄妇女采用工具避孕,避免口服避孕药。 4)病情变化应去医院检查,及时治疗。 2.药物治疗 使用大剂量的皮质类固醇,如甲基强的松龙 120mg/日,连续使用 3-5 天后改为 1mg/kg/日;因为有肾脏损害,加用免疫抑制剂 如环磷酰胺,1.0g/月,连续 6-8 月。因为有明显的血小板减少,还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少,可以考 虑静注大剂量的丙种球蛋白,或者考虑血浆置换。 病例分析三 病例摘要: 患者, 女性,52 岁。 乏力、 多尿伴体重减轻 2 年余。 年前开始, 2 无明显诱因出现全身无力, 排尿增多 (排尿量约 2000~3000ml/24h) , 无明显心悸、多汗症状。发病以来,食欲佳,睡眠尚可,体重减轻 5 千克。既往无服用特殊药物史。查体: T36.8℃ ,P76 次 /分,R16 次/分,BP135/85mmHg,身高 160cm,体重70kg。神志清,营养中等,浅表淋巴结未触及。甲状腺不大,未闻 及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音 4 次/分,双下肢不肿。实验室检查: 空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后 2 小时血糖 13.8mmol/L 。 诊断 2 型糖尿病 诊断依据 1.中年,女性,慢性病程。 2.典型的临床表现:乏力、多尿伴体重减轻。 3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过 7.0mmol/L,11.1mmol/L。 进一步检查 1.尿糖和酮体。 2.C肽释放试验、GAD、IAA,糖化血红蛋白。 3.血 FT3 、FT4、TSH。 4.眼底检查。 5.尿微量蛋白及血脂检测。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 1.1 型糖尿病:多见于儿童青少年,起病急,三多一少症状明显,有自发酮症倾向,自身抗体阳性,胰岛素分泌绝对缺乏。 2.甲状腺功能亢进症:有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等 。 化验 T3、T4 增高,TSH, 甲状腺摄碘增多。 治疗原则 1.一般治疗:适当的生活指导和积极预防并发症。 2.饮食治疗。 3.体育锻炼。 4.降糖药物治疗,首选双胍类。 5.病情的自我监测。 病例分析四 病例摘要: 患者,女,15 岁,160cm,48kg。近二月来乏力明显,体重减轻 5kg,伴有多尿,多饮,多食症状,二天来无明显诱因上腹疼、 恶心、呕吐,一天来症状加重,神志异常,2 小时前出现神志不清,被送急诊。体检:T36℃,BP 80/60mmHg,P 104 次/分,R 30 次/分,浅昏迷状,潮氏呼吸,有烂萍果味,无紫绀,皮肤不花,不苍白,心率 104 次/分,律齐,双肺呼吸音正常,未闻罗音。 腹平坦、 上腹部压痛反映(±), 软, 肠鸣低下, 四肢软, 皮肤冷。 实验室检查: 即刻血糖 21.3mmol/L, 145mmol/L, 5.0mmol/L, Na K

BUN 22.6mmol/L,cr202.2 mol/L,血 PH7.15,CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查:尿糖(++++),尿酮(+++)。 诊断 1.1 型糖尿病业 2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态 $ 3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭 (急性肾功能不全) 诊断依据 ww 1.1 型糖尿病:青少年女性,起病急,发展迅速,三多一少症状明显, 随机血糖大于 11.1mmol/L,尿糖(++++)。 2.酮症酸中毒、昏迷:尿酮(++++) , PH 7.15 ,CO2CP 12.5mol/L,神志不清 。 3.高渗状态:渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9 毫渗量。 4.肾功能不全:BUN 22.6mmol/L、Cr 202.2 mol/L。 急诊治疗 第一步:(将血糖降至 13.9mmol/L): 1.补液 0.9% NS。 2.RI 4.8U/小时。 3.补钾。 第二步:(当血糖降至 13.9mmol/L 时): (1)补液改为 5% Glucose 或 5%GlucoseNS。 (2)RI,按液体中的糖给,糖:RI=3-4g:1u 。 (3)补钾 。 急症抢救成功后,进一步检查 1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。 2.电解质、CO2CP。 3.BUN Cr。 4.C 肽释放曲线+OGTT (镘头餐)。 5.GAD 抗体 。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 2 型糖尿病:多见于中老年、肥胖体型,起病隐袭,可无明显三多一少症状,不易发生酮症,自身抗体阴性,胰岛素分泌相对 不足,随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。 病例分析五 病例摘要 患者,女,28 岁,近 6 月出现心悸、怕热多汗,食欲亢进,消瘦无力,体重减轻,来院就诊。体格检查:T37℃ ,P104 次/分, R20 次/分,BP136/75mmHg,皮肤温暖潮湿,眼球突出,睑裂增宽,双侧甲状腺Ⅱ度肿大、无结节、压痛。心率 104 次/分,律 齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查:T3、T4 水平升高,TSH 低。 诊断 Graves 病 诊断依据 1.症状:心悸、怕热多汗、食欲亢进,消瘦无力,体重减轻等甲状腺毒症表现。 2.甲状腺弥漫性对称性肿大。 3.突眼。 4.T3 和 T4 升高、TSH 低。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 1.桥本甲状腺炎:多见于中年女性,颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现,最 终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低,TMA、TGA、TPO 增高。 2.单纯性甲状腺肿:可见于缺碘地区、亦可散发,除颈前部甲状腺区无痛性肿大外,无其它表现。T3、T4、TSH 均正常。 进一步检查 1.甲状腺摄 131I 率。 2.TMA、TGA、TPO。 3.血常规、肝功。 4.心电图。 治疗原则 1.一般治疗:忌碘饮食,注意休息。 2.抗甲状腺药物治疗。 初治期:甲巯咪唑/丙基硫氧嘧啶 30-45mg/300-450mg,分3次口服; 减量期:复查正常后每次减量 5-10mg/50-100mg,共 2-3 月; 维持期:减至 5-10mg/50-100mg 维持 1.5-2 年。 3.也可考虑行放射性碘治疗。 病例分析六 病例摘要 患者,女,38 岁,主因“产后闭经无乳 7 年、间断呕吐 3 年、意识不清 1 天”入院。7 年前有产后大出血史,之后闭经无乳、

未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱,3 年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前 1 天出现意识不清。查体:T35.3℃ ,P76 次/分,R16 次/分,BP90/60mmHg。呈浅昏迷状,眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落,甲状腺不大,皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见 异常。腹平软,肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查:即刻血糖 3.1mmol/L,血钠 120.3mmol/L,钾 3.0mmol/L。 诊断 1.席恩综合征 2.垂体危象 3.电解质紊乱 诊断依据 1.席恩综合征:有产后大出血史;有无乳的性激素、催乳素缺乏表现;有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现; 有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。 2.垂体危象:有劳累受寒诱发,病情加重,意识不清。 3.电解质紊乱:血钠 、钾均低。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 多发性内分泌腺功能减退症:有多个腺体功能减退表现,靶腺激素水平低,但促激素水平高。 进一步检查 1.促激素测定:FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH 2.靶腺功能测定 (1)性腺功能测定:雌激素、孕激素。 (2)肾上腺皮质功能测定:尿 17-羟、17-酮、皮质醇。 (3)甲状腺功能测定:T3、T4。 治疗原则 1.静推 50%GS40ml。 2.静脉滴注糖皮质激素:氢化考的松。 3.鼻饲甲状腺激素。 4.保暖。 5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药,催眠药或降血糖药等。 病例分析七 病例摘要 男,58 岁。因主诉“发现血压高 12 年,间断下肢水肿 6 年,再发加重半年”就诊。患者 12 年前发现血压增高,不正规服用降 压药,6 年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白+,按“慢性肾炎”治疗无效。2 年前患“脑梗塞”在某县医院 住院治疗 1 个月,偏瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片” 、小剂量激素(强的松 30mg/d)及雷公藤等治 疗。半年前水肿加重,尿蛋白++。体格检查:T:36.8℃,P:82 次/分,R:22 次/分,BP:160/100mmHg,心率:82 次/分, 律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规:尿蛋白 2+,24 小时尿蛋白定量 1.65g,红细胞 1 —3/HP,血常规:Hb110g/L,RBC3.6×1012/L,WBC8.1×109/L,N 0.69,L 0.29,E 0.02,血 BUN8.8mmol/L。 诊断 高血压性肾损害 诊断依据 1.有原发性高血压病史,病程>5 年,程度>150/100mmHg; 2.有持续性蛋白尿; 3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变; 4.肾活检符合良性小动脉硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致; 5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查。 2.有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎:慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后,尿蛋白较多(+++~++++) ,脑血管意外少见,肾性 贫血相对重,病程进展较快,与本例不符。 治疗措施 1.有效控制系统性高血压 ①去除诱因:戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症。 ②合理应用降压药物:选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、血 管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂和 受体阻滞剂,或几类药物联合应用,使血压控制到靶目标值(125-130/80-85mmHg) 。 2.抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展 ①ACEI:可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象,保护残存肾单位。常用药物:福辛普利和苯那普利等。 ②AT1RA:作用类似 ACEI,常用药物:氯沙坦等。 病例分析八 病例摘要 患者,女,47 岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐 1 年余,加重 1 月入院。患者 1 年前开始感觉全身乏累、面黄,随后

出现恶心、呕吐,在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗,并给与“庆大 霉素”8 万 U,口服。3 次/天,治疗 10 天后症状有所好转,但随后恶心、呕吐症状更加频繁。 当地医院检查曾发现患者贫血 (血色素 95g/L) 、血尿素氮增高,但未引起医生重视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血” ,曾在当地医院治疗,但 效果不佳,此后一直未进行治疗,但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。1 月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、 头皮发麻,血压骤降至 60/40mmHg,经抢救脱险后,血压可维持平稳,但恶心、呕吐症状却不能缓解,既给与“庆大霉素”24 万 U,静脉注射 15 天,但病情仍逐渐加重,并出现烦躁不安,神志模糊等表现,进一步检查发现患者血尿素氮 16mmol/L,尿 常规检查示尿蛋白(++) ,诊断为“食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌,生命体征正常, 心肺检查无明显异常, 全身未见明显浮肿。 实验室检查: 血常规: Hb56g/L,WBC8.2×109/L, BUN14.0mmol/L, 血 Scr475μ mmol/L, CO2CP7.8mmol/L,B 超检查发现双肾体积均明显缩小。 诊断 慢性肾衰竭(肾衰竭期) 诊断依据 1.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱; 2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者; 3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常; 4.双肾体积缩小。 下一步需作检查 凝血系列、输血系列、电解质。 主要鉴别诊断 急性肾衰竭:患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和/或肾中毒病史。短期内代谢产物进行性积聚,血中尿素氮及肌酐 值明显升高;临床出现少尿或无尿;代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱,临床出现尿毒症症状;形态学检查双肾体积增大, 结构基本正常。 治疗措施 1.避免对残存肾功能的不良影响(例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水;出血、败血症休克、严重高血压、低血压导 致的心血管不稳定性;泌尿系感染、全身感染;尿路结石、前列腺肥大导致的梗阻性肾病;高尿酸血症、高钙血症等代谢异常, 镇痛剂、造影剂的肾毒性药物的使用) 。 2.延缓慢性肾功能不全的进展(1)严格控制血压,对于高血压患者联合用药,缓慢降压,尽量选择长效制剂。 (2)限制食物 蛋白的摄入(3)限制磷及脂肪的摄入。 3.避免出现多器官损害(1)纠正酸中毒(2)补充钙剂(3)增加饮食中纤维成分的摄入。 4.减轻尿毒症症状(1)纠正贫血,可使用促红细胞生成素治疗,同时注意补充铁及叶酸(2)纠正水及电解质紊乱,主要注意 纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒(3)纠正恶心、呕吐等胃肠道症状,主要是进行充分透析(4)及时控制感染,重视心理治 疗,提高患者生活质量。 5.如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。 病例分析九 病例摘要 患者,女性,17 岁,主因“皮肤脓疱疹 3 周,浮肿,肉眼血尿 1 周”入院。患者 3 周前与患脓疱疹的姐姐共寝后,右肘部出现 单个水泡,抓破后出现周围群集性水泡,自用“外用药”后,脓疱渐干燥、结痂。1 周前,患者出现颜面浮肿,肉眼血尿,无 尿少、发热、恶心、腹痛、黑便等症。体格检查:BP:140/90mmHg,余生命体征无异常,颜面浮肿,心、肺、腹无异常。 实验室检查:血 WBC10.4×109/L,Hb130g/L 血补体 C30.49,尿常规:RBC2+,尿蛋白+。 诊断 急性肾小球肾炎 诊断依据 1.起病前 1-3 周有链球菌(或其他细菌)感染的病史。 2.表现为急性肾炎综合症。 3.血清 C3 下降。 下一步需作检查 肾功能、ASO、ANA、抗 dsDNA、双肾 B 超。 主要鉴别诊断 病情于 1-2 月不见好转,应及时作肾活检除外下列疾病: 1.系膜增生性肾炎:有急性肾炎综合症表现,血清 C3 正常,感染后数小时至三天内出现血尿,部分病例血清 IgA 升高。 2.新月体肾炎:急性肾炎综合症临床表现,短期内出现少尿、无尿,肾功能急剧恶化。 3.系膜毛细血管增生性肾炎:临床出表现为肾炎综合症外,常伴肾病综合症;病情持续进展无自愈倾向;血清 C3 持续降低,8 周内不能恢复。 4.系统性红斑狼疮肾炎:可以有前驱感染,潜伏期不定;病情持续进展,病变累计全身多系统;抗核抗体、抗双链 DNA 抗体和 抗 Sm 抗体阳性。 5.过敏性紫癜肾炎:可以有前驱感染,潜伏期不定;可反复发作,可有自限性;肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节;无低补体 血症。 治疗措施 1.休息:急性起病时必须基本卧床休息。

2.饮食:富含维生素的低盐饮食,肾功能异常时限制蛋白质摄入,并给予优质蛋白。 3.对症治疗: (1)利尿(2)降压:利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。 4.感染灶治疗:有感染史者,或者病灶细菌培养阳性时,应积极使用青霉素。 5.透析治疗指征: (1)少尿性急性肾功能衰竭(2)高学钾(3)严重水钠潴留,引起急性左心衰竭者。 病例分析十 病例摘要 男性,52 岁。主因腹泻 3 天,嗜睡 1 天入院。3 天前患者因进食肉食后出现腹泻,呈黄色水样便,每日 6~8 次,无脓血便及 腹痛、发热,2 天后出现意识淡漠、嗜睡,唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以来未曾服药物治疗。既往 3 年前在我院 诊为肝炎后肝硬化(肝功能失代偿期) ,腹水形成,经治疗好转。3 年间病情较稳定 体格检查: T36.7℃,P75 次/分,R14 次/分,BP120/70mmHg。嗜睡状,唤醒时尚可应答问话。面色灰暗,巩膜轻度黄染,皮 肤黏膜无出血点,浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆,无腹壁静脉曲张,全腹无腹压痛及反跳痛,腹未触及包块,肝脾肋下未触及, 移动性浊音可疑,肠鸣音活跃。神经系统检查:肌张力略增加,四肢被动运动有抵抗,锥体束征阳性,扑翼样震颤不典型。 辅助检查:一个月前门诊 B 超示肝硬化,腹水少量。 诊断 肝炎后肝硬化(肝功能失代偿期) 肝性脑病(昏睡期) 诊断依据 1.中老年男性。 2.进肉食后出现腹泻 3 天,嗜睡。 3.体检嗜睡状,唤醒时尚可应答问话。面色灰暗,巩膜轻度黄染,腹轻度膨隆,无腹壁静脉曲张,移动性浊音可疑,肠鸣音活 跃。肌张力略增加,四肢被动运动有抵抗,锥体束征阳性,扑翼样震颤不典型。 4.一个月前门诊 B 超示肝硬化,腹水少量。 5.肝硬化病史 3 年。 下一步需做的检查 血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 以精神症状为唯—突出表现的肝性脑病,需与器质性精神病相鉴别。肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、 尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等,有 助于诊断和鉴别诊断。 治疗措施 1.祛除诱因:纠正水电失衡,视化验情况明确有无肠道感染,酌情使用抗生素。 2.饮食治疗:无蛋白、高热量和高维生素饮食,病情恢复后,慢慢恢复蛋白供给量,防止负氮平衡。 3.药物治疗: (1)防止肠氨的产生:抗菌素。 (2)改变肠内酸碱环境:弱酸灌肠。 (3)纠正肠内菌群失调。 (4)清除已经吸收入血的血氨:谷氨酸盐和精氨酸盐。 (5)纠正氨基酸代谢失衡;补充支链氨基酸。 病例分析十一 病例摘要 男性,32 岁,主因间断上腹隐痛,纳差 8 年,黑便伴头晕 6 小时入院。患者 8 年前出现间断上腹部不适,进食不当则隐痛,曾 在当地以“胃炎”治疗,时轻时重,有时见下肢轻度浮肿,休息后好转。入院前 6 小时胃部不适、恶心,排暗红色血便约 500g, 便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史,无酗酒、服药史。 体格检查:T36.8℃,P82 次/分,R16 次/分,BP110/60mmHg。神清,面色晦暗,皮肤巩膜轻度黄染,胸前见数枚蜘蛛痣,浅表 淋巴结不大。腹轻度膨隆,轻度腹壁静脉曲张,全腹无压痛,肝肋下未触及,脾大肋下 5cm,质地硬,移动性浊音(+) ,肠鸣 音 3-4 次/分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。 辅助检查:WBC3.2*109/L,血红蛋白 95g/L,血小板 68*109/L, ALT110U/L, AST98U/L,总胆红素 92.5μ mol/L,直接胆红素 54.3 μ mol/L ,A/G=28/34,AFP(-) ,HBSAg(+) ,HbeAg(-) ,抗 HBC(+) ,抗 HCV(-) 超:肝轮廓欠规整,表面不平,右肝轻 。B 度缩小,回声粗糙,PV1.4cm,脾厚 5.4cm,肋 4 cm,腹部无回声区 6cm。 诊断 肝硬化(肝功能失代偿期) 上消化道出血 诊断依据 1.青中年男性,32 岁。 2.间断上腹隐痛,纳差 8 年,黑便伴头晕 6 小时。 3.体格检查:面色晦暗,皮肤巩膜轻度黄染,蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张,脾大肋下 5cm,移动性浊音(+) ,双下肢轻度浮肿。 4.辅助检查:实验室及 B 超检查符合肝硬化门脉高压。 下一步需做的检查 胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 黑便为上消化道出血特点,应考虑: 1.食管静脉曲张破裂:有黄疸,蜘蛛痣,脾大,门脉高压,腹水,很可能存在食管静脉曲张。 2.消化性溃疡:有上腹不适,偶有上腹痛 8 年,可能存在消化性溃疡,应做胃镜明确出血部位。 3.急性胃黏膜病变:急性胃黏膜损伤造成出血性胃炎,可见黑便。 治疗措施 1.一般治疗:饮食治疗,药物可包括维生素类及消化酶药等,必要时输液、输血、血浆、人血白蛋白等。 2.腹水治疗:一般疗法,中医治疗,利尿剂的合理应用,自体腹水浓缩回输,放腹水等。 3.并发症治疗:参阅专章。 4.外科治疗:主要针对门脉高压。 病例分析十二 病例摘要 男性,57 岁,因腹痛、纳差一月余,呕血 5 小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛,并由进食后发生逐 渐转为持续隐痛,伴腹胀、纳差,体重一个月内下降 3mg,未曾诊治。入院 5 小时前突感恶心,既吐出暗红色及鲜红色液体 3 次,每次约 200ml,伴头晕、心慌,遂来就诊。既往 3 年前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。 体格检查:T36.6℃,P92 次/分,R18 次/分,BP130/60mmHg。神情清,皮肤黏膜无出血点或黄疸,浅表淋巴结不大。腹平坦, 上腹压痛(+) ,无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-) ,肠鸣音活跃。 辅助检查:胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变,病理:低分化腺癌。 诊断 胃癌 诊断依据 1.老年男性。 2.呕血 600ml。 3.上腹疼痛、纳差,伴体重下降。 4.胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。 5.病理:低分化腺癌。 下一步需做的检查 1.CT、腹部 B 超检查寻找有无转移灶。 2.常规实验室检查,除外其他疾病。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 消化性溃疡:为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史,伴腹胀、纳差、嗳气、早饱等消化不良症状,可见呕血或黑便,但无 明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面,周边规整、充血水肿,上覆白苔,活检示慢性炎症改变。 治疗措施 胃切除术。 病例分析十三 病例摘要 患者男女性,45 岁。主因上腹痛、呕吐 2 小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳,入院前 2 小时出现上腹部疼痛,恶 心,呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗,症状持续加重。不伴发热、呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛 等 4 年。 体格检查:T36.2℃,P80 次/分,R15 次/分,BP140/90mmHg。神清,皮肤黏膜无出血点或黄疸,浅表淋巴结不大。腹平坦,上 腹压痛(+) ,无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-) ,肠鸣音活跃。 辅助检查:胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶,上覆血痂,周边充血,黏液湖浑浊、咖啡色。 诊断 急性糜烂出血性胃炎 诊断依据 1.女性,45 岁。 2.上腹痛、呕吐 2 小时。 3.既往患关节炎间断服消炎痛等 4 年。 4.体格检查:上腹压痛(+) ,无反跳痛。 5.辅助检查:胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。 下一步需做的检查 住院常规检查,除外其他系统疾病。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 消化性溃疡:临床表现以上腹痛或/和上消化道出血为主,病史、诱因及症状与本病相似,胃镜见圆形或椭圆形溃疡面,深达 黏膜下层以下,病程长、病情反复是其特点。 胃癌:中老年,上腹痛,呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差,消瘦,或见贫血。胃镜下病检确诊。 治疗措施 1.针对原发病及病因,停用 NSAID 类药。 2.常规抑酸+黏膜保护,以 PPI 为主。

3.出血者常规静脉用药。 病例分析十四 病例摘要 男性,58 岁,上腹痛一周,呕吐 3 天入院。患者入院前一周进食饺子后出现上腹痛,因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得 胃,疼痛有所缓解,但腹胀不能进食。3 天后勉强吃少许食物, ,食后 1 小时即恶心、呕吐,吐出为所进食物。此后美进食即吐, 有时呕出咖啡样物。入院前一天腹痛加重,并出现口渴、尿少而住院。既往 11 年前患“急性胰腺炎” ,已治愈。 体格检查:T36.5℃,P85 次/分,R14 次/分,BP130/90mmHg。神清,皮肤黏膜无出血点或黄疸,浅表淋巴结不大。腹平坦,上 腹压痛(+) ,无反跳痛,振水音(+) ,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-) ,肠鸣音活跃。 辅助检查:胃镜示胃角溃疡,活检未见恶性细胞;血、尿便常规正常,便 OB(+) 。 诊断 胃角溃疡 诊断依据 1.老年男性。 2.发病较急进食后出现上腹桶、呕吐咖啡样物。 3.体检上腹有压痛,振水音(+) 。 4.胃镜示胃角溃疡,活检未见恶性细胞。 下一步需做的检查 常规实验室检查、血、尿淀粉酶;B 超、心电图、腹部 X 线检查。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 急性胰腺炎:进食后发病,疼痛、呕吐较重。发病一周后症状仍无缓解,腹部体征及全身状况会更差,血、尿淀粉酶、腹部 B 超有阳性提示。 急性心梗或不典型心绞痛:患者年龄较大,需考虑到本病可能。故做心电图除外。 急性胆囊炎:也可有类似胃痉挛的剧烈上腹痛、呕吐,发热及白细胞升高,B 超有相关提示,但胃镜无明显器质性改变。 治疗措施 1.禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱,减轻梗阻症状。 2.以 PPI 为主的抑酸治疗,疗程 8 周。 3.病情缓解后适当加用黏膜保护剂。 4.定期复查。 病例分析十五 病例摘要 男性,56 岁,心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但 有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。 查体:T36.5℃,P96 次/分,R18 次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界 不大,心率 96 次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6 级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。 化验:Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞 1.2%, WBC8.0×109/L,分类中性分叶 69%, 嗜酸 3%,淋巴 25%,单核 3%。plt:136×109/L,大便隐血(+) ,尿常规(-) ,血清铁蛋白 6μ g/L,血清铁 50μ g/dl,总铁结 合力 450μ g/dl。 诊断 1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大 诊断依据 1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+) ;有关铁的化验支持诊断 2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻 进一步检查 1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 3.血清癌胚抗原 CEA) 4.腹部 B 超或 CT 鉴别诊断 1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血 3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血 治疗原则 1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术。 2.补充铁剂。 3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞。 病例分析十六 病例摘要

男性,35 岁,头晕、乏力伴出血倾向半年,加重 1 周。半年前无诱因出现头晕、乏力,间断下肢皮肤出血点,刷牙后出血,曾 服 20 多剂中药,病情无好转,1 周来加重。病后无鼻出血和黑便,大、小便正常,进食好,无挑食和偏食,无酱油色尿,睡眠 尚可,体重无变化。既往体健,无放射线和毒物接触史,无药物过敏史。 查体:T36℃,P100 次/分,R20 次/分,BP120/70mmHg,贫血貌,双下肢散在出血点,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染, 舌乳头正常,胸骨无压痛,心肺无异常,肝脾未触及,下肢不肿。 化验:Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞 0.1%,WBC 3.0×109/L, 分类:中性分叶 30%,淋巴 65%,单核 5%,plt 35 ×109/L,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率 80%,积分 200 分,血清铁蛋白 210μ g/L,血清铁 170μ g/dl, 总铁结合力 280μ g/dl,尿常规(-) ,尿 Rous 试验阴性。 诊断 全血细胞减少:慢性再生障碍性贫血可能性大 诊断依据 1.病史:半年多贫血症状和出血表现。 2.体征:贫血貌,双下肢出血点,肝脾不大。 3.血象:三系减少,网织红细胞减低,白细胞分类中淋巴细胞比例增高。 4.NAP 阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁结合力降低,尿 Rous 试验阴性。 进一步检查 1.骨髓穿刺或活检。 2.骨髓干细胞培养。 3.糖水试验和 Ham 试验以除外 PNH。 4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素) 。 鉴别诊断 1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 3.急性白血病 4.巨幼细胞性贫血 治疗原则 1.对症治疗:如成分输血,造血生长因子。 2.针对发病机理给药:①针对干细胞:雄性激素,输脐带血,有条件可考虑骨髓移植;②改善微循环:654-2,一叶秋碱,硝 酸士的宁(选一种) ;③抑制免疫:强的松,左旋咪唑。 3.中医中药:辩证施治。 病例分析十七 病例摘要 男性,35 岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周。半月前无明显诱因发热 38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无 痰,二便正常,血化验异常(具体不详) ,给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。病后进食减少,睡 眠差,体重无明显变化。既往体健,无药物过敏史。 查体:T38℃,P96 次/分,R20 次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血 (+) ,扁桃体不大,胸骨有轻压痛,心率 96 次/分,律齐,肺部叩诊呈清音,右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及。 化验:Hb82g/L,网织红细胞 0.5%,WBC:5.4×109/L,原幼细胞 20%,plt:29×109/L, 尿粪常规(-) 。 诊断 1.急性白血病 2.肺部感染 诊断依据 1.急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+) ;化验:Hb 和 plt 减少,外周血片见到 20% 的原幼细胞。 2.肺感染:咳嗽,发热 38℃;查体发现右下肺湿罗音。 进一步检查 1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检。 2.进行 MIC 分型检查。 3.胸片、痰细菌学检查。 4.腹部 B 超、肝肾功能。 鉴别诊断 1.白血病类型鉴别 2.骨髓增生异常综合征 治疗原则 1.化疗:根据细胞类型选择适当的化疗方案。 2.支持对症治疗:包括抗生素控制感染。 3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。 病例分析十八 病例摘要

男性, 岁, 36 咽痛 3 周, 发热伴出血倾向 1 周。 周前无明显诱因出现咽痛, 3 服增效联磺片后稍好转, 周前又加重, 1 发热 39℃, 伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点,咳嗽,痰中带血丝。在外院验血 Hb94g/L,WBC2.4×109/L,血小板 38×109/L,诊断未明, 故转来我院。病后无尿血和便血,进食少,睡眠差。既往健康,无肝肾疾病和结核病史。 查体:T37.8℃,P88 次/分,R20 次/分,Bp120/80mmHg,皮肤散在出血点和瘀斑,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血(+) , 扁桃体Ⅰ°大,无分泌物,甲状腺不大,胸骨有轻压痛,心界不大,心率 88 次/分,律齐,无杂音,肺部叩诊呈清音,右下肺 可闻及少量湿罗音,腹平软,肝脾未触及。 化验:Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类:原始粒 12%,早幼粒 28%,中幼 8%,分叶 8%,淋巴 40%,单核 4%,血小板 30×109/L, 骨髓增生明显-极度活跃, 早幼粒 91%, 红系 1.5%, 全片见一个巨核细胞, 过氧化酶染色强阳性。 凝血检查: PT19.9", 对照 15.3", 纤维蛋白原 1.5g/L,FDP180ug/ml(对照 5ug/ml) ,3P 试验阳性。大便隐血(-) ,尿蛋白微量,RBC 多数,胸片(-) 。 诊断 1.急性早幼粒细胞白血病 2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 3.右肺感染。 诊断依据 1.急性早幼粒细胞白血病:①发病急,有贫血、发热、出血;②查体:皮肤散在出血点和瘀斑,胸骨有压痛;③血化验呈全血 细胞减少,白细胞分类见幼稚粒细胞,以早幼粒细胞为主;④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病。 2.DIC 依据:①早幼粒细胞白血病易发生 DIC;②全身多部位出血,③化验 PT 延长,纤维蛋白原降低,FDP 增高、3P 试验阳性。 3.肺部感染:发热、咳嗽,右下肺有湿罗音。 进一步检查 1.骨髓细胞免疫学检查。 2.细胞遗传学检查:染色体或基因检查。 3.X 线胸片+痰细菌学检查。 鉴别诊断 1.其他急性白血病。 2.其他原因出血。 治疗原则 1.维甲酸或亚砷酸治疗。 2.DIC 治疗:小剂量肝素和补充凝血因子及血小板。 3.支持对症治疗:包括抗生素控制感染。 病例分析十九 病例摘要 男性,61 岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整", 服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往 二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳 痰史,吸烟 40 年,不饮酒。 查体:T37.1℃, P72 次/分,R20 次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气 管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率 92 次/分,心前区可闻Ⅲ/6 级收缩期 吹风样杂音;腹软,肝肋下 2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+) ,脾未及,移动浊音(-) ,肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性 水肿。 化验:血常规 Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(++) ,比重 1.016,镜检(-) ,BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝 功能 ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L. 诊断 1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能 IV 级 2.高血压病Ⅲ期(2 级,极高危险组) 3.肺部感染 诊断依据 1.高血压性性心脏病: 高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧) ;右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和 肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿) ;心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率。 2.高血压病Ⅲ期(2 级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg) 现在 Bp160/100mmHg;心功能 IV 级。 ; 3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音。 进一步检查 1.心电图、超声心动图。 2.X 线胸片,必要时胸部 CT。 3.腹部 B 超。 4.血 A/G, 血 K+,Na+,Cl-。 鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 治疗原则 1.病因治疗:合理应用降血压药。 2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药。 3.对症治疗:控制感染等。 病例分析二十 病例摘要 男性,60 岁,心前区痛一周,加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快 时亦有类似情况发作,每次持续 3-5 分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无 明显变化。既往有高血压病史 5 年,血压 150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1 包/天,其父有 高血压病史。 查体:T36.5℃,P84 次/分,R18 次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大, 心率 84 次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。 诊断 1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级 2.高血压病Ⅲ期(3 级,极高危险组) 诊断依据 1.冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解 查体: 心界不大,心律齐,无心力衰竭表现。 2.高血压病Ⅲ期(3 级,极高危险组)血压达到 3 级,高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有 心绞痛。 进一步检查 1.心绞痛时描记心电图或作 Holter。 2.病情稳定后,病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像。 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。 4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影。 鉴别诊断 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 治疗原则 1.休息,心电监护。 2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药。 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时 PTCA 治疗。 病例分析二十一 病例摘要 男性,65 岁,持续心前区痛 4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油 1 片未见好转,伴憋气、 乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史 6 年,最高血压 160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史 5 年,一直口服降糖药物治 疗,无药物过敏史,吸烟 10 年,每日 20 支左右,不饮酒。 查体:T37℃,P100 次/分,R24 次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇 稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律 100 次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6 级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细 小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。 化验:Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类:中性分叶粒 72%,淋巴 26%,单核 2%,plt 250×109/L, 尿蛋白微量,尿糖(+) , 尿酮体(-) ,镜检(-) 诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。 2.高血压病Ⅲ期(1 级,极高危险组) 3. 2 型糖尿病 诊断依据 1.老年男性,持续心绞痛 4 小时不缓解,口服硝酸甘油无效。 2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音。 3.高血压病Ⅲ期(1 级、极高危险组) ,有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。 进一步检查 1.心电图、心肌酶谱。 2.床旁胸片、超声心动图。 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。 鉴别诊断 1.心绞痛

2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 治疗原则 1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等。 2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶) 、利尿剂、血管扩张剂。 3.溶栓和抗凝治疗。 4.糖尿病治疗可加用胰岛素。 5.高血压暂不处理,注意观察。 病例分析二十二 病例摘要 男性,55 岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐 2 小时。患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休 息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过 敏史,吸烟 20 余年,每天 1 包 查体:T36.8℃, P100 次/分,R20 次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜 不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率 100 次/分,有期前收缩 5-6 次/分,心尖部有 S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未 触及,下肢不肿。 心电图示:STV1-5 升高,QRSV1-5 呈 Qr 型,T 波倒置和室性早搏。 诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能Ⅰ级 诊断依据 1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素) 。 2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩。 3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有 S4。 进一步检查 1.继续心电图检查,观察其动态变化。 2.化验心肌酶谱。 3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗。 4.化验血脂、血糖、肾功。 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗。 鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 治疗原则 1.绝对卧床休息 3-5 天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅。 2.溶栓治疗:发病 6 小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素 静滴,口服阿期匹林。 3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因。 4.有条件和必要时行介入治疗。 病例分析二十三 病例摘要 女性,58 岁。渐进性劳累后呼吸困难 6 年,加重伴双下肢浮肿 1 个月。患者 6 年前,在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷, 休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心 律失常、房颤” ,服药疗效不好。1 个月前感冒后咳嗽,咳少量白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及双下肢浮肿,腹 胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,8 年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝病和肾病 史,无长期咳嗽,咳痰史,吸烟 40 年,不饮酒。 查体:T 37.1℃,P 92 次/分,R 20 次/分,BP 160/96mmHg。神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈, 气管居中,甲状腺不大;两肺叩清音,左肺可闻及细湿啰音,心界向两侧扩大,心律不整,心率 92 次/分,心前区可闻Ⅲ/6 级 收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下 2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征( ),脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显 凹陷性水肿。 辅助检查: 血常规 Hb l29g/L, 6.7×109/L, WBC 尿蛋白(±), 比重 1.016, 镜检(-), 7.0mmol/L, 113umol/L, BUN Cr 肝功能 ALT 56u/L,TBIL 19.6umol/L。 诊断 1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能 IV 级 2.高血压病Ⅲ期(2 级,极高危险组) 3.肺部感染 诊断依据 1.高血压性心脏病:高血压病史长,未治疗;心功不全表现;心脏向两侧扩大,心律不整。 2.高血压病Ⅲ期:二十余年高血压病史(170/100mmHg);现在 BP160/100mmHg。 3.肺部感染:咳嗽,发烧,左侧肺有细小湿啰音。

进一步检查 1.心电图、超声心动图。 2.X 线胸片,必要时胸部 CT。 3.腹部 B 超。 4.血 A/G,血 K ,Na。 鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 治疗原则 1.病因治疗:合理应用降血压药。 2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药。 3.对症治疗:控制感染等。 病例分析二十四 病例摘要 女性,32 岁,多食、多汗、易怒 1 年,劳累后心慌、气短 2 个月。1 年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的 5 两/ 日增至 1 斤/日,同时怕热多汗,说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查 T3600ng/dl(RIA 法),T420.5μ g/dl,TSH<0.015 IU/ml,给予口服他巴唑 30mg/日,分三次口服,1 月后病情好转,半年前自行停药,2 个月前 再次出现多汗、多食,劳累后心慌、气短明显,夜间有时憋醒。病后大便每日两次,成形便,体重减轻 8kg。既往体健,无药 物过敏史,月经初潮 14 岁,4-6 天/30 天,近一年闭经,家中无类似患者。 查体:T37℃,P110 次/分,R26 次/分,Bp110/60mmHg,发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出, 闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺Ⅱ°肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍 向左扩大,心率 150 次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ/6 级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣 音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双 Babinski 征(-)。 诊断 1.Graves 病 2.甲亢性心脏病:心脏大,心房纤颤,心功能Ⅲ级 诊断依据 1.Graves 病:①病史:多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体:心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大, 有震颤及血管杂音。③曾有 T3、T4 增高和他巴唑治疗有效。 2.甲亢性心脏病①有 Graves 病。②劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒。③心界稍向左大,心率 150 次/分,有脱落脉,提示 心房纤颤。 进一步检查 1.T3、T4、TSH 和 TGAb、TPOAb。 2.心电图和超声心动图。 3.心肌酶谱和肌电图。 4.血 K+、Na+。 鉴别诊断 1.继发甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.自主性高功能甲状腺腺瘤 4.冠心病 治疗原则 1.抗甲状腺药物治疗。 2.控制心衰:利尿,强心,扩血管。 3.其他治疗:低盐、禁碘饮食和对症处理。 病例分析二十五 病例摘要 男性,30 岁,半小时前因车祸(车速 180kg/h)发生闭合性胸部损伤。既往体健:无心肺疾疾患。 查体:Bp 90/80mmHg,呼吸急促,40 次/分,脉搏整 130 次/分。神清合作,痛苦状,呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉, 颈静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大 致正常,无病理反射引出。 诊断 1.心包堵塞(血心包) 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) 诊断依据 BECK 三联症(静脉压升高,BP 下降,脉细快) 。 进一步检查 1.EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶。

2.超声心动图。 3.胸大片正侧位。 4.心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步)。 鉴别诊断 1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T 波改变,心律失常,CPK-MB 上升,LDH1 上升,LDH2 上升,UCG 改变。 2.心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克,血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡。 3.大血管破裂:进行性出血,快速死亡。 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音,急性心衰征,超声心动图可确诊。 治疗原则 1.抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸 O2。 2.心包穿刺,心包引流。 3.尽早开胸探查(CVP16cmH2O)以上。升压药,扩张血管药,输血输液抗休克无效时,或心包持续进行性出血者)。 4.抗生素防治感染。 病例分析二十六 病例摘要 男性,35 岁,主因寒战、高热、咳嗽、咳痰 1 小时入院。患者淋雨后出现寒战,高热,体温最高达 410C,伴咳嗽、咳痰、头 痛、乏力,周身酸痛,食欲不振。 体格检查:T400C,P115 次/分,R34 次/分,BPl5/10kPa,急性病容,面色潮红,呼吸急促,鼻翼扇动,口唇发绀。右上肺 叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率 120 次/分,心律整齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音,较柔和。 辅助检查:X 线:肺部有大片密度增高阴影。 诊断 肺炎球菌肺炎 诊断依据 1.有受凉上呼吸道感染的症状; 2.典型的症状——高热寒战; 3.典型的体征:呼吸急迫,鼻翼扇动,口唇发绀、右上肺叩诊浊音,可闻及支气管呼吸音及湿罗音; 4.伴有消化道症状:食欲减退; 5.X 线特点。 下一步需做的检查 血常规、痰细菌学检查。 主要鉴别诊断 肺结核;其它病原体引起的肺炎;急性肺脓肿;肺癌;肺血栓栓塞症;非感染性肺部浸润。 治疗措施 抗菌、支持治疗、处理并发症。 病例分析二十七 病例摘要 女性,70 岁,主因高热、咳嗽、咳脓痰 6 天入院。2 周前牙痛,右颌中度肿胀。未治疗。6 天来高热,体温 39.5℃,伴寒战、 咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐渐增多,呈黄脓痰有臭味。 体格检查:T390C,P105 次/分,R28 次/分,BPl4/10kPa,急性病容,面色潮红,呼吸急促,左上肺叩诊呈浊音,可闻及支 气管呼吸音及细湿罗音。心率 105 次/分,心律整齐,未闻及杂音。 辅助检查:血常规 WBC22×109/L,中性粒细胞 92%。X 线胸片:左上肺大片浓密阴影,内有 3×3cm 空洞及液平。 诊断 肺脓肿 诊断依据 1.突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。 2.左上肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。 3.X 线胸片左上肺大片浓密阴影,内有空洞及液平。 4.感染血象。 下一步需做的检查 痰细菌学检查,纤维支气管镜检查。 鉴别诊断 细菌性肺炎;空洞型肺结核继发感染;支气管肺癌;肺囊肿继发感染。 治疗措施 抗菌药物治疗、脓液引流。 病例分析二十八 病例摘要 男性,52 岁,主因反复咳嗽、咯脓痰、咯血 10 余年,加重 1 周入院。患者 10 余年反复出现咳嗽、咯大量脓痰,有时咯整口鲜 血,经治疗后可以好转。1 周前上述症状再次出现。 体格检查:T 36.3C,P86 次/分,R20 次/分,Bp120/80mmHg,神志清,双肺可闻及局限性粗湿啰音。心率 86 次/分,律齐,无杂

音。肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。 辅助检查:X 线胸片:双下肺可见卷发样阴影。 诊断 支气管扩张 诊断依据 1.反复咯脓痰、咯血史。 2.双肺可闻及局限性粗湿啰音。 3.X 线胸片双下肺可见卷发样阴影。 下一步需做的检查 支气管造影和肺部 CT。 鉴别诊断 慢性支气管炎;肺脓肿;肺结核;先天性肺囊肿;支气管肺癌。 治疗措施 保持呼吸道通畅:控制感染;手术治疗;咯血处理。 病例分析二十九 病例摘要 男性,67 岁,主因咳嗽,咳痰 10 年,伴活动后气短 3 年,加重 1 周入院。患者 10 年前每于受凉后出现咳嗽,咳痰。3 年前出 现活动后气短,逐渐加重。1 周前受凉后出现上述症状加重。吸咽 30 余年。 体格检查:T 36.0C,P90 次/分,R24 次/分,Bp120/80mmHg,神志清,桶状胸,双肺叩过清音,可闻及干湿性罗音。心率 90 次/ 分,律齐,无杂音。肝肋下未触及,双下肢无水肿。 辅助检查:X 线胸片:肺纹理增粗、紊乱。 诊断 慢性阻塞性肺疾病 诊断依据 1.咳嗽,咳痰 10 年,伴活动后气短 3 年。 2.吸咽 30 余年。 3.双肺叩过清音,可闻及干湿性罗音。 4.X 线胸片:肺纹理增粗、紊乱。 下一步需做的检查 肺功能检测和痰细菌学检查。 鉴别诊断 支气管哮喘;肺结核;支气管肺癌;支气管扩张。 治疗措施 支气管扩张药物 ;控制感染;氧疗;糖皮质激素。 病例分析三十 病例摘要 女性,20 岁。主因喘息、呼吸困难发作 10 小时入院。患者 10 小时前无明显诱因出现喘息,呼吸困难。经休息可以缓解。过去 有类似发作史。 体格检查:T 37.0C,P120 次/分,R32 次/分,Bp130/80mmHg,神志清,精神差,发绀,双肺满布哮鸣音,心率 120 次/分,律齐, 无异常心音、杂音。肝肋下未触及,双下肢无水肿。 辅助检查: 血液常规检查: 嗜酸粒细胞增高。 血气分析结果: pH7.48, PaCO230mmHg, PaO280mmHg, HCO3-27.6mmol/L, BE3.5mmol/L。 诊断 支气管哮喘急性发作 诊断依据 1.青年女性。 2.喘息、呼吸困难反复发作。 3.查体:发绀,双肺满布哮鸣音。 4.无异常心音、杂音、肝脾不大,双下肢无水肿。 5.血气分析结果提示呼吸性碱中毒,血液常规检查:嗜酸粒细胞增高。 下一步需做的检查 支气管激发或舒张试验。 鉴别诊断 心源性哮喘,风湿性心脏病,喘息型慢性支气管炎,支气管肺癌,变态反应性肺浸润。 治疗措施 脱离变应原,支气管舒张药物,糖皮质激素,支持治疗。 病例分析三十一 病例摘要 男,70 岁,以加重 5 天之主诉入院。30 年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰,晨起明显,6 年前出现气短,2 年前感心悸,间断下 肢浮肿,5 天前加重,并发热。有吸烟史 30 年,每日 30 支。

体格检查:T38.5oC,P120 次/分,R28 次/分,Bp14.6/9Kp,口唇发绀,球结膜充血,颈静脉怒张,桶状胸,语顫减弱,叩呈过 清音,听诊两肺呼吸音低,呼气延长,可闻及干湿罗音,心率 120 次/分,心界向左扩大,心音遥远, P2 亢进,肝大肋下 3cm, 肝颈回流征阳性,双下肢指凹性水肿。 辅助检查:胸片:右下肺动脉横径:20mm,肺动脉段:6mm,肺动脉圆锥高度:10mm,右心室扩大。心电图:①肺性 P 波。② 电轴+110o。③RV1+SV5=1.23mv。④重度顺钟向转位。 诊断 慢性阻塞性肺疾病(急性加重期) 慢性肺源性心脏病 诊断依据 1.咳痰 30 年,气短 6 年,下肢浮肿 2 年。 2.口唇发绀,球结膜充血,颈静脉怒张,桶状胸,语顫减弱,叩呈过清音,听诊两肺呼吸音低,呼气延长,可闻及干湿罗音, 心界向左扩大,心音遥远, P2 亢进,肝大肋下 3cm,肝颈回流征阳性,双下肢指凹性水肿。 3.心电图:肺性 P 波、电轴+110o、RV1+SV5=1.23mv、重度顺钟向转。 4.胸片:右下肺动脉横径:20mm,肺动脉段:6mm,肺动脉圆锥高度:10mm,右心室扩大。 下一步需做的检查 血气分析、心脏彩超、电解质和痰细菌学检查。 鉴别诊断 冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病。 治疗措施 氧疗,抗感染,止咳,祛痰,解痉,必要时用小剂量强心、利尿剂、扩血管,纠正酸碱平衡紊乱等并发症。 【临床检验基础病例】 临床检验基础病例分析题一 病例:患者,男,45 岁,上腹饱胀,厌食,体重减轻,消瘦和进行性贫血,胃痛呈持续性,进食后加重。 查体:上腹部有肿块,质坚硬,有压痛,可移动,腹腔内有积液。 实验室检查:穿刺抽取积液做细胞学检查发现有胞体较大的细胞,呈圆形或卵圆形,单个或成团脱落,有些成团脱落的细胞围 成腺腔样结构。胞质较丰富,略嗜碱性,染成暗红色;胞质内出现粘液空泡,呈透明空泡样,有时见印戒样细胞。核常偏位, 呈圆形或卵圆形,略畸形,染色质丰富,略深染呈粗网状或粗块状,核边不规则增厚,常有 1~2 个显著的核仁。 1.根据以上资料,这类细胞应为何种细胞? 答:这类细胞为分化较好的腺癌细胞。 2.根据以上资料,该患者可能的诊断是什么? 答:根据以上资料,初步考虑该患者为胃癌转移。 患者,男性,71 岁,退休工人,发热、咳嗽 4 天就诊。 患者 4 天前受凉后出现寒战,体温高达 39.8℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关 节痛。病后食欲不振,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。 体检:T 39.5℃,P 98 次/分,R 22 次/分,BP 122/83mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,无皮疹,浅表淋巴结不大, 咽部无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,有湿哕音,心界不大,心率 105 次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。 实验室检查:RBC:5.5×1012/L,Hb 145g/L,WBC:12.5×109/L;分类 Nsg 75%,E 1.5%,L 22%,PLT 205×109/L, 尿常规(-),粪便常规(-)。 1.根据以上资料,请做出初步诊断并简述其诊断依据。 答:根据以上资料,初步诊断为:左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)。 其诊断依据为: ① 发病急,寒战、高热、咳嗽、白色粘痰,无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛; ② 左上肺叩浊,语颤增强,有湿哕音; ③ 实验室检查 WBC 总数、中性粒细胞比例增高。 2.为明确诊断,应进一步做哪些检查? 答:为明确诊断,应进一步做:X 线胸片,以及痰培养+药敏试验。 病例:患者,女性,34 岁,已婚。因面色苍白、头晕、乏力 1 年余,近 2 个月病情加重伴心悸来就诊。 主诉:近 1 年前无明显诱因出现面色苍白、头晕、乏力,近 2 个月病情加重伴心悸曾到本院门诊部检查,并给予铁剂口服治疗 1 周。患者进食正常,无挑食习惯。睡眠好,体重无明显变化。尿色无异常,无便血和黑便,无鼻出血和齿龈出血。 既往史:身体健康,无胃病史,无药物过敏史。结婚 8 年,月经初潮 13 岁,7 天/28 天,末次月经 2 周前,近 2 年月经量增多, 近 1 年来更加明显。 查体:T 36.5℃,P 106 次/分,R 20 次/分,Bp 124/72mmHg,一般状态好,口唇苍白,贫血貌,皮肤粘膜无出血点,浅表淋 巴结不大,巩膜无黄染,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大。 实验室检查:血液检查:Hb:64 g/L,RBC:3.6×1012/L,MCV:78fl,MCH:18pg,MCHC:299g/L,HCT 28%,RDW 18%, 外周血涂片红细胞以小红细胞为主;WBC:5.6×109/L,分类:Nsg 68%,L 25%,M 2%,PLT:240×109/L,Reti 2.0%。 尿蛋白(-),镜检无异常,大便隐血(-),血清铁 9.5 μ rnol/L(9~27μ rnol/L)。 1.根据以上资料,请做出初步诊断并简述其诊断依据?

答: (1)根据以上资料,该患者初步诊断为:①缺铁性贫血? ②月经过多原因待查? (2)诊断依据: ①月经过多:近 2 年月经量增多,近 1 年来更加明显; ②实验室检查:Hb 64g/L,RBC 3.6×1012/L, :MCV:78fl,MCH:18pg,MCHC:299g/L,HCT 28%,RDW 18%,外周血涂片 红细胞以小红细胞为主,应为小细胞低色素性贫血; ③血清铁降低。 2.为明确诊断,应进一步做哪些检查? 答: ①为鉴别缺铁性贫血和铁幼粒细胞贫血,应进一步做血清铁蛋白、总铁结合力测定,必要时还可做骨髓检查和铁染色; ②为明确诊断病因,应进一步做妇科检查:包括 B 超、激素水平等检查。 患者,男,32 岁。主诉昨晚参加婚宴,半夜时上腹部出现阵发性绞痛,今晨来我院急诊。 查体:急性病容,巩膜疑有黄染。右上腹有明显压痛伴肌紧张: 实验室检查:WBC 12.4×109/L,中性粒细胞 80%,淋巴细胞 20%:B 超:胆囊明显增大,囊壁增厚,可见反射很强的胆石数个, 最大约 1.5cm,提示胆囊炎、胆石症。 急诊入院准备手术,患者过去无输血史,但献过两次血,当时均为“O”型。请输血科定血型及配血。当时值班者用正向定型 为“0”型,但与几个“0”型供血者交叉配血时次侧管均出现凝集。请求会诊。 1.对该患者首先应该做的试验是什么? 2.如果对该患者进一步做检查结果为:患者 RBC 与抗 A、抗 B、抗 A1 抗体未发生凝集,但与抗 A+B 有弱凝集(+),有较强的 H 抗原(3+);患者血清中无抗 A 抗体,但有较弱的抗 B 抗体(+)。可判断患者血型为什么? 参考答案: 1.首先应该对患者和供血者用试管法重做正、反向 AB0 定型试验。 因为造成 AB0 定型试验结果错误或正、反向定型不符的原因很多,但首先应考虑技术上的原因,除此之外,ABO 血型本身的问 题也可引起。虽然从遗传的角复看,人一生中血型是不会改变的,但某些疾病可干扰抗原、抗体的表现而影响测定结果.壹加 以重视。 2.根据进一步检查结果,可判断患者血型为 A2 亚型: 在我国人口中,尽管 A2、A2B 型在 A 与 AB 型中所占比例少于 1%,但定型时很容易将弱 A 亚型误定为 O 型,如果给其输入 O 型 血,不会有太大问题.但是如果把弱 A 亚型误定为 O 型,并输给 O 型人,则受血者的抗 A 抗体就可能与输入的弱 A 亚型的红细 胞起反应,引起血管内的溶血性输血反应。因此在输血的实际工作中,应避免将弱的 A 亚型误定为 O 型,如:AX 型红细胞与 B 型血清(抗 A 抗体)不发生凝集,但与 O 型血清可发生程度不一的凝集,这可能是因为 O 型血中抗 A 效价比 B 型血抗 A 效价高, 故现已主张做 ABO 血型鉴定时,应加 O 型血清(内含抗 A、抗 B 及抗 AB),以防将 AX 型误定为 O 型。 患者,男,40 岁,工人。乏力,食欲不振 3 个月,腹胀,黄疸 1 周,皮下出血和淤斑 3 天人院。家族中无遗传性疾病史。 体格检查:体温 38.9℃,呼吸 26 次/分,脉搏 92 次/分,血压 17/10.6 kPa。神志清醒,精神萎靡,急性病容,消瘦。全 身皮肤、粘膜重度黄染,胸部和双下肢皮下散在出血点和淤斑,全身浅表淋巴结均未触及,心、肺正常。腹膨隆,肝区深压痛 阳性,肝右肋下 3 cm,质中、边缘光滑。脾左肋下未及。移动性浊音阳性,肠鸣音 2~3 次/分。 人院后检查:腹部 B 超提示:肝右肋下 3cm 伴中度腹水,脾正常。胸片、心电图未见明显异常。实验室检查: 血常规:WBC:13.2×109/L,PLT:172×109/L; 尿常规:尿胆原阳性、尿胆红素阳性; 大便常规:粪胆原阳性; 生化及免疫学检查: 16.5mmol/L、 154 μ mol/L、 BUN Cr 血糖 8.7 mmol/L, HbsAg(+)、 HbsAb(一)、 HbeAg(+)、 HbeAb(一)、 HbcAb(+), AST 670 U/L,ALT 395 U/L,TBIL 160 μ maol/L,DBIL 91.3 μ mol/L,IBIL 68. 7 μ mol/L.TP 55 g/L,ALB 21g/L,GLB 34g/L。 1.本例皮下散在出血点和淤斑最主要的原因是什么? 2.为进一步证实出血原因及治疗出血,还需要做哪些凝血功能检查? 参考答案: 1.从上述病例分析可知,患者处于乙型肝炎急性期,肝细胞大量被破坏,肝功能明显降低。一方面肝脏合成凝血因子减少,另 一方面清除抗凝物质能力降低,从而导致凝血功能异常而引起出血。因此,本例皮下散在出血点和淤斑的主要原因最可能是由 于肝脏疾病而引起的凝血功能异常性出血。 2.需要进一步作凝血功能指标检查: APTT、TT、PT、FDP、DD、Fg 等。本患者 PLT 正常,如 APTT、TT、PT 等明显异常,则可 进一步证实出血原因为肝脏疾病而引起的凝血功能异常性出血。 在治疗方面可采取治疗原发病、 补充凝血因子、 纠正凝血功能、 补充 Vit K 以及加强出、凝血活性检测,并根据结果纠正出、凝血功能。 患儿, 9 岁, 男, 尿液分析结果可见 ERY(++++), PRO(++++), 连续一周每日尿量 300ml, 伴有眼睑水肿、 乏力、 腰痛。 血压 187/105 mmHg。入院前无腹泻、呕吐、大面积烧伤、失血、重症肝病、创伤等肾前性疾病及尿路梗阻等肾后疾病。既往无肾病史。 1.该病人尿量是否正常?原因如何? 2.该病人最有可能患什么疾病?要确诊血尿来源应做哪些检测项目? 参考答案: 1.每日尿量 300ml<400ml/24h 符合少尿概念,因此不正常。由于病人无肾前和肾后性疾病,因此应考虑肾性少尿。

肾性少尿原因常见于:①急性肾小球肾炎时,滤过膜受损,肾内小动脉收缩,毛细血管腔变窄、阻塞、滤过率降低而引起少尿, 此种尿的特性是高渗量性尿;②各种慢性肾功能衰竭时,由于肾小球滤过率减低也出现少尿,但其特征是低渗量性少尿;③肾 移植术后急性排异反应,也可导致肾小球滤过率下降引起少尿。 2.该病人有肾性少尿和高蛋白尿,同时伴有眼睑浮肿、乏力、腰疼等肾性疾病症状,又由于既往无肾病史,因此最有可能为急 性肾小球肾炎。要想确诊还应进行 B 超、CT、肾血流造影等影像学检查和尿常规镜检、尿红细胞形态检查、血清特殊蛋白、血 清补体和抗基底膜抗体等检查。 患者,男,22 岁,因黄疸入院。人院时主述发病前经常吃火锅并有生吃牡蛎习惯。尿检结果:暗褐色、微浊、pH 7.0、NIT(一)、 KET(一)、PRO(一)、ERY(一)、LEU(一)、BIL(3+)、UR0(一)。粪便为白陶土色,并有恶臭。血清 BIL 148 μ mol/L(参考值<21 μ mol/L),ALP 215 U/L(参考值 21~92 U/L),AST 276 U/L(参考值 6~40 U/L)。体检:黄疸,右季肋部有触痛,肝肿大。乙 肝两对半:阴性。 1.该患者黄疸可能为什么类型,为什么? 2.该患者黄疸是由什么原因引起,要想确诊还应加做哪些检查项目? 参考答案: 1.患者血清总胆红素 148μ mol/L (参考值<21μ mol/L),但粪便为白陶土色,并有恶臭,说明便中缺乏粪胆原,这往往是由于 胆道阻塞,结合胆红素不能入肠腔被细菌分解还原引起。同时尿胆红素(+++)、URO(一),该特征也符合阻塞性黄疸的特点。因 此病人患阻塞性黄疸的可能性大。 2.阻塞性黄疸往往由结石、肿瘤、寄生虫,以及急慢性肝脏疾病引起。病人 AST 276 U/L(参考值 6~40U/L)增加可以排除溶血 性疾病。乙肝两对半都为阴性,基本可以排除乙肝。考虑病人入院时主述发病前经常吃火锅并有生吃牡蛎习惯,ALP 215U/L(参 考值 21~92 U/L),AST 276 U/L(参考值 6~40U/L),体检:黄疸,右季肋部有触痛,肝肿大,所以患急性甲型肝炎的可能性 大。因此建议加做 HAV-IgM 检查,同时做 CEA、AFP、肝纤谱及 B 超检查以排除肝癌、肝硬化、胆道结石、胆道肿瘤、胆道寄生 虫等。 临床检验基础病例分析题二 患者,男性,61 岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热 20 余年,再发加重 1 周入院就诊。 20 年前间断发作尿频、尿急、尿痛,并伴腰痛、发热,诊断为“下尿路狭窄” ,经抗炎和对症治疗后好转,但平均每年仍发作 l~2 次。本次入院前 1 周无明显诱因发热达 38~39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无水肿,自服阿 莫西林、氧氟沙星等无效。本次发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往无药物过敏史。 查体:T 39℃,P 121 次/分,R 21 次/分,BP 123/81 mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不 肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。 实验室检查:Hb 135g/L,WBC 19.4×10x9/L,Nsg 85%,Nst 5%,L 9%,尿蛋白(+),RBC 2~5/HPF,WBC:满视野/HPF, 白细胞管型 5~15/HPF。 1.根据以上资料,请做出初步诊断并简述其诊断依据? 2.为明确诊断,应进一步做哪些检查? 参考答案: 1.根据以上资料,初步诊断为:慢性肾盂肾炎急性发作。 其诊断依据:①反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。本次发病急剧;②下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+);③ 血 WBC 总数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),RBC 2~5/HPF,WBC 满视野/HPF,白细胞管型 5~15/HPF。 2.为明确诊断,应进一步做①肾功能检查:如 BUN、Cr、尿浓缩试验、尿渗透压、血和尿β 2 一 MG 等;②血培养、尿培养、尿 细菌菌落计数+药敏试验;③泌尿系影像学检查及 B 超。 患者,男性,11 岁,水肿、血尿 9 天,进行性少尿 6 天人院就诊。 患儿 9 天前晨起后发现双眼睑水肿,出现洗肉水样小便。6 天前尿量进行性减少。患儿 1 月前曾发扁桃体炎,曾口服抗生素治 疗。患病以来精神食欲稍差,大便正常,睡眠可。既往无肾病史。 查体:T 37℃,P 89 次/分,R 25 次/分,BP 144/81mmHg,发育正常,重病容,精神差,眼睑水肿,结膜稍苍白,巩膜无黄染。 咽部充血,扁桃体肿大,可见少量脓性分泌物,粘膜无出血点。心肺无异常。肝、脾未及,移动性浊音(一),肠鸣音存在。双 下肢出现凹陷性水肿。 实验室检查:Hb 85g/L,RBC 2.9×10x12/L,Ret 1.4%,WBC 12.5×10x9/L,Nsg 82%,L 15%,M 3%。PLT 210×10x9/L, ESR 105 mm/h,尿蛋白(2+),红细胞 12~15/HPF,白细胞 2~3/HPF,比重 1.010;BUN 37.5 mmol/L,Cr 560.5 μ mmol/L, TP 59g/L,ALB 34g/L,胆固醇 3.8mmol/L,补体 C3 0.5g/L,ASO 750 IU/L。 1.根据以上资料,请做出初步诊断并简述其诊断依据? 2.为明确诊断,应进一步做哪些检查? 参考答案: 1.根据以上资料,初步诊断为:①急性肾小球肾炎:11 岁儿童,先有咽部感染,临床表现为少尿,血尿。查体:血压高,眼睑 浮肿,双下肢凹陷性水肿,尿蛋白(++),尿红细胞明显增多,补体 C3 减低,ASO 增高;②急性肾功能不全:少尿,血 BUN 和 Cr 明显升高。 2.为明确诊断,应进一步做①血气、血电解质;②B 超;③X 线胸片;④必要时肾活检。 患者,男,25 岁,3 天前因劳累后饮酒出现发热、寒战、剧烈头痛。4h 前开始出现意识障碍,自言自语,回答不出问题,并出 现抽搐,抽搐时双眼上翻,凝视,口吐白沫,唇周发绀,双手握拳,四肢抽动,呼之不应,持续 0.5h 后停止。 查体:T 39℃,P 106 次/分,R 25 次/分,BP 15/8kPa,昏迷,检查不合作,双瞳等大约 0.6cm,眼底检查,视乳头有水肿,

光反射迟钝,颈抵抗明显,双肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常,膝跟腱反射亢进,右侧巴氏征阳性。 综上所述,考虑为颅内感染,腰穿检查脑脊液,穿刺成功,测得压力为 255 mmH2O,见白色浑浊脑脊液流出,收集 6m1 分别装 入 3 只无菌试管,每管 2ml,立即送检。 实验室检查:脑脊液外观白色浑浊,RBC 10×10x6/L,WBC 3600×10x6/L,分叶核白细胞 93%,淋巴细胞 7%;蛋白质 2.49g/L, 葡萄糖 3.1 mmol/L,氯化物 121.5 mmol/L;脑脊液沉淀物涂片,查见革兰阴性球菌,多成双排列。 1.根据以上内容,该患者可初步诊断为? 2.对该患者确诊还需做哪些检查? 参考答案: 1.根据临床资料及脑脊液检查结果,患者颅内感染明确,可诊断为细菌性脑膜炎。 2.对该患者确诊还需做脑脊液细菌培养,从脑脊液标本中培养出病原体,并对其进行鉴定及药敏以指导抗生素使用。 患者,男性,45 岁,间断上腹痛 6 年,加重 l 周,昨日出现呕血、黑便而入院就诊。 6 年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后 l 小时尤为明显,持续 1~2 小时后自行缓解,1 周来加重,食欲不振。昨日出现上 腹胀、恶心、头晕,解柏油样便 3 次,并呕吐咖啡样液 1 次,约 180ml,此后出现心悸、头晕。发病来体重略下降。既往无手 术、外伤和药物过敏史,也无烟酒嗜好。 查体:T 36.6℃,P 109 次/分,R 23 次/分,BP 92/73mmHg,神清,面色苍白,四肢冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结 不大,巩膜无黄染,心肺无异常。下腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹有轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾 未及,腹水征(一)。肠鸣音 10 次/分,双下肢不肿。 实验室检查:RBC 2.8×10x12/L,Hb 85g/L,WBC 6.3×10x9/L,分类 N 73%,L 22%,M5%,PLT 280×10x9/L,大便隐血强 阳性。 1.根据以上资料,请做出初步诊断并简述其诊断依据? 2.为明确诊断,应进一步做哪些检查? 参考答案: 1.根据以上资料,初步诊断为:①胃溃疡,合并出血:周期性、节律性上腹痛;呕血、黑便,大便隐血阳性;②失血性贫血, 休克早期:查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小,Hb 85g/L。 2.为明确诊断,应进一步做①急诊胃镜;②X 线钡餐检查(出血停止后);③肝肾功能。 患者,男,39 岁,半月前自觉腹胀,乏力,人院前 2 天加重,出现恶心、黑便。既往病史:2 年前患血吸虫病。 查体:T 36.5℃,P 64 次/分,R 16 次/分,Bp 14/8 kPa,神清,精神差,心肺(一),脾肋下 2 指可及,质中等,全腹压痛, 移浊音(+),双下肢水肿。 实验室检查:粪便 0BT 阳性。血液检查:RBC 3.28×10x12/L,HGB 96g/L,WBC 4.03×10x9/L,PLT 84×10x9/L,中性分叶 0.70, 中性带状核 0.01,淋巴细胞 0.17,单核细胞 0.02,嗜酸性粒细胞 0.10;粪便涂片镜检发现血吸虫卵,根据以上资料,该患者 诊断为血吸虫病。 1.血吸虫病实验诊断的主要方法? 2.日本血吸虫卵的主要形态特征? 参考答案: 1.①粪便检查:直接涂片检查虫卵,毛蚴孵化法等;②直肠镜活组织检查:可通过对活组织的染色检查虫卵及鉴定虫卵的死活。 2.其形态学主要特征为:淡黄色,椭圆形,无小盖,卵壳均匀,表面常粘附有许多宿主组织残留物,侧棘短小,卵内含有一成 熟毛蚴。 【病理学病例】 《病理生理学》病案分析试题 一、病例思考(水电) 患者女性,16 岁,因心慌、气短 1 年,咳嗽、咯血、腹胀和尿少 2 周入院。 入 院 后 经 各 种 检 查 诊 断 为 : 风 湿 性 心 脏 瓣 膜 病 , 心 功 能 Ⅳ 级 , 肺 部 感 染 。 实 验 室 检 查 : 血 K+4.6mmol/L,Na+144mmol/L,Cl-90mmol/L,HCO-329mmol/L。住院后给予强心、利尿(氢氯噻嗪 25mg/次,3 次/日) 、抗感染治 疗,并进低盐食物。治疗 7 天后,腹胀、下肢浮肿基本消失,心衰明显改善。 治疗 18 天后,心衰基本控制,但一般状况无明显改善,且出现精神萎靡不振、嗜唾、全身软弱无力、腹胀、恶心、呕吐、不 思进食及尿少等,并有脱水现象;血 K+2.9mmol/L,Na+112mmol/L,Cl-50.9mmol/L,HCO-335.7mmol/L。立即给予静脉补充含氯化 钾的葡萄糖盐水。5 天后,一般状况明显好转,食欲增加,肌张力恢复,尿量亦逐渐正常;血 K+4.4mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-91mmol/L,HCO-330mmol/L。 讨论题: 1、 引起患者出现低血钾、低血钠的原因有哪些? 2、 哪些症状与低血钾有关?说明其理由。为什麽需补钾 5 天后病情才好转? 3、 患者是否合并酸碱平衡紊乱?是何原因引起?为何种类型? 二、病例思考(酸碱) 限于篇幅,不再另加病例。病例一、二、和三分别见 A 型选择题 30、31 和 32。请分别分析这些患者体内的酸碱平衡状况。 病 例 一 、 某 慢 性 肺 气 肿 患 者 , 血 气 分 析 及 电 解 质 测 定 结 果 如 下 : pH7.40,PaCO2 8.9kPa(67mmHg),[HCO-3]40mmol/L,[Na+]140mmol/L,[Cl-]90mmol/L.

病 例 二 : 某 慢 性 肾 功 能 不 全 患 者 , 因 上 腹 部 不 适 呕 吐 而 急 诊 入 院 , 血 气 分 析 及 电 解 质 测 定 结 果 如 下 : pH7.40 , PaCO25.9kPa(44mmHg), [HCO3-]26mmol/L, [Na+]142mmol/L, [Cl-]96mmol/L。 病 例 三 : 某 重 症 肺 心 病 伴 下 肢 浮 肿 患 者 应 用 速 尿 治 疗 两 周 后 , 作 血 气 分 析 及 电 解 质 测 定 , 结 果 如 下 : pH7.34,PaCO2 8.8kPa(66mmHg),[HCO3-]36mmol/L,[Na+]140mmol/L, [Cl-]75mmol/L. 三、病例思考(缺氧) 患者女性,45 岁,菜农。因于当日清晨 4 时在蔬菜温室为火炉添煤时,昏倒在温室里。2 小时后被其丈夫发现,急诊入院。患 者以往身体健康。体检:体温 37.5℃,呼吸 20 次/min,脉搏 110 次/min,血压 13.0/9.33kPa(100/70mmHg).神志不清,口唇 呈樱红色。其他无异常发现。实验室检查:PaO2 12.6kPa,血氧容量 10.8ml%,动脉血氧饱和度 95%,HbCO30%。入院后立即吸 O2, 不久渐醒。给予纠酸、补液等处理后,病情迅速好转。 请问: 1、致患者神志不清的原因是什么?简述发生机制。 2、缺氧类型是什么?有哪些血氧指标符合? 四、病例思考(发热) 病例一:李××,男,19 岁,因“转移性右下腹痛 1 天”入院,有右下腹压痛,结肠充气实验阳性,体温 39.6℃,外周血中白 细胞:1.8×1010/L,中性粒细胞比例:81%。患者无咳嗽,咳痰,无胃、肠溃疡病史,无黄疸,无血尿、尿痛。诊断为:阑尾 炎。行阑尾切除物术。术后病理检查:阑尾充血水肿,表面有少量渗出物,镜检诊断为急性单纯性阑尾炎。这是患者入院后的 体温曲线(首次记录时间为入院当日 14:00 时,每隔 12 小时选取体温数值作图,见图 6-1) : 请回答以下问题: 1、患者的体温在手术切除阑尾后下降(图中体温记录点 1—5) ,为什么? 2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原则 病例二:王××,女,50 岁,因“月经过多 3 年, ”到某医院妇科门诊就诊,诊断为“多发性子宫肌瘤” ,入院行“子宫次全切 除手术” 。图 6-2 是患者住院后,手术前后的体温曲线(首次记录时间为入院当日 8:00 时,每隔 12 小时选取体温数值作图) 。 1、患者手术切除子宫后体温升高及下降至正常,为什么? 2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原则。 五、病例思考(应激) 病例:患者,男,63 岁,因饱餐后右上腹不适、恶心、呕吐反复发作 1 年多,以慢性胆囊炎、胆石症诊断住院治疗。既往无溃 疡病史。体检:一般情况尚好,血压 140/80mmHg,心律 68 次/分,腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾未触及。血常规 Hb 为 13.4g/dl。B 型超声波检查示胆囊壁毛糙、增厚,囊腔内可见结石阴影,胆总管增粗。入院第 3 天作胆囊切除、胆总管探查 T 形管引流,术中检查胃无病变,手术顺利。术后第 7 天上午 9 时突觉心慌、眼花,检查发现四肢厥冷,血压 70/50mmHg,心率 120 次/min,律齐,T 形引流管无血,初疑为冠心病。患者旋而出现柏油样便,血红蛋白下降至 8.7g/dl。经输血 1800ml,胃 内碱性药物间断灌注,术后第 10 天出血停止。最后痊愈出院。 (1)本例病人术后出现柏油样便,其原因是什么?可能的发病机制如何? (2)此时病人出现四肢厥冷,血压下降,心率增快说明病人体内发生了什么样的病理变化,发病机制如何? (3)治疗中为何要应用碱性药物? 六、病例思考(休克) 病人男性,69 岁,因交通事故被汽车撞伤腹部及髋部 1 小时就诊。入院时神志恍惚,X 线片示骨盆线形骨折,腹腔穿刺有血液, 血压 8/5.3kPa(60/40mmHg),脉博 140 次/min。立即快速输血 600ml,给止痛剂,并行剖腹探查。术中见肝脏破裂,腹腔内积血 及血凝块共约 2500ml。术中血压一度降至零。又给以快速输液及输全血 1500ml。术后输 5%碳酸氢钠 700ml。由于病人入院以 来始终未见排尿,于是静脉注射呋塞米 40ml,共 3 次。4 小时后,血压回升到 12/8kPa(90/60mmHg) ,尿量增多。次日病人稳 定,血压逐步恢复正常。 1、本病例属何种类型的休克简述其发生机制。 2、在治疗中为何使用碳酸氢钠和呋塞米? 七、病例思考(DIC) 患者男性,25 岁,因急性黄疸性肝炎入院。入院前 10 天,患者开始感到周身不适,乏力,食欲减退,厌油,腹胀。5 天后上 述症状加重,全身发黄而来院求治。 体检: 神志清楚, 表情淡漠, 巩膜黄染, 肝脏肿大, 质软。 实验检查: 血红蛋白 100g/L, 白细胞 3.9×109/L,血小板 120×109/L。 入院后虽经积极治疗,但病情日益加重。入院后第 10 天,腹部及剑突下皮肤出现淤斑,尿中有少量红细胞,尿量减少,血小 板 50×109/L。第 11 天,血小板 39×109/L,凝血酶原时间 30 秒(正常对照 15 秒) ,纤维蛋白原定量 2.4g/L,经输血及激素治 疗,并用肝素抗凝。第 13 天,血小板 32×109/L,凝血酶原时间 31 秒,纤维蛋白原 1g/L,继续在肝素化基础上输血。患者当 日便血 600ml 以上,尿量不足 400ml。第 14 天,血小板 30×109/L,凝血酶原时间 29 秒,纤维蛋白原 1g/L,继续用肝素,输 血,并加 6-氨基已酸,第 15 天,仍大量便血、呕血,血小板 28×109/L,凝血酶原时间 28 秒,纤维蛋白原 0.8g/L,3P 试验阳 性(+ +) ,尿量不足 100ml,血压下降,出现昏迷而死亡。 试分析: 1、患者显然发生了 DIC,导致此病理过程的原因和机制是什么? 2、患者的血小板计数为什么进行性减少?凝血酶原时间为什么延长?纤维蛋白原定量为什么减少?3P 试验为什么阳性? 3、患者发生出血的原因和机制是什么? 4、患者发生少尿甚至无尿的原因是什么? 八、病例思考(缺血-再灌注损伤)

病例:患者男,54 岁,因胸闷、大汗 1 小时入急诊病房。患者于当日上午 7 时 30 分突然心慌、胸闷伴大汗,含服硝酸甘油不 缓解,上午 9 时来诊。体检:血压 0,意识淡漠,双肺无异常,心率 37 次/min,律齐。既往有高血压病史 10 年,否认冠心病 史。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段抬高 10.0mV,V3R—V5R 导联 ST 段抬高 3.5—4.5mV,V1—V6 导联 ST 段下移 6.0mV。诊断:急性下壁、右室心肌梗死合并心源性休克。给予阿托品、多巴胺、低分子葡聚糖等治疗。上午 10 时用尿 激酶静脉溶栓。10 时 40 分出现阵性心室纤颤(室颤) ,立即以 300J 除颤成功,至 11 时 20 分反复发生室性心动过速(室速) 、 室颤及阿-斯综合征,其中持续时间最长达 3 分钟,共除颤 7 次(300J5 次,360J2 次) ,同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上 腺素后心律转为窦性,血压平稳,意识清楚。11 时 30 分症状消失,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段回降至 0.5mV,V3R—V5R 导联 ST 段回降至基线,肌酸激酶同工酶 CK-MB 于发病后 6 小时达最高峰(0.15) 。冠状动脉造影证实:右冠状动脉上段 85%狭窄,中段 78%狭窄。远端血管心肌梗死溶栓试验(TIMI)2—3 级,左回旋支(LCX)及前降支(LAD)发育纤细,右冠优势型。病人住院 治疗 22 天康复出院。 (1)本例病人入院后出现的室速、室颤是否可诊断为再灌注性心律失常?为什么? (2)如果该患者符合再灌注性心律失常诊断,其发病机制可能有哪些? 九、病例思考(心功能不全) 患者男,28 岁,因活动后心悸、气促 10 余年,下肢浮肿反复发作 2 年,咳嗽 1 个月而入院。 患者自幼起常感全身大关节酸痛。中学阶段,每逢剧烈活动时即感心慌、气喘,休息可缓解,且逐年加重。曾去医院治疗,诊 断为“风心病” 。近 2 年来,经常感到前胸部发闷,似有阻塞感,夜里常不能平卧,并逐渐出现下肢浮肿,时轻时重。近 1 个 月来,常有发热,伴咳嗽和咳少量粉红色泡沫痰,胸闷、气急加剧。 体检:体温 37.8℃,呼吸 26 次/分,脉搏 100 次/分,血压 14.7/10.6kPa(110/80mmHg).半卧位,面部及下肢浮肿,颈静脉怒张。 两肺呼吸音粗,闻及散在干罗音,肺底闻及湿罗音。心尖搏动弥散,心界向两侧扩大,心音低钝,心尖区可闻及Ⅲ级粗糙吹风 样收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音,肺动脉瓣区第二音亢进。腹软,肝-颈静脉反流征阳性。肝在肋下 3cm,质稍硬。 实验室检查:血沉 60mm/h,Hb100g/L,RBC3.8×1012/L,WBC 8×109/L,中性粒细胞 0.08,抗“O”625u,血 Na+123mmol/L,血 K+3.8mmol/L,其余化验正常。心电图:窦性心动速,P 波增宽,右室肥大。胸片示:心腰丰满,心脏呈梨型;两肺纹理增多。 入院后积极抗感染,给予吸氧、强心、利尿、血管扩张剂及纠正水、电解质代谢紊乱等措施,开门见山情逐渐得到控制。 讨论题: 1、 试述本例引起心力衰竭的原因、诱因和类型,其发生机理如何? 2、 患者早期症状通过休息和一般治疗即可缓解,这是为什麽? 3、 本例患者出现了哪些水电解质代谢方面的异常,发生机理如何? 4、 患者呼吸困难的表现形式属哪一种,发生机理如何? 十、病例思考(呼吸功能不全) 患者,女性,40 岁。四天前因交通事故造成左侧股骨与尺骨骨折,伴有严重的肌肉损伤及肌肉内出血。治疗时,除给予止痛剂 外,曾给予口服抗凝药以防血栓栓塞。一天前晚上有轻度发热,现突然感到呼吸困难。体格检查:病人血压为 18/12kPa,心率 110 次/分,肺底部可听到一些罗音与散在的喘鸣音。血气分析:PaO27kPa,PaCO24.7kPa,pH7.46。肺量计检查:每分通气量(V) 为 9.1L/min, 肺泡通气量为 (VA) 4.1L/min,为 V 的 46% 正常应为 60%-70%)生理死腔为 5L/min, V 的 54% 正常为 30%-40%) 为 ( , 为 ( 。 PaO2 在呼吸室内空气时为 13.3kPa, PA-aO2 为 6.3kPa,怀疑有肺内血栓形成,于是作了进一步检查:心排血量 3.8L/min(正常 为 4.8L/min),肺动脉压 8.7/6kPa(正常为 1.6-3.7/0.4-1.7kPa),肺动脉造影证明右肺有两叶充盈不足。 请思考: 1. 如何解释肺泡和动脉血间的氧分压差(PA-aO2)增大? 2. 为什麽本例有缺氧而没有高碳酸血症? 十一、病例思考(肝功能不全) 男性患者,55 岁,3 个月来自觉得全身乏力,恶心、呕吐,食欲不振,腹胀,常有鼻出血。近半月来腹胀加剧而入院。既往有 慢性肝炎史。体检:营养差,面色萎黄,巩膜轻度黄染,面部及上胸部可见蜘蛛痣,腹部胀满,有明显移动性浊音,下肢轻度 凹陷性水肿。实验室检查:红细胞 3×1012/L(300 万/mm3),血红蛋白 100g/L(10g/dl),血小板 61×109/L(6.1 万/mm3), 血清凡登白试验呈双相阳性反应,胆红素 51umol/L(3mg/dl),血钾 3.2mmol/L(3.2mEq/L),血浆白蛋白 25g/L(2.5g/dl),球蛋白 40g/L(4.0g/dl)。入院后给予腹腔放液及大量呋塞米等治疗,次日患者陷入昏迷状态,经应用谷氨酸钾治疗,神志一度清醒。 以后突然大量呕血,输库血 100ml,抢救无效死亡。 试分析: 1、该例的原发病是什么?请说出诊断依据。 2、分析本例的水、电解质平衡和酸碱平衡。 3、分析本例的凝血功能。 4、分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素。 5、治疗措施上有无失误之处,提出你的正确治疗措施。 十二、病例思考(肾功能不全) 患者男性,30 岁。3 年前因着凉引起感冒、咽痛,出现眼睑、面部和下肢水肿,两侧腰部酸痛,尿量减少,尿中有蛋白、红细 胞、白细胞及颗粒管型,在某院治疗两月余,基本恢复正常。约 1 年前,又发生少尿,颜面和下肢水肿,并有恶心、呕吐和血 压升高,任在该院治疗。好转出院后,血压持续升高,仍在该院治疗。好转出院后,血压持续升高,需经常复降压药,偶而出 现腰痛、尿中有蛋白、红细胞和管型。近 1 月来,全身水肿加重,伴气急入院。 入院体查:全身可水肿,慢性病容,体温 37.8℃,脉搏 92 次/min,呼吸 24 次/min,血压 20/13.3kPa(150/100mmHg)。心浊音 界稍向左扩大,肝在肋缘下 1cm。实验室检查:24 小时尿量 450ml,比重 1.010-1.012,蛋白(++) 。血液检查:红细胞 2.54× 1012/L(2.54×106/mm3),血红蛋白 74g/L,血小板 100×109/L(10 万/mm3);血浆蛋白 50g/L,其中白蛋白 28g/l,球蛋白 22g/L;

血 K+3.5mmol/L, Na+130mmol/L,NPN71.4mmol/L(100mg/gl),肌酐 1100μ mmol/L(12.4mg/dl),CO2-CP11.22mmol/L(25vol%)。 患者在住院 5 个月期间内采用抗感染、降血压、利尿、低盐和低蛋白饮食等治疗,病情未见好转。在最后几天内,血 NPN150mmol/L(210mg/dl),血压 22.6/14.6kPa(170/110mmHg)。出现左侧胸痛,可听到心包磨擦音。经常呕吐,呼出气有尿味, 精神极差,终于在住院后的第 164 天出现昏迷、抽搐、呼吸心跳骤停,抢救无效死亡。 试分析: (1) 病史中 3 年和 1 年前的两次发病与本次患病有无关系?从肾功能不全的发生发展角度试述整个发病过程的大致情景。 (2) 就肾功能而言,本次入院时,应作何诊断?有何根据?住院后病情又如何发展? (3) 整个疾病过程中发生了哪些病理生理变化?这些变化是如何引起的? 病理生理学》病案分析题答案 一、病例思考(水电) 答:1、出现低血钾、低血钠的原因为: (1)由于长期利尿药的应用,抑制了髓袢升支对 Na+、Cl-的重吸收,进入远曲小管、 集合管的 NaCl 增多,Na+-K+交换增加,尿的流量、流速增加促使 K+、Cl-的排出; (2)同时脱水致血容量减少、醛固酮分泌增 加促使 K+的排出; (3)患者恶心、呕吐可从胃液中丢失 K+; (4)患者食欲不好、低盐饮食,钾和钠的摄入减少。 2、 (1)精神萎靡不振、嗜睡、全身软弱无力、腹胀等症状,提示与低血钾有关; (2)理由是低血钾引起神经肌肉的兴奋性降 低,其机制是由于细胞外 K+减少,使 Em 负值增大,Em—Et 间距加大,即出现超极化阻滞状态,使神经肌肉的兴奋性降低。中 枢神经系统兴奋性降低还与缺钾影响糖代谢,使 ATP 生成减少以及 Na+-K+-ATP 酶活性下降有关。 (3)由于患者低血钾,需要 静脉补钾,在患病情况下补入的钾进入细胞内并达到分布平衡所需时间较正常时要延长,因此宜补钾数日,一般要 3—5 日, 有时甚至数周间断补充,才使缺钾逐步得到恢复。 3、 患者可能合并酸碱平衡紊乱, 原因是患者有呕吐 (可丢失 H+、 , K+)血清电解质检查: [K+]为 2.9mmol/L(正常为 3.5—5.5mmol/L), 可能因丢失 H+和低血钾引起代谢性碱中毒。同时通过补钾及葡萄糖盐水后病情好转也可说明。此外,患者如持续性少尿、累及 肾功能,也有可能合并代谢性酸中毒。 二、病例思考(酸碱) 病例一、 (1)仅根据 pH 值为 7.40 尚不能确定患者体内酸碱平衡的状况。 ( 2 ) 根 据 病 史 判 断 患 者 体 内 有 可 能 存 在 原 发 性 的 呼 吸 性 酸 中 毒 , 血 气 分 析 结 果 证 实 确 定 有 PaCO2 升 高 , 且 △ PaCO2=67-40=27(mmHg),提示体内有二氧化碳的潴留。 (3)根据代偿调节规律,呼吸性因素的原发改变可导致代谢性因素的继发改变,且代偿调节的方向应一致,即 PaCO2 原发性 升高,动脉血[HCO3-]理应继发性升高,而且若为单纯性酸碱平衡紊乱,继发性升高值应在可预计的范围内。根据代偿预计值 公式: △[HCO3-]=0.4×△PaCO2±3=0.4×27±3(mmol/L),由此预计患者动脉血[HCO3-]的范围应为 24+ (0.4×27) ±3(mmol/L) 即在 31.8—37.8(mmol/L)间。但患者[HCO3-]的实测值为 40mmol/L,超过预计范围的上限。表明体液中 HCO3-提示患者体内 除了存在呼吸性酸中毒外,还合并有代谢性碱中毒。PaCO2 的原发性升高使动脉血[HCO3-]继发性升高,代谢性碱中毒又促使 [HCO3-]进一步升高,因这后一种升高与 PaCO2 的升高分别使血液 pH 向相反方向改变,故患者血液 pH 值可显示正常。 病例二:本病例血气分析的三项指标均属正常,有可能造成对病理过程的漏诊,但电解质测定有血[Cl-]的下降应引起重视, 通过对 AG 的计算即可发现问题:AG=142-(96+26)=20(mmol/L),显然已升高且大于 16mmol/L,表明存在 AG 增高型代谢性酸 中毒,由病史提示此即为原发性因素,然而呼吸性因素也未见代偿,再根据△AG=△[HCO3-]的规律,患者动脉血 AG 增高的毫 摩尔数应与动脉血[HCO3-]相应地下降的毫摩尔数相当,但实测值却未见下降,提示患者体内还合并有代谢性碱中毒,根据其 临床表现及血气指标的特点可确定这一 AG 增高型代酸合并代碱的诊断。 病例三:本病例分析步骤开始部分与病例一相同,预计患者动脉血[HCO3-]的范围应为 24+(0.4×26)±3(mmol/L)即在 31.4 —37.4(mmol/L)间。 患者[HCO3-]的实测值为 36mmol/L,似乎在预计范围之内, 但根据血清电解质测定结果计算: AG=140- 75+36) ( =29(mmol/L)即大于 16mmol/L 的界限,表明患者同时伴有 AG 增高型代谢性中毒,根据△AG=△[HCO3-]的规律再作分析。思 路一:已有呼吸性酸中毒的患者在发生 AG 增高型代谢性酸中毒前若不伴代谢性碱中毒,血浆的[HCO3-]应等于△AG+[HCO3-]的 实测值(此实测已包含了患者因呼酸而继发性代偿增加的 HCO3-的量) ,即为: (29-12)+36=53(mmol/L)此 53mmol/L 的浓度 远高于单纯呼酸时代偿的最大预计值(37.4mmol/L) ,提示患者血浆 HCO3-过多即还伴有代谢性碱中毒。思路二:已有呼吸性酸 中毒的患者在发生 AG 增高型代谢性酸中毒前若不伴代谢性碱中毒, 预计其血浆[HCO3-]代偿性增加的最大预计值为 37.4mmol/L, 因发生 AG 增高型代谢性酸中毒使血浆 HCO3-又发生缓冲丢失,所丢失的 HCO3-的量即等于△AG,若患者不伴代谢性碱中毒,理 论上:实测值<最大代偿预计值—△AG,本病例理论上的实测值应小于[37.4-(29-12)=20.4(mmol/L)],但患者的实测值却为 36mmol/L,高于理论上的最大预测值,提示患者血浆 HCO3-过多即还伴有代谢性碱中毒。两条思路结果一致。 结果表明患者体内合并存在呼酸、AG 增高型代酸和代碱这三重性的混合性酸碱平衡紊乱。 三、病例思考(缺氧) 答:1、导致患者神志不清的原因是通风不良的温室中原已有一定量的 CO 蓄积,为火炉添煤时因煤不完全燃烧又产生的大量的 CO,结果引起患者中毒。机制:CO 与 Hb 的亲和力比 O2 约大 210 倍,空气中 CO 过多时,血内形成大量碳氧血红蛋白,使 Hb 丧 失携氧能力,致使血氧含量下降。CO 还可抑制红细胞内糖酵解过程,使 2,3-DPG 生成减少,氧离曲线左移,氧合红蛋白向组 织释放 O2 也减少,从而导致患者严重缺氧致昏迷。 2、缺氧类型为血液性缺氧,本病例中,血氧容量为 10.8ml%属明显降低,但动脉血氧分压(12.6kPa)和血氧饱和度(95%)均 属正常,符合血液性缺氧时血氧变化特点。 四、病例思考(发热) 答:病例一: 1、该患者手术后体温下降的可能原因:发炎阑尾的切除。另外,尚有机体对手术过程中产生的坏死组织的物质的吸收而产生 的吸收热, 为非感性发热, 一般不超过 38.5℃。 即应考虑到的是: 从图 6-1 中看到的实际上是阑尾炎导致发热过程的一个阶段, 患者入院时已处在高温持续期,同时叠加有手术造成的非感染性发热全过程。

2、参考问答题 2 和 3。并且发热原因要考虑到有来自阑尾的因素和手术过程中产生的坏死组织的物质被机体吸收的因素。本病 例中去除病因起到了重要作用。 病例二: 子宫次全切除手术后的发热过程属非感染性发热,为手术后机体对坏死组织的吸收热。请参考病例一。 五、病例思考(应激) 答:思考线索: (1)本病人术后出现柏油样便的原因宜考虑应激性溃疡,这可能与病人因外科手术发生应激反应,引起胃肠黏 膜缺血、H+弥散至黏膜内使膜内 pH 明显下降而损伤黏膜细胞等因素有关(见教学参考中图 7-2)(2)病人出现四肢厥冷,血 。 压下降,心率增快说明病人发生了失血性休克,且接近失代偿期。其发生机制与应激性溃疡发生后造成消化道大出血,引起体 内有效循环血量急剧减少,交感神经-肾上腺髓质系统强烈兴奋等机制有关。 (3)治疗中采用碱性药物胃内间断灌注,目的是 针对应激性溃疡发生机制,通过中和胃酸以减轻 H+对黏膜的损伤,利于受损黏膜的修复。 六、病例思考(休克) 答:1、本病例属失血性休克。由于严重创伤造成短时间内大量失血(腹腔穿刺有血、X 线摄片示骨盆骨折、手术见腹腔积血 2500ml) 、加上剧烈疼痛引起体内交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统强烈兴奋,多种缩血管物质释放,使患 者迅速进入休克早期。但由于失血量大及未能及时止血,机体的代偿反应难以达到暂时维持动脉血压和心脑的血供(动脉平均 压为 50mmHg、 舒张压仅 40mmHg) 因此很快就进入休克期 , (神志恍惚、 未见排尿、 术中血压一度降至零、 手术见腹腔积血 2500ml 相当于总血量的 50%) 。 2、治疗中使用碳酸氢钠溶液是为了纠正患者体内的代谢性酸中毒,此举有助于改善血管壁平滑肌对血管活性物质的反应性, 增强心肌的收缩力,降低升高的血钾浓度。应用速尿促进利尿,以排出血液中积聚的酸性及有毒代谢产物、降低血钾和防止发 生严重的并发症。 七、病例思考(DIC) 答:思考线索: 1、DIC 的病因:肝炎病毒;诱因:急性黄疸性肝炎引起肝功能严重障碍;发生机制(见教材有关内容) 。 2、血小板进行性减少是由于 DIC 发生发展过程中血小板消耗与聚集加剧所致。凝血酶原时间(Prothrombin time, PT)延长 是由于纤维蛋白原、Ⅶ、Ⅴ和 X 因子减少。另外也可能受 FDP 增加的影响。PT 是在受检血浆中加入组织凝血活酶(兔脑、胎盘 等的浸出液) 和适量 Ca2+, 观察血浆凝固时间, 主要检测外源性凝血途径的试验。 纤维蛋白原减少是由于进行性消耗过多所致。 3P 试验阳性是由于继发性纤溶亢进,纤溶酶降解纤维蛋白(原) ,FDP 增多。 3、DIC 发生出血的原因和机制(见教材) 。 4、少尿、无尿的原因是由于 DIC 过程中微血栓形成累及肾脏,导致急性肾功能衰竭。 八、病例思考(缺血-再灌注损伤) 答:思考线索: (1)本例病人入院后出现的室速、室颤可诊断为再灌注性心律失常。因为患者入院后出现的室性心律失常是在有效地施行了 溶栓疗法后发生的。此时,患者心脏受累心肌存在缺血-再灌注过程。 (2) 患者再灌注性心律失常的发病机制可能如下: 受累心肌缺血-再灌注过程中产生的自由基和钙超载所造成的心肌损失及 ATP 减少使 ATP 敏感性钾通道激活等改变了心肌电生理特性,如缺血-再灌注使纤颤阈降低及心肌电解质紊乱可导致心律失常的发 生。 九、病例思考(心功能不全) 答:1、病因:风心病[瓣膜狭窄和(或)关闭不全]。依据: (1)临床症状:自幼起常感全身大关节酸痛,既往“风心病”史; (2)体征:心尖区可闻及Ⅲ级粗糙吹风样收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音; (3)辅助检查:血沉 60mm/h,WBC 8×109/L, 中性粒细胞 0.80,抗“O”625U;胸片示:心腰丰满,心脏呈梨形。机理:房室瓣狭窄导致心室充盈不足而引起缺血缺氧,瓣 膜关闭不全引起容量负荷过度。 诱因:感染。依据: (1)临床症状:近 1 个月来,常有发热,伴咳嗽; (2)体征:两肺呼吸音粗,闻及散在干罗音,肺底闻及 湿罗音; (3)辅助检查:血沉 60mm/h,WBC 8×109/L,中性粒细胞 0.80,抗“O”625U;胸片示:两肺纹理增多(4)经抗感 染治疗病情缓解(机理参见简答题第 2 题) 。 类型:重度/慢性/低输出量性/全心/舒张和收缩功能不全性心力衰竭。依据: (1)临床症状:近 2 年来,经常感到前胸部发闷, 似有阻塞感,准备里常不能平卧,并逐渐出现下肢浮肿,时轻时重。近 1 个月来,常有发热,伴咳嗽和咳少量粉红色泡沫痰, 胸闷、气急加剧。 (2)体检:半卧位,面部及下肢浮肿,颈静脉怒张。两肺呼吸音粗,闻及散在干罗音,肺底闻及湿罗音。心 尖搏动弥散,心界向两侧扩大,心音低钝,心尖区可闻及Ⅲ级粗糙吹风样收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音,肺动脉瓣区第二 音亢进。腹软,肝-颈静脉反流征阳性。肝在肋下 3cm,质稍硬。 (3)辅助检查:心电图,窦性心动过速,P 波增宽,右室肥大; 胸片示,心腰丰满,心脏呈梨形。 2、患者早期属代偿性心力衰竭,机体通过急性和慢性代偿机制能在一定限度内维持心排血量,满足机体的需氧量。急性期代 偿机制有心脏本身心率加快、心脏紧张源性扩张以及血容量增加、血流重分布等。慢性期代偿机制是有心肌肥大、红细胞增多、 组织细胞利用氧的能力增强等。故其早期症状通过休息和一般治疗即可缓解。 3、 (1)肺水肿,由于急性左心衰竭时毛细血管压升高和毛细血管通透性加大。 (2)心性水肿,由于右心衰竭和全心衰竭时水 钠潴留和毛细血管压升高。 (3)高钾血症,由于缺血缺氧发生酸中毒,继而引起高钾血症。 (4)低钠血症,患者食欲减退摄盐 减少,加上肾排水功能减退使大量水肿液潴留而导致继发性低钠血症。 4、呼吸困难表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸因难乃至心源性哮喘的形式(机制参见简答题第 8 题和第 9 题) 。 十、病例思考(呼吸功能不全) 答:1、肺泡与动脉血的氧分压差(PA-aO2)增大主要是因为换气障碍造成的。本例主要因为弥散障碍和通气血流比例失调导 致换气障碍。

(1)本病例患者肺底部可听到罗音,说明肺部有炎症,致肺泡膜病变而使肺泡膜厚度增加;肺动脉造影右肺有两叶充盈不足, 说明有肺栓塞的可能,导致肺泡膜面积减少。肺泡膜厚度↑,面积↓使气体弥散障碍,使肺泡内的 O2 不能弥散到血液中,从 而致 PA-aO2↑. (2)导致 PA-aO2↑的另一个更重的原因是, 肺栓塞后 VA/Q↑, 患部肺泡血流少而通气多, 吸入的气体没有或很少参与气体交换, 这种情况称为死腔样通气。另外,肺部听诊有喘鸣音,说明有支气管狭窄,则 VA/Q↑,流经这部分肺泡的静脉血未经充分氧合 便掺入动脉血内,这种情况称为功能性分流。死腔样通气和功能性分流都使肺泡内气体与血液内气体不能很好交换,导致肺泡 内氧分压与动脉血内氧分压差增大。 2、肺弥散障碍时,由于 CO2 的弥散常数是 O2 的弥散常数的 20 倍,故当 O2 弥散发生障碍时,可以不伴 CO2 的弥散障碍,另外 低氧血症可使病人呼吸加深加快,排出大量的 CO2,病例中患者每分通气量为 9.1L/min,说明患者有呼吸代偿。 部分肺泡通气血流比例失调时,往往只引起低氧血症而无高碳酸血症。这主要由血液中二氧化碳解离曲线和氧离曲线的特性所 决定的。血液 CO2 分压的改变与 CO2 含量改变几乎呈直线关系,在代偿性通气加强时,只要 PACO2 降低,血中 CO2 就可得到更 多的排除,因此可以代偿通气不足的肺泡所造成的 CO2 潴留。而氧离曲线的特点是呈 S 形,当氧分压为 13.3kPa 时,血氧饱和 度已达 95%—98%。过多通气的肺泡即使提高了氧分压,流经的血液氧饱和度和氧含量的增加也是极微小的,因此不能代偿通气 不足的肺泡所造成的低氧血症。故此患者主要存在缺氧,而无高碳酸血症,属 I 型呼吸衰竭。 十一、病例思考(肝功能不全) 答:思考线索: 1、原发病:慢性肝炎、门脉性肝硬化。诊断依据:巩膜黄染、高胆红素血症(黄疸) ,蜘蛛痣,腹水,低蛋白血症,白球蛋白 比例倒置。 2、水肿,低钾血症,可能有缺钾性碱中毒。 3、凝血功能障碍发生机制(见教材) ,本例有血小板减少。 4、肝昏迷发生机制(见教材) 。诱因:腹腔放液、大量利尿、呕血(发生机制见本章教学参考) 。 5、 失误之处:腹腔放液量太多、利尿药使用不当、输库血。 十二、病例思考(肾功能不全) 答:思考线索:据 3 年前之病史可考率当时可能是由感染后变态反应引起的急性肾 小球肾炎。据 1 年来之病史,应考虑肾脏病变不断加重,由于肾单位进行性破坏发展至本次入院时,以出现慢性肾功能衰竭。 住院后经治无效,反加重而发展成尿毒症。在整个疾病过程中还可见高血压、贫血、尿毒症性心包炎、尿毒症性脑病等变化。 【2】病例摘要: 男,24 岁,工人。 现病史:半年前于工地施工中,不慎左脚被钉子刺伤,当时局部感染化脓,下肢红肿,约 2 周后逐渐恢复,此后左小腿又有数 次疼痛和肿胀。2 个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围,收入院治疗症状有所减轻。4 天前左下肢肿胀,疼痛加重,并有发 冷发烧。昨日开始咳嗽,咳痰,今晨咳痰带有少量血液,无胸痛。 查体:除发现左下肢浮肿外,其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。今日下午 2 点 15 分左右患者由厕所回病房途中大叫 一声倒在地上,医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大,抢救无效,于 2 点 50 分死亡 临床诊断:急死、死因不清 申请病理解剖:患者家属及医生要求查明死亡原因。 解剖记录摘要: 身长 174 厘米,体重 60 公斤。大体检查:左下肢浮肿,以膝关节以下为显著,左脚面有一外伤愈合的小瘢痕,剖开左腿见左 股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉:大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞,该 血液凝固物长约 40 厘米与血管壁连接不紧密,大部分呈暗红色,表面粗糙,质较脆,有处呈灰白色与血管连接紧密。肺动脉 的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞,该团块呈暗红色无光泽,表面粗糙、质脆,与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的 动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。 显微镜检查:左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞,少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁),靠近 血管壁处有肉芽组织长入血栓内。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血 栓,靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。 思考题: 1、左股静脉内有什么病变?为什么能形成这种病变?为什么股动脉无此改变? 2、肺动脉内为何种病变?根据是什么? 参考答案: 1、血栓形成,左脚钉子刺伤→静脉炎→(血栓形成条件)静脉管内膜损伤→血栓形成。股动脉深在,壁厚不易损伤。 2、肺动脉内为血栓,根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物,无光泽,表面粗糙,质脆与肺动脉壁无粘连,镜下为 红色血栓。 3、机化,无慢性肺淤血。 4、静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大分枝栓塞→猝死。 5、猝死,肺主动脉主干及大分枝栓塞→右心衰→患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。 病例摘要: 一青年发性,因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息,一般情况良好。术后第 9 天,右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度 肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成,嘱其安静卧床,暂缓活动。术后第 11 天傍晚,患者自行起床去厕所后不久,突感左 侧胸痛并咯血数口,体温不高。次日查房时,胸痛更甚,听诊有明显胸膜摩擦音。X 线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。 病人年初曾因心脏病发作而住院,内科诊断为风湿性心脏病,二尖瓣狭窄。经治疗后,最近数月来症状缓解。

分析题: 1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些? 2、左肺可能是什么病变?与前者有无联系?肺内病变的病理变化及发生机制是什么? 参考答案: 1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变:变慢)都有助于血 栓形成。 2、①左肺发生出血性梗死。 ②与血栓形成有密切关系。 ③病理变化:肉眼多位于肺下叶边缘,呈暗红色锥体形,尖向肺门,底部位于肺膜面,边界清楚;镜下,肺组织广泛坏死、 出血。 发生机制:血栓形成后活动使其脱落,血栓栓塞于肺,同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄,使得肺有明显的淤血水 肿,在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。 病例摘要: 某男,40 岁,慢性风湿性心脏病,近日发现二尖瓣狭窄合并房颤,住院治疗。在纠正房颤后,突然发生偏瘫。 分析题: 1、 偏瘫原因是什么? 2、 试述疾病的发展过程? 参考答案: 1、 原因是血栓形成后脱落致血栓栓塞于脑动脉,相应脑组织梗死。 2、 风湿性心脏病时,最容易累及的心瓣膜为二尖瓣,在闭锁缘处,形成主要由血小板和纤维素形成的单行排列的赘生物(血 栓),机化后瓣膜变硬变厚粘连等致二尖瓣狭窄,后者促进房颤发生,房颤后心房内血流状态明显改变(如明显涡流形成),形 成较大血栓,房颤纠正后,血栓脱落,先到达左心室再到主动脉及相应分支,最后栓塞于脑动脉分支,相应脑组织缺血发生梗 死,最终出现偏瘫。简而言之,房颤→血栓形成→栓塞→梗死。 病历摘要 男,49 岁,今年 4 月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便 2-3 次, 便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续 4-5 天,但大便、小便等常规临床检验正常。 胃镜检查:肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 讨论题: 1. 该病例临床诊断是什么? 2. 为何出现溏便样腹泻? 答:1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 男,65 岁李某。 现病史: 死者生前患高血压二十多年,半年前开始双下肢发凉,发麻,走路时常出现阵发性疼痛,休息后缓解。近一个月右足剧痛,感 觉渐消失,足趾发黑渐坏死,左下肢逐渐变细,三天前生气后,突然昏迷,失语,右半身瘫,渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二 十五分呼吸心跳停止。 尸检所见: 老年男尸,心脏明显增大,重 950g,左心室明显增厚,心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑,有散在大小不 等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉,管壁不规则增厚,有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾 变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨 论: 1、有哪些病变? 2、右足发黑坏死的原因是什么? 3、左心室肥大,扩张及左下肢萎缩的原因类型是什么? 4、死亡原因是什么? 答案: 1、①心脏增大,左心室增厚,心腔扩张(高血压心脏) ②主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑,散在大小不等黄白色斑块,右胫前动脉及足背动脉壁不规则增厚,左股动脉及 胫前动脉不规则黄白色斑块(动脉粥样硬化) 。 ③右胫前动脉及足背动脉管壁不规则增厚,有处管腔阻塞(动脉粥样硬化伴血栓形成),右足趾变黑、坏死(梗死、坏疽)。 左 下肢肌肉变细(缺血性萎缩) 。左大脑内囊大片出血(脑出血) 。 2、动脉粥样硬化→血栓形成→梗死→继发腐败菌感染→坏疽 3、 (1)高血压→左心室克服外周阻力→代偿肥大扩张 (2)缺血性萎缩 4、脑出血。 病例摘要: 男性,67 岁,既往有高血压病病史 25 年。尸检见:左、右冠状动脉粥样硬化,且以左支为重,左心室壁厚 1.5cm,有苍白色 病灶。镜下大片心肌细胞核溶解消失,胞浆均质红染,病灶周围部分心肌细胞体积增大,染色变深,部分心肌细胞体积缩小, 核周有褐色颗粒样物。心肌间质中脂肪组织丰富,由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均

匀粉染,管腔狭窄。 分析题: 请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变? 参考答案: 该患者心脏发生了心肌坏死(心室壁苍白色病灶,心肌细胞核溶解消失,胞浆均质红染) 、心肌细胞肥大(左心室增厚,心肌 细胞体积增大,染色深) 、萎缩(心肌细胞体积缩小) 、病理性色素沉积(心肌细胞核周有褐色颗粒,为脂褐素) 、心肌脂肪浸 润(脂肪组织伸入心肌细胞间) 。肾脏、脾脏发生玻璃样变(细、小动脉管壁增厚、均匀红染)等基本病理变化。 病史摘要: 患者男,65 岁,以“心前区压榨性疼痛伴大汗半小时”为主诉,于 2000 年 12 月 8 日 6 时 30 分入院。半小时前患者在用力排 便时突然出现心前区压榨性疼痛,舌下含服硝酸甘油后无缓解,伴大汗、烦躁不安。入院后心电监护提示:V1-V6 导联 ST 段呈 弓背向上型抬高。立即给予吸氧、硝酸甘油静点、抗心率失常等治疗,病情缓解不明显,出现呼吸困难、咳嗽等症状,给予速 尿、硝普钠等利尿剂和扩血管药物治疗,未见好转,抢救无效于当晚 22 时 10 分死亡。既往史:一个月前曾感胸部不适,活动 后心悸、气短,到医院检查后诊断为“冠心病,心绞痛” ,予扩冠治疗后症状缓解。 尸检摘要: 男性尸体,身长 165 厘米,肥胖体型,口唇、指(趾)甲紫绀。心脏重 350 克,左心室壁厚 1.2 厘米,肉眼颜色不均匀,右心 室壁厚 0.3 厘米。左心室及室间隔多处取材光镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化,使管腔狭窄 75%以 上。 分析题: 1. 请说出该例的主要病理诊断。 2. 指出患者的死亡原因。 3. 如果患者存活,机体将如何修复损伤部位?为什么? 参考答案: 1、该患者的病理诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌梗死。根据: ① 病史:有“冠心病、心绞痛”病史,有用力排便后心前区疼痛且服扩冠药后不缓解的临床表现。辅助检查:心电图 V1-V6 导联 ST 段呈弓背向上型抬高,提示广泛前壁心肌梗死。 ② 尸检:心脏肉眼颜色不均匀,左心室、室间隔镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化。 2、致死原因:急性左心功能衰竭。由于大面积心肌坏死使心脏收缩力显著减弱或不协调所致,最后导致患者死亡。 3、梗死心肌由肉芽组织机化加以修复,最后形成瘢痕。因为心肌细胞属于永久性细胞。 病例摘要: 患者男,37 岁,以“规律性上腹痛二年,加重一周”为主诉入院。查体:上腹部剑突下偏左有压痛。胃镜检查提示“胃窦部溃 疡” 。经给予甲氰咪胍等制酸剂和氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂治疗,症状逐渐缓解,6 周后复查胃镜见溃疡已愈合。 分析题: 在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生?其中哪些组织的再生属完全再生?哪些是不完全再生? 参考答案: 该患者的病理诊断为胃窦部消化性溃疡。溃疡为皮肤、粘膜较深的坏死性缺损。发生在胃的消化性溃疡通常穿越粘膜下层,深 达肌层甚至浆膜层,因此粘膜至肌层甚至浆膜层的组织可完全被破坏。溃疡修复时,将有粘膜上皮、结缔组织、平滑肌等组织 的再生,其中粘膜上皮可完全再生,粘膜下层至肌层、浆膜层则由肉芽组织增生来修复,整个过程需要 4-8 周时间。 病例摘要: 5 岁,10 天前被自行车撞及左小腿后侧腓肠肌处,该处皮肤上略有损伤,事后小腿肿胀,疼痛难忍。第二天出现红肿热痛,第 3 天体温升高达 39℃。第 4 天下肢高度肿胀,下达足背,最大周径为 48cm,疼痛更甚,在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用 大量抗生素治疗,未见效果。第 6 天,左足拇指呈污黑色。第 10 天黑色达足背,与正常组织分界不清。随后到当地医院就诊, 行左下肢截肢术。病理检查,左下肢高度肿胀,左足部污黑色,纵行剖开动、静脉后,见动、静脉血管内均有暗红色线状的固 体物阻塞,长约 10cm,与管壁粘着,固体物镜检为混合血栓。 分析题: 1、所患何病? 2、其发生机制是什么? 参考答案: 1、左足湿性坏疽 2、撞伤及感染损伤血管,形成血栓,血栓形成后阻塞了动脉供血,同时也阻碍了静脉血液的回流,细菌大量繁殖并产生毒素, 出现全身中毒症状,细菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色。因含液体较多,故与正常组织分界不清。 病例摘要: 某一大面积烧伤病人,住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡,死后尸检了现髂外静脉内有血栓 形成。 分析题: 1、该患者血栓形成的原因是什么? 2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点? 参考答案: 1、大量失液后血液浓缩,各种凝血因子和纤维蛋白原增加,同时血中释放大量幼稚血小板,粘性增加,易于发生粘集形成血 栓。

2、属红色血栓。 大体:呈暗红色,新鲜时湿润,有一定弹性,与血管壁无粘连,表面光滑,干燥后,无弹性、质脆易碎。 镜下:在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞,呈条索状。 病例摘要: 一女性,25 岁,自然破膜,约 10min 后,出现寒战及呼吸困难,因病情恶化,抢救无效死亡。尸检发现双肺明显水肿、淤血及 出血,部分区域实变,切面红褐色,多数血管内可见数量不等的有形羊水成分,如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。病理诊 断双肺羊水栓塞,肺水肿。 分析题: 1、羊水栓塞的发生机制是什么? 2、试分析产妇死亡的原因? 参考答案: 1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦,或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管,经母体子宫静脉进入肺 循环,在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。 2、死亡可能原因是 ①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克; ②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛; ③羊水具有凝血致活酶的作用引起 DIC。 病史摘要 患者,女,36 岁。8 年前四肢大关节游走性痛,时有心悸感。3 年前劳累后即觉心悸、气急。1 年半前上述症状加重 并有反复双下肢水肿及腹胀。入院前一日咳嗽、咳痰,痰中带血,伴高热。体格检查:体温 38.5℃,脉搏 98 次/min,呼吸 35 次/min,口唇及指趾发绀。颈静脉怒张,双肺湿啰音,心浊音界向左右扩大,心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。肝在肋 下 3cm,脾刚触及,肝颈静脉征阳性。治疗无效死亡 尸检摘要 心脏:心体积增大呈球形,重量 320g(正常 250g) ,左右心房室壁增厚,心腔扩张。二尖瓣口约指尖大呈鱼口状, 瓣膜增厚变硬,腱索增粗,乳头肌肥大。心包积液。镜检心肌纤维增大。 肺:双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点,切面呈浅褐色较致密,亦见黑色和褐黄*色斑点。镜检肺泡壁增厚,毛细血管扩张充血, 纤维组织增生。肺泡腔变小,腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。 肝:体积增大,包膜紧张,边缘圆钝。表面和切面均见红黄相间网状结构。镜下见中央静脉及周围肝窦扩张,充满红细胞,肝 细胞体积变小。周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。 脾:体积增大,切面暗红色。 脑:脑回变平,脑沟变浅,有小脑扁桃体疝。 其他:双下肢肿胀,压之有凹陷;双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体 200ml 及 400ml。 [分析讨论] 1.请作出各脏器的病理诊断及诊断依据 2.各脏器的病变的本质及其发生机制? 3.哪些脏器的病变有联系?请用箭头将其联系起来。 病理解剖诊断 1.全心肥大 2.肺褐色硬变 3.慢性肝淤血伴肝脂变(槟榔肝) 4.慢性脾淤血 5.脑水肿,小脑扁桃体疝 6.双侧胸腔及腹腔积液 7.双下肢水肿 病史摘要 患者,男,27 岁,因车祸 3 小时急诊入院。 体格检查:呈休克状,双下肢严重挫伤,左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。X 线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。 经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。入院 24 小时后清醒。住院第 6 天自述胸部疼痛,咯血痰,观察一天后胸痛自然 减退,但时感胸闷。住院第 15 天,用力大便后忽感剧烈胸痛、气紧,随即发绀,脉搏快弱,面色苍白,经抢救无效死亡。 尸检摘要 1.左右肺动脉内有灰褐灰色长形固体团块物阻塞,表面干燥可见灰白色条纹。 2.右髂静脉呈索状,切开见有暗红色团块状物,中有灰白色条纹,质松脆,局部与血管壁粘连,其远段为均匀暗红色。镜下 见固体团块物由粉红色及红色两种成分构成,前者呈分支小梁状。 3.左腘静脉亦呈条索状,切开静脉见腔内容物与髂静脉内容物相似,但部分呈灰白色,与静脉壁紧密粘连。 4.双肺边缘可见多数小楔形暗红实变区,其边缘部呈淡红及灰白色。镜下见暗红实变区仅见肺泡结构轮廓,细胞核消失,肺 泡腔内可见红细胞或淡红染小泡(红细胞轮廓) ,淡红色区为新生毛细血管及纤维母细胞,中有较多白细胞,灰白色区为胶原 纤维。 讨论 1.请给上述病变作出病理诊断,及诊断依据。 2.患者死亡原因及机制。 3.肺内病变形成过程及机制。 4.本例的基本病变是什么?其形成因素有哪些?其作用机制为何?

病理解剖诊断 一、病理解剖诊断 1.右髂静脉,右腘静脉混合血栓形成 2.左、右肺动脉血栓栓塞 3.双肺多数出血性梗死伴机化 二、死亡原因:左右肺动脉血栓栓塞 病例摘要: 女,30 岁,农民。 主诉:间歇性心悸,气短 1 年,伴下肢浮肿、少尿一个月。 现病史:于 1 年前开始出现劳动后心悸、气短,休息后好转,1 个月前因着凉而发热、咽痛,心悸、气短加重,同时出现 双下肢浮肿,少尿,右上腹部胀痛,食欲减退,不能平卧,治疗无效收入院。 既往史:10 年前常有咽痛、关节疼痛病史。 查体:半坐卧位,慢性病容,四肢末稍及口唇发绀。颈静脉怒张,两肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒张期震颤。心界 向左右两侧扩大。心率 110 次/分,血压 110/70mmHg,心律不整。心尖部有雷鸣样舒张期杂音,Ⅲ级吹风样收缩期杂音。肝在 肋下 3 厘米,剑突下 5 厘米,质韧,轻度压痛,肝颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。 。 检查:尿常规:尿蛋白(+)、红细胞 1-2 个/高倍视野,透明管型 1-2 /高倍视野 X 线检查:心脏向左右扩大,双肺纹理增强 临床诊断: (1)风湿性心脏病 (2)二尖瓣窄漏 (3)全心功能衰竭 思考题: 1、临床诊断全心功能衰竭的依据是什么? 2、根据临床特点,你认为此病人有哪些病变? 参考答案: 1、(1)左心衰(肺淤血):半坐卧位,心界向左扩大,两肺背部中、小水泡音,心尖部舒张期震颤,雷鸣样舒张期杂音,Ⅲ 级吹风样收缩期杂音。 (2)右心衰(肝淤血):肝肋下 3cm,剑突下 5cm,质韧,颈静脉怒张,心界向右扩大,肝、颈静脉回流征阳性,双下肢凹陷 性水肿。 2、慢性肺淤血、慢性肝淤血。 病例摘要: 男性,50 岁,教师,因双下肢麻木、疼痛伴发热二天入院。患者有风湿病史三十余年,因心慌气喘三年,诊断为”风心、二尖 瓣双病变” ,于四年前行二尖瓣置换术。入院检查:心脏扩大,心尖区舒张期杂音 III 级,死亡前夜,气急加重,出冷汗,咳 出粉红色泡沫状痰,心电图示房颤。以后神智不清,血压下降,出现室颤,经抢救无效而死亡。 分析题: 1、患者有风湿病史三十余年,心慌气喘三年,推测此时病人心及肺脏已发生哪些变化? 2、入院前二天出现双下肢麻木、疼痛,说明可能出现什么病变?怎样发生的? 3、临终前,患者有气急,咳出粉红色泡沫状痰与上述病变有何关系? 参考答案: 1、慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血,肺褐色硬化 2、瓣膜赘生物形成并脱落导致下肢血管内栓塞出现双下肢麻木、疼痛,神智不清与脑栓塞有关。 3、缺氧、心力衰竭表现为气急,咳出粉红色泡沫状痰。 病史摘要 死者,男,57 岁。10 年前起常感头昏头痛。当时检查发现血压在 200/100mmHg 左右。经休息、治疗情况好转。5 年 前又出现记忆力减退、心悸等症状,虽经治疗,效果不佳。近 1 年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧,咳嗽及咳泡沫痰,双下 肢水肿。近 4 月来又感下肢发凉、麻木。近几天右脚疼痛难忍,不能活动,皮肤渐变黑、感觉消失。入院行截肢手术。术后心 力衰竭,抢救无效死亡。 尸检摘要? 心脏体积增大,重 452 克。左心室壁厚 1.4cm,乳头肌及肉柱增粗。四个心腔均扩张,尤以左心室和左心房腔扩张 明显。光镜见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、染色深。主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面 均见散在的灰黄*色或灰白色斑块隆起。右胫前动脉管腔内有一灰黄*色圆柱状物堵塞,与管壁粘连紧。双肺体积增大,色棕褐, 质较硬韧。光镜见部分肺组织实变,肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内有淡红色液体和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。肺泡隔 和肺间质内有纤维组织增生伴含铁血黄素沉着。肝大,重 1800 克,切面红、黄相同,似槟榔。光镜见肝小叶中央静脉及周围 肝窦扩张充血、出血,该区肝细胞数量减少,体积缩小。小叶周围边部分肝细胞胞浆内出现圆形空泡。肾肿大,色淡红。切面 实质增厚,混浊无光。光镜见肾,近曲小管增大管腔狭窄而不规则,上皮细胞体积增大,胞浆丰富淡染,其内可见多数红色细 小颗粒,核居中央。脾淤血体积增大,光镜见脾小体数目减少,脾中央动脉管壁增厚,均质红染,管腔狭小、闭塞。红髓扩张、 充血、纤维组织增生,其内可见含铁血黄素沉积。右足背皮肤干燥、皱缩、发黑、与健康皮肤分界清。脑重 1180 克、脑沟加 深,脑回变窄。 [讨论](结合上述病史及尸检发现) 1、哪些脏器发生了什么病变(即作出诊断)?其发生原因各为什么? 2、各脏器病变有何联系(请用箭头联系)? 病理解剖诊断 1.高血压性心脏病(失代偿期) (1)全心肥大

(2)慢性肺淤血 (3)慢性肝淤血 (4)慢性脾淤血 (5)脾中央动脉玻变 (6)肾小管上皮细胞水肿 2.动脉粥样硬化症 (1)主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化 (2)右胫前动脉内血栓形成,右足干性坏疽 (3)脑萎缩 病史摘要 患者,男,23 岁,医务工作者,×年 7 月 1 日入院。7 月 3 日死亡。主诉:右足拇跌伤化脓数天,畏寒发烧二天。 入院前数天右足拇趾跌伤感染化脓,在未麻*醉下用酒精烧灼的小刀自行切开引流。入院前二天即感畏寒发烧,局部疼痛加剧, 入院当天被同宿舍职工发现高烧卧床,神志不清,急诊入院。 体格检查:体温 39.5℃,脉搏 130 次/min,呼吸 40 次/min,血压 80/50mmHg。急性病容,神志模糊,心跳快,心律齐,双肺 有较多湿啰音,腹软,肝脾未扪及。全身皮肤有多数瘀斑,散在各处,右小腿下部发红肿胀,有压痛。实验室检查:血常规: 红细胞 3.5×1012/L,白细胞 25.0×109/L,分类计数:嗜中性粒细胞 0.75,单核细胞 0.02,淋巴细胞 0.23。 入院后即使用大量激素、抗生素,输血二次,局部切开引流。入院后 12 小时血压下降,处于休克状态,病情持续恶化,经多 方抢救无效,病员于入院后第三日死亡。 尸检摘要 患者发育正常,营养中等,躯干上半部有多数皮下瘀斑散在,双膝关节有大片瘀斑,右下肢踝关节内下有外科切开 引流切口,从足底向上 24cm,皮肤呈弥漫性红肿。拇趾外侧有一 1.5cm 之外伤创口,表面有脓性渗出物覆盖。 双肺上叶后份及胸壁有灶性纤维性粘连。双肺重量增加,广泛充血、变实,有多数大小不等的出血区及多数灰黄*色粟粒大的 脓肿,切面肺普遍充血,有多数出血性梗死灶伴小脓肿形成。双肺上叶有硬结性病灶,右上叶硬结内有一 0.8cm 大之空洞,镜 下见空洞壁由类上皮细胞,朗汉斯巨细胞、淋巴细胞及成纤维细胞构成,近腔面有干酪样坏死,抗酸染色查见少许结核杆菌。 全身内脏器官明显充血,心、肝、肾、脑实质细胞变性,心外膜、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。 在肺及大隐静脉血管内均找到革兰阳性链球菌及葡萄球菌。 [分析讨论] 1.死者生前患有那些疾病(病变)? 2.这些疾病(病变)是如何发生、发展的? 3.通过讨论,请归纳出炎症的结局有哪些,本例属于何类结局? 一、病理解剖诊断 (一)脓毒血症 1.右拇趾急性化脓性炎(外伤创口长 1.5cm) 。 2.右小腿急性蜂窝织炎,右踝内下手术切口。 3.双肺多数出血性梗死,细菌性栓塞伴脓肿形成(败血性梗死) 。 4.躯干、双膝多数性瘀斑。 5.心外膜、消化道壁、肾上腺、脾等脏器散在出血点。 6.全身脏器充血,心、肝、肾、脑实质细胞变性。 7.肺和大隐静脉内查见链球菌和葡萄球菌 (二)双肺继发性肺结核病,右肺上叶空洞形成;双肺上叶后份陈旧性胸膜炎。 二、死亡原因:呼吸循环衰竭。 病史摘要: 1.女性,55 岁,上呼吸道感染后出现流鼻涕、眼泪等浆液性卡他性炎症症状。 分析题: 1、请问何为卡他? 2、何为浆液性炎? 3、浆液性炎的好发部位及其结局? 参考答案: 1、卡他:是指渗出物和分泌物沿粘膜表面顺势下流的意思。 2、浆液性炎:以浆液渗出为特征,浆液性渗出物以血浆成分为主,含有 3%-5%蛋白,主要为白蛋白,有少量中性粒细胞和纤维 素。 3、浆液性炎好发部位:浆液性炎常发生于粘膜、浆膜和疏松结缔组织。 4、浆液性炎的结局:浆液性炎一般较轻,易于消退。但如果渗出物过多可导致严重后果 病例摘要: 男性,42 岁,慢性阑尾炎患者,突发性右下腹部疼痛,行阑尾切除术。病理学检查:阑尾肿胀,浆膜面充血,可见黄白色渗出 物。阑尾腔内充满脓液。 分析题: 请问该阑尾发生了什么性质的炎症? 其镜下的病理变化是什么? 参考答案: 1、该阑尾发生了化脓性炎症(蜂窝织炎性阑尾炎)

2、镜下的病理变化是:阑尾壁各层均见大量中性粒细胞弥漫性浸润,并有炎性充血、水肿及纤维素渗出。浆膜面为渗出的纤 维素和中性粒细胞覆盖,即有阑尾周围炎和局限性腹膜炎。阑尾腔内见脓性渗出。此外,该阑尾亦可见纤维组织增生、淋巴细 胞浸润等慢性炎症的病理变化。 病例摘要: 男性,13 岁,发烧、咳嗽,诊断为小叶性肺炎,虽经抗炎治疗,但体温不降,皮肤粘膜出现多发性出血点及肝脾肿大。 分析题: 1、请问小叶性肺炎为何种性质的炎症? 2、其病理变化是什么? 3、病人为何出现皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大? 参考答案: 1、小叶性肺炎为化脓性炎症。 2、小叶性肺炎的病理变化为:肺组织内散在一些以细支气管为中心的肺组织化脓性炎。 3、皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大的出现,表明病人病情恶化,细菌入血大量繁殖并产生毒素,即合并了败血症。 病例摘要: 女性,4 岁,因发烧,头痛和出现脑膜刺激症,被诊断为流行性脑脊髓膜炎。 分析题: 1、流行性脑脊髓膜炎的病变性质是什么? 2、化脓性炎症可分为几种类型?其各自特点是什么? 参考答案: 1、流行性脑脊髓膜炎的病变性质是化脓性炎。化脓性炎的特点是中性粒细胞渗出为主,伴有不同程度的组织坏死和脓液形成。 脓液由液化坏死组织、脓细胞、细菌和少量浆液组成。 2、化脓性炎症可分为三种类型 ①表面化脓和积脓:表面化脓指的是粘膜和浆膜的化脓性炎,深部组织无明显中性粒细胞浸润。积脓指的是浆膜腔或内脏空腔 的被复粘膜化脓。 ②蜂窝织炎:疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎。好发于皮肤、肌肉、阑尾。主要由溶血性链球菌引起。表现为疏松结缔组织中 大量中性粒细胞弥漫性浸润。 ③脓肿:局限性的化脓性炎症,伴有组织坏死、溶解,形成充满脓液的腔。好发于皮下和内脏。主要由金黄*色葡萄球菌引起。 如疖或痈。 病例摘要: 男性,40 岁,颈部患“疖” ,红、肿、热、痛,10 天后局部红肿发展至手掌大,体温 38℃,局部手术切开引流。当晚即恶寒、 高热、头痛,次日体检发现病人轻度黄疸,肝脾肿大,体温 39.5℃,WBC 计数 21.0×109/L。 思考题: 用所学的炎症知识,作出病理诊断并解释上述临床表现? 参考答案: 1、炎症局部临床表现:红、肿、热、痛、功能障碍。炎症全身反应:发热 39℃,白细胞改变,21.0×109/L。 2、败血症:切开细菌入血、恶寒、高热、头痛、肝脾大、体温 39℃、轻度黄疸。 病例摘要: 女性,36 岁,腹痛、腹泻,最初为稀便,以后为粘液脓血便,偶见片状灰白色膜状物排出。病人有里急后重感。 分析题: 1、病人患的是什么病? 2、临床表现与病理变化有无联系? 3、病人大便内为何出现灰白色膜状物? 参考答案: 1、病人患的是细菌性痢疾。 2、其临床表现与病理变化的联系是:病变初期是急性卡他性炎,临床表 现为稀便。以后是纤维素性炎,临床表现为粘液脓血 便。由于炎症刺激直肠壁内的神经末梢及肛门扩约肌,导致病人出现里急后重感。 3、大便内的灰白色膜状物为伪膜。伪膜性炎是发生于粘膜的纤维素性炎。 病例摘要: 男性,28 岁,突然出现黄疸和昏迷,三天后死亡。尸体解剖证实为急性重症肝炎。 分析题: 1、急性重症肝炎的病变性质是什么? 2、肝脏有何改变? 3、其临床表现与病理变化有无联系? 参考答案: 1、急性重症肝炎的病变性质是变质性炎症。 2、其肝脏的改变:弥漫性大片肝细胞坏死,仅小叶周边残留少数变性的肝细胞。可见淋巴细胞、巨噬细胞浸润及出血。肝体 积变小,切面呈红色或黄*色。 3、其临床表现与病理变化的联系:由于大量肝细胞坏死导致 ① 胆红素大量入血而引起黄疸。

② 肝功能衰竭。病人最后死于肝昏迷。 病例摘要: 女性,61 岁,因手部外伤后感染,局部出现红(最初为鲜红,以后变为暗红) 、肿、热、痛、功能障碍。 分析题: 病人手部出现这些表现的病理学基础是什么? 参考答案: 炎症的局部表现为以下五大特征: 1、红:最初的鲜红色为动脉性充血,以后的暗红色为静脉性充血。 2、肿:主要为炎性水肿及充血和渗出。 3、热:动脉性充血时血流量增加,血流速度加快。 4、痛:炎症介质的刺激(前列腺素、缓激肽) ;组织水肿, 张力增加,牵拉神经末梢。 5、功能障碍:组织损伤,渗出压迫及疼痛。 病例摘要: 患者 男 56 岁 养路工人。颈部包块一月。一月前,家人发现其左颈部稍隆起,扪之有葫豆大结节,质地较硬,无红、热现象, 无压痛,未引起足够重视。一月中结节逐渐长大至 3×3cm,仍不红,无压痛。 分析题: : 1.该患者左颈部可能发生哪些性质的病变? 2.可以做何种检查以确定诊断? 3.这些病变的镜下特点是什么? 1.炎症:淋巴结炎症,结核,肿瘤(原发恶性淋巴瘤,转移性癌) 2.活组织检查. 3.详见理论技术版块相应内容。 病例摘要 高某,女,15 岁。1 年前开始出现左大腿间歇性隐痛,后转为持续性疼痛伴局部肿胀。半年前不慎跌倒,左下肢不能活动。体 检:左大腿关节上方纺锤锤形肿胀。X 线检察诊断为左股骨下段骨质溶解,病理性骨折。经牵引治疗无效,行截肢术。病理检 查,左股骨下段骨皮质和骨髓腔大部分破坏,代之以灰红色、鱼肉样组织,镜检肿瘤细胞圆形、梭形、多边形。核大深染,核 分裂象多见。细胞弥漫分布,血管丰富,可见片状或小梁状骨样组织。患者截肢后愈合出院并予随访。出院后 4 个月出现胸痛、 咳嗽、咯血,实验室检查血清碱性磷酸酶升高,截肢局部无异常。 分析题: 1、本例左大腿肿块属什么性质病变?请根据病理特点做出诊断。 2、局部疼痛和病理性骨折是怎样发生的?截肢术后 4 个月,出现胸痛、咳嗽、咯血又如何解释? 参考答案: 1、属肿瘤性病变。骨肉瘤伴肺转移。 2、肿瘤浸润神经致疼痛。破坏皮质骨致病理性骨折。截肢术后发生肺转移,引起胸痛、咳嗽、咯血。 病史摘要 患者,男,41 岁,农民。因上腹部疼痛 5 月,持续全腹胀痛 3 月,加重 20 天人院。入院前 5 月饭后发生心前区针刺样痛或隐 痛,每次持续半小时,伴畏寒。此后食欲下降,全身无力,仍能坚持劳动。3 月前腹痛转至全腹,食欲更差,咳嗽,咳脓痰, 头痛。20 多天前自觉腹胀,不能进食,卧床不起。近 2、3 天嗳气、呕吐咖啡色液,每天 10+ 次,每次 4ml~5ml,病后明显消 瘦,过去史无特殊。体格检查:全身情况差,慢性重病容,消瘦,左锁骨上扪及淋巴结,约黄豆大,中等硬,无压痛,活动。 心肺(-) 。腹部膨隆,蛙腹状。腹壁静脉可见,腹式呼吸减弱。右上腹肋缘下锁骨中线内侧,扪及蚕豆大之皮下结节 2 个,活 动,中等硬,轻压痛。腹软,轻压痛,肝脾均未扪及,肝上界在锁骨中线第五助间,明显腹水征。余无异常。实验室检查:血 常规:红细胞 1.89×1012/L、血红蛋白 86g/L、白细胞 31.3× 109/ L,嗜中性粒细胞 0.84,单核细胞 0.05,嗜酸性粒细胞 0.02,嗜硷性粒细胞 0.02,淋巴细胞 0.07。尿常规:脓细胞及白细胞少许,颗粒管型、蜡样管型及红细胞管型查见。腹水白 细胞 0.66×106/L,红细胞 5.1×106/L, 嗜中性粒细胞 0.29, 淋巴细胞 0.71, 蛋白 34.1g/L, Rivalta 试验 (+) 细菌培养(-) , 。 人院后给予抗感染和支持疗法、放腹水等,患者-直不能进食,不断呕咖啡色液,日益衰竭死亡。 尸检摘要 死者全身营养差,左锁骨上淋巴结长大,腹部膨隆。腹腔内有黄*色混浊液 3330ml,大网膜与胃、横结肠粘连成一硬条,表面 有灰白结节,肠系膜和腹膜粗糙,有灰白色结节和纤维蛋白,腹腔脏器和腹壁间有纤维性粘连。胃小弯后壁有一 10cm×7cm× 2cm 大之肿瘤,表面高低不平,有溃疡形成,并穿破至小网膜囊内。镜检肿瘤排列成索状,瘤细胞大小不等,胞浆少,核大深 染,分裂象可见。间质多少不等。肿瘤侵及浆膜层。胃小弯、肠系膜、左锁骨上等处淋巴结、大网膜及腹膜均有上述肿瘤转移。 肝表面及切面均有灰白色结节,镜下亦为上述肿瘤,周围肝细胞受压萎缩。双肺水肿,后份变实,镜下见支气管及周围肺泡内 嗜中性粒细胞浸润。肾小管上皮水肿。肠腔内有蛔虫及鞭虫。 [讨论] 1.患者所患疾病及诊断依据。 2.疾病发生发展过程及相互关系。 3.患者死亡原因。 一、病理解剖诊断 (一)溃疡型胃癌伴淋巴道、血道和种植转移。 1.胃小弯后壁溃疡型胃癌穿破至小网膜囊。

2.胃小弯、肠系膜、左锁骨上淋巴结胃癌转移。 3.大网膜胃癌转移。 4.肝胃癌转移。 (二)双肺小叶性肺炎 (三)肾小管上皮细胞水肿 (四)肠道蛔虫和鞭虫 二、死亡原因:全身衰竭 病史摘要: 患者,男,61 岁,工人。因上腹隐痛一年余,加重伴头昏、乏力 4 月,黑便 3 周入院。疼痛与进食无关,曾在院外服中药治疗 效果不佳,疼痛加重,并进行性消瘦。体格检查:体温 370C,脉搏 84 次/min,呼吸 20 次/min,血压 130/70mmHg。消瘦,严 重贫血貌。腹部稍丰满,上腹软,明显压痛,未扪及包块。肝在肋下 2cm。余无异常发现。实验室检查:红细胞 1.92×1012/L, 血红蛋白 60g/L,白细胞 4.1×109/L,嗜中性粒细胞 0.88,淋巴 0.10,单核细胞 0.02。粪:隐血试验阳性。X 线钡餐:胃内 有大小不等充盈缺损及龛影。考虑:胃小弯有大溃疡。入院后给予止血、抗感染、输血、输液及其它对症处理,病情无好转。 入院第五天反复呕吐咖啡色液体并出现巩膜黄染,贫血加重,意识模糊,病情继续恶化,终因全身衰竭死亡。 尸检摘要 死者发育正常,营养欠佳,全身皮肤、黏膜、巩膜黄染,浅表淋巴结未触及,双下肢踝部有凹陷性水肿。腹腔积草黄*色澄清 液约 2000ml,胸腔积少量草黄*色澄清液。各内脏检查主要发现如下: 胃 胃小弯距幽门 2cm 处,黏膜面有一个形态不规则的巨形溃疡,面积约 6cm×5cm。溃疡深达肌层,底部凹凸不平,边缘隆起 呈结节状。溃疡周围胃壁增厚、变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜检:溃疡的边缘及底部有大量异常细胞,该细胞体 积较大,呈柱状,胞浆丰富,核大透亮,核仁清楚,核分裂象较多见。这些异常细胞多排列成形状不一,大小不等的腺腔,被 数量不等的纤维组织所分隔,少数则作片状浸润,同时肌层被破坏。另外异常细胞区域周围胃黏膜及其它部胃黏膜与腺体均有 肠上皮化生,尤以靠近细胞团边缘部分为明显。 十二指肠 上部及降部肠壁增厚,黏膜隆起,表面呈颗粒状。镜检:肠壁各层均见与胃内形态相同的异常细胞浸润,尤以黏膜 下层及肌层为重。有处见肌层完全被异常细胞所破坏,并侵及浆膜,累及胰腺。 胃小弯及幽门下淋巴结肿大,体积约黄豆至蚕豆大,有的互相融合,切面灰黄*色。镜检:淋巴结内有大量上述的异常细胞。 胰腺 胰头体积增大,质较硬,切面胰腺实质内有灰白色斑点和条纹散在。镜检:胰头实质内有上述异常细胞浸润,其它部位 未见异常。 胆道 胆总管及乏特氏壶腹内肿块形成,呈灰白色,部分表面染有胆汁。肿块几乎将管腔完全堵塞。镜检:肿块由上述异常细 胞组成,其形态与胃内所见者相一致。 肝脏 重 1300g,表面光滑,呈浅黄绿色,有多个圆形的结节,切面颜色与表面相同,结节为灰白色,周界清楚。镜检:肝细胞 浆及毛细胆管和小胆管内有较多的胆汁淤积。胆汁淤积明显区域,肝细胞显变性坏死。结节为上述异常细胞。 门静脉血管内有巨大血栓形成,管腔几乎被完全堵塞,其长度上至肝门,下至肠系膜上静脉约 0.5cm,肠系膜下静脉约 1cm。 血栓部分区域与管壁粘连。镜检:大体上所见血栓于镜下见为混合血栓,其中未见杂有上述异常细胞。 胆总管周围及肝门周围淋巴结肿大,体积约玉米至蚕豆大。镜检:淋巴结组织被破坏,有大量上述异常细胞。 讨论: 1. 诊断及诊断依据。 2. 疾病的发生发展过程。 3. 各脏器病变的关系。 4. 死亡原因。 一、病理解剖诊断 (一)溃疡型胃癌伴淋巴道和血道转移 1.胃小弯窦部溃疡型胃癌。 2.胃小弯幽门下淋巴结、胆总管周围及肝门周围淋巴结癌转移。 3.肝、胰、胆总管及十二指肠癌转移。 (二)门静脉混合血栓形成 (三)其他 1.全身皮肤、粘膜、巩膜黄染。 2.双下肢水肿。 3.腹腔积液。 二、死亡原因:全身衰竭 病例摘要: 某患者,女性,54 岁,慢性胃病 18 年,最近发现腹部包块,消瘦贫血,腹胀,查体左锁骨上淋巴结肿大,胃

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