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健康档案表格


姓名:

编号:



表 2 个人一般情况
姓名 身份证号 家庭电话 常住类型 血型 1 户籍 2 非户籍 联系人姓名 民族 性别 1男2女 工作单位 联系人电话 1 汉族 2 少数民族____ / 4 高中 5 中专 6 大专及以上 出生日期

1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型/RH 阴性: 否 2 是 1 1 文盲及半文盲 7 不详 2 小学 3 初中

文化程度

职业

1 工人 6 军人 1 已婚

2 离退休者 7 企业家

3 专业技术人员 8 商业服务业员工 5 分居

9 学生

4 行政管理者 5 办事人员 10 其他____

婚姻状况

2 未婚 3 离婚 4 丧偶 2 部分公费 5 商业医疗保险

医疗费用支付 方式

1 全公费 险 其他___ 1无

3 城镇职工医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助

4 城镇居民医疗保 8 全自费 9 / / / / /

药物过敏史

有: 青霉素 2

3 磺胺

4 链霉素 5 其他____

暴露史

1无 1 高血压

有:2 化学品____ 3 毒物____ 4 射线____ 2 糖尿病 确诊时间 确诊时间 3 冠心病 4 恶性肿瘤 裂症 9 肝炎 年 月/ 确证时间 年 月/ 确证时间 5 脑卒中 6COPD 7 结核病 8 精神分 1 0 其他_____ 年 月/ 确诊时间 年 月 年 月/ 确诊时间 年 月

既 往 史

疾病

手术 外伤 输血

1无 1无 1无

2 有:名称 1________时间________/名称 2________时间________ 2 有: 名称 1________时间________/名称 2________时间________ 2 有:原因 1________时间________/原因 2________时间________ 父亲 兄弟姐妹 / / / / / / / / / / 母亲 子女 / / / / / / / / / / 7 结核病 8 肝炎

家族史

1 高血压

2 糖尿病

3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 过敏史 6 精神分裂症 9 脑卒中 10 先天畸形 11 其他____________

遗传病史

1无

2 有:疾病名称____________ 3 言语残 4 肢体残 5 智力残 6 眼残 7 精神残 / / / / /

有无残疾

1 无残疾 2 听力残 残疾证号____________

姓名:

编号□□-□□□□□

健康管理年检表 表 3 健康管理年检表( 表 3.1
年检日期 内容
症 状

年度) 年度)

健康检查表
责任医生 检 查 项 目

1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳嗽 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 其他 □/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 呼 吸 身
一 般 状 况

℃ 次/分 厘米 厘米

脉 血 体

搏 压 重 Kg/㎡ 左侧 右侧 / /

次/分 mmHg mmHg

高 围



B M I

老年人 认知功能 老年人 情感状态 生活质量*
脏 器 功 能

1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 3 简易智力状态检查量表, 总分 1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 3 老年人抑郁评分检查, 总分 SF36 评分 左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼

□ □

视 听

力 力

) □ □

1 听见 2 听不清或无法听见(耳鼻喉专科就诊) 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作(上医院就诊) 1 正常 2 黄染 3 苍白 4 其他

运动功能 皮肤、巩膜 淋巴结



1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 桶状胸:1 否 呼吸音:1 正常 罗 音:1 干罗音 2是 2 异常 2 湿罗音

肺 心
查 体

□ □ □ 2 不齐 3 绝对不齐 □ □ □ □ □ □ 4 双侧对称 □ □ □



心率 杂音:1 无

次/分 2有

心率:1 齐





包块: 1 无 肝大: 1 无 脾大: 1 无 移动性浊音:1 1 无

2有 2有 2有 无 2有 3 双侧不对称

下肢水肿 肛门指诊 其他

2 单侧

1 正常 2 触痛 3 包块 4 其他 前列腺 :1 正常 2 异常

姓名:

编号:



表 3.2 生活方式及疾病用药情况表
年检日期 内容 锻炼频率 体育锻炼 每次锻炼时间 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 是否吸烟 吸烟史 开始吸烟时间 吸烟量 饮酒频率 是否戒酒 饮酒史 开始饮酒时间 饮酒量 主要饮酒品种 生活行 为习惯 心理状况 遵医行为 ____岁 1 从不吸烟 2 过去吸烟,已戒烟 3 吸烟 ____ 岁 戒烟时间 平均每天吸烟____ 支 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 1 未戒酒 2 已戒酒,戒酒时间____岁 是否醉酒 1否2是 ____ 岁 / / 分钟 责任医生 检查项目 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 坚持锻炼时间 年

平均每次饮酒____两 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 1 紧张 2 抑郁 3 焦虑 4 其他____ 1 良好 2 一般 3 差 1无 2 有(具体职业____,从业时间____年) / / /

职业暴露史 生活方式

接触毒物种类

1 化学品____ 2 毒物____ 3 射线____ 1无 2 有________

有无防护措施

家中煤火取暖

1 否 2 是已有____年

居住环境

家庭成员吸烟

1否2是

长期居住地

1 城市 2 农村

姓名:

编号:



表 3.3 健康评价表
年检日期 内 容 居民自我评判健康状况 既往慢性疾病控制情况 医生评判健康状况 检查项目 ________分(0~10 分,0 为最差,10 为最好) 1无 2 良好 3 一般 4差 责任医生

处理(观察 处理

随访

转诊)

生 理 状 态 健 康 评 价

1 年检无异常 2 有异常 异常 1________________ 异常 2________________ 异常 3________________ 异常 4________________

心 理 状 态

1 良好 2 可疑抑郁 3 抑郁 健康教育处方 / / / 定期随访: 1 无需 2每2年 3 每年 4 每三个月 危 险 因 素 控 制 : / / / / / 1 戒烟 2 戒酒 3 饮食 4 锻炼 5 减体重(目标________________) 6 流感疫苗接种 7 肺炎疫苗接种 8 其他________________________________ 评分________________________________ 1无 2 吸烟 3 饮酒 4 肥胖 5 其他________________

危 险 因 素

生活质量

姓名:

编号□□-□□□□□

表 3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标

年检日期 内容 高血压 糖尿病 COPD 现有疾病管理 效果 脑卒中 □ □ □ □

责任医生 检 查 项 目 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态

不良生活方式 改善情况

其他

高血压 糖尿病

血压: 空腹血糖: (或)餐后血糖:

/

mmoHg mmol/L mmol/L

下次年检目标 不良生活 方式改善 目标: 运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态

其他

下次年检日期

医生 签名

居民健康档案信息卡正面
姓名 家庭健康档案编号 血型 高血压 儿童哮喘 过敏史 A B 糖尿病 结核病 性别 — 编号 O AB 特殊血型 Rh 阴性 冠心病 Rh 阳性 COPD 出生日期 个人健康档案 —

脑卒中

其他疾病_________________________

孕产妇健康管理随访表
年龄 产后休养地址 本次月经 建档日期 身 高 年 年 月 月 Cm 日 日 胎次 联系电话 预产期 建档孕周 孕前体重 Kg 年 月 日 产次

初筛分类表的筛查结果: 未发现问题 阳性结果 转诊医院 下次随访时 间 年 月 日 随访医生签名 孕早期一般保健,孕早期心理,孕早期营养 一般异常 重点问题

初筛分类表
项目 不良产史及不孕史 妇产科病史 出生缺陷和先天残疾儿史 生殖道手术史 年龄>=35 或<18 身高<1.45m 或躯体残疾 体重 本次妊娠 BMI 指数>24 阴道出血 现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等 高血压、糖尿病 家属史 遗传性疾病 传染病 血色素<10g/L,血常规异常 尿常规有异常 初检结果异 常 排毒筛查(AFI 阳性) 肝肾功能异常 生殖道畸形、妇科肿瘤 心肺听诊异常 备注:有斜体字项目阳性者需急转至上级医院。 内容 有 无

姓名:

编号□□-□□□□□

高血压患者随访表
随访日期 随访方式
症状: 1:头痛头晕 2 恶心呕吐 3 眼花耳鸣 4 呼吸困难 5 心悸胸闷 6 鼻子出血不止 7 8 下肢水肿 血压 mmoHg 体 征 体重㎏ BMI 其 他 生 活 方 式 指 导 吸烟 饮酒 运动 饮食 心理调整 遵医行为 实验室检查 服药值从性 药物名称 1 用法 1 用 药 情 况 药物名称 2 用法 2 药物名称 3 用法 3 其他药物 用法 4 药物副作用 转 诊 科别 原因 此次随访分类 下次随访时间 随访医生签名 1 控制满意 2 控制不满意 3 副作用 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满 意 3 副作用 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 副作用 4 并发症 每日 次 1无 每次 2有 mg 每日 次 1无 每次 2有 mg 每日 次 1无 每次 2有 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 / 次/ 次/ / 支/天 两/天 分钟/次 分钟/次 / 次/ 次/ / 支/天 两/天 分钟/次 分钟/次 / 次/ 次/ / 支/天 两/天 分钟/次 分钟/次



















1 门诊 2 家庭 3 电话

1 门诊 2 家庭 3 电话

1 门诊 2 家庭 3 电话

其他

其他

其他

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