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机动车驾驶人身体条件证明2017.1.18


机动车驾驶人身体条件证明
姓 名 申 身份证 请 明名称 人 信 申 请 / 已 具 有 的 息 准 驾 车 型 代 号 邮寄 地址 本人如实申告 申 告 事 项 □具有 □不具有 性别 号码 档案编号 联系电话 下列疾病或者情况 照片 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依 赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。 红 绿 色 盲 身高(cm) 辨色力 □有 左眼 视 力 单眼视力障碍 □是 □否 优眼水平视野 是否矫正 右眼 听 □是 □否 年 月 日 □是 □无 (医疗机构章) □否 出生日期 国 籍

申 请 人 填 报 事 项

医 疗 机 构 填 写 事 项

佩戴助听装置 左耳 躯干和颈部 □是 □否 右耳

运 动 功 能 障 碍 □有 □无



左下肢 左上肢 上 肢 右上肢





右下肢

双下肢缺失或者丧失运动 功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否 □本人申请 □委托 身份证 明名称 号码 电话 代理申请

申请方式 姓名 委托代理人信息 联系地址

备注:《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。

申请人签字:

医生签字:

代理人签字:


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