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正确选择主要诊断


临 床 医 学

医学信息 2013 年 5 月第 26 卷第 5 期(上半月) Medical Information. May. 2013. Vol. 26. No. 5
脱管的危害,床上活动的注意事项;对经口插管、听力障碍、言语不便的可选用 图表、文字、手势等方法与患者进行交流,允许对方表达内心情感和需求,关注 和分析患者对置管的感受,尽量减轻患者插管不耐受。 3.4 规范护理操作程序:在护理操作中严格遵守操作规程,各班交接时应观察 记录管道刻度和固定情况。对意识不清、躁动不安的患者遵医嘱合理应用镇静 剂,选择适当有效的约束,各引流管妥善固定,翻身、移动患者时注意保护引流 管。 特殊时段护理人员相对偏少,遇到新入科或抢救危重时,及时启动紧急状 态下人员调配预案,以防忙乱之间患者发生拔管。 4 结论 ICU 患者若发生管道滑脱,轻则造成再插管损伤、住院时间延长、住院费 用增加,重则引起病情恶化甚至危及生命导致死亡。 因此,护理人员应充分认 识其危害性及发生的主客观因素,积极采取有效的护理干预,确保护理安全。
参考文献 :
[1]唐 红 娟 ,唐 笑 青 .NICU 管 道 护 理 风 险 因 素 分 析 与 对 策 [J].护 士 进 修 杂 志 ,2010,25(1):181182. [2]陈 爱 萍 ,蔡 虻 .ICU 患 者 非 计 划 性 拔 管 及 相 关 研 究 进 展 [J]中 华 护 理 杂 志 ,2007,42(10):934937.

为紧张、烦躁、悲观、绝望等 [2],若护士对此不能提供有效的心理支持,不能及 时满足患者的需求,极易发生患者自行拔管。 2.3 医疗护理操作不当 护士在进行口腔护理、翻身或更换体位等操作时动作 不当或用力过猛、搬运患者过程中未妥善固定好导管、搬运者动作不协调等导 致导管被牵拉过度而脱出;医生未及时拔管或机械通气模式不合理造成患者 过度烦躁发生自行拔管。 3 防范措施 3.1 制定完善的防管道滑脱监控制度 护理部通过制定管道滑脱评估表、易发 生管道滑脱患者的管理制度、防范措施、认定报告制度、应急预案及处置流程 等,使管道护理规范化、制度化、标准化,提高护理人员对管道评估的意识和能 力,有效规避管道护理不良事件发生。 3.2 加强专科培训 每月组织科室护士, 尤其是低年资护士进行专科技术培 训,对留置管道患者的体位安置、管道标识、固定方法、观察要点、护理措施、健 康指导、风险评估技巧以及有效约束等相关知识和规范操作进行学习。 护理 部每季度组织管道护理不良事件案例分析会,分析总结发生的原因,提出改进 措施。 3.3 重视宣教,加强护患沟通 对意识清楚的患者,尤其是老年患者要加强心 理护理,多与患者沟通,耐心地向其介绍病房环境,讲解其所置导管的意义及

编辑/鬲小雅

正确选择主要诊断
周思鸿
( 四川省西昌市凉山州第一人民医院 , 四川 凉山 615000)
摘要 : 目的 各级工作人员要充分认识的正确选择主要诊断的重要性 , 并加强对各类相关人员的教育培训 。 方法 结合实际工作的体会 , 对主要诊断选择的基本原则 及正确选择主要诊断的细则进行了较为详尽的描述 。 结果 正确选择主要诊断 , 临床医师最为关键 , 病案编码人员应把好最后一关 。 结论 应加强对各类相关人员的 教育培训 , 才是正确选择主要诊断的关键 。 关键词 : 主要诊断 ; 诊断相关分组预定额付费 ; 培训

主要诊断是指患者一次医疗过程中,当存在一种以上的疾病、损伤和其他 情况时,需选择其中的一个主要诊断进行分类统计[1]。 《 卫生部关于修订下 发 住院病案首页的通知》( 卫医发[2001]286 号)中明确主要诊断是指 :本次 医疗 过程中对身体健康危害 最大,花费医疗精力最多,住院时间最长 的 疾 病 诊断 [2] 。 在实际工作中,主要诊断选择存在较多问题,柳州市 31 所医院出院病案疾 病分 类编码抽查 5365 份 病 案 , 主 要 诊断错误率 17.84% [3]; 湘雅 医 院抽查 59075 份病案中,主要诊断填写存在问题 7798 份,缺陷率 13.2%,其中主要诊 断不完整占 57.35%[4];对临床医师和病案编码人员主要诊断选择的培训,是重 要和迫切的。 1 主要诊断选择正确的意义 1.1 统计数据的准确性。 主要诊断的编码和统计,可以形成医院住院患者的疾 病谱,进而形成地区或国家的住院患者的疾病谱。 1.2 为医院合理用药、临床路径管理等提供依据。 1.3 为医院、地方、国家作流行病学调查、疾病预防,提供准确的信息。 1.4 随着 DRGS 诊断相关组及预订额付费 ( PPS)工作的不断推进,以及根据诊 断相关组的结果,对医院医疗绩效工作评价的展开[5],主要诊断的重要性愈加 突出。 主要诊断选择的失误,对医院获取预付医疗费及医疗费用预付费单位 造成很大的误差.会影响到政府、医院、患者等多方的利益[6]。 2 主要诊断选择的原则 2.1 对于复杂的主要诊断的选择,如果病因诊断能够包括一般临床表现,则选 择病因诊断。 如果出现临床症状不是病因的常规表现,而是疾病发展的某个 阶段,那么选择这个 重要的临床表现为主要诊断,但不要选择疾 病的 终末情 况,如呼吸、循环衰竭不能作为主要诊断。 如:冠心病,急性心肌梗塞,急性心 肌梗塞为主要诊断。 2.2 对已治和未治疾病选择已治疾病作为主要诊断。 2.3 患者因某些症状或体征或异常检查结果而住院,出院时仍未确诊,那么症 状、体征或异常发现可以作为主要诊断。 如发热、血尿等。 2.4 如果出院时诊断仍为"可疑"的不确定诊断,则按照确定的诊断编码。 2.5 当多个诊断没有一个更为突出时,而多诊断又可分类到一个"多发-"类目 时,选择"多发-"类目为主要编码,而对列出的逐个情况做附加编码。 2.6 当两个或一个疾病伴有相关的并发症,不能分开编码,要选择合并编码,如 慢性胆囊炎,胆囊结石,要选择慢性胆囊炎伴胆囊结石。 2.7 后遗症的类目,是用来指不复存在的情况是当前正在治疗疾病的病因。 主 要编码选择正在治疗的疾病,如脑出血后偏瘫,选择偏瘫作为主要诊断。 没有 明确指出又不能获得进一步说明,后遗症可以作为主要编码,如:小儿麻痹后 遗症。 2.8 慢性病急性发作时,有合并编码选择合并编码为主要诊断,没有按急性病 作为主要诊断。 2.9 多部位损伤以确定最严重的损伤为主要诊断, 否则以综合编码为主要诊 断。 收稿日期:2013-04-20

2.10 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口,以内部损伤作为主要诊断。 2.11 颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤,以颅内损伤为主要诊断。 2.12 颅内出血伴有头部其他损伤,以颅内出血为主要诊断。 2.13 骨折伴有同一部位的开放性伤口,以骨折为主要编码。 2.14 妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理 的最主要并发症或伴随疾病。 2.15 肿瘤 2.15.1.原发肿瘤伴有转移,如系首次就医,且不是专门对继发部位进行 治疗, 选择原发肿瘤为主要诊断,否则按治疗情况选择。 2.15.2 未指明原发部位的继发性肿瘤,选择继发肿瘤为主要编码。 2.15.3 当恶性肿瘤进行放疗或化疗时,首次就诊,按上述原则选择原发肿瘤或 继发肿瘤为主要编码,再次入院维持性治疗,则选放疗或化疗为主要诊断。 若治疗期间患者死亡则选择恶性肿瘤的编码为主 。 3 加强对各类相关人员的教育培训 3.1 对临床医师正确选择主要诊断的教育要从医学院校的学习开始。 将 ICD10 基础知识写进临床医学专业的教科书,要有专门的章节讲述怎样正确选择 主要诊断,通过临床实习基本掌握主要诊断选择的原则。 3.2 科主任和上级医师有责任指导下级医师正确选择主要诊断。 医务科、科教 科、病案科及临床科室可以组织对住院医生进行主要诊断选择方法培训,还可 通过购买相关书籍、杂志、网络教育等方法进行学习。 对一些诊断选择易出现 错误的科室,如妇产科、外科,要针对性的进行继续教育。 3.3 国家及各省病案管理专业委员会可以不定期开办学习班,组织病案编码人 员、临床医师学习主要诊断选择的方法,病案编码人员要把好在病历诊断录入 的最后一关, 不能依赖病案首页所提供的诊断进行分类编码, 还要根据出院 志、手术记录、病理报告、相关检查检验报告、病程记录等做出正确判断,必要 与临床医师及时沟通,作出正确选择。 3.4 医院病案质控组定期或不定期进行病案质控,要对主要诊断选择错误的相 关人员给予一定的惩处, 起到强制学习的作用。 相关人员加强疾病编码的知 识的学习和培训,不断提高疾病编码知识水平,才能适应未来工作的需要[7]。
参考文献 :
[1] 刘 爱 民 .医 院 管 理 学 病 案 管 理 分 册 [M].第 2 版 .北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社 , 2011.9 [2] 卫 生 部 医 政 司 . 卫 生 部 关 于 修 订 下 发 住 院 病 案 首 页 的 通 知 [Z].2001. [3]梁 敏 坚 , 韩 建 勇 .柳 州 市 31 所 医 院 出 院 病 案 疾 病 分 类 编 码 质 量 报 告 [C].中 国 医 院 管 理 协
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[4]杨 杜 , 李 伟 , 病 案 首 页 主 要 诊 断 填 写 存 在 的 问 题 及 对 策 [J].中 国 现 代 医 学 杂 志 2010,6(11): 1759-1760. [5] 简 伟 研 , 胡 牧 .崔 涛 .运 用 疾 病 诊 断 相 关 组 进 行 改 为 临 床 服 务 绩 效 评 价 初 探 .[J].中 华 医 院
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[6] 李 建 军 .DRGS 分 组 的 重 要 性 [C].中 国 医 院 管 理 协 会 病 案 管 理 专 业 委 员 会 第 16 届 学 术
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[7] 焦 建 军 .病 案 首 页 主 要 诊 断 的 选 择 [J].中 华 医 院 管 理 杂 志 2011,27(11):832-834 .

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