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:2016学年上海大学学生家庭经济情况调查表-老生


上海大学学生家庭经济情况调查表(2016 学年)
填表前请先看本表反面 《填表指南》 及上海大学学生成才服务中心网站(http://www.ccfw.shu.edu.cn/), 本表涂改无效。本人承诺所填内容及证明真实有效,绝无弄虚作假,承诺人签字:

学 生 基 本 情 况

姓名 学号 院系 联系电话 家庭住址

性别 身份证号 专业/大类 政治面貌 省(市) 县(市、区) 乡(镇、路) 村

辅导员 出生年月 民族 家庭户口 家庭邮编 □城镇 □农村 年 月

家庭经济困难情况 家庭类型 (单选) □单亲 家庭特殊情况 (可复选) □离异 □孤儿 □烈士子女 (须说明抚养人情况) □父母大病

□本人残疾 □本人大病 □父母丧失劳动能力 □父母残疾 □大额医疗费支出 □遭受自然灾害 □父母无业(或失业)

注意:凡涉及金额的填写请先开相关证明后,再填本表,以证明的金额为准,详见反面《填表指南》 称谓 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 职业 工作或学习单位 职务/职称 近 1 年收入 平均月收入

家庭总人口 家庭受助情况 低保金

收入来源 元/月,失业金

收入合计 元/月,其他资助

元 /年

元 /月 元/月

元/月,受助合计

影响家庭经济状况有关信息
孤儿、单亲、离异家庭说明抚养人情况,父母大病残疾说明 情况,家庭受灾、大额支出说明情况,其他困难情况说明:

乡镇(或街道)民政部门意见 本地低保标准为: 元/月或 元/年 该生家庭属于:□低保户 □特困户 □五保户 (须另外开具相关证明)

单位名称(加盖公章) 电话: 经办人: 日期: 联系地址: 本表供上海大学学生申请家庭经济情况认定所用,请留下经办人姓名、电话、地址、日期,谢谢配合! 提交的附件材料有 国家助学贷款申请情况 □已申请(□生源地 □校园地) □打算申请 □不申请

备注:上海大学学生只须填写本表,不用填写《高等学校学生及家庭情况调查表》 。本表需要一式两 份盖章原件。

《上海大学学生家庭经济情况调查表(2016 学年) 》填表指南
一、本表为学生申请我校家庭经济情况认定所用,需要盖章原件一式两份。 1、秋季学期开学第一周内, 申请学生须将两份原件及附加材料交给学院辅导员; 3、如果学生需要申请国家助学贷款,本人可保留一份原件。 二、必须提交的材料: 1、 《上海大学学生家庭经济情况调查表(2016 学年) 》 ,本表填写时不留空白,涂改无效。本表须加 盖街道(或乡镇)民政部门的章。 本表可在上海大学学生成才服务中心网站(http://www.ccfw.shu.edu.cn/) 及上海大学迎新网(http://www.shu.edu.cn/Default.aspx?tabid=4644)下载。 2、家庭所有成员(不含学生本人)的户口簿复印件(包括户主页和全部内页)。家庭成员是指家庭 中具有法定相互抚养义务的直系亲属。一般指学生本人、学生父母、未独立生活(或未婚)的兄弟 姐妹,祖(外祖)父母若共同生活且在同一户口簿中可算作家庭成员。 3、家庭所有成员(18 岁以上,不含学生本人)按以下不同情况提供相应证明: (须采用上海大学统一格式) 1) 务农人员(含务农及农闲打零工)——由乡镇民政部门提供《务农证明》 (见附表 1) ,长期 在本地或外地打工的人员须开《收入证明》 。 2) 在职人员(含正规就业及有正式雇佣单位的打工人员)——由工作单位提供《收入证明》 (见 附表 2) 。 3) 无业 (或失业) 人员——须提供 《无业 (或失业) 证明》 , 并说明失业金领取情况 (见附表 3) 。 4) 在校学生——须提供在校生的《学生证》复印件或由所在学校提供《在读证明》 (见附表 4) 。 5) 退休人员——须提供《退休证》复印件及近 1 年内银行养老金发放明细(含户名) 。

三、如有以下特殊情况的,可提供附加证明: 1、烈士子女——须提供由民政部颁发的《革命烈士证明书》 。 2、低保家庭——由民政(或社保)部门提供《低保证明》 。须说明全家每月所接受的低保金额。 3、父母丧失劳动能力——须由劳动能力鉴定单位提供《鉴定结论书》复印件。 4、本人及父母残疾——须提供《残疾证》复印件(含扉页和全部内页) 。 5、本人及父母大病——须提供县级以上医院出具的《诊断证明》或《出院小结》 。 6、大额医疗费支出——指家庭成员因患病造成的大额医疗费支出。须提供县级以上医院出具的《诊 断证明》或《出院小结》复印件及近 1 年内的医疗费收据复印件,须说明医保、单位已报销金额 及自费金额。 7、 遭受自然灾害——家庭因自然灾害导致经济受到严重损失。 具体情况在 《务农证明》 中加以说明。 四、名词解释: 1、孤儿——须提供派出所开具的亡故证明或失踪证明,并说明抚养人情况。 2、单亲——单亲指父母中一方去世,抚养人再婚不算单亲家庭。 3、离异——父母离异,非抚养方不计入家庭人口,抚养人再婚不算离异家庭。 以上解释权归上海大学学生工作办公室 2016-6-5


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