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2015中西助理医师知识点综合总结

2015 中西助理医师知识点综合总结

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人参润肺圆 处方:人参、款冬花(去梗)、细辛(去叶、洗)、杏仁(去皮、尖、麸炒)、甘草,各四两;知母(六两)、 肉桂(去粗皮)、桔梗,各五两。 制法:上为细末,炼蜜为圆,如鸡头大。 功能主治:治肺气不足,咳嗽喘急,痰涎不利,胸膈烦闷,涕唾稠粘,唇乾口燥。及疗风壅痰实,头 目昏眩,精神不爽;或肺胃俱虚,久嗽不已,渐成虚劳,肢体羸瘦,胸满短气,行动喘乏,饮食减少;或远 年日近诸般咳嗽,并皆治之。 用途用量:每服一圆,食後,细嚼,淡姜汤送下,含化亦得。 温开剂 苏合香丸(吃力伽丸)(原载《广济方》;录白《外台秘要》) 【组成药物】白术青木香犀角(今用水牛角)香附朱砂诃黎勒白檀香安息香沉香麝香丁香荜茇龙脑苏合 香熏陆香(乳香) 【功用】芳香开窍,行气止痛。 【主治证侵】寒闭证。突然昏倒,牙关紧闭,不省人事,苔白脉迟。 亦治寒凝气滞,心腹猝痛,及痰厥等。 【配伍意义】 白术、诃黎勒敛气安中,以防辛香走散耗损真气。 本方又是治疗寒凝气滞所致心腹猝痛的有效方剂。 肾病综合征 【肾病综合征的主要临床特点、分型及单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别要点】 1.临床特点 起病缓慢,倦怠乏力,食欲不振。水肿常最早出现,始于颜面眼睑,渐及全身。 临床有以下四大特点:大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿,尤以大量蛋白尿与低白蛋 白血症为必备条件。

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2.肾病的分型及单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别要点 分为单纯性肾病和肾炎性肾病。 单纯性肾病发病年龄较小,多在 2~7 岁,多高度浮肿,呈凹陷性,重者累及浆膜腔,出现胸水、腹 水、鞘膜积液和阴囊水肿,可导致呼吸困难、腹泻或呕吐。肾炎性肾病,发病年龄较大,多在 7 岁以上, 水肿不如单纯性肾病显著,病程多迁延反复。 肾炎性肾病除具备单纯性肾病的症状外,还需具备以下四项之一项或多项。 (1)血尿:两周内 3 次尿沉渣红细胞>10 个/HP. (2) 反 复 出 现 高 血 压 , 在 用 激 素 以 前 , 学 龄 儿 童 血 压 ≥ 17.3/12kPa(130/90mmHg) , 学 龄 前 儿 童>16/10.6kPa(120/80mmHg)。 (3)持续性氮质血症:血尿素氮超过 10.71mmol/L(30mg/dL),并除外循环血量不足所致。 (4)血总补体或 C3,反复降低。 【肾病综合征的并发症】 1.感染 由于蛋白质丢失、免疫功能低下,患儿容易发生感染。感染易引起肾病复发,常见的有呼吸 道感染和皮肤感染。 2.低血容量和休克 低血浆蛋白难以维持有效的胶体渗透压,使血容量不足,加上长期低盐饮食,或 有呕吐、腹泻、使用利尿剂,均可出现不同程度的血容量不足,从而引起体位性低血压或休克。 3.血液高凝状态和血栓形成 低血容量和高脂血症可以增加血液黏稠度,激素可促进高凝倾向,加上 肾病本身凝血因子的变化,均可导致血液高凝状态,进而形成血栓。 【肾病综合征脾虚湿困证、脾肾阳虚证的症状、治法、主方】 1.脾虚湿困 症状 面色萎黄,神疲乏力,肢体浮肿,肢端欠温,脘闷腹胀,纳少便溏,小便短少,舌质淡,苔白 滑,脉细弱或沉缓。 治法 益气健脾,利水消肿。 方药 参苓白术散合五苓散。 2.脾肾阳虚 症状 高度浮肿,按之没指,可有胸、腹水,尿少腹胀,面色白,神疲畏寒,四肢不温,胸满喘急, 难以平卧,舌质淡,苔白,脉细无力。 治法 温肾健脾,化气行水。 方药 真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。 【肾病综合征的肾上腺皮质激素治疗方案】

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肾上腺皮质激素对微小病变型有特效作用,使绝大多数病例达到临床缓解,病理变化恢复正常,对其 他类型也有不同程度的疗效,目前是治疗单纯性或微小病变型肾病的首选药物。 治疗方案:用中、长程疗法,以强的松每日 2mg/kg(一般不超过每日 60mg)晨顿服或分 3~4 次口服。 若 4 周内尿蛋白转阴——巩固 2 周才开始减量为 2mg/kg 隔日晨顿服, 继用 4 周。 以后每 2~4 周减量一次, 直至停药,总疗程 6 个月,此为中程疗法。若开始治疗的 4 周尿蛋白未转阴,可继服至尿蛋白阴转后 2 周; 一般不超过 10 周。以后按中程疗法减量,直至停药,总疗程 9~12 个月,此为长程疗法。 急性肾小球肾炎 【急性肾小球肾炎的中西医病因】 1.中医病因本病外因为感受风邪、水湿或疮毒,内因为先天禀赋不足或素体虚弱。本病病位在肺、脾, 肾,肺气郁遏,不能通调水道;脾气困阻,不能传输水湿;肾气虚衰,不能化气行水;三焦决渎功能不全, 膀胱气化失司,是其基本病机。水肿病机概括为“其标在肺,其制在脾,其本在肾”。 2.西医病因 一般认为,本病是通过抗原抗体免疫复合物而致的肾小球毛细血管炎症病变。溶血性链 球菌 A 族,细胞壁上的 M 蛋白作为抗原与所产生的抗体在血流中形成循环免疫复合物,沉着在肾小球基膜 上,进而产生一系列免疫复合物型损伤。 【急性肾小球肾炎的中西医发病机制】 1.中医发病机制 风寒或风热外袭,客于肺卫,肺气郁遏,肺失宣降,上不能宣发水津,下难以通调 水道,输于膀胱,以致风遏水阻,水湿溢于肌肤发为水肿;疮疡热毒内侵,初伤脾胃,继伤及肾,肾不主 水,三焦决渎失司,水泛为肿,热毒伤及血络可致血尿;湿热下注,损伤下焦血络导致血尿。 2.西医发病机制 最常见的病因是感染,细菌感染多数通过抗原一抗体免疫反应引起肾小球毛细血管 炎症病变;而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎,在尿中常能分离到致病原。 溶血性链球菌 A 的致肾炎菌株侵袭到机体后,链球菌抗原或变性的 IgG 与抗体结合后形成免疫复合物 (CIC)。沉着在肾小球基底膜,并激活补体,使肾小球基底膜及其邻近组织产生一系列免疫损伤。 【急性肾小球肾炎的临床表现】 发病前 1~3 周有上呼吸道感染或脓皮病。 1.浮肿 为早期最常见的症状。自颜面、眼睑开始,1~2 日渐及全身。 2.血尿和少尿 几乎所有病例都有镜下血尿。 3.高血压病程早期约 70%~80%患儿有高血压。 4.急性期的主要并发症 急性心力衰竭,约占 10%;15%患儿产生严重的循环充血,高血压脑病;急性肾 功能衰竭,发生率约为 0.7%,表现为少尿或无尿。

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【急性肾小球肾炎的诊断】 诊断依据为急性起病,1~3 周前有链球菌感染史(上呼吸道或皮肤感染),典型表现为浮肿、高血压和 血尿。尿常规有红细胞、细胞管型、不同程度蛋白尿,急性期总补体及 C3 暂时性下降。急性上呼吸道感 染者在急性期有 AS0 滴度增高。 【急性肾小球肾炎的与急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作、急进性肾炎、病毒性肾炎的鉴别诊断】 1.慢性肾炎急性发作 慢性肾炎一般病程较长,有贫血、高血压和肾功能不全持续存在。 2.急进性肾炎 发病与一般肾炎相似,发病 3 个月内病情急剧恶化,血尿加重,血压升高。 3.病毒感染后肾炎 其特点为病毒呼吸道感染的极期突然发生肉眼血尿。 【急性肾小球肾炎一般处理】 主要为对症治疗及防止并发症。 1.休息及饮食 急性期卧床休息 2~3 周,肉眼血尿消失,水肿减退,血压下降后方可下床活动。血沉 正常可上学,3 个月内应避免重体力活动,有水肿、高血压者应限盐限水。 2.抗生素 有链球菌感染灶者,应用青霉素 10~14 天。 3.利尿剂 水肿、尿少、高血压时,可口服双氢克尿噻,无效时用呋塞米。 4.降压药 血压迅速升高至 18.5/12kPa(140/90mmHg)且有明显自觉症状时,可用利血平,首剂按每次 0.07mg/kg 肌肉或静脉注射(总量不超过 2.0mg)。必要时 12 小时可重复 1 次,亦可选用钙通道阻滞剂,如 心痛定(又称硝苯吡啶)口服或舌下含服,剂量开始自每日 0.25~0.5mg/kg.血管紧张素转换酶抑制剂巯甲 丙脯酸作用也快,剂量自每日 0.3mg/kg,口服 15 分钟即见效。 【急性肾小球肾炎严重病例的西医处理原则】 1.严重循环充血 严格卧床休息,限制水钠摄入量,使用强利尿剂(如速尿或利尿酸静脉注射)。必要 时加用酚妥拉明或硝普钠以减轻心脏前后负荷,经上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析、血液滤过或血液 透析,以及时迅速缓解循环的过度负荷。 2.高斑压脑病的治疗 选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠,对伴肺水肿尤宜,静滴后十余秒 即见效,维持时间短,停用后 5 分钟作用消失,须维持静滴,小儿可给 5-20mg 溶于 l00mL 葡萄糖液中以 每分钟 1μ g/kg 速度开始静滴,视血压调整,输液瓶应黑纸包裹避光。对持续抽搐者可应用地西泮每次 0.1-0.3 mg/kg,总量不超过 10 mg,静脉注射,利尿剂有协助降压的效果,宜采用速效有力的利尿剂和脱 水剂。 3.急性肾功能衰竭 是急性肾炎目前主要死亡原因,治疗原则是保持水、电解质及酸碱平衡,严格控 制 24 小时入液量,供给足够热量,防止合并症,等待和促进肾功能的恢复。

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【急性肾小球肾炎风水相搏证、湿热内侵证的症状、治法、主方】 1.风水相搏 症状 眼睑先肿,继而四肢,并有发热,恶风,咳嗽,苔薄白,脉浮。 治法 疏风利水。 方药 麻黄连翘赤小豆汤加减。 2.湿热内蕴 症状 发热或不发热,头痛身重,颜面及全身浮肿,小便短赤,多有血尿,身发疮毒,倦怠无力,脘 闷腹胀,口苦口黏,大便溏而不爽,苔薄黄,脉滑数。 治法 清热解毒,利湿消肿。 方药 三仁汤加减。 急性胰腺炎 临床分型: 1.轻型急性胰腺炎:或称水肿性胰腺炎,主要表现为腹痛、恶心、呕吐;腹膜炎范围限于上腹,体征 轻;血、尿淀粉酶增高。经及时的液体治疗短期内可好转,死亡率低。 2.重症急性胰腺炎:或称出血坏死性胰腺炎,除上述症状外,腹膜炎范围大,扩及全腹,体征重,腹 胀明显,肠鸣音减弱或消失,可有黄疸、意识模糊或谵妄,腹水呈血性或脓性,可有胃出血、休克。甚至 出现 DIC、急性肾功能衰竭等并发症,死亡率较高。 1.诊断要点:上腹痛是诊断急性胰腺炎的前提,尤其是一些诊断尚不很清楚的上腹痛或给予解痉止痛 剂不能缓解时,更有可能是胰腺炎。结合体征和辅助检查有助于诊断。 2.重症急性胰腺炎临床诊断标准:突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征,经检查可除 外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症,并具备下列 4 项中 2 项者即可诊断: ①血、尿淀粉酶增高,或突然下降到正常,但病情恶化; ②血性腹水,其淀粉酶增高; ③难治性休克; ④B 超或 CT 检查示胰腺肿大,质不均,胰外有浸润。 3.急性胰腺炎的分级标准 (1)Ⅰ级:无重要器官功能衰竭表现。 (2)Ⅱ级:有 l 个或 l 个以上的重要器官功能衰竭。 需与以下疾病鉴别:

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①消化道溃疡穿孔; ②急性胆囊炎; ③急性肠梗阻; ④急性肾绞痛; ⑤其他疾病:如急性胃炎、胃肠炎等。 西医治疗: 1.治疗原则 (1)对胆源性胰腺炎,凡伴有胆道梗阻者,应急诊手术或早期手术。无胆道梗阻者先行非手术治疗, 出院前做胆石病手术。 (2)对非胆源性重症胰腺炎,首先判断是否感染,尚未感染者行非手术治疗;已伴感染者在加强治疗无 效后行手术治疗。 (3)对不同病程中严重并发症的治疗原则是:急性反应期不做手术。 (4)局部并发症的治疗原则是:急性液体积聚不必手术,胰腺坏死伴有感染才做手术 ;急性假性囊肿 <6cm 可不处理,发生感染或>6cm 有症状者可行外引流;胰腺脓肿首选外引流。 2.非手术治疗 措施有: ①禁食; ②胃肠减压; ③补充血容量; ④抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性; ⑤支持治疗; ⑥防治感染; ⑦腹腔灌洗; ⑧脏器支持治疗。 3.手术治疗 手术方式有:①三腔造瘘;②胰周引流术;③坏死组织清除术;④规则性胰腺切除术。 4.中医治疗 (1)辨证论治 ①肝郁气滞证:治则为疏肝理气,清热燥湿通便,方选柴胡清肝

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饮、大柴胡汤、清胰汤Ⅰ号。 ②脾胃实热证:治则为清热泻火,通里逐积,活血化瘀,方选大 陷胸汤、大柴胡汤。 ③脾胃湿热证:治则为清热利湿,行气通下,方选龙胆泻肝汤、 清胰汤Ⅰ号。 ④蛔虫上扰证:治则为清热通里,制蛔驱虫,方选清胰汤Ⅱ号、 乌梅汤等。 (2)针灸疗法。 寒证 寒为阴邪,其性清冷、凝滞、收引,容易损伤人体阳气,阻碍人体气血运行,导致各种病证。 主要临床表现:恶寒发热,无汗,头身疼痛,咳嗽,喘促,苔薄白,脉浮紧。或见肢体拘急,关节冷 痛;或见腹痛肠鸣,腹泻,呕吐。 病机分析:寒邪束于肌表,腠理闭塞,卫气不能宣发,故发热,恶寒,无汗;寒邪郁于经络,则头身 疼痛;皮毛受邪,内含于肺,肺宣降失司,出现咳嗽,喘促,寒袭肌表则脉浮紧,苔薄白;寒邪凝结,郁结 经脉,阳气受损,阻遏气机,则肢体拘急,关节冷痛;寒邪入里,损伤脾胃之阳,升降失司,运化不利, 故见腹痛肠呜,腹泻,呕吐等症。 急性阑尾炎 诊断: 诊断要点为转移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性压痛的典型阑尾炎的特点。 对症状不典型的阑尾炎如小儿急性阑尾炎、老年人急性阑尾炎、妊娠期急性阑尾炎或异位阑尾炎的诊 断尚有一定的困难,应根据详细的病史和仔细的体检,辅以化验及特殊检查,全面分析,以提高阑尾炎的 诊断率。 鉴别诊断: (1)胃十二指肠溃疡穿孔。 (2)急性胃肠炎。 (3)急性肠系膜淋巴结炎。 (4)右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎。 (5)急性胆囊炎、胆石病。 (6)右侧输尿管结石。

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(7)妇产科疾病:包括宫外孕破裂、急性附件炎、卵巢滤泡或黄体破裂和出血。 治疗: 1.手术疗法 诊断明确者,尤其对老年人、小儿、妊娠期患者,应尽早采用手术疗法。 手术方式有阑尾切除术、腹腔引流以及脓肿引流术。 2.非手术疗法:较适合于单纯性阑尾炎、阑尾炎性包块或阑尾周围脓肿。方法主要有: (1)中医辨证论治 ①瘀滞证:治则为行气活血,通腑泄热,方选大黄牡丹汤合红藤煎加减。 ②湿热证:治则为通腑泄热,利湿解毒,方选大黄牡丹汤合红藤煎加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。 ③热毒证:治则为通腑排毒,养阴清热,方选大黄牡丹汤合透脓散加减。 (2)外敷药物:双柏散、消炎散等调糊外敷。 (3)针刺。 (4)中药灌肠。 (5)腹腔穿刺抽脓及穿刺置管引流。 瘟黄 是因感受瘟毒夹有湿热而引起的卒然发病的病证。 主要临床表现:初起可见发热恶寒,随即卒然发黄,全身皮肤、齿垢、眼白黄色深,名急黄。疫毒深 重则变证蜂起,或四肢逆冷,或神昏谵语,或直视,或遗尿,甚至舌卷囊缩,循衣摸床,难以挽救。 病机分析:瘟毒夹有湿热,湿热与瘟毒郁于皮肤、肌腠之间,故发热恶寒,卒然发黄。全身皮肤、齿 垢、眼白黄色深为热毒炽盛之症;疫毒内伏五脏,阴阳格拒而不相顺接,则四肢逆冷;热毒内陷心包,心神 被扰故神昏谵语;疫邪上扰清空,故直视;下犯肝肾,下焦失固,则遗尿,甚则囊缩;少阴精气脱绝,故见 舌卷循衣摸床。这些都是疫毒内锢于五脏,精气耗竭之危候。 风证 风性轻扬开泄,易侵犯机体的体表;风为百病之长,风邪致病具有起病迅速、变化多端、游走不定的 特点。 主要临床表现:发热恶风,汗出,头身疼痛,咳嗽,鼻塞流涕,苔薄白,脉浮缓;或皮肤见红色丘疹, 时发时止,瘙痒难忍;或见肢体关节疼痛,或见颜面麻木,口眼歪斜。

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病机分析:风邪从皮毛、口鼻侵入,伤人卫气,卫气不固则发热恶风,汗出,头身疼痛;肺合皮毛, 肺卫受邪,故咳嗽;风邪犯卫未及深入故见苔薄白,脉浮缓;风邪袭于肌肤,故可见红色丘疹,时发时止, 瘙痒难忍;

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