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心脏解剖及X线表现_图文

心脏与大血管X线诊断
第一讲:概论、心脏解剖及心血 管基本病变像学表现

十堰市人民医院放射科 李胜

一、X线检查方法
(一)普通检查 1透视: 2摄影:后前位(靶片距2m) 右前斜位(向左旋转450) 左前斜位(向右旋转600)

强调:
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一定严格按照规定摄片,比如拍胸片时

一定要常规在吸气状态下摄片!

(二)造影检查 1造影剂:离子和非离子型 2手段:传统造影机和DSA 3方法:选择性(心室、心房、主动脉和肺 动脉)和超选择性(冠状动脉等)

正常心脏的位置
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心位于胸腔的中纵隔下部,外面裹以心包。约 2/3位于前正中线左侧,1/3在右侧。心的长轴从 右后向左前下倾斜约45度角,由于心发生时沿长 轴自右向左扭转,所以心的左半部偏向左后方, 右半部偏向右前方。正常心的位置可因体型或体 位的不同有所改变。心的上方是出入心的大血管, 下方为膈的中心腱,膈升降时心亦随之升降。心 的后方有食管、迷走神经和胸主动脉。

心脏外形
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心似前后略扁倒置的圆锥体,其大小稍大于本人 的拳头,重约260克。心的外形分为心底、心尖、 两面、三缘和三条沟。 心底朝右后上方,连接 出入心的大血管。 心尖朝左前下方,平左第5肋 间隙,锁骨中线内侧1~2CM处,活体于此处可触 到心尖的博动。前上面隆突,与胸骨及肋软骨相 邻,称胸骨面,后下面扁平贴于膈,称膈面。右 缘,近似垂直主要由右心房构成;左缘,圆钝主 要由左心耳和左心室构成;下缘,近水平位较锐, 由右心室和心尖构成

心的各腔---右心房
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右心房 ? 位于心的右上部。向左前方突出的部分称右心耳。 右房腔有3个入口和1个出口:上方有上腔静脉口, 下方有下腔静脉口;在下腔静脉口与右房室口之 间有冠状窦口,它们分别引人体上半身、下半身 和心壁的血液流入右心房;出口为右房室口,位 于右心房前下方,通向右心室。房间隔较薄,其 下部有一浅窝,称卵圆窝,是胎儿卵圆孔闭锁后 的遗迹

心的各腔---右心室
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位于右心房的左前下方,构成胸肋面的大部分。 室腔底有右房室口和肺动脉口,两口之间的室壁 上有一弓形的肌隆起,称室上嵴,将室腔分为流 入道和流出道两部分。入口是右房室口,口周有 纤维环,环上附着3个三角形瓣膜,称右房室瓣 (三尖瓣),分为前尖、后尖和隔侧尖。室壁厚 约3~4MM。流出道位于室腔左上角,室上嵴至 肺动脉口之间的光滑区域,形似倒置的漏斗形, 称动脉圆锥,其前壁从下往上逐渐变薄,当右心 室负担过大时,动脉圆锥首先出现扩大。出口为 肺动脉口,口周的纤维环上附有三个袋口朝上的 半月形瓣膜,称肺动脉瓣

心的各腔—左心室
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构成心尖及心的左缘。室腔近似圆锥形, 室壁厚9~12MM,约为右室壁的三倍,以 左房室瓣的前尖为界,将室腔分为流入 道和流出道两部分。入口为左房室口, 有左房室瓣(二尖瓣),分为前尖(大 瓣)和后尖(小瓣);流出道位于室腔 右上角,其出口为主动脉口,有三个袋 口向上的的半月瓣膜,称主动脉瓣。

心的各腔---左心房
左心房 ? 构成心底的大部分。前部向右前方突出的 部分称左心耳,内有与右心耳相似的肌隆起。左 心房后部较大,壁光滑,左、右各有两个肺静脉 口,是左房腔的入口,出口为左房室口,通向左 心室。
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主动脉走行
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根据它的行程,可分为升主动脉、主动脉弓和降主动 脉。升主动脉:在胸骨左缘后方平第三肋间隙处,起 自左心室,向右前上升至第二胸肋关节后,续于主动 脉弓。升主动脉起始处略显膨大,称主动脉球,其内 腔称主动脉窦,左、右冠状动脉始于此。主动脉弓: 续升主动脉,呈弓状向左后方弯曲,至第四胸椎体下 缘左侧,延续为降主动脉。从主动脉弓的凸侧自右向 左依次发出三条大的动脉,即头臂干、左颈总动脉和 左锁骨下动脉。降主动脉:续主动脉弓,自第四胸椎 下缘左侧沿脊柱下降,至第12胸椎水平穿膈主动脉裂 孔入腹腔,下行至第四腰椎体下缘前方分为左、右髂 总动脉。其在胸腔一段称胸主动脉,在腹腔一段称腹 主动脉。

二、正常心脏

与大血管X线表现

(一)心脏与大血管正常投影
右心缘 上段:升主动脉和上腔静脉 下段:右心房,右心膈角区有时 可见下腔静脉影 心胸比率一般不大于0. 5 1

后前位

左心缘 上段:主动脉结 中段:肺动脉段(心腰) 下段:左心室

心脏大小的估测
最常用的方法为最大横径与胸廓最大横 径的比率,即心胸比率,心脏横径是中 线分别至左、右心缘各自最大径之和, 胸廓横径则以最大胸廓处的内缘距离为 准。(测量方法如下图) ? 正常人心胸比率一般不超过0.52;临床上 以0.52~0.55为轻度增大,0.56~0.60为中 度增大,0.6以上为重度增大。 ? 3岁以内婴儿心胸比率为0.55,7~12岁为 0.5左右,接近于成人,另外该测量受很 多因素影响(吸气、身高、体位等)。
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心胸比率=心脏横经/胸廓横径 (即:心胸比率=(T1+T2)/T)

2
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右前斜位(第一斜位)

2、右前斜位: 前缘:上段(升主动脉) 中段(肺动脉主干与右室漏斗部) 下段(右心室与小部分左心室) 后缘:上段(左心房) 下段(右心房) 心前间隙,心后间隙,下腔静脉投影

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掌握食道的三个压迹

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食管与心脏大血管的毗邻关系: 服钡剂后以右前斜或左前斜位观察 主动脉弓压迹:最深 左主支气管压迹:浅小 左心房压迹:最长

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3 左前斜位(第二斜位) 心前缘 上段:右心房 下段:右心室 右心房上为主动脉,二者相交成 钝角

心后缘 上段:左心房 下段:左心室 透视下可见室间沟;后下缘心膈 角内可见下腔静脉及心后三角;主 动脉窗内可见气管分叉、主支气管 和肺动脉

常规拍左侧位
前缘: 上段(升主动脉) ? 中段(肺动脉主干、右室漏斗部) ? 下段(右心室) ? 后缘: 上段(左心房) ? 下段(左心室
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(二)心脏大血管搏动
心左缘搏动:代表左心室搏动, 收缩向内,舒张向外,其上主动脉 和肺动脉搏动与相反; 心右缘搏动:代表右心房搏动。

( 三 ) 影 响 心 脏 大 血 管 形态、大小的生理因素
1根据体型分为(生理分型): 横位心:矮胖体格,心纵轴与水平面夹角<450 , 心胸比率>0.5 斜位心:适中体型,夹角约450 ,心胸比率0.5 垂位心:夹角>450 ,心胸比率<0.5 2年龄:如婴幼儿心影呈球形,老人呈横位 3呼吸:如深吸气心影趋垂位,深呼气趋横位 4体位:如立位心影伸长,仰卧位横径加大

三、心脏与大血管 基本病变X线表现

(一)位置异常
1右位心: (1)右旋心—心长轴指向右,内脏正位 (2)镜面右位心—心长轴指向右,内脏反位 2左旋心(孤立性左位心):心长轴指向左,内 脏反位 3中位心:心长轴居中,罕见
除镜面右位心外心脏位置异常常合并心内畸形

(二)形态异常

1二尖瓣型心: 代表右室大,无肺动脉狭窄 一类心脏病,例如风心、房缺等。 2主动脉型心:代表左室大一类心脏病,例 如高心病。 3普大型心:代表多个房室大一类心脏病或 心包病,例如心肌病或心包炎。 4靴型心:代表右室大,有肺动脉狭窄一类 心脏病,例如法鲁氏四联症等。









(三) 心脏各房室 的增大

1.如何判断心脏增大? ? (1)根据各个心腔的解剖位置的 ? 扩展所决定。 ? (2)增大的心腔压迫和推移其它 ? 心腔。 ? (3)心脏旋转。 ? (4)心脏某些解剖标志的变化: ? ① 相反搏动点; ? ② 心尖与主动脉的交界点; ? ③ 右心缘与主动脉的交界点; ? ④ 房室切迹; ? ⑤ 室间切迹。
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1、左心室增大
[病因病理]:高血压、主动脉瓣病变、二尖瓣 ? 关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭。 ? [X线表现]: ? 后前位: ①左室段延长,心尖向左下延伸 ? ②相反搏动点上移,心腰部凹陷 ? ③左心缘变隆凸 ? ④心影向左扩展,心尖圆钝 ? ⑤心脏横径增大 ? ⑥主动脉结突出,主动脉增宽
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右前斜位: ? 常无明显改变 ? 左前斜位: ? ①心后缘下段向后、向下隆凸在60°时与脊柱重 叠,不能分开 ? ②房室切迹上移 ? ③室间沟向前下移位,左室段延长。 ? 左侧位: ? ①心后缘下段向后隆凸在 ? ②心后间隙缩小 ? ③心后下方食管前间隙消失
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2 右心室增大
后前位 (1)心腰平直或突起、心尖上翘 (2)相反搏动点下移 右前斜位 (1)心前缘前突,心前间隙变窄 (2)肺动脉圆锥隆起 左前斜位 (1)心前下缘向前膨隆,心膈面延长 (2)室间沟后上移位

总结:
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右心室增大可以归纳成一句话: 右心室增大:向上、前、左和向右 扩展。

根据右心室的解剖学位置分析:
? 当单纯是右心室流出道增大时:
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①右室上下径增加:心腰饱满,突隆; ②相反搏动点下移; ③心前缘间隙变小。

? 右心室流入道、心室的深径和宽径

增大同时存在增大时
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①心室膈面段延长; ②心尖向左移动并抬高; ③室间隔向后上方移位; ④心前缘下段前凸; ⑤心脏旋转。

2 右心室增大
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[病因病理] 二尖瓣狭窄、肺心病、心内间 隔缺损、法四。 [X线表现] 后前位: ①心腰部平直、隆起,肺动脉段 突出,弧度延长,相反搏动点 下移; ②心室膈面段延长,横径增宽; ③心尖圆钝、上翘

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右前斜位: ①上部 心前缘明显隆凸; ②右室段向前膨隆,心前间隙缩 小或消失。 左前斜位: ①心前缘下段向前膨凸,心前间 隙缩小; ②心室膈面延长,室间沟上移; ③心后缘突出,与脊柱重叠,位 置较高。

继发孔房缺,女,37Y,缺损 3.5×4cm,右房室重度增大,重 度肺充血,术后23天有胸水,心 包积液。

先心V.S.D. 女, 6 y 缺损在三 尖瓣隔瓣与前辨间直径0.5cm X线特征: (1)中度肺充血 (2)肺动脉微隆 (3)右室肥大

先心V.S.D. 男, 6 y 嵴上型缺损0.4×0.4cm2 X线特征:(1)肺中度充血; (2)肺动脉段隆突; (3)右室增大,使左心缘圆隆,心尖抬高。

先心V.S.D. 女, 11 y隔瓣后及肺A瓣下两个缺损大小分别是直径 0.2cm及0.4cm。 X线征象:(1)中度肺充血 (2)左.右房室均增大 (3)主A小 (4)肺A段微突

左心房增大
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左心房增大的主要X线表现:

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左心房增大向后、右、上、左突起。

3、左心房增大 ? [病因病理] 二尖瓣病变,左心衰。 ? [X线表现]
? ? 后前位: ①左房向后增大,心影后上方见类圆形高密
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度影——双重阴影; ②隆凸角变大,左主支气管抬高; ③心右缘外凸——双弧影; ④左心耳增大(肺动脉段与左心室间的弧形 突出影——第三弓)。左心缘出现四弓 左前斜位:心后缘上段隆凸,压迫左主支气管,之间透 明带消失。

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右前斜位和左侧位: ? 食管受压移位 ? ①位于左主支气管压迹下方; ? ② 在心影的后上水平; ? ③压迹有明确的上下界; ? ④食管移位程度与左房增大程度成正 比: ? 左房轻度增大:食管前壁受压, ? 左房中度增大:食管前后壁受压, 心后间隙缩小, ? 左房重度增大:食管明显受压向后 移位,与脊柱重叠。
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风心病二狭,31Y, 轻度二 尖瓣狭窄,右前斜位观察左 房增大。

单纯二狭 X线表现: ①双房影;②左房耳部突出轻; ③右室流出道大;④左室正常;

单纯二狭 36Y, X线表现:①左房轻度大,仅于左侧位显示; ②肺淤血并间质性水肿较重; ③正位左房增大不明显。

二狭+二漏 31Y, ①肺淤血,肺血重新分布,间质性肺水肿及含铁血黄素 受沉着。 ②左房及右室显著增大。 ③左主支气管抬高受压。

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4、右心房增大

[病因病理] ? 见于右心衰竭、房缺、三尖瓣病变、心房粘液瘤。 [X线表现] ? 后前位: ? 心右缘向右扩展/突出、膨隆,长度/弧度增加; 最突出点位置较高,常有上腔静脉增宽。右房/心高比大于 0.5。 ? 左前斜位: ? 心前缘上段向上膨凸并延长(此解剖位置为右心 耳),与主动脉夹角变锐(前缘超过右心缘长度的一半,与 右室段成角。)
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右前斜位:
心后缘下段呈圆弧形膨凸,右房增大伴SVC扩 张(心后下缘超过食管。)

*对右心房增大的一点补充:
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观察右心房增大很困难,一方面罕见单独右心房增大,另 一方面其他房室均可构成右心房增大的假象。 右心房增大使右心缘向右突,但右心室、左心房或双心室 增大均有此现象。右心缘的正常高度占主动脉弓至膈的1/2,右 心房增大时此段可超过1/2,但左心房增大也可产生高的右心缘。 右心房增大时常有右心室增大,后者引起心脏顺时针方向旋转, 心脏左移,使本来向右突及增高的右心缘不显著。右心房扩大可 首先表现为右心耳扩大,因它的心脏的前方,需在左前斜位2530度时才能观察到此段延长、隆起。吸在显著扩张时可在右前斜 位上见心后下缘呈圆形向后下方突起。

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右心房增大的一些间接征像: 右心房增大常伴有上腔及/或下腔静 脉与奇静脉扩张。

继发孔房缺,男,24Y,缺损 5×3cm,心形不典型,右室大, 左前斜位可见小梁部抬高,中度 肺充血。

5 心脏普遍增大
[病因病理]:心肌、心包疾患和心功能失代偿
[X线表现]:

后前位:
心脏向两侧扩大,心横径明显加大

左、右前斜位:
心前后间隙缩小,食管心后段受压普遍后移 和气管受压分叉角度增大

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心脏普遍增大:横径和前后径增大。

(1)通过透视判断各房室增大的程度。 ? (2)通过肺循环异常判断哪一房室为主。
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心脏普大:二狭+二漏

二狭+二漏 ①肺血重新分布明显及间质性肺水肿。 ②左房增大,左耳突出,右缘双弓征。 ③左室增大。

二尖瓣主动脉瓣联合病变 4Y, ①间质性肺水肿。②含铁血黄素沉着。③主动脉增宽, 左室大。

7. 左心室与右心室增大的鉴别要点

右心室增大
正位

左心室增大 心尖左下移,不 抬高,相反搏动 点上移,主动脉 扩张。

心尖左移及抬高, 相反搏动点下移, 肺动脉扩张。

右前斜

肺动脉凸起,心 前间隙狭小。
室间沟后移,心 后缘后突位置较高。

仅在心尖部向前 凸出。
室间沟前移,心 后缘后下突明显。

左前斜

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小测验

请根据以上所学知识要点 分析以下病例图片,并能说出 哪个房室大及最可能的临床诊 断。

?结论:
二尖瓣关闭不全 ? ①左室轻度增大,左房轻大。 ? ②肺淤血较轻。 ? ③无肺动脉高压及右室大。
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结论:
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正常成人胸片:

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心肺未见异常。

结论
联合瓣膜病,二尖瓣为主, ? ①左房、左室大。 ? ②肺血重新分布。 ? ③左主支气管抬高(左前斜位)。
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结论:
继发孔房缺,男,32Y,缺损3.5×4.5cm, 右房室增大,手术10年后,房缺复发行 第二次手术,肺动脉高压明显,右房右 室明显增大。

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主 动 脉 形 态 和密度的改变

1 形态改变:迂曲、延长 2 密度改变:增粗、钙化

(五)心脏大血管搏动异常
1心功能代偿时心搏幅大,率不变(早期高血 压); 2心功能失代偿时心搏幅小,率加快(各种心 衰); 3大量心包积液时心搏消失; 4心脏主动脉搏动强见于甲亢、贫血和主动脉瓣 关闭不全; 5肺动脉搏动强见于左向右分流先天性心脏病、 肺心病和肺动脉瓣狭窄。

(六)心脏大血管钙化
1 2 3 4 主动脉钙化 心包钙化 瓣膜钙化 冠状动脉钙化

(七)心脏边缘异常

缩窄型心包炎心缘变直