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居民健康档案表格部分


附件

1.居民健康档案表单目录 2.居民健康档案封面 3.个人基本信息表 4.健康体检表 5.接诊记录表 6.会诊记录表 7.双向转诊单 8.居民健康档案信息卡 9.填表基本要求

附件1

居民健康档案表单目录
1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表(图、卡)(见各专项服务规范相关表单) 4.1 0~36个月儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1 岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 1~2 岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3 岁儿童健康检查记录表 4.1.5 儿童生长发育监测图 4.1.5.1 男童年龄别体重 4.1.5.2 男童年龄别身长 4.1.5.3 女童年龄别体重 4.1.5.4 女童年龄别身长 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表 4.2.2 第 2~5 次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后 42 天健康检查记录表 4.3预防接种卡 4.4高血压患者随访服务记录表 4.52型糖尿病患者随访服务记录表 4.6重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2会诊记录表 6.居民健康档案信息卡

附件2

居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康档案



名:

现 住 址: 户籍地址: 联系电话: 乡镇(街道)名称: 村(居)委会名称:

建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建档日期: 年 月 日

附件 3

个人基本信息表
姓名:
性 别 0 未知的性别 1男 2女 9 未说明的性别 □

编号□□-□□□□□
出生 日期 联系人 电话 民 族 1 汉族 2 少数民族 □ □/□ □ □□□□ □□ □□

身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 1 户籍 1 A型 2 非户籍 2 B型 3 O型 联系人姓名 □

工作单位

4 AB 型 5 不详 / RH 阴性:1 否 2 是 3 不详

1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详

1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人 员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏史 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 1无 1无 既 往 史 手术 外伤 输血 疾病 □ 确诊时间 □ 确诊时间 1无 1无 1无 父 家 族 史 年 年 月/ □ 确诊时间 月/ □ 确诊时间 时间 时间 时间 年 年 月/ □ 确诊时间 月/ □ 确诊时间 时间 时间 时间 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 年 年 月 月 □ □ □ 有:2 青霉素 3 磺胺 2 高血压 3 糖尿病 6 全公费 7 全自费 8 其他 4 链霉素 4 冠心病 5 其他 5 慢性阻塞性肺疾病 □ □ □/□/□ □/□/□/□ 6 恶性肿瘤

7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他

2 有:名称 1 2 有:名称 1 2 有:原因 1 亲

/ 名称2 / 名称2 / 原因2 母 子 亲 女

□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他

遗传病史 残疾情况

1 无 2 有:疾病名称 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 8 其他残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾



6 智力残疾 7 精神残疾

□/□/□/□/□/□

填表说明
1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动,可在原条 目处修改,并注明修改时间。 2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4 位) 、月(2 位) 、日(2 位)顺 序填写,如 19490101。 4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称; 下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5.联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。 7.血型:在前一个“□”内填写与 ABO 血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写 是否为“RH 阴性”对应编号的数字。 8.文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所 相当的学历。 9.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物 过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。 10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 (1)疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某 些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称。对于 经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据, 有病史卡的以卡上的 疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 (2)手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有,应填写具体手术名称和手术时间。 (3)外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有,应填写具体外伤名称和 发生时间。 (4)输血 填写曾经接受过的输血。如有,应填写具体输血原因和发生时间。 11.家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗 传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。

附件 4

健康体检表
姓名:
体检日期 内容 年 月 日 检 责任医生 查 项 目

编号□□-□□□□□

1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 ℃ 次/分钟 cm cm cm 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分 锻炼频率 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 生 活 方 式 饮酒情况 每次锻炼时间 锻炼方式 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 职业暴露 情 况 平均 1 从不吸烟 平均 支 岁 两 岁 1是 2否 □ □ □/□ □ □ □ □ □ 4 义齿(假牙) 右眼 □ □ ) 戒烟年龄 岁 □ 2 已戒烟 3 吸烟 □/□/□ □ 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 □ 年 □ 脉 血 体 率 压 重 左 侧 右 侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg kg

呼吸频率 一 般 状 况 身 腰 臀 高 围 围

体质指数 腰臀围比值 □

老年人 认知功能* 老年人 情感状态*

1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 1 未戒酒 2 已戒酒,戒酒年龄: 岁 近一年内是否曾醉酒 5其他

1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 从业时间 年)

1 无 2 有(具体职业 毒物种类 化学品 毒 物 射 线 口 视 腔 力 齿列 1 正常 2 缺齿 左眼 右眼

防护措施 1 无 2 有 防护措施 1 无 2 有 防护措施 1 无 2 有 3 龋齿

口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 (矫正视力: 左眼







1 听见 2 听不清或无法听见 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝 4 其他

□ □ □ □ □ □ □ □ 3 绝对不齐 □ □ □ □ □ □ □ 4 双侧对称 □ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □

运动功能 皮 巩 肤 膜

淋巴结

桶状胸:1 否 肺

呼吸音:1 正常 2 异常 罗 音:1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律:1 齐 2 不齐

心 腹

脏 部

心率 杂音:1 无 压痛:1 无 2 有 包块:1 无 2 有 肝大:1 无 2 有

查 体 下肢水肿

脾大:1 无 2 有 移动性浊音:1 无 2 有 1无 2 单侧 3 双侧不对称

足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳 腺* 外阴* 阴道* 妇 科 宫颈* 宫体* 附件* 其 他* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他

1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常

空腹血糖* 血常规* 尿常规* 辅 助 检 查 肝功能*

血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 其他____________________________________ 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________

尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1 阴性 2 阳性 血清谷丙转氨酶 白蛋白 结合胆红素 U/L g/L μmol/L 血清谷草转氨酶 总胆红素 U/L μmol/L □

肾功能*

血清肌酐 血钾浓度 总胆固醇

μmol/L mmol/L mmol/L

血尿素氮 血钠浓度 甘油三酯 mmol/L mmol/L

mmol/L mmol/L mmol/L



脂*

血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇 % 1 阴性 2 阳性 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常

糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原* 眼 底* 心电图* 胸部 X 线片* B 超* 宫颈涂片* 其 他* 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是

□ □ □ □ □ □

平和质 气虚质 阳虚质 中医 体质 辨识 * 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 肾脏疾病 现存 主要 健康 问题 血管疾病 眼部疾病 心脏疾病

2 基本是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□

1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6 其他 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他 6 心前区疼痛 7 其他 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他

1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ □ □ 原 因 医疗机构名称 病案号

神经系统疾病 1 未发现 2 有 其他系统疾病 1 未发现 2 有 住院 治疗 情况 住院史 入/出院日期 / /





建/撤床日期 / / 用法 用量

原 因

医疗机构名称

病案号

病床史

药物名称 1 主要 2 用药 情况 3 4 5 6 非免 疫规 1 划预 防接 2 种史 3 名称

用药时间

服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药

接种日期

接种机构

1 体检无异常 2 有异常 健康 异常 1 评价 异常 2 异常 3 异常 4 危险因素控制: 1 戒烟



1 定期随访 健 2 纳入慢性病患者健康管理 康 指 3 建议复查 导 4 建议转诊 □/□/□/□

□/□/□/□/□/□ 3 饮食 ) 4 锻炼

2 健康饮酒

5 减体重(目标 6 建议疫苗接种 7 其他

填表说明
1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2 型糖尿病患者和重性 精神疾病患者等的年度健康检查。 2.一般状况 2 体质指数=体重(kg)/身高的平方(m ) 。 老年人认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、 书) ,请您立刻重复” 。过 1 分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无法 完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎 么样” 。如回答“是”或“我想不是十分好” ,为粗筛阳性,需进一步行“老年抑郁量表”检

查。 3.生活方式 体育锻炼:指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需 要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体 锻炼方式。 吸烟情况: “从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”“开始吸烟年龄”“戒烟年龄”等。 、 、 饮酒情况: “从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。 “日饮酒量”应折合相当于 白酒“××两” 。白酒 1 两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 两。 职业暴露情况:指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有,需填写 具体化学品、毒物、射线名或填不详。 4.脏器功能 视力:填写采用对数视力表测量后的具体数值,对佩戴眼镜者,可戴其平时所用眼镜测 量矫正视力。 听力:在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名” (注意检查时检查者的脸应在被检查 者视线之外) ,判断被检查者听力状况。 运动功能:请被检查者完成以下动作: “两手触枕后部”“捡起这支笔”“从椅子上站 、 、 起,行走几步,转身,坐下。 ”判断被检查者运动功能。 5.查体:如有异常请在横线上具体说明,如其他淋巴结部位、个数;心脏杂音描述; 肝脾肋下触诊大小等。 足背动脉搏动:糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺:主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛,检查外观有无异常,有无异常泌乳及包 块。 妇科:外阴 记录发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式) ,如有异常情况请具 体描述。 阴道 记录是否通畅,黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。 宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿;有无接触性出血、举 痛等。 宫体 记录位臵、大小、质地、活动度;有无压痛等。 附件 记录有无块物、增厚或压痛;若扪及块物,记录其位臵、大小、质地;表 面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记 录。 6.辅助检查:该项目根据各地实际情况及不同人群情况,有选择地开展。 空腹血糖:老年人健康体检、高血压患者、2 型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健 康检查时应免费检查的项目。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果,阴性填“-” , 阳性根据检查结果填写“+”“++”“+++”或“++++” 、 、 ,也可以填写定量检查结 果,定量结果需写明计量单位。 血钾浓度、 血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目, 建议有条件的地区为 高血压患者提供该项检查。 糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目, 建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检 查。 眼底、心电图、胸部 X 线片、B 超结果若有异常,具体描述异常结果。其中 B 超写明检 查的部位。 其他:表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。

7.中医体质辨识 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。 体质辨识方法:采用量表的方法,依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标 准》进行测评。根据不同的体质辨识,提供相应的健康指导。 8.现存主要健康问题:指曾经出现或一直存在,并影响目前身体健康状况的疾病。可 以多选。 9.住院治疗情况:指最近 1 年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月,年份 必须写 4 位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。医疗机构名称应 写全称。 10.主要用药情况:对长期服药的慢性病患者了解其最近 1 年内的主要用药情况,西药 填写化学名(通用名)而非商品名,中药填写药品名称或中药汤剂,用法、用量按医生医嘱 填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间,单位为年、月或天。服药依从性是指 对此药的依从情况, “规律”为按医嘱服药, “间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足, “不 服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。 11. 非免疫规划预防接种史: 填写最近 1 年内接种的疫苗的名称、 接种日期和接种机构。 疫苗名称填写应完整准确。

附件 5

接诊记录表
姓名:
就诊者的主观资料:

编号□□-□□□□□

就诊者的客观资料:

评估:

处臵计划:

医生签字: 接诊日期: 年 月 日

填表说明
1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用,应以能够如 实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 2.就诊者的主观资料:包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3.就诊者的客观资料:包括查体、实验室检查、影像检查等结果。 4.评估:根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5.处臵计划:指在评估基础上制定的处臵计划,包括诊断计划、治疗计划、病人指导 计划等。

附件 6

会诊记录表
姓名:
会诊原因:

编号□□-□□□□□

会诊意见:

会诊医生及其所在医疗机构: 医疗机构名称 会诊医生签字

责任医生: 会诊日期: 年 月 日

填表说明
1.本表供居民接受会诊服务时使用。 2.会诊原因:责任医生填写患者需会诊的主要情况。 3.会诊意见:责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。 4. 会诊医生及其所在医疗机构: 填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。 来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称,然后在同一行依次签署姓名。

附件 7

双向转诊单

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


患者姓名 家庭住址 于 年 月 性别


年龄 档案编号 联系电话

日因病情需要,转入 科室

单位 接诊医生。

转诊医生(签字) : 年 月 日

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊(转出)单
(机构名称) : 现有患者 贵单位,请予以接诊。 初步印象: 主要现病史(转出原因) : 主要既往史: 治疗经过: 转诊医生(签字) : 联系电话: (机构名称) 年 填表说明
1.本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写。 2.初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3.主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。

性别

年龄

因病情需要, 需转入





----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4.主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。 5.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


患者姓名 家庭住址 于 年 月 性别


年龄 病案号 联系电话

日因病情需要,转回 接诊医生。

单位

转诊医生(签字) : 年 月 日

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊(回转)单
(机构名称) : 现有患者 诊断结果 主要检查结果: 因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊。 住院病案号

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:

转诊医生(签字) : 联系电话: (机构名称) 年 填表说明
1.本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写。





----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2.主要检查结果:填写患者接受检查的主要结果。 3.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。 4.康复建议:填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

附件 8

居民健康档案信息卡

(正面) 姓名 性别 健康档案编号 ABO 血型 □A □B □O □AB □糖尿病 RH 血型 □脑卒中 出生日期 年 月 日

□□-□□□□□
□Rh 阴性 □Rh 阳性 □不详 □冠心病 □哮喘

慢性病患病情况: □无 □高血压 □其他疾病 过敏史:

(反面) 家庭住址 紧急情况联系人 建档机构名称 责任医生或护士 其他说明: 家庭电话 联系人电话 联系电话 联系电话

填表说明
1.居民健康档案信息卡为正反两面,根据居民信息如实填写,应与健康档案对应项目 的填写内容一致。 2.过敏史:过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质 (如花粉、酒精、油漆等)过敏,请写明过敏物质名称。

附件 9

填表基本要求
一、基本要求 (一)档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清 楚,书写要工整。 数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外, 如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去,并在原数码上方工整填写正确的数 码,切勿在原数码上涂改。 (二)在居民健康档案的各种记录表中,凡有备选答案的项目,应在该项目 栏的 “□” 内填写与相应答案选项编号对应的数字, 如性别为男, 应在性别栏 “□” 内填写与“1 男”对应的数字 1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常” 这一选项者, 应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容, 并在项目栏的 “□” 内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字,如填写“个人基本信息 表”中的既往疾病史时,若该居民曾患有“腰椎间盘突出症” ,则在该项目中应 选择 “其他” 既要在 , “其他” 选项后写明 “腰椎间盘突出症” 同时在项目栏 , “□” 内填写数字 12。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线 上或方框内据情填写。 (三)在为居民提供诊疗服务过程中,涉及到疾病诊断名称时,疾病名称应 遵循国际疾病分类标准 ICD-10 填写,涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时, 应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995,TCD)。 二、居民健康档案编码 统一为居民健康档案进行编码,采用16位编码制,以国家统一的行政区划编 码为基础,以乡镇(街道)为范围,村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一 编码。 同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码,为在信息平台下实现 资源共享奠定基础。 第一段为 6 位数字,表示县及县以上的行政区划,统一使用《中华人民共和 国行政区划代码》 (GB2260) ; 第二段为 3 位数字,表示乡镇(街道),按照国家标准《县以下行政区划代码 编码规则》 (GB/T10114-2003)编制; 第三段为 2 位数字, 表示村民委员会或居民委员会,根据当地有关部门确定 的编码规则进行编制; 第四段为 5 位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。 在填写健康档案的其他表格时,必须填写居民健康档案编号,但只需填写后 7 位编码。

三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴 服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据,都 应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录 表的后面。 双向转诊(转出)单存根与双向转诊(回转)单可另页粘贴,附在相应位臵 上与本人健康档案一并归档。 四、其他 (一)各类表单中带有*号的项目,建议有条件的地区进行检查。 (二) 各类表单中涉及的日期类项目, 如体检日期、 访视日期、 会诊日期等, 按照年(4 位) 、月(2 位) 、日(2 位)顺序填写。


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