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居民健康档案表格


石门县县居民健康档案
户 成 主: 员:
编号 341024-□□□-□□-□□□□□ 编号 341024-□□□-□□-□□□□□ 编号 341024-□□□-□□-□□□□□ 编号 341024-□□□-□□-□□□□□ 编号 341024-□□□-□□-□□□□□ 编号 341024-□□□-□□-□□□□□

现 住 址: 家庭住址: 联系电话: 所在村(社区) 、组(小区) :

石门县卫生局制

家庭健康档案
建档日期:____ 建档医生:____ 建档护士:____ 1.家庭成员基本信息表
序号 姓 名 与户主关系 户 主 性别 出生日期 文化程度 职业 婚姻

1 2 3 4 5 6

2.居住条件与卫生设施
户 属 性: □一般农户 □五保户 □贫困户 □特困户 □烈军属 房屋类型: □土屋 □砖瓦平房 □砖瓦楼房 □其他 人均居住面积: ___m2 厨房排风设施:□无 □油烟机 □换气扇 □烟囱 饮水水源: □自来水 □2 井水 □河水 □其他 卫生厕所: □三格化粪池式 □双瓮漏斗式 □沼气池式 □水冲式 非卫生厕所:□马桶 □简易棚厕 □其他 燃 料: □液化气 □煤 □沼气 □柴火 9 其他 禽畜栏: □单设 □室内 □室外 垃圾处理: □垃圾箱 □袋装集中处理 □自行焚烧 □倒入河中 □其他 3.月人均收入:□低保户 □小于 500 元 □500 元以上 □1500 元以上 4.家庭摄盐、油情况: 实际常住__人,平均每月摄盐__斤(500 克/斤)、 摄油__斤(500 克/斤)。

主要健康问题目录
发生时间 主要健康问题 处理(治疗与用药情况) 药物过敏史

家庭如有以下问题,将相应序号填入问题名称栏,如为其他问题,需具体列出。 问题名称:1、遗传问题2、有吸烟者3、有酗酒者4、新婚者5、离婚6、丧偶7、家庭不睦8、恶性肿 瘤9、糖尿病10、高血压11、脑卒中12、残疾人13、精神病14、冠心病

接诊记录表
姓名:
就诊者的主观资料:

编号□□-□□□□□

就诊者的客观资料:

辅助检查: 初步诊断: 处 置:

医生签字: 就诊者的主观资料:







就诊者的客观资料:

辅助检查: 初步诊断: 处 置:

医生签字: 就诊者的主观资料:







就诊者的客观资料:

辅助检查: 初步诊断: 处 置:

医生签字:







填表说明:1.本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。

接诊记录表
姓名:
就诊者的主观资料:

编号□□-□□□□□

就诊者的客观资料:

辅助检查: 初步诊断: 处 置:

医生签字: 就诊者的主观资料:







就诊者的客观资料:

辅助检查: 初步诊断: 处 置:

医生签字: 就诊者的主观资料:







就诊者的客观资料:

辅助检查: 初步诊断: 处 置:

医生签字:







填表说明:1.本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。


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