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正确书写疾病诊断和手术名称


正确书写疾病诊断和手术名称

市人民医院

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凡住院病人的门急诊诊断,入院诊断、 手术前后诊断、出院诊断(主要疾病、 手术并发症、合并症、院内感染)病理 诊断,都必须以客观事实为依据,以事 实求是的科学态度,力求诊断全面、完 整,诊断名称必须符合规范化的要求。 即诊断尽量符合ICD-9的编码要求。

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主要诊断的选择与填写要求
1.突出治疗的疾病 第一诊断要选择对健康危害最大、花 费医疗精力最多、住院时间最长的那个 疾病,即入院主要治疗的疾病。 病案首页书写顺序要求第一诊断填写在 主要诊断栏,其他诊断(可包括第一诊 断)填入其它诊断栏。

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病案首页书写顺序
A本科疾病在前,他科疾病在后 B主要疾病在前,次要疾病在后 C 原发疾病在前,继发疾病在后 D 急性疾病在前,慢性疾病在后 E 后遗症在前,原手术或疾病史在后 F 危及病人生命的疾病在前,其他疾病在后 G花费医疗时间多的在前,少的在后

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例一 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎 急性支气管炎

按要求填写
急性支气管炎 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎

以上诊断情况分析,病人住院是为了治疗急性支气管炎, 虽然冠心病,糖尿病,慢性肾炎随身体健康危害要大些, 但不是本次住院的目的,所以把急性支气管炎作为第一 诊断填写在主要诊断栏,其它诊断按原循序填写。
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例二 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺源性心脏病 心力衰竭 心房纤颤

按要求填写 肺源性心脏病 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 肺气肿 心力衰竭 心房纤颤

例二的顺序是根据发病的顺序填写的,很显然选择慢性支气管炎是 不妥的,心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选,虽然治疗时要 处理心房纤颤这一临床表现,但选择主要诊断时要落实在疾病上。 也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填 写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段,因此,填写 其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置,也 就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。 编码员仅给主要诊断编码



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例三 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁广泛心肌梗塞 心律失常 房性、室性早搏 心功能Ⅰ--Ⅱ级 缺血性脑病 高血压

按要求填写 急性前壁广泛心肌梗塞 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 房性、室性早搏 心功能Ⅰ--Ⅱ级 缺血性脑病 高血压

如果编码员把冠状动脉硬化性心脏病作为主要诊断,即按 单一原因(只选这第一诊断)就不能统计到急性心肌梗塞。 冠状动脉硬化性心脏病是一个慢性情况,入院治疗的应该 是急性前壁广泛心肌梗死,后者作为主要诊断。冠状动脉 硬化性心脏病作为其他诊断,所有诊断仍依原序填写。
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2.要选择突出疾病具体情况(特异 2.要选择突出疾病具体情况(特异 性)为主要诊断

若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围,然后再写出具体的部位或性质, 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码

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例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄

如果将心脏病作为第一诊断,那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合 理
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例二 上消化道出血 十二指肠溃疡

按要求填写 十二指肠溃疡合并出 血

根据ICD根据ICD-9,有些紧密相关的疾病 可以用一个编码来表示,称之为 合并编码,常见的有阑尾炎合并 穿孔伴腹膜炎,胆囊炎伴胆石症, 流感伴肺炎等。
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二、如何填写疾病诊断才能符合 ICDICD-9的编码要求
填写疾病诊断的基本原则就是详细,全 面根据疾病诊断的构成特点,主要有四 个基本成分: 1.病因 2.解剖部位 3.病理改变 4.临床表现
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诊断的四个基本成分并不是一定 要出现在每一个诊断中
例 1.肺炎——部位(肺)+临床表现(炎症) 2.结核性脊柱后凸——病因(结核性)+部位 (脊柱)+临床表现(后凸) 3.肺鳞状细胞癌——部位(肺)+病理(鳞状 细胞癌) 4.呕吐(临床表现)
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病因
ICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部 位为主。病因不同将会改变绝大多数的 编码

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例1.老年性肺炎486(分类与未特指病因的肺炎 中) 2. 病毒性肺炎480.9(分类于未特指病因的病毒 性肺炎中) 3.腺病毒性肺炎480.0(分类于特指为腺病毒性肺 炎中) 4.沙门氏菌性肺炎003.2+484.7(分类于局限性 沙门氏菌感染,484.7的编码附加说明发生于肺 部)

从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时,其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是,一定要特别注意对病因的填 写。
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解剖部位

解剖部位虽然不像病因一样对编码有根 本的改变,但他也是ICD-9分类的核心之 一,也会影响编码的类目或亚目

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例1.肺结核011.9 2.肺门淋巴结结核012.1 3.肝结核017.8 4.腹结核014

由上可看出疾病编码随着结核病 部位不同而改变

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ICDICD-9对解剖的分类是相当详细的
例如女性乳房的恶性 肿瘤 174.0 乳头乳晕 174.1中央部 174.2上内象限 174.3下内象限 174.4上外象限 174.5下外象限 174.6腋尾部 174.8其它 174.9乳房,未特指

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根据我国病案首页的诊断填写情况,一般都未 能达到要求,造成了许多病例被分类到未特指 部位中,可是实际上临床检索资料的要示是相 当具体的。例如:对于心肌梗塞要研究是哪一 个壁的,这也只有在现代化的设备引进到医学 领域中才能使如此精确的诊断成为可能。有些 分析和研究是很有意义的,因此,要求医师尽 量详细指出疾病的发生部位,即使ICD—9中有 些类目不够详细,但编码员也可以通过分类原 则予以解决,这样提供研究的资料就能够准确、 具体。
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临床表现

临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写,要 填写的应该是疾病。例如:痢疾都有腹痛,这 时就不必将腹痛症状作为诊断填写了,但有的 临床症状表现很重要,可以说明疾病的程度, 如:腹水、尿潴留,这样的临床表现还是应该 列上的,只是不要作为第一诊断,只有当出院 时仍未找到病因、明确诊断的临床诊断,才能 作为诊断填写。如:腹痛,头晕,消瘦等等。
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临床表现也影响疾病编码
例如:1、下肢烧伤 945.0 2、下肢烧伤 Ⅲ度 945.3 3、下肢烧伤Ⅲ 度 6% 945.3 948.1 从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的 影响,当烧伤指明面积时,还可以加一个编 码补充说明面积的大小。

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病理改变
病理情况对于肿瘤的编码尤为重要。 有关肿瘤的诊断,要求按照病理诊断报 告填写,同时指出肿瘤的具体发生部位。 例如:支气管鳞状细胞癌,脑额叶星形 母细胞瘤,结肠腺瘤等等,只笼统地指 出是良性或恶性肿瘤,是不符合ICD-9的 要求的。
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损伤和中毒的外部原因
根据ICD—9的特点,卫生部规定损伤和中毒的病例不 但要对其性质进行编码分类统计,而且还要对其外部 原因进行编码统计,因此,损伤和中毒的病例要有两 个编码。例如:DDV中毒,农民在喷农药时吸入,这 时就要编码989.3表示DDV中毒,还要编码E863.1表示 中毒是意外事故:又如:胸部软组织挫伤,打架造成, 编码922.1表示胸部软组织挫伤,E960.0表示斗殴引起。 损伤或中毒的外部原因,过去是不是要求填写的,这 在首页中是新规定的要求,医生收集病史时要注意不 要遗漏这方面的资料。

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以上五个方面,是医师填写疾病诊断时 注意做到的。医师诊断的诊断正确与否 直接关系到疾病分类统计。病案分类索 引和资料检索工作的质量,医师应该配 合分类统计人员的工作,以期更大限度 地挖掘病案中的宝藏,保证疾病分类统 计的准确性。

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三、如何填写手术操作诊断

手术操作分类不仅有外科手术还包括了 一些实验室操作及检查,如活组织检查、 穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样, 填写手术操作诊断的基本原则也是要求 详细、准确、完整。

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构成手术名称的成分
部位+术式 目的 器械(手法) 入路 入路+疾病性质 部位 术式+目的 器械(手法)+入路 疾病性质 术式 目的+器械
例1、晶状体摘除术[部位(晶状体)+术式(摘除术)] 例2、奥狄氏括约肌切开取石术,经内窥镜[部位(奥 狄氏括约肌)+术式(切开术)+目的(取石)+器械 (内窥镜)] 例3、胃活组织检查,经腹[部位+(胃)+术式(活检) +入路(经腹切开)]
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疾病性质在手术名称中的书写

例1:急性胆囊炎切除术 只需要指出胆囊切除即可,急性胆囊炎 的诊断已在疾病诊断栏中写。 例2:对眼睑瘢痕切除术还是指出瘢痕情 况为好,否则会误认为是眼睑的切除术, 当然指出眼睑病损切除术也是可以接受 的。
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一定不要以疾病性质代替手术范 围书写手术名称
一些以疾病性质为主书写的手术名称可 以根据临床知识分析手术的情况。而有 一些则无法分析。例如:阑尾脓肿切除 术,可以判断临床手术是行阑尾且切除 术。肝脓肿是行肝部分切除术,可是对 于肾脓肿切除术才则不一定行全肾切除 术。根据ICD-9-CM-3索引,对于仅指出 疾病的性质的切除术都是按该部位的病 损切除进行编码。
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肿瘤的切除术的书写
不指明手术范围就会按该部位的病损切除术处理,这 对于多数恶性肿瘤而言常常是与实际情况不相吻合。 例如:肾盂癌切除术,一般都是行肾切除术,按肾盂 病损切除术理就造成了分类错误,对于肿瘤根治术和 改良根治术的操作术语,书写也一定要慎重,一般不 宜如此填写。因为这样填写的结果编码员会按该部位 或器官的全部切除术编码,这样放映不出手术可能涉 及的其它组织及器官,也放映不出淋巴结的清扫情况。 但是,对于一些定型的手术仍可以填写根治术或改良 根治术。例如:胃癌根治术,胰腺癌根治术,右半结 肠癌根治术等等。
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