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妊娠期糖尿病的诊断 Microsoft Word 文档 (3)


妊娠期糖尿病的诊断 妊娠期糖尿病的诊断

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期间首次发现或发生的糖代谢异常, 是妊娠期常见的并 发症之一,发生率逐年升高,在国内外产科界正受到越来越多的关注。GDM 可使围产期及 新生儿并发症发生率和死亡率增高,同时 GDM 孕妇以后患糖尿病的机会明显增加,因此, GDM 的早期筛查十分重要。 目前多数学者建议在妊娠 24~28 周行葡萄糖筛查实验(GCT)进行 GDM 筛查,50g 葡萄糖筛查≥7.8mmol/L 为糖筛查异常,50g 葡萄糖筛查≥11.2mmol/L 的孕妇,为 GDM 的 可能性极大。对糖筛查异常的孕妇检查空腹血糖,空腹血糖异常可诊断为糖尿病;空腹血糖 正常者进一步行葡萄糖耐量试验(OGTT) ,OGTT 其中有 1 项高于正常值,诊断为糖耐量 异常;有 2 项或 2 项以上达到或超过正常值,可诊断为妊娠期糖尿病。但是由于 GCT 切点 取值仍未统一,漏诊率高,需口服糖水后 1h 抽血查血糖值,操作不便而测定值受影响因素 干扰大;并且应用 GCT 做 GDM 筛查时机多在妊娠 24 周以后,筛查阳性后需再经过 OGTT 试验确诊之后, 才能根据血糖监测的结果实施饮食控制或胰岛素治疗, 这样一来分娩之前对 GDM 实施干预的时间窗太小,以致于虽然可以控制血糖,但要通过这样短暂的干预真正改 善临床结局委实困难。所以学者们试图开发新的指标来筛查 GDM。现将近年来提出的妊娠 期糖尿病筛查指标和筛查时机综述如下。 1.空腹血糖 有文献道 GCT 与 OGTT 结果不甚一致,而空腹血糖与 OGTT 相关性更好,FBG≥ 5.6mmol/L, 96%的孕妇经 OGTT 可诊断为 GDM。 deAguiar 等研究显示: FBG 代替 GCT, 以 以 FBG≥5.2mmol/L 为阳性,能够取得理想的敏感度和特异度,分别为 81.3%和 74.4%,此 法虽有一定漏诊率,但可节约费用,提高患者依从性,大大缩短检查时间。但 Sacks 等对 5557 例孕妇首次产前检查即行空腹血糖检查,FBG 在 5.6~6.9mmol/L 之间即行 OGTT,结 果发现其特异性不高,仅为 43%,不适合用做 GDM 筛查。这可能与妊娠期间激素水平变 化使得妊娠成为生理性的胰岛素反抗状态有关, 妊娠期糖代谢与非妊娠期不同, 正常孕妇整 个孕期空腹血糖随孕周增加而降低,故通过 FBG 筛查 GDM 敏感性和特异性不高。 2.随机血糖 随机血糖测定方便、 快捷, 患者依从性好。 随机血糖与空腹血糖相比, 不受孕周的影响。 Campbell 等对 45 例健康单胎初产妇,分别于孕 16 周、26 周、 周和产后 6 周给予标准餐, 36 测定其餐前和餐后 30min、 60min、 90min 和 120min 的微量血糖, 周左右时行 100gOGTT, 27 结果显示: 正常孕妇整个孕期除空腹血糖随孕周增加有所下降, 餐后不同时间的血糖在整个 孕期无明显差异。 Stangenberg 等对 1500 例正常孕妇,分别于孕早、中、晚期从 8:00~17:00 间共测定 随机血糖 6969 例次,结果同样显示餐后血糖水平不受孕周的影响,也不受 1 天内时间差异 的影响,因此认为,除了传统的筛查方法外,随机血糖检测可作 GDM 的补充筛查试验,在 任何孕周均有参考意义。而且 Ostlund 等对 4918 例孕妇间隔 4~6 周测 1 次随机血糖并做好

记录,所有孕妇于孕 28~32 周行 OGTT,结果发现取随机血糖值 8.0mmol/L 为界点时,对 ≥8.0mmol/L 者行 OGTT,发现 GDM 的敏感性为 47.5%,特异度 97%;若对随机血糖值≥ 8.0mmol/L 和有大于胎龄儿分娩史、糖尿病家族史者行 OGTT,则能发现所有的 GDM 和 44.7%的妊娠期糖耐量降低。认为对随机血糖值≥8.0mmol/L 和有 LGA 分娩史、糖尿病家族 史者行 OGTT,是 GDM 筛查的简单有效的措施。但是,其取值在哪一点有更高的敏感性和 特异性可能还难以统一。 3.50g 葡萄糖激发试验 目前国内外临床最广泛应用的 GDM 筛查方法是 GCT,即随机口服 50g 葡萄糖,测 1h 静脉血糖。 ADA 推荐以血糖值 7.8mmol/L 为界值, 达到该值者需行 OGTT 试验进一步确诊。 孕妇的糖代谢有非凡的变化, 到妊娠中晚期孕妇体内抗胰岛素样物质增加, 使孕妇对胰岛素 的敏感性随孕周增加而降低,为了维持正常糖代谢水平,胰岛素需求量就必须相应增加,机 体若不能代偿性增加胰岛素分泌,克服胰岛素的相对不足,即可发生 GDM。通常,多数学 者建议 GDM 筛查时机在 24~28 周。但是,并没有依据说明在 24~28 周筛查是最理想的时 机,既能识别出 GDM 并能得益于相应的治疗。而且有学者置疑,GCT 做 GDM 筛查时机多 在妊娠 24 周以后,筛查阳性后需再经过 OGTT 试验确诊,之后才能根据血糖监测的结果实 施饮食控制或胰岛素治疗, 这样短暂的干预能否真正改善临床结局。 因此有人认为在孕早期 进行糖尿病筛查更适宜。Nahum 等对 255 例妊娠妇女,妊娠 14~18 周行 GCT,如服糖后 1h 血糖≥7.5mmol/L 视为 GCT 阳性,随后行 OGTT 诊断 GDM,GCT 阴性者于妊娠 24~28 周重复上述步骤,此法 56%GDM 患者于妊娠 16 周左右,得到诊断并进行必要治疗。Bartha 等对 3986 例妊娠妇女于第一次产前检查即行 GCT, 以服糖后 1h 血糖≥7.8mmol/L 视为 GCT 阳性, 随后行 OGTT, 统计有 27.7%GDM 较早得到诊断, 改善其妊娠结局。 从而建议将 GCT 做 GDM 筛查时机提前到妊娠 18 周前。 4.糖化血红蛋白 糖化血红蛋白是正常血红蛋白糖化后生成的产物,包括 HbAIa、HbAIb、HbAIc,其中 HbAIc 是主要成分。 HbAIc 在体内缓慢连续生成而且不需要酶的作用, 其值反应患者体内取 血前 1、2 月平均血糖水平,通常血 HbAIc>6%为异常。HbAIc 的测定是评价人体内长期糖 代谢情况的方法。 20 世纪 70 年代成功用于内科糖尿病患者的监测, 自 HbAIc 作为糖尿病筛 选、诊断、血糖控制、疗效考核的有效检测指标,在临床得到广泛应用,随后用于妊娠期糖 尿病。Agarwal 等对 430 例妊娠妇女作一个潜在的筛查试验发现,HbAIc 为 5%时的敏感度 达到 92.1%,阴性猜测值为 86.9%。目前 HbAIc 测定已在一些发达国家推广应用,中国部 分医院也列为糖尿病患者监测的常规项目,因为每 1%的 HbAIc 代表了 2mmol/L 的血糖变 化,故在用 HbAIc 估计血糖水平时,微小的偏差即有一个放大效应,HbAIc 测量方法准确 度高。但是 HbAIc 除糖尿病外,其他如:尿毒症、甲亢、肾衰等疾病中也可增高,另外妊 娠、溶血性疾病或 HbF 血症时,HbAIc 变化较大。因此一些问题如:巨大儿的猜测,糖尿 病的筛查及诊断上还存在争议。主要原因是:实验方法的精确度与准确度未达到理想标准; 对不同种族 HbAIc 存在的差异国际无统一标准;试剂盒标准不一,参考范围不一,参考值 范围不一,不适宜各研究结果间进行比较。 5.糖化血清蛋白

GSP 是血清中的白蛋白与葡萄糖发生缓慢的非酶促糖化反应的产物,它反映患者体内 检测前 2~3 周的平均血糖水平。马勇等对 136 例妊娠妇女在妊娠 24~28 周行 FBG、GCT、 HbAIc 和 GSP 的检查发现:GSP 取值 285μmol/L 时,敏感度为 88.9%,特异度为 98%, 可靠性为 94.1%,阳性猜测为 96.9%,在四项指标中最为理想,这与 Rahlenbeck 等报道结 果近似。在一日内 GSP 变异小,且受进食影响小,可随时测定。GSP 在尿毒症、甲亢、肾 衰等疾病中几乎均正常,另外妊娠、溶血性疾病或 HbF 血症时,GSP 变化不大,很少受干 扰。GSP 检验方法快速、简单、实用、取血量少,不易受其他因素影响,对 GDM 诊断和筛 查有较高的敏感性和特异性, 有专家建议 GSP 可作为 GDM 诊断筛查的指标。 但是针对 GSP 作为 GDM 筛查指标的研究还不多,研究样本量不够大,而且其切点取值尚未统一,筛查时 机尚未确定, 因此还需要进一步大规模地临床试验。 假如其筛查的灵敏度与特异度得到证实 和肯定,则 GSP 有可能在临床上取代 GCT。 6.血清甘油三酯 正常妊娠状态下,体内多种激素变化及热量摄入增加,明显影响了脂代谢,妊娠 21 周 后孕妇血脂水平开始高于正常,妊娠 31 周后处于稳定的高水平状态,而脂代谢紊乱在妊娠 期糖尿病患者中更为突出,杨慧霞等道,GDM 孕妇血清甘油三酯及极低密度脂蛋白胆固醇 水平高于正常孕妇。 胰岛素反抗和胰岛细胞分泌降低被认为是妊娠期糖尿病发病机制的重要 环节, 而游离脂肪酸升高与胰岛素反抗显著相关, 研究已证实患者甘油三酯升高是独立于年 龄和体重指数的危险因子。Rokerto 等的一项研究把 50gGCT1h 血糖 7.8mmol/L 的孕妇,根 据 100gOGTT 结果分为 GDM、IGT 及正常葡萄糖耐量 3 组,检测 3 组孕妇的血清甘油三酯 浓度,结果 GDM 患者 TG 浓度较 IGT 及 NGT 者高,逐步回归分析表明,孕妇血清 TG 水 平可作独立猜测因子,建议所有孕妇均应常规测定血清 TG 水平。Enquobahrie 等对 851 例 妊娠妇女在妊娠 13 周时检测血清甘油三酯浓度,追踪至分娩以后,结果发现:血清甘油三 酯浓度升高与 GDM 发生呈显著正相关,而且 TG 浓度每升高 20mg/dl,GDM 发生率提高 10%,当 TG 浓度≥137mg/dl 时,有 5.5%的孕妇发展为 GDM。但 TG 作为 GDM 筛查的指 标,还需要大量临床试验来验证其筛查的灵敏度与特异度,以及 TG 阈值的确定,这为以后 TG 作为 GDM 筛查指标的研究方向提供了更广阔的前景。 7.胰岛素 正常妊娠期间,最主要的代谢变化是对抗胰岛素作用增加,以及肝脏、肌肉、脂肪组织 对胰岛素敏感性下降,机体胰岛 B 细胞需要分泌更多的胰岛素以使血糖维持在相对正常的 范围内。刘丽华等研究表明,GDM 孕妇空腹胰岛素及 2h 胰岛素值的持续增高,提示在胰 岛素反抗的基础上,有一个胰岛素的高分泌状态,血胰岛素水平在 GDM 孕妇分泌增加,但 胰岛素敏感性下降,调节葡萄糖的能力下降,导致血糖增加,进一步证实胰岛素反抗是妊娠 期糖尿病发病机制之一。Bito 等进行了一项试验,对 71 例妊娠妇女在妊娠 16 周或 16 周以 前行 OGTT 及空腹胰岛素、 胰岛素值测定, 2h 记录为 16 周组; 64 例妊娠妇女在妊娠 24~ 对 28 周行 OGTT 及空腹胰岛素、2h 胰岛素值测定,记录为 24 周组;对 66 例妊娠妇女在妊娠 32~34 周行 OGTT 及空腹胰岛素、2h 胰岛素值测定,记录为 32 周组;结果表明 24 周组的 FINS、2hINS 猜测 GDM 敏感度分别为 69.2%、92.3%,特异度分别为 96.4%、85.7%,32 周组的 FINS、2hINS 猜测 GDM 敏感度分别为 33.3%、75.0%,而 16 周组居中,这表明在 妊娠 24~28 周用 FINS、2hINS 猜测 GDM 敏感度和特异度最高,FINS、2hINS 在妊娠≤16 周时,已经能猜测 GDM,尤其是在高危人群中。INS 作为 GDM 筛查指标目前研究的较少,

一旦能确定其筛查的灵敏度与特异度以及阈值, 作为 GDM 筛查指标将会有很大的意义。 INS 8.性激素结合球蛋白 性激素结合球蛋白是一种肝脏产生的糖蛋白, 可特异性地结合并转运性激素, 调控血液 中生物活性的性激素浓度。 目前认为, SHBG 可能是高胰岛素血症性胰岛素反抗的一个标志。 而胰岛素反抗是妊娠期糖尿病发病机制之一。Thadhani 等为更早期发现 GDM,对 2053 例 孕早期妇女的性激素结合球蛋白进行测定并观察将来发展为妊娠期糖尿病的情况, 发现日后 发展为糖尿病的孕妇在孕早期 SHBG 就明显低于未发展为糖尿病的孕妇。经 logistic 回归分 析,将 BMI、年龄、种族、吸烟与否、血压、血浆睾酮、雌二醇水平、孕周等校正后,SHBG 仍与将来发展为 GDM 独立相关, SHBG 每增加 50nmol/L, 将来患 GDM 的几率就下降 31%。 SHBG 提供了一个早期发现 GDM 高危人群的猜测指标,其作为 GDM 筛查指标的研究前景 十分有价值。 9.其他指标 血浆游离绒毛膜促性腺激素β亚单位和妊娠相关血浆蛋白。Ong 等测定了 5584 例 10~ 14 周单胎妊娠孕妇血浆游离绒毛膜促性腺激素β亚单位和妊娠相关血浆蛋白,发现在将来 发展为 GDM 者血浆 PAPP-A 中位数倍数较正常显著降低, 测值小于第十百分位的孕妇中, 27%将来发展为 GDM;母体血浆游离β-HCG 测值小于第十百分位的孕妇中,20%日后发 展成为 GDM。这说明β-HCG 和 PAPP-A 猜测 GDM 有价值。用β-HCG 和 PAPP-A 等来作为 GDM 筛查指标的有效性还需进一步验证,假如经证实有效,那么早期筛查 GDM 将更加方便、快捷、及时。 总之,大量学者都在开展早期筛查 GDM 指标的相关研究,但仍未达成统一,GDM 的 筛查仍然是一个争论的热点, 但我们相信在不久的将来会达成共识, 给临床工提供一个操作 的规范,还有更好的筛查指标将会被开发出来,让我们对 GDM 真正做到早期筛查、早期诊 断、早期干预和早期治疗。


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