当前位置:首页 >> 教育学 >>

多学科协作模式在结直肠癌肝转移治疗中应用的探讨重点


C MY K

1124

中华胃肠外科杂志 2016 年 10 月第 19 卷第 10 期

Chin J Gastrointest Surg , October 2016, Vol.19, No.10

· 论著 ·

多学科协作模式在结直肠癌肝转移治疗中 应用的探讨
李浩 杜晓辉
目的

夏绍友

李松岩

徐健

邹贵军

胡时栋

【 摘要 】

探讨多学科协作模式 (MDT) 在结直肠癌肝转移 (CLM) 诊治中的应用 。 方法

回顾分析 2014 年 2 月至 2015 年 4 月解放军总医院收治的结直肠癌肝转移患者 118 例的临床资 料 , 其中经结直肠癌多学科协作组诊治 32 例 (MDT 组 ), 未经 MDT 讨论 86 例 ( 对照组 ), 比较两组 术前检查和辅助治疗的顺应性及疗效相关指标 。 结果 (1)MDT 组患者接受影像检查的比例明显 高于对照组:胸部 CT 为 87.5% (28 / 32) 比 40.7% (35 / 86)(P = 0.000); 腹部 MRI 为 84.4% (27 / 32) 比 61.6% (53 / 86)(P = 0.019); 盆腔 MRI 为 63.7% (7 / 11) 比 24.3% (8 / 33)(P = 0.017)。 MDT 组 TNM 分 期影像学评估率 100% , 高于对照组的 20.9% (18 / 86)(P = 0.000); 但两组 TNM 分期准确率差异无 统计学意义[81.3%(26 / 32)比 66.7%(12 / 18),P = 0.246]。 (2)MDT 组患者术前化疗率 90.6%(29 / 32), 高于对照组的 62.8%(54 / 86)(P = 0.003);化疗完成率 MDT 组 82.8%(24 / 29),对照组 57.4%(31 / 54), 差异亦有统计学意义 ( P = 0.000 ), 但两组间初始不可切除 CLM 患者的转化率比较 , 差异无统计 学意义 [ 24.0% ( 6 / 25 ) 比 14.3% ( 7 / 49 ), P = 0.299 ]。 ( 3 ) MDT 组患者一期切除或消融术的比例为 76.9%(10 / 13),对照组则为 36.0%(9 / 25),差异有统计学意义(P = 0.0382);MDT 组转移灶手术切除 率为 77.0% (20 / 26), 对照组则为 44.9% (13 / 29), 差异亦有统计学意义 (P = 0.015); 但两组 R0 切除 率 、 切缘阳性率 、 淋巴结清扫率 、 转移灶清扫率及病理完全缓解率和术后并发症发生率及术后化疗 率方面比较,差异均无统计学意义(均 P > 0.05)。 结论 【关键词】 结直肠肿瘤; 肝转移; 多学科协作; MDT 模式有利于规范 CLM 患者的术前检 综合治疗 查和围手术期化疗,提高患者的一期切除或消融术率及转移灶的手术切除率 。 基金项目:国家自然科学基金(61170123, 61471397) Application of multidisciplinary treatment in patients with liver metastasis of colorectal cancer Li Hao, Du Xiaohui, Xia Shaoyou, Li Songyan, Xu Jian, Zou Guijun, Hu Shidong Team of Aviation Medical Examination , Air Force General Hospital , Beijing 100142, China (Li H); Department of General Surgery , PLA General Hospital , Beijing 100853, China (Du XH, Xia SY, Li SY, Xu J, Zou GJ, Hu SD) Corresponding author: Du Xiaohui, Email: duxiaohui301@sina.com 【Abstract】 Objective To evaluate the application of multidisciplinary treatment (MDT) in patients with liver metastasis of colorectal cancer (CLM). Methods without MDT Clinical data of 118 patients with (MDT group) and 86 patients

liver metastasis of colorectal cancer , including 32 patients with MDT

(control group ), from February 2014 to April 2015 in PLA General Hospital were (1) As compared to control group ,

analyzed retrospectively. Compliance of preoperative examination and adjuvant therapy , and efficacyassociated indexes were compared between the two groups. Results statistically significant increase in imaging examination ratio was found in MDT group : chest CT [87.5% (28 / 32) vs. 40.7% (35 / 86), P = 0.0000], abdominal MRI [84.4% (27 / 32) vs.61.6% (53 / 86), P = 0.019], pelvic MRI [63.7%(7 / 11) vs. 24.3% (8 / 33), P = 0.017]. The preoperative assessment of

DOI:10.3760 / cma.j.issn.1671-0274.2016.10.010 作者单位:100142 北京,解放军空军总医院招飞体检队(李浩); 100853 北京,解放军总医院普通外科(杜晓辉 、 夏绍友、李松岩、徐健、邹贵军、胡时栋) 通信作者:杜晓辉, Email: duxiaohui301@sina.com

万方数据

C MY K

中华胃肠外科杂志 2016 年 10 月第 19 卷第 10 期

Chin J Gastrointest Surg , October 2016, Vol.19, No.10

1125

TNM staging was also higher in MDT group [ 100%(32 / 32) vs. 20.9%(18 / 86), P = 0.0000], while there was no significant difference in accuracy rate of TNM staging between the two groups [ 81.3% (26 / 32) vs. 66.7% (12 / 18 ), P = 0.2465] . (2) Rates of preoperative chemotherapy and chemotherapy completion were also higher in MDT group than those in control group [ 90.6% (29 / 32) vs. 62.8% (54 / 86), P = 0.0033; 82.8% (24 / 29) vs. 57.4% (31 / 54 ), P = 0.000], but conversion rate of unresectable CLM showed no significant difference [ 24.0% (6 / 25) vs. 14.3% (7 / 49), P = 0.299 ] . (3) Rate of onestage resection or ablation was higher in MDT group compared to control group [ 76.9% (10 / 13) vs. 36.0% (9 / 25), P = 0.038 ], and resection rate of metastasis nidus was also higher in MDT group [ 77.0% (20 / 26) vs. 44.9% (13 / 29), P = 0.015] . No significant differences were observed in rates of R0 resection , positive surgical margin , lymph node clearance , ablation of metastasis nidus , pathological complete response , postoperative chemotherapy or postoperative complications Conclusion (all P > 0.05). MDT has the advantages on standardization of preoperative examination and perioperative

chemotherapy , and can improve the rate of one-stage resection or ablation , as well as resection of metastasis nidus. 【Key words】 Multimodality therapy Fund program: National Natural Science Foundation of China (61170123, 61471397) Colorectal neoplasms; Liver metastasis; Multidisciplinary management;

结直肠癌 (colorectal cancer ,CRC) 发病率在世 界范围内居恶性肿瘤第 3 位,每年约有 100 万新发 病例,每年死亡数超过 50 万 。 在疾病发展过程中 约有 50%的患者会发生远处转移,肝脏是最常见的 转移部位,约有 25%的患者会发生同时性肝转移 。 起初治疗手段的缺乏,使发生肝转移患者的中位生 存期仅为 5 个月左右 。 新的化疗药物的出现,使得 结直肠癌肝转移 (colorectal liver metastasis ,CLM) 患者的中位生存期达到 20 个月 [4]。 随着包括多学 科协作在内的治疗模式和技术的发展 ,经过包括手 术治疗在内的综合治疗后 ,CLM 患者的 5 年生存 率可达 40%以上 。 多学科协作诊疗模式开始形成于 20 世纪 60 ~ 70 年代的英国 。 随后即应用在包括淋巴瘤、视网膜 母细胞瘤和头颈部肿瘤等多种肿瘤的诊断和治 疗中,并将名称命名为多学科协作组(multidisplinary team,MDT)。 得益于 20 世纪 90 年代英国政府的大 力推广,MDT 模式得到快速发展 。 1997 年,国际结 直肠癌工作组在结直肠癌病例优化诊疗方案中推荐 了 MDT 模式, 并严格规定了 MDT 专家组成员的组 成 。 至 2002 年,英国 90%的结直肠癌患者均参加 过一次或多次 MDT 讨论。 2008 年,《美国国立综合 癌症网络结直肠癌临床实践指南 》( 2008 版 ) 指出 : 所有初诊结直肠癌的患者 , 必须经过 MDT 讨论后 才可接受检查和治疗。 对于怀疑或确诊的同时性腺 癌,还要求包括 1 名肝胆和肺转移瘤切除方面有丰
[8] [7] [6] [5] [3] [2] [1]

富经验的外科专家参与 MDT。 2013 年 ,MDT 模式 写入我国 《 结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南 (V2013)》, 指南建议所有 CLM 患者均应接受 MDT 治疗模式
[9]

。 解放军总医院结直肠癌 MDT 成立于

2014 年 2 月, 本研究通过回顾性分析总结, 探讨MDT 模式在结直肠癌同时性肝转移治疗中的应用。 资料与方法 一、 研究对象 研究对象纳入标准:(1)影像及病理学能够明确 诊断结直肠癌肝转移;(2)病例资料和随访资料至少 包含术前血清 癌 胚抗原 (carcino -embryonic antigen , CEA) 水平 、 胸 部 X 线 片 、 腹 部 和 盆 腔 CT 影 像 资 料 、 手术 记 录 及 病 理 结 果 、 术 后 治 疗 情 况 及 复 查 资料;(3)剔除因原发灶出现穿孔、出血行急诊手术 者。 按上述纳入标准, 解放军总医院普通外科 2012 年 2 月至 2014 年 2 月未 经 MDT 讨论患者 86 例(对照组),2014 年 2 月至 2015 年 4 月经结直肠癌 MDT (CRC-MDT) 讨论治疗的患者 32 例 (MDT 组 ), 男性 22 例,女性 10 例,所有患者均 获知情同意;86 例患者按传统路径进行诊治(对照组),男性 50 例, 女 性 36 例 。 两 组患者在年 龄 、 性 别 、 体质 指数 (body mass index,BMI)、 血清 CEA 检 测水平 、 原 发 肿瘤位置、T3 期以上患者比例、 淋巴结转移和 局部 肿瘤情况(包括腹腔和腹膜后淋巴结转移 及肿瘤侵

万方数据

C MY K

1126

中华胃肠外科杂志 2016 年 10 月第 19 卷第 10 期

Chin J Gastrointest Surg , October 2016, Vol.19, No.10

犯周围脏器等)、平均转移灶数目 、是否侵及双侧肝 叶及转移灶大小 ( 直径 >5 cm 的个数 ) 等差异均无 统计学意义(P > 0.05)。 见表 1。 二、 CRC-MDT 的放化疗策略 1. 初始可切除的 CLM 患者新辅助治疗 :(1) 结 肠癌肝转移 :mFOLFOX6 ( 氟尿嘧啶 、 奥沙利铂和四 氢叶酸)3 周方案 / FOLFIRI (伊立替康 、 氟尿嘧啶和 四氢叶酸 ) ± 贝伐或西妥昔 ( KRAS 、 NRAS 野生型 ) 或帕尼单抗或希罗达 ± 贝伐单抗株的新辅助治疗 (首选 mFOLFOX6± 单抗 ), 第 4 周期后 4 ~ 6 周行 手术治疗(单抗为贝伐者 6 周),术后完成剩余 4 周 期化疗。(2)直肠癌肝转移:首先推荐同步单药口服 卡培他滨 + 放疗 ( 照射区 : 包括肿瘤及 5 cm 安全边 缘 、 骶前淋巴结 、 髂内淋巴结及可能的淋巴结转移 区;T4 期患者靶区包括髂外淋巴结,低位直肠癌 (侵 犯肛管)包括腹股沟淋巴结。 照射剂量:50 Gy / 25 次)。 后行手术切除 , 术后根据病情完成 6 ~ 8 周期围手 术期化疗。 推荐 2 ~ 3 周期进行一次影像学检查 , 以评估 放化疗效果及手术时机。 当出现原发灶出血或导致 梗阻时, 考虑放置支架或肠梗阻导管后 4 ~ 6 周行 手术治疗。 2. 初始不可切除的 CLM 患者予以转化或晚期 化疗 : 予以 mFOLFOX6 (3 周方案 ) / FOLFIRI± 贝伐 或西妥昔(KRAS、NRAS 野生型)或帕尼单抗或希罗 达±贝伐单抗株的新辅助治疗(首选 mFOLFOX6± 单 抗),第 4 周期前评估化疗效果。 若转化为可切除则 4 ~ 6 周行手术治疗 ( 单抗为贝伐者 6 周 ), 术后尽 早完成不足 8 周期的围手术期化疗。 若仍为不可切 除则根据化疗效果及时调整方案 ,以后每 2 个月行 影像学评估。 当出现原发灶出血或导致梗阻时 , 优先考虑 放置支架或肠梗阻导管 , 其次手术切除 , 之后继续 化疗。

三、 CRC-MDT 手术或消融策略 手术切除是 MDT 组处理肝转移灶的 首 选 方 案 。 MDT 组消融治疗仅 用于 同时 满 足以 下两 情 况 时:(1)患者能通过消融或消融+手术的方式获得肝 转移灶的 R0 切除;(2)消融治疗仅 适用于经 术前评 估手术切除难度大、 难以保证 R0 切除或切除后 有 可能使健康肝脏剩余体积 < 30%者,或伴有慢性肝 炎 、 肝 硬 化 、 重度脂肪 肝的肝脏剩余 体积 < 50% 的 转移灶。 四、 术后管理 1. 术后化疗:根据术前肿瘤对化疗药物敏感情 况,完成围手术期 8 周期化疗(6 个月)。 2. 术后监测:术后前 2 年每 3 ~ 6 个月 1 次胸、 腹和盆腔 CT 检查以及肿瘤标记物监测,然后每 6 ~ 12 月 1 次,共 5 年。 肝转移灶 复查可行腹 腔 CT 或 MRI 结合超声及超声造影。 术后 1 年结肠镜检查, 若未发现肿瘤复发,可 3 年内复查 1 次。 五、 统计学方法 统计分析采用 SPSS 20.0 统计软件。 病理 CPR 统计以切除肝转移灶数 目为参考,并发症发生率计 算以手术次数为依据。 正态分布的定量数据组间差 异分析采用 t 检 验 或方差 分析 , 偏态分布 的计量 资 料采用 Wilcoxon 或 Kruskal-Wallis H 秩和检验。 定 性数据采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。 P < 0.05 表示差异有统计学意义。 结 一、 影像检查 MDT 组患者胸部 CT 检查率、腹部 MRI 检查率 和 盆腔 MRI 检查 率高于对 照组 , 差异 均有 统计学 意义(均 P > 0.05)。 进行影像 TNM 分期评估比例也 高于对照组(P < 0.01),但两组 TNM 分期准确率差 异无统计学意义(P > 0.05)。 见表 2。 果

表1
性别 组别 MDT 组 对照组 统计值 P值


两组患者一般资料的比较 [例(%)],(x±s )
原发肿瘤 部 位 肿瘤 T 3 期 及以上 淋巴结 阳性率 25(78.1) 55(64.0) 0.143 肝转移灶情 况 局部复杂 总 数 / 直 径 >5 cm 数目>3 个 / 双肝叶 情况 a 侵犯 数[个(%)] 8(25.0) 14(16.3) 0.279 105 / 28(26.7) 153 / 43(28.1) χ 2= 0.064 0.799 19(59.4) / 19(59.4) 38(44.2) / 57(66.3) χ 2= 2.155 / χ 2= 0.485 0.142 / 0.486

例数 32 86

年龄 (岁)





体质指数 癌胚抗原 (kg / m 2) (μg / L,平均数) 25.2±6.5 26.5±5.3 t =0.300 0.621 77.5±111.7 65.4±75.3 t =0.389 0.699

结肠

直肠

57.2±15.7 22(68.8) 10(31.3) 65.8±13.6 50(58.1) 36(41.9) t = 0.474 0.851 χ 2 = 1.104 0.293

21(65.6) 11(34.4) 20(62.5) 53(61.6) 33(38.4) 61(70.9) χ 2 = 0.159 0.690 χ 2 = 0.770 0.380

χ 2= 2.145 χ 2= 1.169

注: 包括腹腔和腹膜后淋巴结转移及肿瘤侵犯周围脏器等

万方数据

C MY K

中华胃肠外科杂志 2016 年 10 月第 19 卷第 10 期

Chin J Gastrointest Surg , October 2016, Vol.19, No.10

1127

表2
组别 MDT 组 对照组 统计 值 P值 例数 32 86 胸部 CT 腹 / 盆部 CT 腹部 MRI 28(87.5) 35(40.7) χ = 20.529


两组患者术前影像检查和辅助治疗情况的比较[ 例(%)]
盆腔 MRI PET-CT 影像 TNM 分期 分期 准确 率 32(100) 18(20.9) χ = 59.713


化疗 29(90.6) 54(62.8) χ = 8.660


化疗周期 6.0±2.9 8.4±3.0 t = 2.761 0.008

CR 和 PR

放疗

转化率

32(100) 86(100) - 1.000

27(84.4) 7 / 11 a(63.2) 12(37.5) 53(61.6) 8 / 33 a(24.2) 24(27.9) χ = 5.527


26(81.3) 12(66.7) χ = 1.343


23 / 29 b(79.3) 5 / 11 a(45.5) 6 / 25 c(24.0) 35 / 54 b(64.8) 8 / 33 a(24.2) 7 / 49 c(14.3) χ2 = 1.883 0.170 χ2 = 1.783 0.182 χ2 = 1.079 0.299

χ = 5.698


χ = 1.012


0.000

0.019

0.017

0.314

0.000

0.246

0.003

注:CR 为完全缓解;PR 为部分缓解;a 为直肠癌例数;b 为接受化疗的例数;c 为接受化疗者中判定为初始不可切除的例数

二、 术前辅助治疗 MDT 组接受化疗 29 例中 4 例为新辅助治疗 , 对照组 54 例中仅有 5 例为新辅助治疗。 MDT 组术 前化疗率高于未经 MDT 讨论患者 (P < 0.05), 且 MDT 组平均治疗周期数少于对照组 (P < 0.01)。 MDT 组和对照组肝转移灶初 始 可 切 除 率 分 别 为 21.9%(7 / 32)和 20.9%(18 / 86),但两组间初始不可 切除 CLM 患者的转化率分别为 24.0% 和 14.3% , 差异无统计学意义(P > 0.05)。 见表 2。 三、 两组手术资料 MDT 组手术治疗 13 例,术前发现 29 个肝转移 灶 , 处理 26 个 , 其中 6 个消融 ,20 个切除 , 一期切 除或消融术率 76.9% (10 / 13), 转移灶手术切除率 76.9% (20 / 26); 对照组手术治疗 25 例 , 术前发现 34 个肝转移灶 , 处理 29 个 , 其中 16 个消融 ,13 个 切除 , 一 期 切 除 或 消 融 术 率 为 36.0% (9 / 25), 与 MDT 组比较 , 差异有统计学意义 (P = 0.038); 转移 灶手术切除率为 44.8% (13 / 29), 与 MDT 组比较 , 差异也有统计学意义(P = 0.015)。 但两组病理检查 结果包括切缘阳性率 、 淋巴结清扫率 、 转移灶清扫 率 及 病 理 完 全 缓 解 率 (pathological complate response , pCR) 和术后并发症及术后化疗率比较 , 差异均无统计学意义。 见表 3。
表3
组别 MDT 组 对照组 统计 值 P值


国 立 综 合 癌 症 网 络 ( NCCN ) 、 欧 洲 肿 瘤 内 科 学 会 (ESMO)、 英 国 国 家 卫 生 和 临 床 优 化 研 究 所 (NICE)及中国卫生部《结直肠癌肝转移诊断和综合 治疗指南》中关于 CLM 的诊断和治疗规定也不完全 相同,但 CLM 的 MDT 模式已被广泛接受。 我们的单 中心回顾性分析发现,MDT 模式在基线检查完善度 及治疗规范性方面优于前期未经 MDT 讨论的病例。 NCCN (2015 版 ) 对于怀疑有肝转移的结直肠 癌推荐胸 、 腹 、 盆腔的 CT 检查 。 《 结直肠癌肝转移 诊断和综合治疗指南 (V2013)》 中 , 将 CLM 的肝脏 MRI 作为 1a 类证据,A 级推荐[9]。 Kinkel 等[10]的Meta 分析结果提示 , 腹部 MRI 对肝转移灶的评估更具 敏感性。 Whiteford 等[11]报道,PET-CT 对肝转移诊断 的敏感性为 89% ( 同期 CT 为 71% ), 两者特异性分 别为 98%和 92%。 PET-CT 对结直肠癌其他部位远 处转移、 尤其是腹腔淋巴结转移的诊断也有重要意 义。因此,在根治手术前或其他影像检查无法确认疑 似转移灶时,推荐进行 PET-CT 检查。 本研究MDT 组 的 32 例中 , 有 12 例 (37.5% ) 进行过 PET-CT 检查 。 同时, 我们对 每例接受 MDT 诊疗的患者均 由影像 科 医 生 进行 术前 影像 学分期 。 影像 学检查 应 在全 面、规范的同时避免过度检查。 EORTC 40983 实验结果推荐, 对初始可 R0 切 除 的结直肠癌肝转移患者 予以 6 个月 围 手术期化 疗(术前、术后各 3 月)[12]。《欧洲肿瘤学会结直肠癌 临床 实践 指南 》(2014 版 ) 中对于 潜 在可切 除 的转 移灶推荐行 6 个月的术前术后化疗 。 有报道,术前 新辅助治疗 因 治疗和治疗后手术前的 空窗 期可 能 导致 肿瘤 进展 , 或 因 肿瘤 减小导致 手术切 除难确 定 [13]。 但我们认为,初始可切除的 CLM 患者已发生 血行 转移 , 予以 新辅助治疗 ( 放 化疗或 联 合分 子靶 向 治疗 ) 能缩小原 发肿瘤及肝转移瘤 , 提高手术 阴 性切缘率,降低肿瘤分期[14]。 同时,对潜在病灶的控 制以及筛选病灶敏感化疗 药物具有意义,对于新辅 助治疗后的转移灶切 除范围,在技术和生理可 实现
[ 例(%)]

两组患者手术及术后情况的比较
术后病理 [ 例 (%)] 淋巴结清扫 (枚 ,x±s ) 15.0 ± 5.8 12.0 ± 4.8 t = 1.351 术后并发症 术后化疗 pCR 4 / 20(20.0) - [ 例(%)]


例数 13 25

切缘阳性 0 2 / 13(15.4) -

5 / 16 (31.3) 13(100) 23(92.0) χ 2 =1.098 -

2 / 13(15.4) 19 / 41 a(46.3)

0.300 b 0.538 0.176 1.000 b 0.189 a 注: 16 和 41 为两组患者行手术的次数; pCR 为病理完全缓解率 ;

采用 Fisher 确切概率法





目前 , CLM 诊断和治疗策略仍存争议 。 美国

万方数据

C MY K

1128

中华胃肠外科杂志 2016 年 10 月第 19 卷第 10 期

Chin J Gastrointest Surg , October 2016, Vol.19, No.10

的情况下,我们更多参考了基线检查的转移灶范围 进行切除。 我们经 MDT 讨论的 CLM 术前化疗周期数少于 未经 MDT 讨论 (6.0 ± 2.9 比 8.4 ± 3.0,P = 0.008)。 MDT 组和对照组结直肠癌 肝 转 移 转 化 率 分 别 为 24.0% 和 14.3% ,MDT 组进行结直肠癌肝转移手术 者 76.9% 采取了一期切除或消融手术 , 而对照组仅 有 36.0%的患者接受一期切除或消融。 近年来 , 国内多学科协作模式发展迅速 , 但 CLM 的复杂性及缺乏 MDT 诊疗规范的标准 , 一定 程度上影响了 CLM 的治疗效果 [15-16]。 进一步规范 CLM 诊疗过程 、 制定符合我国医疗情况的 MDT 诊 疗指南十分必要。

[ 1] [ 2] [ 9]

management of advanced colorectal cancer. International Working Group in Colorectal Cancer [ J] . Anticancer Drugs , 1997,8 Suppl 2:S27-31. 中华医学会外科学分会胃肠外科学组 , 中华医学会外科学分 会结直肠肛门外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会. 结 直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V2013). 中华胃肠外科杂 志 , 2013,16 (8):780-788. DOI:10.3760 / cma.j.issn.1671-0274. 2013.08.020. [ 10] Kinkel K , Lu Y, Both M , et al. Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging , PET ): a meta-analysis [ J ] . Radiology , 2002 , 224 ( 3 ): 748-756. DOI : 10.1148 / radiol.2243011362. [ 11] Whiteford MH , Whiteford HM , Yee LF , et al. Usefulness of FDG-PET scan in the assessment of suspected metastatic or recurrent adenocarcinoma of the colon and rectum [ J] . Dis







Colon Rectum , 2000,43(6):759-770. [ 12] Nordlinger B , Sorbye H , Glimelius B , et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983 ):a randomised controlled trial [ J] . Lancet, 2008,371(9617):1007-1016. DOI:10.1016 / S0140-6736 (08)60455-9. [ 13] van Vledder MG , de Jong MC , Pawlik TM , et al. Disappearing colorectal liver metastases after chemotherapy : should we be concerned? [J]. J Gastrointest Surg, 2010,149 (11):1691-1700. DOI:10.1007 / s11605-010-1348-y. [ 14] Masi G , Vasile E , Loupakis F , et al. Randomized trial of two induction chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer : an updated analysis [ J] . J Natl Cancer Inst , 2011,103 (1):21-30. DOI:10.1093 / jnci / djq456. [ 15 ] 王杉 , 申占龙 . 对我国结直肠癌肝转移治疗现状的思考 [ J] . 中华胃肠外科杂志, 2012,15(10): 993-996. DOI:10.3760 / cma. j.issn.1671-0274.2012.10.002. [ 16] 蔡成机. 对胃结直肠癌肝转移几个临床问题的思考 [ J] . 中国 普通外科杂志 , 2005 ,14 (10):721-722. DOI :10.3969 / j.issn. 1005-6947.2005.10.001. (收稿日期:2016-03-29 )

Parkin DM , Bray F , Ferlay J , et al. Global cancer statistics , 2002[ J] . CA Cancer J Clin , 2005 ,55 (2):74-108. McMillan DC , McArdle CS. Epidemiology of colorectal liver metastases [ J] . Surg Oncol , 2007,16 (1):3-5. DOI :10.1016 / j. suronc.2007.04.008.

[ 3]

Bengtsson G , Carlsson G , Hafstr?m L , et al. Natural history of patients with untreated liver metastases from colorectal cancer [ J] . Am J Surg , 1981,141(5 ):586-589.

[ 4]

Tournigand C , André T , Achille E , et al. FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer : a randomized GERCOR study [ J] . J Clin Oncol , 2004, 22(2):229-237. DOI :10.1200 / JCO.2004.05.113.

[5]

Choti MA , Sitzmann JV , Tiburi MF , et al. Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastases [ J] . Ann Surg , 2002,235 (6):759-766.

[ 6]

Grass C , Umansky R. Problems in promoting the growth of multi-disciplinary diagnostic and counseling clinics for mentally retarded children in nonmetropolitan areas [ J] . Am J Public Health , 1971,61(4):698-710.

[ 7] [ 8]

Poulton BC , West MA. Effective multidisciplinary teamwork in primary health care [ J] . J Adv Nurs , 1993,18(6):918-925. Wilke H. An international , multidisciplinary approach to the

(本文编辑:卜建红)

· 读者 · 作者 · 编者 · 本刊对文稿中统计学符号撰写的要求
按 GB 3358-1982 《 统计学名词及符号 》 的有关规定 , 所有统计学符号一律采用斜体排印 。 常用 :( 1 ) 样本的算术平均数 用英文小写 x ( 中位数仍用 M );( 2 ) 标准差用英文小写 s ;( 3 ) 标准误用英文小写 sx;( 4 ) t 检验用英文小写 t ;( 5 ) F 检验用英 文大写 F ;( 6 ) 卡方检验用希文小写 χ2;( 7 ) 相关系数用英文小写 r ;( 8 ) 自由度用希文小写 υ ;( 9 ) 概率用英文大写 P ( P 值前 应给出具体检验值 , 如 t 值 、 χ2 值 、 q 值等 )。

万方数据


相关文章:
更多相关标签: