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困境儿童普查登记表


困境儿童普查登记表





性 别 民族 近期照片

出生年月 户 籍 地 困境儿童 情 况 身 份 证 号 具 体 致困原因 说 明 户主(监护人) 姓 情 况 名

家庭人口 儿童本身原因 家庭因素

监护缺少 性别 出生年月 与儿童关系

身份证 号码

困境类别

A 孤儿、 B 特困儿童、 C 重病重残儿童、 D 贫困家庭儿童、 E 其他困境儿童; 选择 E 的,要标注困难具体情况代码 1 打拐解救儿童、 2 服刑人员子女、 3 强制隔 离戒毒人员子女、 4 受虐待儿童、 5 被恶意弃养儿童、 6 其他情况 A 孤儿保障、 B 特困救助、 C 低保救助、 D 临时救助、 E 残疾人两项补贴、 F 其他形式生活保障、 0 未保障; 未纳入保障的原因: A 学前阶段保障、 未入学、 0 未保障; B 义务教育两免一补、 C 高中、 中职教育资助、 D 辍学、 E

基 本 生活情况

教育情况

未纳入保障的原因: A 居民基本医疗保险、 B 大病保险、 C 大病补充医疗保险、 D 大病医疗救助、 E 慈善救助、 0 未保障; 医疗情况 未纳入保障的原因:

监护情况

A 监护良好(有监护人且较好履行监护义务) 、 B 监护一般(有监护人但监护能力不足) 、 0 未监护(无监护人或者有监护人但不履行监护义务) 选择 0 项的要注明准备采取的监护干预措施: A 纳入明天计划、B 免费配置康复器具、C免费接受康复训练、D接受收福利机构替代照料、

残疾儿童 福利服务 情况

养育辅导、康复训练等服务、0 未服务。

未提供服务的原因: 请困境儿童本人或其监护人填写:

其他服务 需 求
申请人:

村(居)委会 审查意见
承办人: 负责人: (单位公章) 年 月 日

乡镇(街道) 审核意见
承办人: 负责人: (单位公章) 年 月 日





困境类型、基本生活情况、教育情况、医疗情况、监护情况、残疾儿童福利服务情况可以根 据实际情况打钩, 未纳入保障服务的要注明原因, 未监护的要注明准备采取的监护干预措施。 困境儿童普查登记表一式三份,乡镇(街道办事处)和当地负责民政工作的机构(民政所) 各存一份,县(市、区)民政局备存一份。


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