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2013年《三好一满意检查表》-二级药事_图文

2013 年北京市朝阳区“医疗质量万里行”“三好一满意”活动督导检查表 、
(二级医院药事专业) 医疗机构名称
重点要求 检查方法与检查内容
1.1.1 医院应设立药事管理与药物治疗学委员会(PATC) ,人员组成符合规定,工作职责明确, 1. 落实《医 疗机构药事管 理规定》、 《2013 年北京 市抗菌药物临 1.2 医 院 抗 菌 药 物专项整治领导责任落 治活动方案》, 实情况。 床应用专项整 加强医疗机构 药事管理。 (50 分 1.3 抗菌药物临 1.1 药事管理与治 疗学委员会组织及工 作。 并落实《医疗机构药事管理规定》文件所规定的PATC职责。不符合规定,不得分。 1.1.2 药事管理与药物治疗学委员会应当建立健全相应工作制度,日常工作由药学部门负责。 不符合规定,不得分。 1.1.3 实行例会制度,有完整的会议记录和相关资料,并能体现出 PATC 的常规内容为医院临 床用药管理工作。不符合规定,不得分。 1.1.4 有药事管理工作计划和年度工作总结, PATC 会议≥4 次/年,并能够体现药事与药物治 疗管理的持续改进。不符合规定,不得分。 本院院长应当医院抗菌药物临床应用管理第一责任人,不符合规定,不得分。 1.3.1 医院应有相关文件,明确抗菌药物临床应用管理组织机构及各相关部门职责分工。查阅 相关文件及记录,不符合规定,不得分。 床管理办法落实情况。 1.3.2 医院应当将抗菌药物管理作为医院质量管理的重要内容纳入工作安排,并依据临床科室 不同专业特点,为临床科室设定抗菌药物应用控制指标。查阅相关文件及记录,不符合规定, 不得分。 2

检查时间
分值
2

得分

1

2

1

2

2

1

重点要求

检查方法与检查内容
1.4.1 医院应根据本市抗菌药物分级管理目录,制定本院分级管理目录,并明确各级医师使用 抗菌药物的处方权限。查阅相关文件及记录,不符合规定,不得分。

分值
2 2 2 1 1 2

得分

1.4 抗 菌 药 物 临 床应用分级管理。 1. 落实《医 疗机构药事管 理规定》、 《2013 年北京 市抗菌药物临 床应用专项整 治活动方案》, 加强医疗机构 药事管理。 (50 分 1.9 药 品 收 入 占 医疗收入比例(%)。 1.10 一 品 两 规 落 实情况。 1.8 专 职 临 床 药 师配备及感染专业临床 药师工作。 1.5 微 生 物 检 测 和药敏试验。 1.6 建 立 并 实 施 本院细菌耐药情况通报 制度。 1.7 加 入 抗 菌 药 物临床应用监测网和细 菌耐药监测网,及相关 工作完成情况。

1.4.2 医院应采取有效措施,对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限制,保证抗菌药物 分级管理制度落实到位。现场抽查处方,发现医师违规越级处方现象,不得分。 1.4.3 医院应制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程,并严格执行。特殊使用级抗菌药物 不得在门诊使用。现场抽查,不符合规定,不得分。 1.5.1 无微生物检验室,不得分。 1.5.2 住院患者使用抗菌药物送检率﹤30%,不得分。 查阅相关文件,未建立监测与通报制度,不得分;通报周期﹥6 个月,减 1 分。

未参加北京市抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网,或无本院监测,不得分;完成相关 工作有缺陷,减 1 分。 1.8.1 至少配设 1 名专职临床药师,未配备专职临床药师不得分。 1.8.2 临床药师不符合资质(未经卫生部临床药师培训基地培训或北京市五年规范化培训) , 不得分。 1.8.3 查阅临床药师工作记录和病历资料。临床药师发挥作用有缺陷,减 0.5 分。 1.8.4 查阅临床药师工作记录和病历资料。发现未配备抗感染专业临床药师,减 1 分;在抗菌 药物临床应用管理和技术指导方面发挥作用有缺陷,减 0.5 分。 药品收入占医疗收入比例 %。药品收入占医疗收入比例 ﹥45%,不得分。

2 1 1 1 1 2 1

抽查医院处方集和“医院基本药品供应目录” ,凡一品两规均未经药事委员会集体决议审批,且 临床不必要,不得分。
2

重点要求
1.11 超说明书用 药管理。

检查方法与检查内容
医院应当对超说明书用药实行管理,制定工作程序和监控机制。现场查看,不符合规定,不得 分。 1.12.1 本院无处方集或北京市地区医疗机构处方集,不得分。

分值
1

得分

1

1. 落实《医疗 机构药事管理规 定》、《2013 年 北京市抗菌药物 临床应用专项整 治活动方案》, 加强医疗机构药 事管理。 (50 分) 1.13 高 危 药 品 使用管理。 1.14 抗 菌 药 物 网上采购情况。 1.12 本院处方

1.12.2 本院有《基本药物供应目录》 :500~800 床的医院,西药品规数≤1000 个,中成药品 规数≤200 个;800 以上床位医院,西药≤1200 品规、中药≤300 品规。不符合相关要求,不 得分。 1.12.3 本院基本药物供应目录中抗菌药物品种数:二级医院应≦35 种通用名;根据医院填报 的清单检查临床实际用药,发现不一致现象,不得分。 1.12.4 本院基本药物供应目录中同一通用名称抗菌药物注射剂型和口服剂型各不超过 2 种, 具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。不符合标准不得分。 3 1

集、 《基本药物供应目 录》 及抗菌药物目录清 单与临床用药的相符 性(限口服和注射剂 型) 。

2

1.12.5 本院基本药物供应目录中三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型≤5 个品规,注射剂型≤8 个品规;碳青霉烯类抗菌药物注射剂型≤3 个品规;氟喹诺酮类抗菌药 物口服剂型和注射剂型分别≤4 个品规;深部抗真菌类抗菌药物≤5 个品规;头霉素抗菌药物 ≤2 个品规。上述指标 1 项不达标,不得分。 5

医院应当制定高危药品目录和使用管理规定。现场查看,不符合规定,不得分

2

抗菌药物应全部网上采购。现场查看,发现非网采现象,不得分。

4

3

重点要求
2.1 2.2 数 2.落实 抗菌药物临 床应用管理 指标, 医疗机 构抗菌药物 临床合理用 药。 (30 分) 2.4 率 合理率= (清洁切口手术预防在 0.5-2.0 小时用药病例 数/同期清洁切口用药病例数)×100% 清洁切口手术预防用抗菌药物用药时机合理 住院患者抗菌药物使用强度 住院患者抗菌药物使用率 实际值 使用强度= (累积 DDD 数/同期收治患者人天数) ×100 使用率=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人 实际值

检查方法与检查内容
(标准≤40DDD) 。不符合标准,不得分。

分值
1

得分

%(标准≤60%) 。不符合标准,不得分。 %(标准≤

2

抽查全院 50 份 I 类切口手术病历,实际值 2.3 清洁切口手术预防用抗菌药物使用率 30%) 实际值 30%-50% 减 0.5 分 实际值 50%-70% 减 1 分 实际值>70% 不得分 实际值 % 实际值 30%-50%,减 0.5 分; 实际值 10%-30%,减 1 分 实际值<10%,不得分。 2.5.1 甲状腺肿瘤切除术 2.5 清洁切口围手术期抗菌药物使用情况(除外 总病例数: 2.5.2 乳腺肿瘤切除术总 病例数: 抽查的 50 份病历统计相 关指标。 2.6 清洁切口手术预防用抗菌药物品种选择和使 用疗程合理疗程合理性。 未使用抗菌药物 例数: 未使用抗菌药物 例数: 使用率=(清洁切口用药病例数/同期清洁切口抽样病 例数)×100%

2

2

不符合标 准,不得分。 不符合标 准,不得分。 0.5

高危因素) 。

0.5

2.6.1 抗菌药物品种选择和剂量、 溶媒等应符合规范。 2.6.2 疗程≤24h %

1

实际值 30%-50%,减 0.5 分; 实际值 10%-30%,减 1 分 实际值<10%,不得分。
4

2

重点要求
2.7 门诊就诊使用抗菌药物 实际值

检查方法与检查内容

分值

得分

(注 2)的百分率(%) (使用抗菌药物人次/同期就诊人 次)×100% 2.8 工作。 2.落实 抗菌药物临 床应用管理 指标, 医疗机 构抗菌药物 临床合理用 药。 (30 分) 2.11 实情况。 药师处方审核职责落 2.10 结果。 处方点评工作组织与 作。 2.9 开展处方专项点评工 开展医嘱(病历)点评

%(标准≤20%) 。不符合标准,不得分。

2

未开展医嘱(病历)点评工作,不得分;﹤30 份/月,减 1 分;无相关记录,减 1 分。 2.9.1 未持续开展处方专项点评工作,不得分;<100 张/月,减 1 分,无相关记录,减 1 分。 2.9.2 现场抽查处方 100 张进行点评,处方合格率应≧95%。不符合规定,不得分。 2.10.1 医院应组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱 实施专项点评。点评记录规范完整。有年度总结。一项不符合标准,减 1 分。 2.10.2 每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评, 每名医师不少于 50 份处方、医嘱。无相关记录不得分,记录不完善,减 1 分。 2.10.3 医院应公示点评结果,通报不合理使用抗菌药物前 10 名的医师。并对点评中发 现的问题,制定干预措施,有持续改进跟踪评价记录。 现场查看,未公示或无干预不得分,干预记录不完善,减 1 分。 现场查看药师审方记录、 不合理用药干预记录符合要求, 有年度总结。 一项不符合标准, 减 1 分。 2.12.1 制定医师抗菌药物处方权和药师调剂权管理制度与程序,且医师、药师、职能 部门知晓相关要求。一项不符合标准,减 0.5 分。

2 2 2 2 2

2

2 1

2.12 严格医师抗菌药物处方 权限和药师抗菌药物调剂资格管 理

2.12.2 医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化培训、考核工作,有记 录.医师经培训考核合格后,授予相应级别的抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格 后,授予抗菌药物调剂权。 一项不符合标准,减 1 分。
5

2

重点要求
不符合规定不得分。 3.1 3.贯彻 人员配置符合标准。 《二、 三级综 合医院药学 部门基本标 3.2 药学部门的房屋 药学专业技术

检查方法与检查内容
3.1.1 应配备相应数量的药师以上专业技术人员,提供药学服务,保证取药窗口等候时间≤10 分钟。 3.1.2 药学专业技术人员数量应达到医院卫生专业技术人员总数的 8%; 非药学专业技术人员不得从 事药学专业技术工作。不符合规定不得分。 3.1.3 药学专业技术人员应参加毕业后规范化培训和继续教育,提高药学服务技能。不符合标准,不 得分。 3.2.1药学部门的房屋面积、布局和流程合理,应符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准 (试行)》中“二级综合医院药剂科基本标准”中相关条款的要求。一项不符合标准,减0.5分。 3.2.2贮存药品的场所应符合有关规定,防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区贮存; 合格药品与不合格药品分区存放,并作明确标识;药品名称、外观或外包装相似的药品应分开放置, 并作明确标识;各环节贮存的高危药品应有统一的警示标识。一项不符合标准,减0.5分。 3.2.3应配备药品贮存的基本设施与设备。保证特殊管理药品贮存符合相关要求,确保冷链管理药品 符合质量管理要求。一项不符合标准,减0.5分 3.3.1建立药品质量监控体系,有效控制药品质量。现场查看文件记录,询问相关人员,发现质量管 理潜在隐患1项,减1分。 3.3.2建立药品供应管理、处方调剂管理、高危药品管理等各项管理制度。现场查看文件记录,询问 相关人员,发现潜在隐患1项,减1分。 手术室、病房麻醉药品及一 类精神药品管理。 4.1 药品与基数相符。不符合规定,不得分。 4.2 有残量处理记录。不符合规定,不得分。 4.3 实行批号管理/可追溯到用药患者。不符合规定,不得分。

分值
2 1 1

得分

1

准》 (试行) 面积、设施与设备应 。 (14 分) 符合有关规定。

2

1 3 3 2 2 2 100

3.3 建立药品质量监 控体系,制定岗位责 任制和各项规章制度 4.贯彻毒、麻、精药品管理规定。 (6 分) 合计

受检单位签字

专家签字

6


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