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广东省安全监理统一用表(另编)6


项目监理机构安全管理体系记录表
安监 A--01 项目名称 监理单位
姓 名 监理 企业 安全 管理 机构 黄满瑜 企业负责人 主管安全监理技 术负责人 安全监理管理部 门负责人 总监 项目 监理 机构 安全 监理 组织 总监代表 专业监理 工程师 (专职)安全 监理人员 张立军 本科、 注册监理工 程师 大专

施工单位
资历、 资历、资格材料 大专 安全培训、 安全培训、 岗位 证书情况 电 话

李志雄

安全 监理 制度 方案 措施 编制 计划 记录

填 表 说 明
1、本表一式三份,监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份,工程开工前填报; 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容,以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责 任。 3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。

安全监理规划、细则、方案、 安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表
安监 A--02 项目名称 监理单位
序号 名 称

施工单位
编制时间 审批时间 责任人 备注( 备注(修改 记录) 记录)

实施情况与问题记录: 实施情况与问题记录:

记录人: 记录人:

填 表 说 明
1、本表一式一份,项目监理机构保存,以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查,并考核项目 监理机构履行安全监理责任情况; 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容,从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构(也可报建设单位、施工安 全监督机构) 。

2

施工安全涉及强制性规定落实情况记录表
安监 A--03
项目名称 监理单位 施工安全主控内容 施工单位 强制性规定的标准或规范及其条款号 落实执行情况

存在问题及整改记录: 存在问题及整改记录:

记录人: 记录人:

填 表 说 明
1、本表一式一份,由项目监理机构保存;监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查,并考核项 目监理机构履行安全监理责任情况; 2、项目监理机构在监理过程中应如实、及时和全面填写本表的内容,以从国家法律、法规要求,和 国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任。 3、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时,监理应发出整改通知书,督 促相关方限期改正,仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。

3

安全监理专项活动登记表
安监 A--04 项目名称 监理机构 序号 活 动 名 称 施工单位 参加人员 情况与效果评价

活动特别过程、情况及处理记录: 活动特别过程、情况及处理记录:

记录人: 记录人:

填表说明
1、本表一式一份,项目监理机构保存;监理单位、建设单位、安全监督机构及时检查,并考核项目 监理机构履行安全监理责任情况; 2、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全 专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等等; 3、项目监理机构在日常监理工作中,应重视专项安全监理活动,并将所作的工作及成效填报本表, 以体现监理水平和责任,对专项活动中发现的安全问题,及时签发整改通知单; 4、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时,表后应另附相应资料。

4

项目监理机构安全检查记录汇总表
安监 A--05 项目名称 监理单位 序号 检查日期 形象进度 施工单位 存在安全隐患和整改要求情况 文件编号、 文件编号、 发出日期 发出日期

总监

填表人 填表说明

1、本表一式一份,项目监理机构保存;监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查,并考核项目 监理机构履行安全监理责任情况; 2、监理机构在实施安全监理过程中,应按照建筑施工安全检查标准进行一定的安全检查,将定量考 核与定性分析相结合,对危险性较大的工程作业定期巡查,通过各种安全监理活动发现施工中的安 全问题和隐患,并填写本表,跟踪落实存在的问题; 3、每次安全检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表(如安监 A-06、安监 A-07、安监 A-08 等) ,本表后应附各次检查纪录,填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果,定期向总监理工 程师报告; 4、安全检查及日常安全监理过程中,监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知, 未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告。

5

施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表 施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表 安全技术方案、措施落实情况监理
安监 A--06 项目名称 监理机构 序 号 1 安全监理事项 发包方与承包方 签订的安全管理 协议 总包方对分包进 场时的安全总交 底 临时用电施工 组织设计 桩基施工方案 特殊类脚手架 施工方案 基坑施工方案 模板施工方案 塔吊搭、拆方案 人货电梯搭、拆 方案 起重吊装方案 井架装、拆方案 落地操作平台 搭、拆方案 悬挑钢平台施工 方案 拆除爆破工程 施工方案 监理记录人: 监理记录人: 填表说明
1、本表一式一份,项目监理机构保存;以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查,并考核项目 监理机构履行安全监理责任情况; 2、监理机构在实施安全监理过程中,应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查,对存在的安 全问题和安全隐患应及时签发整改通知,未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报 告; 3、本检查表内的检查内容,项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整,以便切合实际。

施工单位 方 案 及 审 批 实 施 过 程 督促实施 手 续 程 序 是 安 全 交 底 及验收是 否完善 是否充分 否完善

实 施 责 存在问题 任人是 记 录 否明确

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

总监理工程师: 总监理工程师:

6

建筑施工现场定期/专项安全检查记录表 建筑施工现场定期/专项安全检查记录表 定期
安监 A--07 工程名称 检查范围 监理单位 施工单位 项 目 名 称 及 分 值 “三 应得分/ 应得分/ 实得分 (总计 满分值 为 100 分) 安全 管理 (满 分分 值为 10 分) 文明 施工 (满分 分值 为 20 分) 脚手 架 (满 分分 值为 10 分) 基坑支 护与模 板工程 (满分 分值为 10 分) 宝四 口” 防护 (满 分分 值为 10 分) 施工 用电 (满 分分 值为 10 分) 物料 提升 机与 外用 电梯 (满分 分值 为 10 分) 塔吊 (满 分分 值为 10 分) 起重 吊装 (满 分分 值为 5 分) 施工 机具 (满 分分 值为 5 分)

存在的 主要问 题记录

监理 意见 总监理工程师: 填表说明
1、本表一式一份,项目监理机构保存;以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查,并考核项目 监理机构履行安全监理责任情况; 2、监理机构在实施安全监理过程中,应对建筑施工现场安全管理进行检查,对存在的安全问题和安 全隐患应及时签发整改通知,未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告; 3、本检查表内的检查内容,项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整,以便切合实际。







7

施工安全管理资料监理检查记录表
安监 A--08 项目名称 监理机构
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 资料名称 安全管理目标 工程项目部管理 人员名册表 安全生产技术措 施的编制与交底 文明施工资料 有关安全管理的 会议纪要 施工人员安全教 育记录 特种作业人员名 册和操作证复印 件 安全生产检查制 度及记录 企业自检的安全 检查评分表 消防工作检查记 录 临时用电检查 验收表 外脚手架分段检 查验收表 有或 无 共 几页 检查 结果

施工单位
序 号 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 资料名称 安全网检查验收 表 模板工程安全检 查验收表 中小型施工机具 检查验收表 塔吊准用证 外用电梯准用证 施工机械防雷接 地摇测记录 附着式升降脚手 架准用证 安全网准用证 洞口临边防护措 施检查记录 高处作业防护措 施检查记录 职工奖励、处罚 登记 安监站签发的检 查意见、 通知书等 有或 无 共 几页 检查结 果

12

24

检查总评: 检查总评: 参加检查人员签名: 参加检查人员签名: 总监理工程师: 总监理工程师: 年 月 日

填表说明
1、本表一式一份,项目监理机构保存;以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查,并考核项目 监理机构履行安全监理责任情况; 2、监理机构在实施安全监理过程中,应对建筑施工安全管理资料进行检查,对存在的安全问题应及 时签发整改通知; 3、本检查表内的检查内容,项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整,以便切合实际。
8

安全隐患整改跟踪记录汇总表
监 A--09
工程名称 监理单位 序号 发 现 安 全 问 题 安全问题或隐患 情况与程度 或隐患时间 施工单位 整改处理要求 (发文编号、发出日期) 发文编号、发出日期) 解决问题的 情况或结果

总监

填表人

填 表 说 明
1、本表一式一份,项目监理机构保存,监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查,并考核项目 监理机构履行安全监理责任情况; 2、监理机构在实施安全监理过程中,应通过各种安全监理活动关注施工安全,对危险性较大的工程 施工作业还应定期巡查,对发现施工中的安全问题和隐患,应签发《安全隐患整改通知单》或《安 全隐患暂时停工通知书》 ,并填写本表,跟踪落实整改; 3、填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果,定期向总监理工程师报告; 4、大型、技术复杂或危险性较大的工程项目,本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责填 报,总监理工程师督促检查,项目监理部定期进行考核、总结与评价。

9

安全隐患整改通知单
监 A--10 10
项目名称 致: (承包单位) 经检查发现,施工现场存在下列安全隐患: 编号

限于



日前完成整改,并向我单位提出整改复查申请。 总监理工程师(签章) : 年 月 年 日 月 日

签收人: 签收人: 相关方跟踪处理记录: 相关方跟踪处理记录:

职务: 职务:

签收日期: 签收日期:

签名: 签名:







填表说明 1、本表一式二分,项目监理机构和施工单位各保存一份,监理单位、建设单位和安全监督机构及时 检查,并考核项目监理机构履行安全监理责任情况; 2、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中,发现施工中存在安全事故隐患时,应及时发出 《安全隐患整改通知单》 ,要求施工单位限期整改,防止安全事故发生; 3、 《安全隐患整改通知单》签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理 员; 4、发出《安全隐患整改通知单》后,监理人员要在一定的期限内跟踪复查,并做好验证的记录,施 工单位也要做好跟踪处理记录; 5、本表后可附存在安全隐患检查纪录 或相片等证据材料。

10

施工单位安全隐患整改通知单 施工单位安全隐患整改通知单回复 安全隐患整改通知
安监 A--11 项目名称
致: 我方接到编号 年 月 日 于 附报上相应证据资料: 1、 2、 3、

编号
的安全隐患整改通知后,已按要求完成了相应整改处理工作,请 时复查。

承包单位(章) 项目经理 年 月 复查意见:





安全监理工程师 年 月 审查意见:





项目监理机构 总监理工程师 日 期:_____年___月___日 填表说明 1、本表一式二份,施工单位和项目监理机构各保存一份,监理单位、建设单位和安全监督机构及时 检查,并考核项目监理机构履行安全监理责任情况; 2、施工单位接到监理发出《安全隐患整改通知单》后,要及时整改,整改完毕要及时填报本《安全 隐患整改通知单回复》 ,项目监理机构及时复审,以防止安全事故发生; 3、施工单位对《安全隐患整改通知单》提出的整改要求不予落实的,不得进行下一道施工工序,监 理人员应及时向建设单位和有关方面报告。

11

安全隐患暂时停工通知书
监 A—12
工程名称 致: (承包单位) 经检查发现,施工现场存在以下重大安全隐患: ; 1、 2、 ; 3、 ; 编号

现通知你方必须于_____年____月___日___时起,对本工程的____________________部位(工 序)实施暂时停止施工,并按下述要求做好各项整改工作:

总监理工程师(签章) : 年 月



签收人: 各方跟踪处理记录:

职务:

签收日期:







签名:







填表说明
1、 本表一式四份,项目监理机构、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份; 2、项目监理机构在监理过程中,发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的,应发出 《安全隐患暂时停工通知书》 ,要求施工单位暂时停止施工,进行整改,并及时报告建设单位和施工 安全监督机构; 3、施工单位按要求整改完毕时,应及时填报《安全整改复工报审表》申请复工; 4、发出《安全隐患暂时停工通知书》后,监理人员要在一定的期限内跟踪复查,符合要求时及时签 发《安全整改复工报审表》 。 5、本表最后一栏中,相关四方各自填写跟踪处理情况的记录。

12

安全整改复工报审表
监 A—13 — 工程名称 致: 根据 年 月 (监理机构) 日贵单位发出的“暂时停止施工通知书(编号 ) ”要 编号

求,工程现以整改完毕,具备了复工条件,特此申请复工,请核查并签发复工审查意见。 附:

承包单位(章) :____________________ 项目负责人:_______________________ 日 期:_________年____月____日 复查意见:

安全专业监理工程师:______________ 日 期:_______年_____月____日 审查意见:

项目监理机构(盖章) :_____________ 总监理工程师(签章) :_____________ 日 期:_______年_____月____日

填表说明 1、本表一式四份,项目监理机构、施工单位、建设单位和施工安全监理机构各一份; 2、项目监理机构应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查,安全隐患还存在的,责令继续进行 整改;安全隐患已消除,符合复工条件的,需由总监理工程师在《安全隐患复工报审表》上签署同 意复工意见后,施工单位方可施工。

13

施工安全隐患即时监理报告 施工安全隐患即时监理报告 监理
监 A—14 — 致:________________________: (建设行政主管部门及施工安全监督机构) 由________________________施工的_______________________工程,仍存在严重安全事 故隐患。我单位已于 知书》编号为: 项目监理机构(章) : 签收人: 职务: 年 月 日发出《安全隐患整改通知单》/《暂时停止施工通

。但施工单位拒不整改/停工。特此报告! 总监: (签名并盖执业章) : 年 签收日期: 年 月 月 日 日

报告事项 详述

监理机构 或其它相 关单位已 经采取的 措施及落 实情况

提出处理 建议和其 它应说明 的情况

填表说明
1、本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门各一份; 2、本表根据广东省建设厅粤建管字[2006]77 号通知要求编制,与其中《监理快报》相同; 3、项目监理机构在实施安全监理过程中,发现施工现场存在严重安全隐患,发出《安全隐患整改通 知单》或《安全隐患停工通知书》后,施工单位拒不整改或者不停工时,应当采用本表及时向建设 单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门报告; 4、本表后应附相应《安全隐患检查纪录》《安全隐患整改通知单》或《安全隐患停工通知书》等证 、 明监理人员所作安全监理工作的相关文件资料;支持材料。

14

东莞市粤建监理工程有限公司 工程安全/文明施工监理巡视检查记录表 工程安全 文明施工监理巡视检查记录表
(监理[ ]巡视 号) 监 A—15 —

合同名称:

巡视范围

巡视情况

发现问题及 处理意见

巡视人: (签名) 日 期: 说明:本表按月装订成册 年 月 日

15

监 A—16 —

施工现场安全监理单位整改情况报告书
东莞市建设工程安全监督站:
接你站 编号 月 日前按要求对 况报告如下: 号建设工程施工质量整改通知书后,我们已于 年 工程进行整改,并经公司复查,现将整改情

总监理工程师:

东莞市粤建监理工程有限公司 (监理单位盖章) 年 月 日

质监组对上述整改的核查意见:

质监员:

质监组签章: 年 月 日

注:本报告书一式二联:一联(质量监督站) ,二联(监理单位)

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