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运用合作原则培养医学生的沟通能力


第 1 卷第 1 期  7 9
20 年 1 07 0月 

中国现 代 医学 杂志 
C iaJ u n l fMo e M e ii e hn  o r a    d m  d cn   o

Vl .1   .1   0 1 7 No 9 Oc . 0   【 20 7

文章编号: 10 - 9 2 20 ) 9 2 2 - 3 0 5 88 ( 0 7 1 — 4 5 0  

运用合作原则培养 医学生 的沟通能力 
彭 红, 陈立章 
( 中南大 学教 务 处 , 湖南 长 沙 4 0 1 ) 1 0 3 
摘要 : 沟通能力是 医疗实践活动的基础。而我 国高等 医学教育长期 以来 忽视 医学生人 文实践能力的培养 ,  
医学生沟通能力明显 不足 , 临床 实习中因医患沟通 引起 的医患冲突不断。 文从语用学这个全新的视 角阐述  在 该 医 患沟 通 , 经典 的 “ 作 原 则 ”中的 四 大准 则 出发 , 医 学 生 的 沟通 能 力进 行 分 层 次的 培训 , 从 合 对 以提 高 医学 生 的 
沟 通 能 力 , 而 建 立 良好 互动 的 医患 关 系。 从  

关键词 :合作原则 ; 沟通能力 ; 信息不对称 ; 培养 
中国分 类号 : 1123 L 9.   文献标识码 : C  

沟通能 力是 医疗 实践 活动 的基础 。世 界 医学教 

①量准则 (ai  f u t ) mx o qa i : m   n t 交谈 目的所需要 的信  y 息; 不应包含超 出需要的信息。②质准则(ai f mx o m   qai)不 说 自知 虚假 的话 ; uly: t 不说证 据不 足 的话 。③ 
关 系 准 则 ( xm o e tn )要 有 关 联 , 切 合 题  mai  frli : ao 要

育联合会 《 福冈宣言》 中指 出, 所有 医生必须学会  “
交 流和 处理 人 际关 系 的技 能 , 少 共 鸣 与技术 不 够  缺


样, 是无 能 力 的表现 ”。 国外研 究 表 明 , 医患沟 通 

技能的培养可以提高医学生和医生的临床技能。国   外 的 医学 院校 十分 重视 医学 生 沟通 能力 的培 养 , 美 
国 医学 院协 会 ( e A sc t n o  m r a   dc l t   soi i   fA ei n Me i   h ao c a

旨。④方式准则 (ai f anr 要通俗明白, m x o m ne : m   ) 清 
楚 明 了 , 明扼 要 , 免歧 义[  简 避 2 1 。

在常规情况下 ,人们交谈都会为合作付出一定 
的努 力 ,因为交 谈 的参 与者 在一定 程 度上 都存 在 一 

Clgs 求 “ 培养 未来 医生 时 , 使每 一位 医生  oee) l 要 在 应

不仅具备精湛 的医术 , 更具有 良 的沟通能力”1 好 [  】 。 在美 国 中华 医学基 金会 国际 医学教育 专 门委员 会制  定 的《 全球医学教育最低基本标准 》 将 “ 中, 沟通技  能 ” 为七 大重 要标 准之 一 。 作  
而 我 国 的 医学教 育 长期 注重 医 学知 识 的 传授 ,   忽 视人 文实践 能力 的培养 , 通能 力不 足 , 沟 以致于 走  上 工作 岗位后 ,因医患 沟通 原 因引起 的 医患 冲 突不 

个或一组共同的 目的 ,或者是一个彼此都接受的谈 
话方 向 。格 莱斯 认 为 违 反 “ 作 原则 ”会 出 现 以下  合 四种情 况 : 动声 色 地违反 质准则 。例 如 “ 不 说谎 ” 现  象 ; 开宣 布 违反 合作 准则 。 如 : 问题 不 予理 睬 ; 公 例 对   顾 此失 彼 。 即为 了维 护一条 准则 而不得 不违 反其 他  准 则 ; 意 违 反某 一准 则来传 达会话 含 义 。 有  

断。因此 ,培养医学生 良好的沟通能力是当前 医学 
教 育的迫 切需要 。 目前 ,国内医学 生 沟通能力 大多 

格莱斯认为 , 人们在交谈时 , 常常会在遵守合作  原则的基础上故意违反准则 ,目的是传达一种潜在 
的真 正 意 图 , 即会 话含 义 。  

从医生职业道德 、 沟通技巧等方面进行培训 , 对沟通  作为 信息传 递过 程 的语 用 学认 识不 足 ,本 文从语 用 
学 这个 全 新 的 视 阈 阐述 沟 通 的会话 含 义 , “ 从 合作  原则 ”出发培 养 医学生 的沟通 能力 。  

2 医患沟 通 中违 反合 作原则 的主 要表现 及   
成 因 
格莱斯 的 “ 合作原则” 被称为经典 的合作原则 ,   它 的存在 有 两个 前 提 :一 是会话 双方 有一个 无 同 的 

1 合作原则及会话含义   
“ 作原 则 ”C oeav  r c l) 合 (oprt ePi i e是美 国语 言  i np

目的; 第二是会话双方是合作的。在医疗行为中,   医
生通过交谈 , 获取有关 的患者的信息 , 在询问病史和 
检查基础上对疾病作 出诊断; 患者陈述 自己的病状 ,   来帮助来 医生作 出正确的诊断。医患问会话 的目的   是为了治好患者的疾病,只有双方合作才能达到共 

哲学家格莱斯(r eHP于 16 提出的。即 “ Gi ,. c ) 97 在参  与交谈时,根据你所参与交谈的 目的或方向的变化  而提供适切的话语” 合作原则有 4 。 条相应的准则 。  
收稿 日 :0 7 0 —0 期 2 0 — 3 1 
?

2 25 ? 4  

中国现代 医学杂志 

第 1 7卷 

同的 目的。 因此 ,医患沟通 应该是 遵循经 典 的合作  原则 的 。但 在 实际 医患沟通 中 ,我 们经 常看 到大量  违 反合 作 原 则 的现 象 ,而 且 与格 莱 斯 理 论 中违 反 

服 务专 业性很 强 , 一般患 者缺乏 医疗 服务知 识 , 法  无 知道 自己患 了什 么病 , 要接受 什么 治疗 , 时患者  需 同

“ 合作原则 ” 种情况有 出入 , 医患沟通 中, 4 在 不动  声 色地违 反 质 准则 ( 说 谎 ) 如 或是 公 开宣 布 违反 合  作准则 ( 对问题不予理睬 ) 的情况很少见 , 多为③或  ④ 隋况, 或是更加复杂。   21 医患 沟通 中违 反合 作原 则的 主要表现  .  
211 准则  在 医生 问诊 时 , ..量 患者 经常 提供 超 量 的 

在治疗过程 中也缺乏医院的管理信息 ,对医生的专  业特长 ,技术水平等了解不多。信息不对称使患者  在医疗服务过程中处于劣势。信息拥有优势的医方 

为牟取 自身的利益可能使信息处于劣势的患方利益  受到损害。医方可能会隐藏信息,这种隐藏信息的  行为必然是对 “ 量准则” “ 或 质准则” 的违反 , 可能 
造成 医生的 “ 诱导需求” 和盲 目承诺等, 这种情况称  为道德风险(o l a r) 同时, m r   z d。 ah a 信息处于劣势的患 
方 由于求 医心切 , 又缺乏 相关 的医学 专业知 识 , 与  在 医生 交 流 过程 中, 出现 违反 “ 常 量准则 “ “ 或 相关 准 

信息 , : 回答 当前症状时还会说其他症状 ; 如 在 不仅  提供问话的信息 , 还提供与之相关的多余信息 , 医生 
则认 为患者 太 口嗦 ,耽 误 时间 。而 医生经 常提供 不 

足的信息 ,医生有时 回避患者的问题。在医学信息  方面, 患者希望医生提供疴 隋及诊断、 检查和治疗等  更多的信息, 而医生认为患者不懂医, 不必告知太多  的信息。此时患者会认为医生对 自己病情不关心 ,  
服务态 度不 好 。  

则” 现象。 医患信息不对称 , 必然会影响医患交往的  合作 原 则 ,从 而造 成 医患 沟通 障碍 。医患 之 问应 当  共同努力, 缓解信息不对称现象 , 在合作原则指导下 
加强 理 解和 沟通 。  

21 质 准 则 有 的患 者 因为 隐 私或其 他 原 因 , .. 2   隐 

3 运 用 合 作 原 则 理 论 培 养 医 学 生 的 沟 通 能 
力 
随 着患者 维权 意识 的增强 ,患者 对疾 病 的认 知 
权 和 知情 同意权 E趋 增 强 ,医 患矛 盾也 E趋 激 烈 。 t t  

瞒一些信息; 有的患者 因心理恐惧或引起医生重视 ,   试 图夸大症 状 ; 者为 了私 利虚报 病情等 , 或 很容 量 引 

起沟通 的障碍。有 的医生过于 自 , 信 轻下结论 ; 或是  为了已方利益 , 诱导需求 , 夸大治疗效果。在对临床 
会话 的观察 中 , 也 发现 , 我们 年轻 医生特别 是实 习 医 

中华 医院管 理学会 2 0 年 的调查 显示 , 被调查 的  01 在 36所 医疗 机构 中 ,2 所 医院存 在着被 医疗 纠纷 困  2 31 扰 的 问题 , 生率 为 9 .7 调查 结果 也显 示 , 发 8 %。 4 多数  医疗 纠 纷并 不是 因医疗技 术 引发 的 ,而是 由 于医患  沟通 障 碍导致 患者 或其家 属对 医院 、医务人 员 不满  意 引起 的 。而长期 以来 ,我 国的高等 医学 教育 忽视  医患 沟 通能力 的培养 。医学生进 入 医院见 习或 实 习  后往 往难 以适 应 医疗 工作 。部分 医学 生缺 乏与 病人 

生, 由于经验不足在拿不准的情况下 , 提供不足的信 
息或 回避 ,出现为 了维护质 准则而 违反量 准则 的现  象。  

21 相 关准则  患者违 反这 一准则 的较 多 ,患者  .. 3

经常提供一些不相关的信息 。如在 回答当前 问题 时  还可能增加一些额外 的与病情关系不太 的信息 , 反 
映出患者及家属求 医心切的心态。实习医生 由于业 
务能力 的关 系 , 有 回答 问题 不切 旨意 的情 况 。 也   21 方 式 准则  医生 违反 这 一准 则 的情 况 较 多 。 .. 4  

沟通 的心理准备 , 对复杂的人际关系无所适从 , 在医  患沟 通技 巧上 缺乏 应对策 略 ,与病人交 往 中普遍 存  在 自信心不足、紧张焦虑等心理状态。一些 医学生  不了解患者的心理状况和心理需求 , 法律意识和风 
险意 识 不强 。使得 近年 医患纠纷 中医学 生 的 比例呈  逐年 上升 趋势 。因此 ,医学生应 加强学 习与 病人 沟 

医生经常讲一些专业术语 ,使不懂医的患者产生歧 
义 。 者在 回答提 问 时 , 患 也有 的不简 洁 , 性 不强 。 条理  

2 违反合作原则的主要原因——信息不对称  - 2

行为学家佛德认为沟通是信息传递和被 了解 的   过程。合作原则中的量原则 、质原则都包含信息质 
量的标准,而医疗领域 的一个显著的特征是信息的  不对称 。 诺贝尔经济学奖获得者阿罗(r w 16) Ar ,9 3 o 在  论述医疗市场 的特征时指出,医疗市场中医患双方  处于信息不对称状态 , 从而使购买医疗服务出现很 

通的艺术 , 改善与患者沟通 的技巧, 运用合作原则分 
阶段 有重 点地 对 医学 生 的沟通能 力进行 培训 。   31 进入 临床 实 习前 加强量 准则 的训练  .   医学 生经 过基础课 学 习和 临床见 习后 ,对如 何 

接触患者有了进一步的感性认识 , 的已初步适应  有 临床 工作 。但 是 , 时实 习 医生 尚有 3大不 足 : 医  此 ①
学知 识 掌握 不牢 固 , 书本 知识与 临床脱 节 , 些原 则  一

大的风险和不确定性【 引 。产生信息不对称的原因, 主 
要是人们知识水平高低不同和分工与专业化 。医疗 
?

尚不知如何使用; ②临床床规章制度缺乏了解, 医  如

2 2 ? 4 6  

第 1期  9



红, : 等 运用合作 原则培养 医学生的沟通 能力 

疗保护制度、 病历书写制度、 三级查房制度等。③心  理准备不足 , 大多不知道如何面对患者 , 产生因此胆  怯的心理 , 表现为拘谨和少语。 因此 , 在临床实习前 ,   加强医学基本理论和基础技能的学习 , 提高理论联  系实际的能力 ; 组织学生学 习有关规章制度 , 使学生  进入临床后 自觉规范行为;了解患者的心理需求和  自 的缺陷 , 身 让医学生尽可能与患者多接触 , 教学生  较好地运用肢体语言 , 如面部表情 、 眼神和手势等 ,   关心体贴患者 , 通过多与患者主动交谈 , 尽可能提供  患者需求的信息量 , 建立与患者 良好 的互动关系。   32 在 临床 实 习过程 中加 强 质 准 则和 方 式 准 则 的  .
培养 

的后 果 [  4 1 。

33 加 强相 关准 则 中的语效 合作  .

不管社会文明发展的程度有多高,要消除医患  双 方在 医学 知识 方面 的不对 称是 不 可能 的 。 由于 医  患信息不对称的存在 ,处于劣势地位 的患方较多地 
违 反沟 通 的相关 准则 , 通常 情况 下 , 患者迫 切 地诉 说 

病史 , 提供大量的不相关信息。在这种情况下 , 医学  生不仅要学会创造性思维 , 去伪存真 ,而且要 以良   好、 积极 的心态 , 以诚信 、 耐心赢得患者的信任 , 而不  是指责或不加理会 。沟通时要学会换位思考 ,将心 
比心 , 重患 者 的权 利 。对 诊 治 的必 要 性 、 尊 安全 性 、   合 理性 要尽 量解 释 , 尽可 能 为患者 提供 更 多 的选择 。  

医学 生 的基 本 技 能是 病 史 采集 和 体格 检 查 , 这 

使患者真正感受到医院和医生完全是为他 的健康和 
利 益 出发施 行诊 治 。医学 生要不 断训 练 和提 高说话   能力 , 让患 者 尽可能多 地 了解 自己的病情 , 要 了解 现 

两项医疗活动是临床诊断基础 , 在问与答 、 检查与配 
合之 间 , 既是 医生 了解 病人 基本 情况 的过程 , 是培  也 养 医学 生 沟通能 力 的重要 过程 。在病 史采集 和体检 

的过程中, 要求 医学生态度诚恳 , 动作规范 , 尊重病 
人 隐私权 和患者 知情 权 。   在 方式 准则 方面应 特别 注重语 言 的通俗 性 。实  习 医生 进入 临床 不久 , 切不 可生搬 书本 上 的理论 , 用 


有医疗技术和医学科技的局限性 ,降低患者对医学  不切 合 实 际的过 高期望 。医学生 在与 患者 的沟通 中  应根据患者的 自 身素质因势利导 ,以取得与患者语  效合作。因此 , 要求医学生不仅要有医学专业知识 ,   还应 掌握 心理 学 、 会学 、 理学 和教 育学 等相 关 学  社 伦 科知 识 , 才能 在与 患者沟 通 中更具 说服 力 , 能达 到  才
医患 合作 互 动 的 目的 。  
参 考 文 献:  

些 医学术语 。在运用 医学理论 进行 解释 时多用 打  比方 , 量不 用 医学 专 有词 , 果 用术 语 , 用 浅 显  尽 如 应

易 懂 的语 言 向患者 解 释清楚 。提 问和解 释应 简 明扼 
要, 条理 清楚 。  

在 质 准则 方 面特 别 要 尊重 患 者 的知 情 同意权 。   首 先 , 者有 主动 询 问病 情 、 患 接受 医务人 员 的告知 和 

【]MA O L G ot oayise n meiie o u i t n i 1 K I  .C ne rr sus i  dcn:cmm nc i  n mp ao  

meiie Meia Sho ojcvs Po c. W ahn tn DC  dcn. dcl c ol bet e  r et     i j sigo , :
As o i t n o   s c a i   f Amei a   d c  Co e s 1 9 . o rc n Me ia l U g ,9 9  n

自主选择医生和诊疗方案的权利 ; 其次 , 患者在医疗  活 动过程 中具 有知情 权 ,医疗 机构 和 医务人 员有相  应的告知义务。告知义务的履行不是简单地把信息  告诉患者 ,对于患者及家属最关心的诊断、治疗方 
案、 预后 和并 发 症 、 效 和费 用等 , 习 医生 应 注意  疗 实

【] L VI S N S .Pamac【 ] oe n L g ae T ahn  d 2 E N O   C rg tsM .F ri   a ug  ec ig a   i g n n
Re e r h p e s 0 .Ca r g   i e st P e s 1 8 , . 01  s a c   r s .2 01 mb d e Un v r i i y rs,9 3P 1 .

[JK NN T   O E H  R W.U cr it ad te w h l  c— 3 E E H J S P AR O   netny n  h  ef- eo  a   ae
nm e    e i   aeJ A r a  cnmi R nw 16 ,3  o is o m c cr[. me cn E o o c ee   9 3 5 : f d a l ] i  
9 —7. 42 9 3 

在适 当的时候 向患者详 细讲明 , 并有谈话记录。介  绍病情 应 以客观 检查 和诊 断为依 据 ,不夸 大病 情严   重程度 , 也不掩盖病情 , 尽量做到客观真实。另一方  面, 由于 医学 的特殊 性 , 告 知患 者 时 , 说 证 据 不  在 不
足 的话 , 不说 绝对 的话 , 注意避 免对 患者 产生 不利  并

[ 欧 阳若芸 , 4 ] 蒋云生. “ 从 全球最低基本要求” 谈临床 医学教育 的改 
革啪. 中国现代医学杂志,0 4 1 ( 2 :5 — 5 . 2 0 ,4 2 ) 1 3 15  
【] O A  R ,JA G Y . R n w o l ia meiie eu t o  4 Y NG Y I N   S ee   f cnc   dcn  d c in i l f m lw s b i eus i w r [. C iaJun     dm  r  o et a crq et n o d J o  s     l J hn  ora o Mo e l f Meiie 0 4 42 ) 5— 5 .C iee dcn,20 ,1(2:1 3 1 5 hns 

( 王荣兵 编辑 )  

?

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