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产科主要诊断的选择


产科病案首页主要诊断的选择

扬州市妇幼保健院

出院诊断的概念
?患者出院时,临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断。 ?填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其 他诊断(并发症、伴随症)。

主要诊断选择规则
总则 ?对患者健康危害最大 ?消耗医疗资源最多 ?住院时间最长 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病

患者一次住院只能有一个主要诊断。

疾病诊断的填写顺序
?主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况 在后。 ?严重的疾病在前,轻微的疾病在后。 ?本科疾病在前,他科疾病在后。 ?对于一个复杂的疾病诊断的填写,病因在前,症 状在后。

妊娠、分娩和产褥期主要诊 断的选择 ?主要诊断的选择是对妊娠、分娩和产褥期并发症 情况的选择,也就是选择影响妊娠、分娩和产褥 期处理的最主要并发症。 ?分娩伴绝育者,选择分娩的并发症为主要诊断。

产科主要诊断选择应该注意 的问题 1. 应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断 例如:前置胎盘大出血、产科DIC、胎儿宫内窘迫( 严重) 2. 应以投入医疗力量最大,花费医疗精力最多的问 题为主要诊断 例如:产时出血、梗阻性分娩情况 3. 剖腹产应以手术指征为主要诊断 例如:臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫

产科主要诊断选择应该注意 的问题 4. 妊娠期合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的 合并症为主要诊断 例如:妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发育迟缓 5. 在众多的合并症中选择相对较为严重的合并症为 主要诊断 例如:胎膜早破、脐带绕颈(松) 、脐带过长、帆状 胎盘,应选择胎膜早破

产科主要诊断选择应该注意 的问题 6. 以影响分娩过程的情况为主要诊断 例如:巨大儿、脐带绕颈(紧) 7. 梗阻性分娩进行产科干预的情况 例如:持续性枕横位、枕后位

举例
例1: 临床诊断: 孕1产1孕37周已产LOA 前置胎盘 失血性休克 播散性血管内凝血 主要诊断: 前置胎盘伴出血 其他诊断: 孕1产1孕37周已产LOA 失血性休克 播散性血管内凝血

举例
例2: 临床诊断:孕1产1孕39周已产LSA全臀 臀位 脐带绕颈 主要诊断:臀位 其他诊断:孕1产1孕39周已产LSA全臀 脐带绕颈

其他诊断的概念
?其他诊断定义:住院时并存的、后来发生的、或 是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况,其 他诊断包括并发症和伴随症。 (其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以 外的诊断,包括并发症和伴随症。) ?并发症:指与主要疾病存在因果关系,主要疾病 直接引起的病症。 ?伴随症:指与主要疾病和并发症非直接相关的另 外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。

其他诊断填写原则
1、填写其他诊断时,应先填写并发症,再填写伴 随症。 2、在填写并发症及伴随症时,应按照疾病的严重 程度由重至轻的顺序填写。 3、患者既往发生的病症及治疗情况,对本次入院 主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的 (临床评估;治疗处理;诊断性操作;增加护理 量和/或监测),应视为伴随症填写在病案首页 其他诊断栏目内。

其他诊断填写原则
4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时, ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其 他诊断 5、除非有明确临床意义,异常所见(实验室、XRAY、病理或其他诊断结果)应该填写在其他诊 断,但无需编码上报。如果针对该临床所见异常 又做其它检查评估它或常规处理,该异常所见在 写入其他诊断的同时要求编码上报。 6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断, 则按照确定的诊断编码。

判断方法
?病情严重度 ?是否使用或考虑使用不同的检查方法 ?增加了护理量 ?对其进行了诊断或治疗 ?需要密切观察 ?导致护理计划变更

诊断依据
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要 手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规 定的要求,体现卫生部临床路径的要求 2. 病案首页中的诊断在病历中必须有相关的诊断 依据:病史(现在史、既往史、家族史、个人 史),病程记录,检查报告,化验报告等。 3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在 病案首页中体现,避免漏诊。 4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器 材所致不良反应必须逐一单独列出,无遗漏。

扬州市妇幼保健院医务处


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