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病毒性心肌炎课件xin


病毒性心肌炎
Viral myocarditis

授课老师:杨芳

教学目标
?掌握 (1)病毒性心肌炎的定义与临床表现 (2)病毒性心肌炎的护理(常见护理诊断、护理措施 和健康教育 ? 熟悉 病毒性心肌炎的病因与发病机制 ? 了解 病毒性心肌炎的实验室检查、诊断及治疗要点

一、病毒性心肌炎的概念

【定义】
心肌炎:是指病原体感染或物理化学因素引起的
的心肌炎症病变。 可分为感染性和非感染性两大类。前者由病毒、 细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等感染所致,后者 包括变态反应、理化因素或药物所致的心肌炎等。

【概述】
病毒性心肌炎过去以风湿性及白喉所致者居多, 随着生活水平的提高,近年明显减少。

病毒性心肌炎(Viral Moycarditis. VMC)是感染 性心肌疾病的一类。是指病毒感染心肌后,病毒对心 肌产生直接损伤,或通过自身免疫反应引起心肌细胞 坏死、变性或间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过 程。
感染性心肌炎最常见的类型,呈全球性分布,以儿 童和40岁以下的成年人多见。也可引起心内膜、心包 的炎性病变。

二、病因和发病机制
(一)病因 1.多种病毒都可引起心肌炎 ?Coxsackie virus B组2~5型(占30%~50%)和A 组9型

?ECHO
?脊髓灰质炎病毒 ?腺病毒 ?流感病毒……

二、病因和发病机制
1.很多种病毒都可引起心肌炎
肠 道 柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒

病 因 诱 因

呼吸道 流感病毒(A和B型)、腮腺炎病毒 其 他 风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等 感染 营养不良、酗酒、妊娠 劳累、寒冷、缺氧

二、病因和发病机制
2.发病机制:
1)急性或持续性病毒感染所致直接心肌损害; 2)病毒介导免疫损伤; 3)多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害 和微血管损伤等。 按免疫发病机制可将病毒性心肌炎病程分三个阶段: 第一阶段、病毒感染阶段,病毒通过呼吸道和消化道入侵; 第二阶段、自身免疫反应阶段,自身反应性T细胞、 细胞因子和交叉反应抗体发挥重要作用; 第三阶段、扩张型心肌病阶段。

二、病因和发病机制
3、病理
心肌细胞坏死、变性和肿胀,间质 损害为主者可见心肌纤维及血管周 围结缔组织炎性细胞浸润累计瓣膜 时可见赘生物,附壁血栓和心包积 液。

典型病变:
心肌间质增生、水肿及充血, 内有多量炎性细胞浸润。

眼观:
心脏不大或轻、中度增大 心肌质软而弛缓 切面微小出血灶

? 典型病变: 心肌间质增生、水肿及充血,内有多量炎性细 胞浸润。

三 、临床表现 1.病毒感染表现:半数患者发病
前1~3w有病毒感染的病史与表现, 包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。

?心脏受累表现:头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前
区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。 少数发晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性 休克或猝死。

?症状差异大,轻者无,重者猝死。缺乏特异性, 取决于病变的广泛程度与严重性

2、体征:
?视:颈静脉怒张 ?触:肝肿大、水肿 ?叩:心脏增大 ?听:心率:增快与体温升高不成比例 心律:各种心律失常,室早最常见 心音:心尖部S1↓,出现S3、S4 杂音:有时可闻及

3.临床分型 ?亚临床型:无自觉症状,ECG ST-T改变或早搏。 ?轻症自限型:病毒感染后1~3周,轻度不适, ECG STT改变或早搏,CK-MB一过性升高,无心脏扩大、心力衰竭 ,1~2月后逐渐康复。

?隐匿进展型:一过性心肌炎数年后,心脏逐渐扩大,表
现为扩张性心肌病。

?急性重症型:病毒感染后1~2周内出现心脏扩大、心力
衰竭、心源性休克或严重心律失常。

?猝死型:常在运动中猝死。

四、实验室检查 (一) 1.血清学检查 ? 血常规:WBC↑ ? 血清:AST、LDH、CK、CK-MB升高 cTnT、cTnI升高 ? CRP↑ ? ESR↑ 2. 病毒学检查 心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病 毒,病毒基因片段和病毒蛋白抗原。

(二)辅助检查
X线检查:心脏可轻、中度增大,可见肺淤血和肺水肿征象 心电图: ST、T改变:ST段压低、T波低平或倒置
各种心律失常 超声心动图:心肌收缩功能异常 心脏扩大、可见附壁血栓

放射性核素心肌显影:对心肌坏死检测率可达100% 磁共振成像:可清晰显示心脏解剖结构和急性心肌
水肿的情况

心内膜活检:是诊断病毒性心肌炎的金标准

室性早搏

室室性早搏性早搏

aVR

V1

V4

aVL

V2

V5

aVF

V3

V6

ST-T改变

五、诊断要点
1.确诊的主要依据:心肌活检及及病毒分离,但不作常规
检查

2.临床诊断:主要依赖病史、临床表现、ECG改变及心肌标
志物综合做出 3.排除:其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等

4.诊断标准:执行99年中华心血管病学会诊断标准 有A-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急 性肾衰、持续性VT、心肌心包炎等中的一项或多项 ,确诊为重症病毒性心肌炎

六、病毒性心肌炎治疗要点
?强调早期、综合治疗,防形成慢性

?针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗
?调节免疫和改善心功能 ?控制和纠正心律失常等并发症

六、病毒性心肌炎治疗要点
1.一般治疗

?急性期卧床休息,补充营养,避免剧烈运动 。 ?严重心律失常、心衰卧床休息1个月,半年内 不参加体力活动;心脏形态功能正常者休息 2周,3月内不参加体力活动。

六、病毒性心肌炎治疗要点
2.抗病毒治疗 ?α-干扰素:100~300万U/d,im,2w/疗程,阻断病
毒复制和调节细胞免疫功能 ?黄芪:抗病毒、调节免疫功能、激活干扰素系统 ?利巴韦林、金刚烷胺 ?治疗初期合用抗生素

六、病毒性心肌炎治疗要点
3.保护心肌:
能量合剂,Vit-C,CoQ10,极化液,1-6二磷酸果糖等

4.免疫抑制剂应用
?严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心力衰竭患 者——重症心肌炎 ?糖皮质激素短期应用(4-6W)

六、病毒性心肌炎治疗要点
5.对症治疗 ?心律失常:激素或临时起搏器,抗心律失常 药物 ?心力衰竭:限盐、强心、利尿、扩血管、 ACEI等 ?心源性休克 ?急性肾衰竭

六、病毒性心肌炎治疗要点
6.中医中药治疗 ?抗病毒感染-板蓝根、连翘、大青叶、虎杖 ?提高免疫功能、改善心功能-黄芪肯定 ?正在研究-苦参

七、常见护理诊断/问题、措施及依据
1、活动无耐力
与心肌受损、并发心律失常或心力衰竭有关 1)环境 安静、限制探视、保证休息和睡眠 2)休息 急性期卧床休息的重要性;无并发症者急性 卧床1个月;重症3个月↑。 3)活动中监测 心律、心率、血压;胸闷、心悸、呼 吸困难、心律失常 4)心理护理 青壮年、焦急、烦躁说明、鼓励、疏 导提供适宜的环境与氛围激发兴趣

七、常见护理诊断/问题、措施及依据
2、 潜在并发症:心力衰竭、心律失常
1)急性期严密心电监护直至病情平稳; 2)注意心率、心律、心电图变化; 3)密切观察生命体征、尿量、意识、皮肤粘膜 颜色 4)注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水 肿、奔马律、肺部湿罗音等表现。 5)准备好抢救仪器及药物,一旦发生即可处理

八、其他护理诊其他护理诊断/问题
1、焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关

2、知识缺乏:缺乏配合治疗等方面的知识

保健指导 九、健康指导

1、饮食:高蛋白、高维生素、易消化饮食,
促进心肌代谢及修复。戒烟酒及刺激性食物。

2、活动:休息3-6个月,避免劳累 3、自我保健:适当锻炼,增强抵抗力、 注意防寒保暖,预防病毒性感冒。 4、教会测脉搏,发现异常,及时就诊。

十.预后
?大多良好,多数能完全愈合。 ?极少数重症患者预后差,因心力衰竭、心源性休克 、严重心律失常死亡。 ?部分患者急性期后心肌瘢痕形成-后遗症 ?柯萨奇B组病毒反复持续感染,10%演变为扩张性心 肌病。

案 例

十一、案 例

? 患者,男性,45岁,胸骨后隐痛不适五天。患者五天前开 始出现活动后胸痛,位于胸骨后,呈隐痛不适,伴有烧灼 感,向左肩部放射。服药后能自行缓解。无恶心、呕吐及 上腹不适,无反酸嗳气,无出冷汗、头昏、意识障碍等现 象。胸痛发作频繁,至医院就诊。既往有高血压史,最高 160/80 mmHg,平素“代文”控制血压。吸烟指数为180支/ 年,偶饮酒。查心电图,显示:II,III,AVF导联T波倒置 。心肌酶谱示:AST:20IU/L ,LDH:168 IU/L,CK:97 IU/L。体格检查:T 36.6℃,P 61次/分,R 18次/分,BP 120/80mmHg. ? 问:该病人的临床诊断和护理问题及措施是什么?

十一、案 例
1、诊断:病毒性心肌炎,高血压II 2、治疗:1)卧床休息、氧疗、心电监测。
2)强的松减轻隐痛症状 3)抗炎促进心肌恢复以及营养心肌 综合治疗。 4)由于患者出现阿-斯综合症,采取 激素冲击治疗。

十一、案 例

3、主要护理诊断 ? 疼痛:与心肌缺血缺氧有关。 ? 活动无耐力:与心肌受损、并发心律失常有关 ? 潜在并发症:阿-斯综合症。

4.护理措施和效果评价
1)疼痛 目标:主诉疼痛感、烧灼感减轻。 护理措施:
①卧床休息,协助患者满足生活需要。 ②持续吸氧2~4升/分,,每天两次做好鼻导管护理 ③遵医嘱使用药物。 ④持续心电监测,观察有无心律失常的发生,并记录 ⑤告知患者疼痛加重要及时通知护士。

效果评价:3天后主诉疼痛、烧灼感有所减轻。

4.护理措施和效果评价
2)活动无耐力 目标:病人轻度活动时生命体征在正常范围,无不适 护理措施:
①急性期病人应卧床休息。 ②保持环境安静、限制探视、减少不必要的干扰、保证患者的 休息。 ③患者症状消失、血液指标正常时,可逐渐增加活动量。

效果评价:病人日常的基础生活活动无需协助, 可自行完成。

4.护理措施和效果评价
3)并发症:阿-斯综合症 目标:病人能了解病毒性心肌炎的常见并发症及时就医 护理措施:
①严密观察患者病情,进行心电监护直至病情稳定。 ②注意有无呼吸困难、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿罗音 等表现。 ③遵医嘱用药,激素冲击治疗。 ④准备好抢救用物和仪器,一旦发现立即施救。

效果评价:病人并发症缓解,无再次发作的现象发生。


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