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居民健康档案表1


居民健康档案表 居民健康档案表 健康档案
姓名: 姓名:
性别 血型 文化程度 1男 1 A型 2 B型 3 O型 3初中 2女 4 AB型 5不详 5大学专科及以上 6不详

编号: 编号:
出生日期

1未上过学 2小学

4高中/技校/中专

症状

1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7便秘 8腹泻 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12耳鸣 13咳痰 14乏力 15尿急 16尿痛 17眼花 18慢性咳嗽 19体重下降 20关节肿痛 21视力模糊 22手脚麻木 23恶心呕吐 24其他 ⑴ 高血压病 ⑶ 冠心病 确诊时间 确诊时间 确诊时间 确诊时间 确诊时间 身高 时间 cm 体重 测量值 ⑵ 脑卒中 ⑷ 糖尿病 ⑹ 精神病 ⑻ 肺心病 ⑽ cm 腰围 是否正常 确诊时间 确诊时间 确诊时间 确诊时间 确诊时间 cm 臀围 cm BMI值

个人史

⑸ 高血糖 ⑺ 恶性肿瘤 ⑼ 基本指标

造成偏高或低的原因 建议 (饮食方式)

体检指标 血压

血糖

备注

血压:正常:收缩压<140mmHg 舒张压<90mmHg 血糖:正常:空腹小于6.1mmol/L 餐后小于7.8mmol/L BMI值:正常18.5-23.9 超重24-27.9 肥胖≥28 2.心脏疾病 6.脑血管疾病 3.血管疾病 7.糖尿病 4.眼部疾病 8.其他疾病

现存主要健 1.肾脏疾病 5.神经系统疾病 康问题

生活方式

体育锻炼(1 不锻炼 2 每周﹤3 次 3 每周三次以上 4 无规律) 饮酒情况(1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天) 吸烟情况(1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟) 饮食习惯(1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖) 睡眠习惯 小时/天 睡眠质量(1 入睡困难 2 早醒 3 梦游 4 其他 1体检无异常 异常1 异常3 2有异常 异常2 异常4



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