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绵阳市青少年科技创新大赛中学生项目申报书


特别说明: 特别说明:请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 附件:3.1

绵阳市青少年科技创新大赛中学生项目申报书
第一部分:申报者确认事宜
我(们)确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我(们)确认所有申报资料属实。 我(们)授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料(包括公开出版等,不要求退还) 。同 时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我(们)服从大赛评委会的决议。 所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求,申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛: 所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求,申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛:

申报者签名:

监护人签名:













绵阳市青少年科技创新大赛组织委员会制

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第二部分: 第二部分:参赛信息

项目名称: 申 报 者: 申报者所在学校: 项目辅导机构(没有可不填) : 项目学科类别:请在确认的学科上划“√” ,只能选择一项 □ MA(数学) □ PH(物理学) □ CH(化学) □ MI(微生物学) □ EV(环境科学) □ BI(生物化学) □ EN(工程学) □ ZO(动物学) □ BO(植物学) □ ME(医药与健康学) □ ES(地球与空间科学) □ CS(计算机科学) □ SO(社会科学) 项目所属类别:请在确认的类别上划“√” □ 个人项目 □ 集体项目 申报者学历类别:请在确认的类别上划“√” □ 初中项目 □ 高中项目

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A、申报者情况
说明:个人项目只填第一作者情况 姓 名 性别 □初中生 民族 □高中生 出生年月 年级 学校电话 邮编 家庭电话 与申报 者关系 性别 □初中生 民族 □高中生 工作单位及其 职务(或职称) 出生年月 年级 学校电话 邮编 家庭电话 与申报 者关系 性别 □初中生 民族 □高中生 工作单位及其 职务(或职称) 出生年月 年级 学校电话 邮编 家庭电话 与申报 者关系 性别 年龄 专业 工作单位及其 职务(或职称) 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 申报者 免冠照片 申报者 免冠照片 申报者 免冠照片

现学历类别 第 一 作 者 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名

现学历类别 署 名 作 者 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名

现学历类别 署 名 作 者 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名 辅 导 教 师

资 格 确 认

1.上述申报者均为在校中学生(含中专和技校学生) 。 2.本项目是申报者于2005年7月1日后独立(含在辅导教师指导下)完成的科技创新成果。

辅导教师(班主任)签名: 学校校长(负责人)签名:

学校学籍管理部门盖章 年 月 日

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B、项目情况
项目名称

该项目的选题 是怎样确定的

设计(或研究) 该项目的目的 和基本思路

该项目的研究 过程

该项目应用了 哪些科学方法、 科学原理

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该项目的主要 贡献(创新部 分)

他人同类研究 的情况调查

进一步完善该 项目的设想

集体项目中申 报者各自的工 作分工

专利申请号 及授权日期 登载论文的报 刊及发表日期

申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期 批准号___________ 批准日期 年 月 日 登载论文的报刊名称_____________________ 刊登日期













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□ 项目研究论文全文 附件:□ 论文附录(图纸、图表、调查问卷样表等) 申报项目所提 □ 数据光盘或软盘(只限计算机学科) 供的材料 总计: 件。 说明:申报材料均可为复印件。

项 目 摘 要

(限 500 字以内)

C 推荐意见
县市区科 协意见 县市区科协签字(章) : 年 月 日

县市区教育局签(章) : 县市区教 育局意见







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