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主要诊断的选择


19 主要诊断选择 国际疾病分类是一个以病因分类为主的混合轴心分类系统,使用的轴心(或疾病 特征)可以归纳为四大类,即病因、部位、临床表现和病理。 20 主要疾病通常是病人住院的原因或医疗活动的中心问题。 当住院病人有多个疾病 时,要按有关规则选择主要诊断。 目的主要在于疾病资料的单一原因分析。 21 合并编码 当两个相关疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码 时,称之为合并编码。 例急性阑尾炎 弥漫性腹膜炎 妊娠剧吐伴有酸中毒□

5 选择主要诊断的基本原则 在1 次医疗过程中,对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾 病或情况,就是该病人本次医疗全程的主要疾病——主要诊断

小结: ①如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断。如果出现的临床症 状不是病因的通常表现, 而是某种严重的后果或疾病发展的某个阶段,那么要选 择这个重要的“临床表现”为主要诊断, 但这里所涉及的临床表现不是指疾病的终

未期情况。 ②某些医疗事件,既有治疗的疾病,又有未治疗的疾病或情况,应选择已治的疾 病为主要诊断。 ③病人由于某些症状、体征或异常检查结果求医,医疗事件终结时仍未能确诊, 那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。 ④因可疑情况住院,在出院时仍没有确诊,可疑诊断要按肯定诊断分类,而且可 以作为主要诊断; 经检查后排除的情况应分类于Z03.-(对可疑疾病和情况的医疗 观察与评价)。 当上述情况出现并同时列有明确的临床表现或症状(或其他诊断)时,应选择这 个临床表现或症状为主要情况。 ⑤当多个诊断没有一个更为突出,而多诊断又可分类到一个被称为 “多发……” 的类目时,选择“多发……”类目的编码为主要编码,而对所列出的逐个情况可作 选择性附加编码。 ⑥当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症, 而此时有合并类目的编码可以表示 时,就要选择合并编码作为主要编码,不应将其分别编码。 ⑦后遗症的类目(B90-B94,E64.-,E68,G09,I69.-,O97,T90-T98,Y85-Y89) 是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因, 而主要编码要选择这个 正在治疗的疾病,后遗症编码可作为附加编码。 ⑧急慢性情况: 当慢性疾病急性发作时,如果有特定编码或特别提示,则选择该 编码为主要诊断或按提示选择。 如果没有特定编码或特别提示,并且索引中对急 慢性情况有分别编码的,一般选择急性编码为主要诊断。 ⑨损伤主要诊断: 多处损伤如果明确轻重的或者说能够判定一个对健康(或生命)的危害性最为严 重的诊断,则以这个诊断为主要诊断或主要编码。 ●多处损伤不能进一步明确轻重时,应以综合编码为主要编码,对于逐个损伤情 况的分类可作为选择性附加编码。 ●内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时,以内部损伤作为主要编码 ●颅骨或面骨骨折伴有颅内损伤,以颅内损伤作为主要编码。 ⑩妊娠、分娩和产褥期主要编码的选择: 本章主要编码的选择是对并发症情况的选择,也就是选择影响妊娠、分娩和产褥 期处理的最主要并发症。

⑾恶性肿瘤的主要编码选择: ●原发肿瘤伴有转移,如系首次就医,选择原发肿瘤为主要诊断,否则按治疗的 情况选择。 ●未指明原发部位的继发性肿瘤,选择继发性肿瘤为主要编码。 ●肿瘤采用化疗或放疗, 如果是首次就医,按上述原则或选择原发肿瘤或选择继 发肿瘤。 50 涉及多部位损害的恶性肿瘤应 先明确相互关系 51 修饰规则 一次医疗事件的“主要情况”原则上由负责医疗的医务人员记录, 且通常可以直 接了当地编码, 除非陈述的主要情况明显地未能遵守上述准则,否则应当接受它 用于编码和处理。 对明显不一致或不正确的记录尽可能退回加以澄情。 如果不可能从医务人员处获 得解释,则可以应用下列规则。 52 ①当一个次要的或长期存在的疾病或情况被记录为主要诊断,而另一个更重要 的,与病人接受专科治疗相关的诊断被记录为其他诊断,则要选择后者。 例1: 主要诊断: 高血压 其他诊断: 白内障 急性鼻窦炎 住院科别: 眼科治疗白内障 选择: 白内障 53 ②几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中, 而病案记录中指出其中之一为 病人接受治疗的主要疾病,选择这个疾病为主要诊断。 例1: 主要诊断: 白内障 葡萄球菌性脑膜炎 脑血管病 (涉及转科) 选择: 葡萄球菌性脑膜炎 54 ③如果这个症状或体征可分类到第十八章或二十一章, 而且是接受治疗的其他诊 断所表现的体征、症状或问题, 那么要选择后者为主要诊断。 例1: 主要诊断: 血尿 其他诊断: 下肢静脉曲张 膀胱移行性乳头状瘤 选择: 膀胱移行性乳头状瘤 55 ④当主要诊断只是个笼统的术语,而其他诊断对性质有更为特异性描述,选择后 者。 例1: 主要诊断: 脑血管意外

其他诊断: 糖尿病 高血压 脑出血 选择: 脑出血 56 ⑤当有症状或体征被记录为主要诊断,而又怀疑它是某个可疑诊断的表现时,选 择症状或体征为主要诊断。 当有两个或两个以上的诊断被记录为主要诊断而无法 认定某一个是主要治疗的疾病时,选择首先提到的诊断为主要诊断。 例1:腹痛 肠梗阻待除外 选择:腹痛


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