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山东省医疗文书写规范2010版


山东省病历书写细则
(征求意见稿)
说 明

为认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》 ,进一步规范全省病历书写工 作,按照省卫生厅的指示,组织人员起草了《山东省病历书写细则(征求意见 稿)(书名暂定) 》 。 本稿是在省卫生厅医政处的直接领导下,严格按照《中华人民共和国执业 医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》 、 、 、 、 《医疗机构病历管理规定》及《处方管理办法》等法律法规和规章,参照《山 东省医疗护理文书书写规范》 (鲁卫医发[2003]11 号)的格式和部分病历内容, 结合我省实际情况起草编写。其中“知情同意书”章节的知情同意书示例引用 了卫生部医政司推荐的北京大学人民医院编写的《医疗知情同意书汇编》中的 部分内容, “山东省住院病历评分标准”主要参考了《卫生部全国三级综合医院 评价标准》 。 由于编者水平有限和时间仓促,难免存在不妥之处,谨请提交有关领导和 专家审阅、修改,并提出宝贵意见,我们将认真对待您的意见和建议,并在此 深表谢意。 联系人:王佃国 常艳群,电话:0531-85186230,85187011 邮箱:sdslyyywc@126.com 传真:0531-87902348 编 者

2010 年 3 月

以下内容请给出您的意见:
一、介入诊疗(如血管造影术、支架支入术等)是按手术还是按特殊操作书写病历相关 内容(2009 年卫生部全国三级综合医院病历检查标准中将所有介入诊疗均按操作要求,不按 手术书写病历。) 您认为: 1、均按有创诊疗操作; 2、视情况而定,检查和一般的治疗按操作,复杂、较大的按手术; 3、其他意见: 二、卫生部《病历书写基本规范行》中未明确规定病例讨论(疑难、死亡病例讨论)记 录上是否需主持人签名,您认为: 1、需记录医师和主持人双签名 2、只需记录医师签名 3、其他意见: 三、卫生部《病历书写基本规范》中未明确规定上级医师查房记录(包括首次和日常上 级医师查房记录)中医师谁签名,您认为: 1、所有上级医师查房记录均应查房医师本人审阅签名,即双签名. 2、上级医师首次查房记录需查房医师本人签名,上级医师日常查房记录视情况由查房 医师确定,一般由本院执业医师签名即可。 3、上级医师查房记录只要有本院执业医师签名即可。 4、其他意见: 四、按卫生部《病历书写基本规范》的规定,手术记录、手术同意书应有手术者签名, 但在请外院医师手术时很难做到,您认为在临床工作中应如何做为好? 五、患者在一次住院期间,多次进行输血(血液制品)或同一有创诊疗操作时: 1、每次输血(血液制品)或有创诊疗操作前均需签署输血(血液制品)治疗知情同意 书或特殊检查、特殊治疗同意书; 2、只在第一次输血(血液制品)或有创诊疗操作前签署,并注明住院期间同种诊疗不 再签署即可。 3、其他意见: 六、术前小结、术前讨论应在术前什么时间内完成? 1、术前 48 小时内

2、术前 24 小时内 3、术前 72 小时内 4、其他 七、卫生部检查时要求手术记录上手术者只能有一名(若书写多名的按第一序位医师为 手术者) ,您认为某一手术操作中,手术者应有: 1、1 名 2、据情况可能 2 名 3、其他意见 八、卫生部《病历书写基本规范》的规定:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间,采用 24 小时制记录。您认为是否还需规范具体的书写方式,如 2010 年 2 月 10 日下午 2 点 10 分或 2010-02-10,14:10 或 2009、11、2,3:10 等)? 1、需要,建议用 方式记录;

2、不需要,只要使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记录即可。


第一章



病历书写基本要求 ..................................................................................... 1

第一节 病历类型与组成 ........................................................................................................... 1 第二节 病历书写基本要求 ....................................................................................................... 2 第三节 打印病历要求 ............................................................................................................... 3 第二章 第三章 门(急)诊病历书写要求及格式 ................................................................................... 4 入院记录的书写要求及格式 ........................................................................................... 9 入院记录书写要求及格式 ......................................................................................... 9

第一节

附一:入院病历(俗称大病历)书写要求及格式 .......................................................... 21 附二:表格式入院记录的书写要求及格式 ...................................................................... 29 第二节 第三节 第四节 第四章 再次或多次入院记录书写要求及格式 ................................................................... 49 24 小时内入出院记录书写要求及格式 .................................................................. 52 24 小时内入院死亡记录书写要求及格式 .............................................................. 55

病程记录书写要求及格式 ............................................................................................. 58 首次病程记录的书写要求及格式 ......................................................................... 58 日常病程记录书写要求及格式 ............................................................................. 60 上级医师查房记录书写要求及格式 ..................................................................... 62 疑难病例讨论记录书写要求及格式 ..................................................................... 63 交(接)班记录的书写要求及格式 ..................................................................... 66 转科记录书写要求及格式 ..................................................................................... 69 阶段小结书写要求及格式 ..................................................................................... 72 抢救记录的书写要求及格式 ................................................................................. 73 有创诊疗操作记录书写要求及格式 ..................................................................... 74 会诊记录书写要求及格式 ..................................................................................... 77

第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节 第八节 第九节 第十节

第十一节 术前小结书写要求及格式 ..................................................................................... 80 第十二节 术前讨论记录书写要求及格式 ............................................................................. 81 第十三节 手术记录书写要求及格式 ..................................................................................... 84 第十四节 术后首次病程记录的书写要求及格式 ................................................................. 88 第十五节 麻醉术前访视记录书写要求及格式 ..................................................................... 89 第十六节 麻醉记录书写格式及要求 ..................................................................................... 89 第十七节 手术安全核查记录书写要求及格式 ..................................................................... 92 第十八节 手术清点记录书写要求及格式 ............................................................................. 92 第十九节 麻醉术后访视记录 ................................................................................................. 95 第二十节 出院记录书写要求及格式 ..................................................................................... 97 第二十一节 第二十二节 第二十三节 第五章 死亡记录书写要求及格式 ............................................................................. 100 死亡病例讨论记录书写要求及格式 ............................................................. 103 病重(病危)患者护理记录书写要求及格式 ............................................. 106

知情同意书 ................................................................................................................... 108

第一节 概述 ........................................................................................................................... 108 第二节 知情同意书履行的主体 ........................................................................................... 113 第三节 知情同意书的种类和内容 ....................................................................................... 113 第四节 知情同意书示例 ......................................................................................................................116 第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式 ....................................... 167

第一节 处方书写要求及格式 ............................................................................................................ 167 第二节 医嘱的书写要求及格式 ........................................................................................... 181 第三节 辅助检查报告单的书写与格式 ............................................................................... 188 第四节 第七章 第八章 体温单书写要求及格式 ......................................................................................... 190

住院病案首页书写要求及格式 ................................................................................... 193 专科病历书写的重点要求 ........................................................................................... 200

第一节 内科病历书写的重点要求 ....................................................................................... 200

第二节 外科病历书写重点要求 ........................................................................................... 212 第三节 妇产科病历书写的重点要求 ................................................................................... 219 第四节 儿科病历书写的重点要求 ....................................................................................... 223 第五节 五官科病历书写的重点要求 ................................................................................... 225 第六节 精神科病历书写的重点要求 ................................................................................... 233 第七节 皮肤科病历书写的重点要求 ................................................................................... 237 第八节 传染科病历书写的重点要求 ................................................................................... 239 第九节 结核科病历书写的重点要求 ................................................................................... 241 第九章 病案(病历)管理与质量控制 ................................................................................... 244

第一节 概述 ........................................................................................................................... 244 第二节 病案(病历)管理相关规章制度 ........................................................................... 244 第三节 病历质量评价标准 ................................................................................................... 250 附 录.......................................................................................................................................... 259 一、病历书写基本规范(卫医政发[2010]11 号) .............................................................. 259 二、医疗机构病历管理规定(卫医发[2002]193 号) ........................................................ 268 三、电子病历基本规范(试行) (卫医政发[2010]24 号 .................................................... 271 四、卫生系统电子认证服务管理办法(试行) (2009 年 12 月 25 日) ............................ 275 五、医疗事故处理条例 ........................................................................................................... 278 六、医学教育临床实践管理暂行规定(卫科教发[2008]45 号) ...................................... 289 七、处方管理办法 ................................................................................................................... 291 八、医院处方点评管理规范(试行) (卫医管发[2010]28 号) ......................................... 299 九、全国三级综合医院病历质量评价标准(卫生部医政司,2009 年 10 月) ................ 306 十、住院病历排序 ................................................................................................................... 314

第一章

病历书写基本要求

第一节

病历类型与组成

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和,包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 一、病历的类型 (一)按种类:分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间:分为运行病历和出院病历。 二、病历的组成 (一)门(急)诊病历的组成 1、病历首页(手册封面) 2、病历记录 3、化验单(检验报告) 4、医学影像检查资料等。 (二)住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录:分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内 入院死亡记录) 。 3、病程记录:包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记 录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术 前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手 术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论 记录、病重(病危)患者护理记录。

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4、知情同意书:包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊 治疗)同意书、病危(重)通知书等, 5、医嘱单:分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单 7、辅助检查报告单:包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报 告。

第二节

病历书写基本要求

一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 二、按照规定的格式的内容在规定的时限内完成(包括上级医师修改病历)。 三、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。 四、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。 五、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点 正确。 六、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并 注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 七、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字, 不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机 构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际 情况认定后书写病历。 八、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记录。一般时间记 录年、月、日、时,急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等 需记录至分钟。 九、病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、住院号等) ,标注页码,排序正确。每一 内容从起始页标注页码,如入院记录第 1、2.......页,病程记录第 1、2......页等。
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十、各种辅助检查报告单要按规定填写完整,不得空项。在收到患者的化验单(检验 报告)、医学影像检查资料等检查结果后 24 小时内归入病历。 十一、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由 其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患 者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的, 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第三节

打印病历要求

一、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如 Word 文档、WPS 文档等) 。 二、打印病历应当按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印,由相应医务人 员手写签名。 三、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认, 符合病历保存期限和复印的要求。 四、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不 得修改。

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第二章

门(急)诊病历书写要求及格式

一、 门(急)诊病历的书写要求

(一)门(急)诊病历内容包括:门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面) 、病历记 录、化验单(检验报告) 、医学影像检查资料等。门(急)诊病历。 1、门(急)诊病历首页:包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址、药物过敏史等项目。 2、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等 项目。 (二)门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊 时间应当具体到分钟。 (三)门(急)诊病历应标注页码。书写门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历 保存的要求。 (四) 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 1、初诊病历记录:书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 (1)时间:按24小时制,一般患者记录到日,急危重症患者记录到分钟。 (2)主诉: 扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。 (3)现病史: 确切记录病人此次就诊的主要病史,要重点突出(包括本次患病的起病日期、 主要症状、他院诊治情况及疗效等)。 (4)既往史、个人史、家族史:简要叙述与本次疾病有关的病史。 (5)体格检查: 一般情况,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 (6)诊断或初步诊断:如暂不能明确,可在病名后标注“?” (7)治疗意见:包括① 进一步检查措施或建议,辅助检查结果;② 所用药品(药品名称、 剂量、用法等);③ 出具的诊断证明书等其它医疗证明情况;④向患者交待的注意事项(生活 饮食注意点,休息方式与期限,用药方法及疗程,预约下次门诊日期,随访要求等)。⑤ 须
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向患者或家属交待的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做 手术、特殊检查(治疗)时,应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见(或填写有关知情 同意书)并签名,如“同意手术治疗”或“选择保守治疗,拒绝手术治疗”等 (8)医师签名:能辨认的全名。 2、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅 助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 (1)主诉及简要病史:对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主诉的位 置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果, 有无药物反应,有否新的症状出现等。 (2)体格检查: 重点检查上次所发现的阳性体征及其变化过程,并记录新发现的体征。 (3)辅助检查结果: 对上次做的辅助检查报告结果加以记录。 (4)诊断: 无变化者可写“同上”或不写,改变者应写新的诊断。 (5)治疗处理意见及医师签名:同初诊。 (五)患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;随诊、 复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求 (六)门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后 24小时内归入门诊病历档案。 (七)法定传染病,应注明疫情报告情况。 (八)门诊病人如三次不能确诊者,经治医生应提出门诊会诊,或收入住院诊治,尽快 解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示,均应记录在 门诊病历中。

二、门(急)诊病历格式

(一) 门(急)诊病历首页格式 患者姓名 民族 工作单位或住址 药物过敏史 性别 职业 年龄 婚姻

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(二) 门(急)诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、 主诉: 现病史: 既往史: 阳性体征: 必要的阴性体征和辅助检查结果: 诊断: 治疗意见: 医师签名 (三)门(急)诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉: 病史: 必要的体格检查和辅助检查结果: 诊断: 治疗处理意见: 医师签名:

三、门(急)诊病历示例

(一) 门(急)诊病历首页(门诊手册封面)示例: 姓名: 王×× 民族: 汉 性别: 男 职业: 工人 年龄: 26岁 婚姻: 已婚

工作单位或住址: 泰安丝绸厂,泰安市文化路178号 药物过敏史: 无 (二) 门(急)诊初诊病历示例: 2010-03-09,9:20 内科

劳累后心慌气短8年,尿少,浮肿10天。
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8年来经常在劳累后出现心慌气短,休息后可好转,伴有头晕乏力,易感冒。10天前感冒 后咽痛,持续低热,呼吸困难,需高枕卧位,并有下肢浮肿,尿少等。曾按“感冒”治疗无 效,未用过洋地黄类药物。 无高血压、气管炎等病史。 T37.4℃,P86次/分,R24次/分,BP100/80mmHg。呼吸急促,口唇轻度紫绀。咽充血,双 侧扁桃体Ⅱ°肿大,无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大, 心率140次/分,心律绝对不整,P2 >A2 ,S2分裂,心尖部有4/6收缩期杂音,向左腋下传导, 有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌,86次/分。肝大右肋下2cm,质韧、光滑、边钝,脾 未触及。双下肢Ⅱ°凹陷性水肿,无杵状指。 初步诊断: 风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能 3 级(NYHA 分级) 处理: 1.心电图。 2.血WBC+DC,ESR,肝功,肾功,血生化。 3.住院(患者拒绝,已向其家属说明病情并请患者签字)。 4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml,静脉缓慢注射(推15分钟),st。 5.青霉素G80万单位 im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射)。 6.地高辛0.25mg po qd ×3天。 7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。 8.10%氯化钾10ml po tid×3天。 9.开病假证明3天,3日后复诊。 李×× (三) 门诊复诊病历示例: 2010-03-13,8:30 病史同前。 经上述治疗后,自觉症状减轻,尿量增多,下肢浮肿减轻,仍不能平卧,出汗多,乏力, 厌食。 一般情况同前。心率94次/分,心律仍绝对不整,两肺底湿罗音减少。肝大右肋下1cm, 两下肢Ⅰ°凹陷性水肿。
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内科

血WBC11x109/L,N 0.78,ESR:40mm/h ECG:心房颤动,V3 u>T,提示低钾。 处理:住院治疗 初步诊断:同前 王×× 四、急诊留观记录 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化 和诊疗措施, 记录简明扼要, 并注明患者去向。 抢救危重患者时, 应当书写抢救记录。 (急) 门 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

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第三章

入院记录的书写要求及格式

第一节

入院记录书写要求及格式

入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对 这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出 院记录、24 小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成;24 小时内入出院记 录应当于患者出院后 24 小时内完成,24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完 成。 一、入院记录的要求及内容

(一)患者一般情况: 患者一般情况包括姓名、性别、年龄(实足年龄) 、民族、婚姻状况、出生地(写明省、 巿、县) 、职业、入院时间(急危重症患者应记录到分钟) 、记录时间、病史陈述者(非患者 本人叙述时应注明与患者的关系) 。 (二)主诉: 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 主诉应围绕主要疾病描述,简明精练,一般不超过20个字,能导出第一诊断。 主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊 情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病 名,如白血病1年,入院第4次化疗。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异 常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天;发现血糖升高1个月。 主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。例如“发热4 天, 皮疹1天”。 在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性 起病、短时间内入院时, 主诉时限应以小时、分钟计算。 (三)现病史:

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现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持 续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的 详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号( )以示区别。 “” 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等 情况。 6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以 记录。 书写现病史时应注意: 1、现病史描写的内容要与主诉相样相符。 2、书写应注意层次清晰,尽可能反映疾病的发展和演变。 3、凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。 (四)既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 书写既往史时应注意: 1.与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾病 情况,可在现病史后予以记录。 2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的。 3、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号( ) “”。 (五)个人史,婚育史、月经史、家族史 1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物(用量及年限)等 嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。尤其应详 细记录与诊治相关的个人史。

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2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄) ,月经量、痛经及生育等 情况。 3、家族史:包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向 的疾病。如已死亡,应记录死亡原因及年龄;如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员。 (六)体格检查 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况, 皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管) ,腹 部(肝、脾等) ,直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。 体格检查应注意: l. 应全面查体,不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征(如肝脾大、明显的腹部包块 等)必要时用图表示。 2、必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。 3、与主诉、现病史相关查体项目要重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目应充分。 4、体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“胸骨后进食 时疼痛明显”、等。 5.记录准确,用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”,“肝脾触及 不满意”等。 (七)专科情况 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况,主要记录与本专科有 关的体征,体格检查中相应项目不必书写,只写“见专科情况”。专科检查情况应全面,应 详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。 (八)辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序 记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查编号。 辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查,如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺 功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。 我省实行辅助检查结果互认制度,执行卫生厅《转发卫生部办公厅关于医疗机构间医学 检验、医学影像检查互认有关问题的通知的通知》 (鲁卫医字[2006]32号) 。凡被列入全省临
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床检验“一单通”名单的临床实验室被认可专业的检验项目报告,未超出该检验项目周期性 变化规律所允许的时间,在不影响正常诊断治疗,检验单据或复印件又能随同病例保存的情 况下,全省各级各类医疗机构应对其予以认可,检验报告复印件可存入病历作为诊疗依据, 病历评价和质控不得将其列为缺陷病历。对于影像学检查,凡拍摄部位正确、影片质量可靠、 达到诊断要求的X光片以及CR、CT、MRI、核医学成像(PET、SPECT) ,病人病情稳定未出现异 常变化的不应重新拍片,可根据该影像学资料作出诊断结论,存入病历。 (九)初步诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多 项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 书写诊断时,病名要规范,书写要标准。书写全面,选择好第一诊断,分清主次,顺序 排列,一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面,次要的、慢性的、继发的、 他科的疾病写在后面;并发症列于有关疾病之后,伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾 病和其他疾病的诊断。 诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发 症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断,可用主要症状或体征的原因待诊或 待查作为临时诊断,如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等,并应在其下注明可 能性较大的疾病名称,如“发热原因待查,肠结核?” (十)医师签名 入院记录由经治医师(执业医师)书写签名

二、入院记录书写格式 入院记录 姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚姻: 主诉: 现病史:
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出生地: 职业: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者:

既往史: 个人史: 月经及婚育史: 家族史: 体格检查 T P R BP,(根据专科需要酌情记录身高及体重等情况)

一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心 脏、血管) ,腹部(肝、脾等) ,直肠肛门(必要时检查) ,外生殖器(必要时检查) ,脊柱, 四肢,神经系统等。 专科检查: 辅助检查 检查日期、检查项目、结果、检查医院、检查编号。 初步诊断: 医师签名:

三、入院记录示例 (一) 内科入院记录示例 入 姓名:林×× 性别: 男 年龄: 68岁 民族: 汉族 婚姻: 已婚 院 记 录

出生地:济南市长清区 职业: 退休工人 入院日期: 2010-03-02,14:00 记录日期: 2010-03-02,16:20 病史陈述者: 患者本人

主诉: 反复咳嗽、咯痰22年,伴心慌、气急2年,加重半月。 现病史: 患者自1988年起,无明显诱因的出现咳嗽、咯痰,白色泡沫样痰,每年多在秋 末冬初时发作2~3次,每次发作持续7~10天,经土霉素、咳必清等药治疗可好转。1999年以 来,咳嗽、咯痰反复发作并逐渐加重,每年持续3个月以上,早晚尤剧,每日痰量约10~20ml, 为白色泡沫样,咳嗽咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短,日常生活尚可自理。多次到当 地医院就诊,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”,经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药,效
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果尚可。2年前开始,咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停,心慌、气急逐渐加重,且无明显季节性。 有时伴有发热, 多在38℃左右, 不伴有盗汗, 每日痰量50~60ml, 急性加重时痰量可增至100ml 左右,呈黄色脓性痰,并出现双下肢浮肿,日常生活明显受限。曾在本市××医院住院三次, 均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨 苯喋啶”等药物治疗,上述症状好转,浮肿消退。但出院后,日常生活不能完全自理。半月 前受凉后,上述症状再次加重,咯黄色脓性痰,不易咯出,并出现呼吸困难,口唇发绀,食 欲差伴有轻度恶心,无呕吐、腹泻,尿量减少。当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治 疗(具体药物及剂量不详),病情未见好转,遂来我院就诊,门诊检查:血常规:白细胞11 ×109/L,中性80%。X线胸片:两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm, 心影大小正常。 影像学诊断:慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢 性阻塞性肺病急性发作,肺心病”收入院。本次发病以来,精神差、饮食不佳、,睡眠欠佳, 小便量减少,体重无明显变化。 既往史:平素身体较差。幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病。否认高血压、 冠心病和糖尿病史,否认重大外伤及手术史,否认输血史,否认食物药物过敏史,预防接种 史不详。 个人史: 生于原籍,无长期外地居住史。吸烟40年,每天10支左右;2004年已戒烟。无 饮酒嗜好。车间工人,无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。23岁结婚,育有1子2女,家 人均身体健康。 家族史:父于1973年病故,死因不明。母1985年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染 病及遗传倾向的疾病。 体 T36℃ P100次/分 R32次/分 格 检 查

BP90/60mmHg

发育正常,营养中等,神志清楚,精神烦躁,取半卧位,呼吸困难,体检欠合作。全身 皮肤粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,球结膜轻度水 肿,两侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。鼻无畸形,通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇 发绀,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部充血。颈部活动自如,无颈静脉怒张,气管居中。桶 状胸,肋间隙增宽,吸气时呈“三凹征”。双侧呼吸运动对称,节律规则。触诊未触及胸膜 摩擦感及握雪感,语音震颤对称。叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱,呼气音延长,双上 肺可闻及明显干性罗音,双肺底可闻细湿罗音。心前区无隆起,剑突下可见心尖搏动,范围 较弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率100次/分,律齐,各瓣音区未闻及明显病理性杂
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音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,Murphy征(-),移动性浊音(-)。肝肋缘下3cm,剑突 下5cm,质韧,边缘钝,轻度触痛。脾未触及。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器无异常。 脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮 肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引 出。 辅 2010-03-02 XX医院 助 检 查

血常规(编号0320):白细胞11×109/L,中性80%,红细胞4.8× 1012/L, 血红蛋白156g/L, 血小板411×109/L。

2010-03-02

XX医院X线胸片(编号0120): 两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右 肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。 影像学诊 断:慢性支气管炎、肺气肿表现。慢性肺源性心脏 病。 初步诊断: 慢性阻塞性肺病急性发作 慢性肺源性心脏病 心功能Ⅳ级 李××

(二)外科入院记录示例 入 姓名: 王×× 性别: 女 年龄: 42 岁 民族: 汉族 婚姻: 已婚 院 记 录

出生地:××省××市 职业: 工人 入院日期:2010.3.10 9:00 记录日期:2010.3.10 9:30 病史陈述者:患者本人及家属

主诉:大便习惯改变半年,伴大便带血 1 月余。 现病史:患者半年前无明显诱因出现大便次数增多,5~6 次/日,以软便和稀便交替出现, 排便不尽感,未诊治;后患者大便出现变扁变细,便前肛门有下坠感;近 1 月来出现大便带 血,为鲜血,附着于大便表面,并伴有少量黏液。无恶心、呕吐、泛酸、嗳气;无腹痛、腹 胀; 无头晕、 乏力、 心慌; 无尿频、 尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。入我院就诊,行肠镜(2010
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年 3 月 9 日)并病理检查示: “直肠腺癌” 今为进一步诊治以“直肠癌”收入院。患者自发 , 病以来神志清,精神可,饮食、睡眠可,小便正常,体重减轻约 5Kg。 既往史:否认乙肝、结核等重大传染病史及其密切接触史。否认高血压、糖尿病及冠心 病病史。否认手术外伤史。否认药物、食物过敏史,无输血史,预防接种史不详。 个人史:生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无烟酒嗜好,无毒 物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。 月经及婚育史:月经规律,15 婚,育有 2 子,配偶及孩子均体健。 家族史:父母健在,无兄弟姐妹,否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。 体 T 36.6℃ P 78 次/分 R 19 次/分 格 检 查 2010.3.4,月经量中等,无明显痛经。26 岁结

Bp 125/80mmHg

中年女性,神志清楚,精神可,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。全身皮肤 粘膜无黄染及出血点,颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑 无水肿、充血及苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻未见畸形,口唇无紫绀,扁 桃体无肿大及化脓。颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,双侧呼吸 动度均等,双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心界不大,心率 78 次/分,律规整,各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱四肢无畸形,活动正常。肛门、外生 殖器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在,巴氏征、脑膜刺激征阴性。 专科查体:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,腹部无明显压痛及 反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部未触及明显包块。腹部扣诊呈鼓音,移动性浊音阴性,震水 音阴性,Murphy 征阴性,肠鸣音 2-3 次/分,未闻及血管杂音。膝胸卧位直肠指诊:肛周皮 肤色泽正常,无脓血黏液等,未见明显肛裂及痔核,进指后括约肌紧张度正常,无明显触痛, 进指约 7cm 于直肠 10-2 点位置可触及质硬肿块,表面凹凸不平,活动度差,肿块上缘触诊 不清,退指后指套有少许鲜血。 辅 2010.3.8 助 检 查

血 RT (××医院,编号 010) :WBC6.21×109/L ,RBC:4.45×1012/L,PLT255 ×109/L;

2010.3.8 2010.3.8 2010.3.8

大便常规(××医院,编号 222) 黄色软便,潜血:+++; : 肿瘤标志物(××医院,编号 325) :CEA:21ng/ml;CA19-9:56u/ml; 腹部 B 超(××医院,编号 456) :肝、胆、胰、脾未见明显异常;
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2010.3.9 2010.3.9

盆腔 CT(××医院,编号 0213) 直肠壁局部增后,肠周界限清楚; : 纤维结肠镜(××医院,编号 3562) :进镜 90cm 达回盲部,回盲瓣及阑尾开口 未见异常,退镜,距肛门 8-12cm 直肠见一肿 物,占据 1/3 管腔,表面糜烂,溃疡形成,取 B4,质脆,余结肠粘膜光滑,血管纹理清晰;

2010.3.10

病理(××医院,编号 3223) (直肠)腺癌。 : 初步诊断: 直肠癌 王××

(三)妇科入院记录示例 入 姓名: 李×× 性别: 女 年龄: 32岁 民族: 汉族 婚姻: 已婚 院 记 录

出生地: 山东省泰安市 职业: 农民 入院日期: 2010-1-4,13:30 记录日期: 2010-1-4,15:20 病史陈述者: 患者本人

主诉: 下腹部包块2年,迅速长大3个月。 现病史: 2 年前月经量逐渐增多,偶有血块,伴下腹部胀痛,无意中摸到下腹正中有鸡蛋大 的包块,硬,不活动,无压痛。8~9 个月后,经血量明显增多,头 2~3 天经常有来不及换 纸而透湿衣裤的情况,经期渐延长为 8~9 天,但月经周期未变。l 年前曾去泰安市医院检查, 发现有拳头大的“子宫肌瘤”,建议手术治疗,因结婚 7 年未育故不同意。近 3 个月发现包 块迅速长大,阴道不规则流血或水,下腹部隐痛。全身乏力,经常头晕。l 周前检查发现下腹部 包块增大已如“5 个月妊娠子宫大” ,诊断“子宫肌瘤恶性变、继发性贫血”收入院。 既往史: 平素身体状况良好,无出血性疾病及贫血史。 岁时患过 3 “麻疹” 5 岁时出过 , “水 痘” 。预防接种史不详。无外伤手术史,无输血史及药物过敏史。 个人史: 生于本地,无外地长期居住史。无毒物接触史,无烟酒嗜好。婚姻家庭关系和 睦。 月经婚育史:月经 15 2009 年 12 月 20 日,中等量,无血块,经期头两天有

轻度下腹部坠胀痛。白带较多,无臭味,外阴不痒。23 岁结婚,丈夫健康,性生活正常。结 婚 8 年未孕, 婚后 2~3 年去医院看过 “不孕症” 未发现明显异常,嘱丈夫先检查精液, , 未查。
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家族史:父母健在。近亲中未发现遗传病。 体 T37℃ P84 次/分 R20 次/分 格 检 查

BP120/70mmHg

一般情况尚可,发育正常,贫血貌,较瘦, 自主体位,神志清晰,查体合作。 皮肤粘膜无黄染、 出血及皮疹。全身表浅淋巴结无肿大。头颅无异常,毛发分布均匀,色黑,缺少光泽。结膜苍 白,无黄染。口唇苍白,牙龈、颊粘膜无出血,咽不充血,两侧扁桃体不肿大。颈部柔软,无颈静 脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸部对称,乳房发育正常,双侧乳房未触及包块。两肺呼吸 音清晰,无罗音。心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm,无震颤及心包摩 擦感,心浊音界正常。 心率 84 次/分,律整,二尖瓣及肺动脉瓣区可听到 2/6 吹风样收缩期杂音, 不传导, A2=P2。脉率 84 次/分,充盈度较差,无毛细血管搏动征及股动脉枪击音。腹软,无压 痛及反跳痛,肝、脾未触及,无妊娠纹及色素沉着。下腹正中可触及如 5 个月妊娠子宫大的实 质包块,上界位于脐下 2 横指,较妊娠子宫略硬,无明显压痛,左右有一定活动度,但上下难以 推动。无移动性浊音。肠鸣音正常,未听到胎心音。直肠肛门无异常。脊柱、四肢无异常。腹 壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 妇科检查: 外阴发育正常,有血水样分泌物, 无特殊臭味, 阴道内亦有少量血水样分泌物, 阴道壁光滑,宫颈正常大小,光滑,轻度紫蓝色。双合诊子宫如 5 个月妊娠子宫大,上界达脐 下 2 横指处,稍不规则,较妊娠子宫硬,无胎头浮动感,左右有一定活动度,无压痛。三合诊直 肠、盆腔较空虚,与下腹部、盆腔包块之间有一相当的间隙。附件区未扪及异常。 辅 检查日期 2010-01-04 〃〃 2009-12-10 2010-01-03 发现异常。 初步诊断: l.子宫肌瘤恶性变? 2.继发性贫血(中度) 3.原发性不孕症 张××
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项 目

结果

血常规: Hb75g/L,RBC2.8×1012/L,WBC10.5×109/L,N0.80 原尿妊娠试验: 阴性。 血 hCG 定量: <25ng/mL (泰安市医院,编号 2145) B 超: 下腹部有 15×13×10cm 的实质性包块,与子宫颈连为一体,附件区未

(四)儿科入院记录示例 入 姓名: 王×× 性别: 男 年龄: 2岁 民族: 汉族 家长姓名:王×× 主诉: 咳嗽3天,发热,气喘l天。 现病史: 患儿于入院前3天,夜间开窗睡眠受凉,晨起流清水样鼻涕,轻微咳嗽,不愿 进食。曾给“红霉素”口服,症状未见好转,咳嗽加重,为连续干咳。来院前l天,患儿出现发 热伴气喘,体温37.8~38.5℃,有时高达39℃。呼吸急促,喉中有痰鸣。无异物吸人及突然 呛咳史,无呕吐及腹泻。在社区医院肌注“青霉素”及服退热片,症状仍不减轻,气喘加重, 口唇青紫,故转来我院诊治。患儿发病以来,食欲明显减退,精神差,睡眠尚可,大小便正 常。 既往史: 出生7个月前健康,未患过任何疾病。7个月后经常受凉后发热咳嗽。9个月时患 过“支气管炎”,1l个月时又患“支气管炎”,均住儿童医院治疗,痊愈出院。未患过麻疹、 百日咳、猩红热、肝炎等传染病,无传染病接触史。出生后即接种乙肝疫苗,服过脊髓灰质炎 糖丸,8个月时注射过麻疹疫苗,其他预防接种史不详。无外伤及手术史。无输血及药物过敏 史。 个人史: 患儿为第一胎第一产,足月顺产,新法接生,出声时哭声响亮,无青紫,未发 生窒息。出生时体重3 千克。生后第3天出现黄疸,8天后消退。新生儿期健康。母乳喂养, l1个月添加牛奶,l岁断母奶喂普通饭,每天l个鸡蛋,吃莱很少。未服用过鱼肝油、钙片及 维生索D胶丸。患儿3个月会翻身,6个月出牙,7个月会坐,9个月会爬,l1个月会站,l岁6 个月能独立行走。10个月会叫爸、妈,现能说简单话语。l岁时前囟闭合。 家族史: 父母健康,非近亲婚配。无遗传病史。其母孕期健康。患儿居住条件及经济条 件一般。 体 T39.3℃ P130次/分 R40次/分 格 检 查 体重12kg 院 记 录

出生地: 山东省济南市 入院日期: 2010-01-12,9:10 记录日期: 2010-01-12,11:10 病史陈述者: 患者父母 联系方式: 电话 1234567

BP未测

发育中等,营养一般,神志清楚,精神不振,眼球转动灵活。急性病容,面部潮红,呼吸
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急促,鼻翼轻度扇动,口周无发绀。皮肤粘膜无黄染,未见皮下出血、花纹、苍白、皮疹及 紫斑。皮肤弹性好,皮下脂肪lcm。双侧颌下可触及1~2个花生米大小的淋巴结,活动度大, 质地软,无触痛。腋下及腹股沟等表浅淋巴结未触及。头颅大小正常,方颅,头发干黄,较 稀疏,可见枕后秃发,前囟已闭合。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正常 大小,等大形圆,对光反应存在。鼻通气良好,未见分泌物。双侧耳廓无畸形,外耳道未见异 常及分泌物,听力正常。口腔粘膜光滑,未见疱疹及溃疡。出牙12颗,无龋牙。咽部充血,扁 桃体Ⅰ°肿大,无分泌物和伪膜,无声音嘶哑,悬雍垂居中。颈部对称,软,无颈静脉怒张。 胸廓对称,无畸形,可见串珠肋、郝氏沟,胸骨略隆起,无三凹征。两侧呼吸运动对称,呼 吸较快,两侧语颤正常,无胸膜摩擦音。两肺叩诊音稍浊,均闻及散在的中小湿罗音,以肺 底部为甚。心前区无隆起,心尖波动在左侧第五肋间锁骨中线上,搏动范围约2.5cm,较强。 心前区无震颤,心率130次/分,心音有力,律整,心尖部可闻及2/6柔和的收缩期杂音,不传 导,未听到心包摩擦音,A2>P2。腹稍膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波,脐部无膨出。腹软, 未触及包块,无压痛及反跳痛,腹水征(一)。肝于右肋缘下触及1.5cm,剑下lcm,边锐、质 软,无触痛及叩击痛。脾未触及。肠鸣音正常。直肠肛门无异常。男性外生殖器,双侧睾丸 已降入阴囊中。脊柱、四肢无畸形,运动正常,骶部无包块,四肢活动自如,各关节无红肿, 未见杵状指(趾)。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑 膜刺激征阴性。 辅 2010-01-12 血常规 M 0.03。 2010-01-12 胸片 ? 两肺中、下野有小片状和斑点状阴影分布,右肺为甚。 初步诊断:1、支气管肺炎 2、佝偻病(恢复期) 张×× 助 检 查

Hb 130g/L, RBC 4.6×1012/L, WBC 15×109/L, N 0.75, 0.22, L

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附一:入院病历(俗称大病历)书写要求及格式
一、入院病历的书写要求 (一)入院病历(俗称大病历)由实习医师、试用期医师书写,经本医疗机构注册的医 务人员审阅、修改并签名。 (二)入院病历应于病人入院后24小时内完成。 (三)实习医师书写入院病历前的询间病史和体格检查, 应在临床带教教师和指导医师 指导下进行。 (四)入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同,增加了病历摘要、系统回顾 (既往史中)两项内容。 二、入院病历的格式内容 入 姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚姻: 主 诉: 现病史: 既往史: 系统回顾 呼吸系统: 有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史 等。 循环系统: 有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压史、动脉硬 化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统: 有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹泻及黑便史、便 秘史、有无黄疸皮肤瘙痒史等。 泌尿系统: 有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥,尿色(洗肉水样或酱油色),清 浊度,水肿,肾毒性药物应用史,铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性 病传播疾病史。
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历 出生地: 职 业:

入院日期: 记录日期: 病史陈述者:

造血系统: 有无头晕、乏力,皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,反复鼻出血,牙龈出血, 骨骼痛,化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌及代谢系统:畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障 碍、肌肉震颤、性格、体重,皮肤、毛发和第二性征改变等。 神经精神系统: 有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运 动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 肌肉骨骼系统: 有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史: 月经史、婚育史: 家族史: 体 格 检 查

体温(T),脉搏(P),呼吸(R),血压(BP),体重。 一般情况: 发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、肥胖),神志(清楚、淡漠、模 糊、昏睡、谵妄、昏迷) 体位(自动、被动、强迫),面容与表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦, 急、慢性病容或特殊面容),对检查是否合作, 皮肤、粘膜: 色泽(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性, 有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕,毛发的生长 及分布。 淋巴结: 全身及局部淋巴结有无肿大(部位、数量、大小、硬度、活动度或粘连情况, 局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、疤痕等。 头部及其器官: 头颅:大小、形状,有无肿块、压痛、瘢痕,头发(量、色泽、分布)。 眼: 眉毛(脱落、稀疏)、睫毛(倒睫)、眼险(水肿、运动、下垂)、眼球(凸出、凹陷、 运动、斜视、震颤)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染),角膜(云翳、 白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环),瞳孔(大小、形态、对称或不对称对光反射及调节 与辐辏反射)。 耳: 有无畸形、分泌物、乳突压痛,听力。 鼻: 有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞,有无鼻中膈偏曲或穿孔、鼻窦有无压 痛等。 口腔: 气味,有无张口呼吸,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着), 牙齿(龋
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齿、缺齿、义齿、残根,斑釉齿)。牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)。舌(形态、 舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)。颊粘膜:( 有无发疹、出血点、溃疡、色素沉着)。 咽:( 色泽、分泌物、反射悬雍垂位置), 扁桃体:(大小及有无充血和分泌物、假膜)。喉: (发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。 颈部: 是否对称,有无抵抗强直、压痛、肿块,活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂 音,颈静脉有无怒张。气管位置是否居中。甲状腺(大小、硬度、压痛,有无结节、震颤、血管 杂音)。 胸部: 是否对称,有无畸形,局部隆起或塌陷、压痛。呼吸(频率、节律、深度)。乳房(大 小、乳头,是否有红肿、压痛、结节、肿块和分泌物等)。胸壁有皮下气肿、静脉有无曲张。 肺: 视诊:呼吸运动(两侧对比)呼吸类型、有无肋间隙增宽或变窄。 触诊:呼吸活动度、语颤(两侧对比)、有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)。肺下界及肺下界移动度。 听诊:呼吸音的性质(性质、强弱,异常呼吸音及其部位)、语音传导(减低、增强、消 失)、有无干湿性罗音和胸膜摩擦音、哮鸣音。 心脏: 视诊: 心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围、强度。 触诊: 心尖搏动的性质及位置(最强点),有无震颤或摩擦感(部位、时间和强度)。 叩诊: 心脏左右浊音界,可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离(厘米) 表示之,并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图示: 右(cm) 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 锁骨中线距前正中线 cm 左(cm)

听诊: 心率、心律、心音的强弱、P2与A2的比较、有无心音分裂、额外心音、杂音(部 位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系;收缩期杂音强度用6级分 法,如描述3级收缩期杂音,应写作“3/6级收缩期杂音”;舒张期杂音分为轻、中、重三度 和心包摩擦音等。 桡动脉: 脉率、节律(规则、不规则、脉搏短拙),奇脉和交替脉等,搏动强度,动脉壁
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弹性,紧张度。 周围血管征:有无毛细血管搏动,射枪音、水冲脉、动脉异常搏动。 腹部:腹围 (有腹水或腹部包块等疾病时测量)。 望诊: 形状(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动、胃肠蠕动波,有无皮疹、色素、 条纹、疤痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)、疝和局部隆起(器官或包块)的部位,大小、 轮廓、腹部体毛 触诊: 腹部紧张度、有无压痛、反跳痛、液波振颤,包块(部位、大小、形状、软硬度、 压痛、移动度、表面情况、搏动)。 肝脏: 大小(右叶以右锁骨中线肋下缘,左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表 示),质地(错误!未找到引用源。度软、错误!未找到引用源。度韧、错误!未找到引用源。 度硬),表面(光滑度),边缘 有无结节、压痛和搏动等。 胆囊:大小、形态、有无压痛、Murphy征。 脾脏:大小,质地,表面,边缘,移动度,有无压痛、摩擦感,脾脏明显增大时以二 线测量法表示。 肾脏: 双手触诊肾的大小、形状、硬度、压痛、移动度。 膀胱: 膨胀者记录上界,肾及输尿管有无压痛点。 叩诊: 肝脾浊音界(上界以肋间计、下界以厘米计),肝区叩击痛,有无移动性浊音、高 度鼓音、肾区叩击痛等。 听诊: 肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音);有无振水音和血管杂音等。 直肠肛门:视病情需要作检查。 有无肿块、裂隙、创面。直肠指检(括约肌紧张度,有无 狭窄、肿块、触痛、指套染血;前列腺大小、硬度,有无结节及压痛等), 或肛门镜检查。 生殖器: 根据病情需要作相应检查 男性: 包皮,阴囊,睾丸,附睾,精索,发育有无畸形,有无鞘膜积液。 女性:检查时必须有女医护人员在旁,必要时请妇科医生检查。包括外生殖器(阴毛、大 小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。 脊柱: 活动度,有无畸形如侧凸、前凸、后凸,压痛和叩击痛等。 四肢: 有无畸形,如杵状指(趾),静脉曲张、骨折及关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、 脱臼, 强直,水肿,肌萎缩,肌张力变化或肢体瘫痪等,记录肌力。 神经反射: 生理反射:浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。
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深反射(肱二、三头肌反射、膝腱反射及跟腱反射。 锥体束征: 在一般情况下检查:弹指反射(Hoffmann氏征), 跖伸拇反射(Babinski氏 征),Gordon氏征,Chaddock氏征,奥本汉姆征。 脑膜刺激征:颈项强直、(kernig氏征),布鲁津斯基征。 必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查 。

专科情况: 辅 助 检 查









简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴 性结果,字数以不超过300字为宜。 初步诊断: 经治医师/书写医师签名:

三、入院病历示例 入 院 病 历 姓名:花×× 性别:女 年龄:65 岁 民族:汉 婚姻:已婚 出生地:山东省宁阳县 职业:退休会计 入院日期:2010-03-12,10:00 记录日期:2010-03-12,15:30 病史陈述人:患者本人

主诉:上腹部持续性疼痛 15 小时,胸骨后闷痛 5 小时。 现病史:病人于昨晚因口渴吃生西红柿一个,约 2 小时后突感上腹部疼痛,呈烧灼样, 不放射,伴有恶心,呕吐 5~6 次,呈非喷射性,呕出物为所进食物和少量黄色苦味液体,量 共约 300ml。自以为是胃痛,自服“胃舒平”2 片,疼痛无缓解。随又用热水袋局部热敷,自 觉疼痛稍有减轻。至 5 小时前仍感上腹部痛,有便意。排便一次,为少量黄色软便。便后突 感上腹痛加重,胸骨后持续性刀割样剧痛,伴胸闷难忍,并向左肩背部放射,但无出汗、心 慌和呼吸困难,也无发热。又自服“胃舒平”2 片和“去痛片”2 片,均无效。于 1 小时前送 来我院急症室。心电图示急性前壁心肌梗死。即在急症室紧急给予波立维 300g、阿司匹林肠
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溶片 300g 口服后收入院。 既往史:平素身体健康。无高血压病史。无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核病史,无肝 炎、结核病密切接触史。预防接种史不详。无外伤手术史。无输血及药物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难史。 循环系统:见现病史,余无气短、头晕、黑朦、晕厥及下肢水肿史。 消化系统:除此次恶心、呕吐外,无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史,无 黄疸及皮肤瘙痒史。 泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿,无夜尿增多及颜面浮肿史。 血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血点,无鼻衄、齿龈出血史。 内分泌代谢系统:无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史、无烦渴、多饮、多尿、多食 史。 运动骨骼系统:无关节红肿、运动障碍史,无骨折、脱臼、外伤史。 神经系统:无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。 免疫系统:无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。 个人史:原籍出生,20 年前随丈夫来济南工作。因公去过长春、哈尔滨等地,均为短暂 停留,无疫区久居史。有吸烟(每日约 10 支)和饮茶嗜好已 15 年。不饮酒。2005 年退休, 生活规律,很少体育锻炼,平时喜食禽蛋、肥肉等。婚姻家庭关系和睦。 月经及婚育史:月经 17 51,经量中等,婚前有痛经史。25 岁结婚。丈夫健

康。顺产二男一女,长子及女儿身体健康。次子 29 岁,3 年前曾患“嗜伊红细胞增多症” , 现已痊愈。 家族史:父母均已病故,父于 15 年前因患“高血压并脑溢血”病故;母 5 年前患“食管 癌” ,在当地医院手术治疗,1 年后因癌症复发病故。 体 T37℃ P84次/分 R20次/分 格 检 查

BP148/102mmHg

一般情况尚好,发育正常,营养良好,超力型,自主体位,精神忧郁,痛苦表情,神志 清楚,检查合作。 皮肤粘膜: 无水肿、黄染及蜘蛛痣,无疤痕、皮疹、皮下结节、出血点及淤斑。 淋巴结: 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官:
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头颅: 大小正常,无畸形,无异常隆起及压痛,毛发分布均匀,两鬓发白。 眼: 眉毛无脱落,眼睑无水肿、下垂,眼球活动正常,结膜无充血、出血,巩膜无黄染, 角膜透明,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射及调节反射正常,无视野缺损。 耳: 耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻: 通气良好,无分泌物,鼻窦无压痛。 口腔: 口唇无紫绀,牙龈无出血及溢脓,伸舌居中,颊粘膜无出血点,咽部无充血,两 侧扁桃体无肿大,悬壅垂居中,声音无嘶哑。 颈部: 对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大。 胸部: 胸廓对称,胸式呼吸,两侧乳房未触及包块。 肺脏: 望诊: 两侧呼吸动度相等,节律规整,肋间隙无增宽。 触诊: 胸骨无压痛,两侧语颤无差别,无胸膜摩擦感。 叩诊: 两肺呈清音,肺下界正常。 听诊: 两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音,两侧语音传导正常,无胸 膜摩擦音。 心脏: 望诊: 心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上,无弥散性搏动。 触诊: 心尖搏动位置与视诊相同,无震颤及心包摩擦感。 叩诊: 心浊音界正常,如下表。 右(cm) 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左(cm) 2.5 4.0 6.0 9.0

听诊: 心率84次/分,心律规整,心尖部第一心音减弱,在心尖区和主动脉瓣区可听到 2/6 吹风样收缩期杂音,不传导,无心音分裂,无心包摩擦音,A2>P2。 血管检查: 桡动脉: 脉率84次/分,脉律规整,血管壁中等硬度。 周围血管征: 无毛细血管搏动征,无股动脉枪击音。 腹部: 望诊:平坦,对称,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
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触诊:柔软,无压痛及反跳痛,未触及肝、脾、肾及其他包块,无移动性浊音。 叩诊:呈鼓音,肝上界在右锁骨中线第五肋间,肝、肾区无叩痛,无移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常,未听到血管杂音。 外生殖器: 未发现异常。 肛门及直肠: 无疤痕及溃疡,无痔核。 脊柱: 无畸形,无叩压痛,运动正常。 四肢: 无畸形,肌力、肌张力正常,关节无红肿,运动自如。双下肢无水肿、静脉曲张。 神经系统: 痛、温、触觉、关节位置觉正常,肌肉无萎缩,无瘫痪,无共济失调。腹壁 反射、跖反射正常,二、三头肌反射、挠骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann 氏征、Babinski氏征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查 检查日期 2010-03-12 项目 血Rt 结 果

Hb126g/L,RBC4.7×1012/L,WBC11.2×109/L,N0.81, L0.16,M0.02。

〃〃 〃〃 〃〃

ESR 尿Rt ECG

30mm/h。 正常。 电轴-30°,低电压,Ⅴ1~Ⅴ5呈QS波,S-T抬高0.2~0.3mV。 病历摘要

病人花××,女,65岁,退休会计。因持续性上腹痛15小时,胸骨后刀割样痛,并向左肩 背部放射和伴胸闷5小时,于2010-03-12,10:00急症入院。查体:BP148/102mmHg,心率84次/ 分,律整,心尖第一心音减低。血沉30mm/h 。心电图示急性前壁心肌梗塞。 初步诊断:1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能Ⅰ级(killip分级) 2.高血压病(2级,极高危) 高××/史××

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附二:表格式入院记录的书写要求及格式
一、表格式入院记录的书写要求 (一)表格式入院病历须包含入院记录要求的全部内容,各种表格栏内必须认真填写, 无内容者画“/”或“一” 。 (二)表格式病历只限于执业医师填写。 (三)表格病历使用前须经省地(巿)级病案质量控制中心备案,审批后使用。 二、表格式入院记录病历示例 1、儿科入院记录、儿科新生儿入院记录 2、神经内科入院记录 3、眼科入院记录 4、产科入院记录(产前观察表、产程记录、分娩记录) 。

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× × 医院
姓名
姓名: 性别: 年龄: 民族: 病史陈述者姓名: 主 诉: 现病史:

儿科入院记录
出生地: 入院日期: 记录日期:

住院号

家庭住址及联系方式 与患儿关系: 文化水平:

既往史:一般健康状况: 疾病史: 传染病史: 预防接种史:

手术外伤史: 输血史: 食物、药物过敏史:

第1页
30

个人史:生产史:第

胎,第 kg 人工

产,足月产 哭声强弱 混合

早产 窒息

月;新旧接产法;顺难产 青紫 Apgar 评分 断奶后食物种类:

出生体重 喂养史:母乳 生长发育史: 生活习惯: 其他: 家族史:父母近亲结婚:否 同胞健康情况: 其他:

何时断奶:



母亲健康情况: 结核: 哮喘:

家族中同类疾病史:有 肝炎: 过敏:



体 T 体重 ℃ kg P 身高 精神 体位 湿度: 次/分 cm

格 检 R 头围 发育 步态

查 BP / mmHg

次/分 cm

一般状况:神志 体质 皮肤黏膜:色泽: 皮疹: 浅表淋巴结: 头部器官: 外形 眼:眼睑 眼窝 耳: 鼻: 口腔:黏膜: 舌: 咽部: 颈部: 气管: 颈部充血: 甲状腺: 前卤 结膜 瞳孔

营养

弹性:

颅骨软化 巩膜 角膜 对光反射

骨缝

毛发 眼球

唇: 牙齿: 扁桃体:

(此页为上页背面)
31

× × 医院
科室
胸部:胸廓: 肺脏: : 望诊: 触诊: 叩诊: 听诊:

儿科入院记录

住院号

心脏: 望诊: 触诊: 叩诊: (≥3 岁) 右 cm

肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ



cm

胸骨中线至锁骨中线距离 听诊: 周围血管征 腹部:望诊: 触诊: 叩诊: 听诊: 肛门直肠:

cm

外生殖器:

脊柱四肢: 第2页
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神经系统:意识: 语言能力: 神经反射: 腹壁反射: 膝反射: 提睾反射: 其他: 左

精神状态: 对外界反应: 右

面部表情: 行为动作: 左 Brudzinski 征 Babinski 征 Kernig 征

眼神灵活:是、否



辅 检查日期 医院 项目 血常规:

助 检



结果(检查号)

尿常规:

大便常规:

其他:

初步诊断:

医师签名:

(此页为上页背面)
33

× × 医院 姓名 姓名: 性别: 年龄: 民族: 病史陈述者姓名: 主 诉:

儿科新生儿入院记录
出生地: 入院日期: 记录日期: 家庭住址及联系方式 与患儿关系:

住院号

文化水平:

现病史:

既往史:

个人史: (一)母亲妊娠情况: 1.合并症:高血压、子痫、糖尿病、心脏病、心衰、慢性肾炎、尿毒症、尿道炎、贫血 其他: 2.用药情况: 产前: 3.接受过放射性物或毒物:有、无 4.卫生:饮食情况: 5.其他: (二)出生史: 胎儿期状况: 第 双胎: 生后窒息:有、无 抢救措施: 胎 大: 第 kg 产 , 妊周: 小 周(早产、足月产、过期产) kg 性别:男、女 分; 10 分钟 分 名称: 产时: 剂量: 时间: 时间: 营养:好、一般、差

性别:男、女; 分;

Apgar 评分: 1 分钟

5 分钟

自主呼吸恢复时间: 宫内窘迫:有、无

分娩方式:顺产、难产:胎头吸引、产钳、臀位产、剖宫产、监护产 早期破膜时间: 第1页
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羊水情况: 产 程:一产程: 小时; 二产程: 小时; (正常 小时)

胎盘情况:正常、异常:衰老、钙化点、血肿、早期剥离、前置 脐带情况:长度 cm; 绕颈 周; 脱垂、打结、正常;其他 旧法接生:方法:

接生情况:新法接生:本院、外院

早产原因:外伤、劳累、同房、精神因素,其他: 出生体重: 胎 尿 kg 小时 次/日 ; 高峰时间 ; 消退时间 ; 畸形:无、有 天 过渡大便: 小时 天 变黄 天

便:第一次排出: 量:多、少 次数:

黄 疸 史:出现时间 脐 带:生后第

天脱落;残端:干、湿;脐轮:红、肿;分泌物:多、少;黏性、脓性、血性 小时 方式:自然吸吮、滴管、鼻饲

喂 养 史:开始喂奶时间:

方法:母乳、牛奶、配方奶 预防接种史:卡介苗、乙肝疫苗 家 族 史: 父亲姓名 母亲姓名 妊次 兄 次 人 年龄 年龄 流产、死胎、死产 健康情况: 职业 职业 婚配 姐 血型 血型 Rh Rh 健康情况 健康情况 其他:

次 近亲、非近亲 人 健康情况:

家族遗传及传染病史: 生活环境: 体 一般测量:体温 体重 一般情况:发育: ℃ kg 脉搏 身长 营养: 次/分 cm 反映: 格 检 呼吸 头围 面色: 查 次/分 cm 血压 胸围 mmHg cm 腹围 cm

口周发绀、鼻扇、双眼凝视

呼吸节律:规整、暂停、双吸气、呻吟; 温度:暖、冷、凉; 哭声:响亮、中等、弱小 皮肤黏膜:色泽:红润、青紫、苍白、黄染、花纹 皮疹:无、有 脱皮:有、无 弹性:好、差 毳毛:多、少

硬肿部位:头颈部、双上肢、躯干、臀部、双下肢 估计: % 程度:轻、中、重 (此页为上页背面)
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× × 医院
姓名

儿科新生儿入院记录

住院号

皮下脂肪:丰满、中等、薄、消失 浅表淋巴结: 头部器官: 头颅: 前卤: 外形:正常、先锋头、血肿 头发:多、少 后卤:闭、未

cm

平坦、略凹、凹陷、饱满、紧张 颅骨软化:无、有 眼球震颤:无、有

颅缝:重叠、裂开 眼:结合膜:充血、出血、黄染 耳:耳廓紧贴颅骨 鼻:

口腔:黏膜光滑、充血、白色分泌物、溃疡 唇:红润、干燥、鲜红、樱桃红、紫绀、苍白 舌:无异常、溃疡 咽部: 颈 胸 部:软、抵抗感 部:胸廓:无异常 不对称:右、左漏斗胸、鸡胸、三凹征(胸骨上凹、锁骨上凹、剑下凹) 肺脏:双侧呼吸动度:均等、不均等 呼吸音: 舌苔:薄白、厚白、薄黄、黄腻、黑、地图样

心脏:心尖搏动:不明显、可见: 心率: 杂音: 周围血管: 腹

心界:不大、大

次/分 心律:整、不整、奔马律,心音:有力、无力、钝

末梢循环:

部:软、紧张、红肿、腹胀、蠕动波、胃型、腹壁静脉怒张 肠鸣音:正常、亢进、减弱、消失 肝肋下 cm 剑下 脐部: cm 脾肋下 cm

肛门直肠: 外生殖器:男:睾丸:已降 女:大阴唇遮盖小阴唇 未降:左、右 未 第2页
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阴囊:水肿:有、无

脊柱及四肢:畸形:有、无

肌张力:正常、增强、减弱 足拓纹理:多、少, 指纹:

指(趾)甲过指(趾)端:已过、未, 前臂弹回:能、否 扶坐屈颈:能、否 神经反射: 吸吮反射: 拥抱反射: 握持反射: 觅食反射: 其 他: 正常

围巾征过中线:是、否 腘角:<90°、>90° 足跟触耳:能、否 减弱 消失

辅 检查日期 项目 血常规: 大便常规: 小便常规: 其他:

助 检 结果

查 医院(检查编号)

初步诊断:

医师签名:

(此页为上页背面)
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× × 医院
姓名
姓名: 婚姻: 入院日期: 主 诉:

神经内科入院记录
性别: 职业: 年龄: 出生地: 记录日期:

住院号
民族:

病史陈述者:

现病史:

既往史:一般健康状况: 疾病史: 传染病史: 预防接种史: 手术外伤史: 输血史: 药物过敏史: 个人史、月经婚育史:

家族史: 体 T 一般情况: 皮肤黏膜: 全身浅表淋巴结: 头部及其器官: 颈部: 第1页
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格 检 BP

查 / mmHg



P

次/分 R

次/分

胸部:胸廓: 肺脏: 心脏: 血管: 腹部: 肛门直肠外生殖器: 脊柱四肢: 神 意识状态: 语言:自主言语 智能: (一)脑神经:嗅神经: 左 视神经:视敏度:近视力:左 视野: 眼底: 动眼神经、滑车神经、外展神经:睑下垂:左,右侧,无,完全,不完全; 眼球:左,右侧,前凸,后凹,无 同向偏斜:向左,右侧,无; 瞳孔:大小:左 形状 光反射:直接:左 右 右 ;辐辏反射: mm(=)右 ;间接:左 mm,位置 右 ; 语言理解 定向力:时间 右 右 ; ;远视力: 左 右 ; 经 系 统 检 查

精神状态: 记忆:短期 地点 中期 长期 人物

调节反射:左 眼球运动: 三叉神经:感觉:左

;眼球震颤:



;角膜反射:直接:左 右



;间接:左 ; 颞肌: 左

右 右

; ;

运动: 下颌偏向左, 右, 无; 嚼肌: 左 下颌反射: 面神经:眼裂:左 mm(=)右 mm, 闭目: 左 右

鼻唇沟:左, 右侧, 相等, 浅 右 ;皱额: 佳、 左、 右

口角:左 右侧,相等、低; 鼓气、露齿、吹口哨: 左 位听神经:耳语:左 右

;Rinne 氏试验:左

骨导(>=<)气导,右

骨导(>=<)气导

Weber 氏试验:居中、偏向左、右、不清; 前庭功能: (此页为上页背面)
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× × 医院
科室

神经内科入院记录
软腭动度:左 右 右 ;

住院号


舌咽神经、迷走神经:发音、吞咽、咽反射: 左

悬雍垂:居中、 偏向:左、 右侧; 右 右 ; 右 ;

副神经:胸锁乳突肌:左

;斜方肌: 左 萎缩: 左 无 部位: ;肘关节 ;肘关节 ;膝关节 ;腕关节 ;腕关节 ;踝关节

舌下神经: 伸舌偏向: 左 、 右、 居中; (二)运动功能: 肌肉萎缩: 肌束颤动: 肌力: 左: 右: 左: 无 肩关节 肩关节 髋关节

; 舌肌纤颤: 左

部位:

;指关节 ;指关节 ;趾关节

; ; ;

右: 髋关节 ;膝关节 ;踝关节 ;趾关节 ; (5级:正常肌力;4级:能作抗阻力运动,力量较差;3级:肢体能抬离床面;2级:肢体 能在床上移动,但不能抬起;1级:有肌肉收缩但无肢体运动;0级:完全瘫痪) 肌张力: 不自主运动: 共济运动: 指鼻试验: 快复动作: 快速轮替动作: 肌反击现象: 跟膝胫试验: 闭目难立征 浅深反射 腹壁反射:上(T7~8) 中(T9~10) 下(T9~10) 肱二头肌反射(C5~6) 锥体束征 Babinski 征 Oppenheim 征 脑膜刺激征 Kernig 征 颈强直 其他: 第2页
40





步态: 左 右 肱三头肌反射(C6~7) 桡骨膜反射(C5~8) 膝反射(L2~4) 跟腱反射(S1~2) Gordon 征 Hoffmann 征 Brudzinski 征 左 右

(三)神经反射: (-消失、+降低、++正常、+++活跃、++++亢进)

(四)感觉功能:浅感觉障碍图:





痛觉减退 痛觉丧失 触觉减退 触觉丧失

异常感觉

深感觉:位置觉: 皮层感觉: 皮肤定位觉: 实体觉: 其他: 辅 检查日期 项目 血常规 粪常规 CSF CT 或 MR 颅脑超声 其他 助

音叉震动觉: 两点辨别觉: 体表图形觉: 检 查

节运动觉:

结果(检查号)

检查医院

初步诊断:

医师签名: (此页为上页背面)

41

× × 医院 姓名
姓名: 性别: 年龄: 婚姻: 民族: 主 诉:

眼科入院记录
职业: 出生地: 入院时间: 记录时间: 病史陈述人: 年 年 月 月

住院号

日 日

时 时

分 分

现病史:

既往史:

个人史、月经婚育史: 家族史: 体 体温 一般情况: 皮肤粘膜: 深浅淋巴结: 头部及其器官: 颈部: 心脏: 肺脏: 腹部: 脊柱四肢: 直肠肛门、外生殖器: 神经反射:
42

格 检 呼吸

查 次/分, 血压 / mmHg

℃ ,

脉搏

次/分,










视力:裸眼: 矫正: 光定位 觉 眼压: 泪器: 睑 结膜: 球 巩膜: 角膜: 前房: 虹膜: 瞳孔: 晶状体: 玻璃体: 眼底: 光色觉


视力: 裸眼: 矫正: 光色

光定位

眼肌检查:

眼眶、其他:

辅助检查: 初步诊断: 医师签名:
43

X
姓 名
姓 性 年 民 职 主 诉: 末次月经 妊娠反应时间 年 年 月 月 名 别 龄 族 业

X

医 院
住院号

产 科 入 院 记 录
婚姻状况 出生地 入院日期 记录日期 病史陈述者 年 年 月 月

日 日

时 时

分 分

现病史:

日 旬

预产期 胎动时间

年 年

月 月

日 旬

孕期经过及目前状况

孕期有害物质接触情况 既往史 一般健康状况 预防接种 备注 个人史: 月经史: 婚育史 结婚年龄 孕次 1 2 3 4 5 家族史: 遗传病 传染病 近亲结婚 出生地 烟、酒嗜好: 天 丈夫年龄 妊娠月份 程度: 冶游史 痛经 职业暴露史 白带 疾病史 外伤及手术 传染病史 不孕症 输血史 食物或药物过敏

月经量

丈夫健康情况 妊娠经过及结局

妊娠年龄

父母兄弟姐妹健康状况
44


体温 ℃ 脉搏
次/分




呼吸


次/分

血压

/

mmHg

一般情况: 身高 cm 体重 kg

皮肤、粘膜: 腕周经 颈部 肺 膝腱反射 静脉曲张 备注 腹部外形 髂嵴间径 备注 cm 宫高 髂棘间径 cm cm 腹围 出口横径 cm cm 胎儿体重估计 骶耻外径 cm g cm 全身浅表淋巴结 乳房 肝 脊柱四肢 乳头 脾 直肠肛门

头部及其器官 心 水肿 神经系统 产科检查:(可选)

时间

胎位

胎心
bpm

先露

宫缩

先露 位置

宫颈 容受%

宫颈 硬度

宫颈 位置

宫口 开大

胎膜

肛查

阴道 检查

妇科检查:
(可选)

日期

机构 血常规:Hb 尿常规: 凝血检查: 肝功能 病毒检测: B 超检查: 胎心监护: 心电图 其他检查:
g/L;WBC




9




%., L % ; PLT ×10 /L
9

×10 /L, N

初步诊断:1. 主要诊断: 2. 3. 4. 5. 医师签名

45

X X 医 院


姓名 日期 时间 血压 年龄 宫缩 胎位


胎心




宫颈 容受


宫口 扩张 孕周 宫口 宫颈 位置 硬度

住院号

孕产史 衔接 先露 程度

胎膜

肛诊

阴道 检查

备注:

日期

时间

血压

宫缩

胎位

胎心

先露

衔接 程度

宫颈 容受

宫口 扩张

宫口 位置

检查者 宫颈 胎膜 硬度

肛诊

阴道 检查

备注:

检查者 日期 时间 血压 宫缩 胎位 胎心 先露 衔接 程度 宫颈 容受 宫口 扩张 宫口 位置 宫颈 硬度 胎膜 肛诊 阴道 检查

备注:

日期

时间

血压

宫缩

胎位

胎心

先露

衔接 程度

宫颈 容受

宫口 扩张

宫口 位置

检查者 宫颈 胎膜 硬度

肛诊

阴道 检查

备注:

检查者
46

X

X

医 院


姓 名
血 压


先 露 位 置 宫 颈 硬 度


孕周
宫 颈 扩 张


合并症
胎 膜 检 查 阴 道 检 查 肛 门

住院号

年龄
宫 缩 胎 位 胎 心 先 露

胎次

日 期 时 间





检 者 查

47

X

X

医 院

分 娩 记
姓 名 年龄 年 年 年 年 分 月 月 月 月 日 日 日 日 胎次 时 时 时 时 分 分 孕周 宫缩起始时间: 胎膜破裂时间: 婴儿娩出时间: 胎盘娩出时间: 第一产程 会阴破裂 麻醉方式 产时用药 胎盘 完整 不完整 脐带绕颈/体 有/无 大小 周 松/紧 长 5min 10min g cm 形状 cm 呼吸
3




住院号
合并症 月 日 时 Ⅰ Ⅱ? ? 胎方位 手术剥离 分 / 清宫术 时 分 ml 分 Ⅲ?

宫口开全时间 自然 自产 人工 手术名称

羊水情况 清

希氏法 邓氏法 第三产程 针数 小时 血压

小时

第二产程

小时 分

总产程

Ⅰ Ⅱ? Ⅲ? 侧切 正中 外(内)缝合 ?

mmHg 失血量

分娩镇痛 产后宫缩 重量 窒息 心跳 g Ⅰ Ⅱ? ? 颜色 脐带附着 死产 死胎 刺激反应 时间 畸形 张力

婴儿 男 女 评分 1min 身长 备注: cm 体重

产妇离开产时情形

手术助产经过 手术名称: 手术指征: 麻醉方式:

最后诊断:

接生者签名:
48

督导者签名:

第二节

再次或多次入院记录书写要求及格式

一、再次或多次入院记录书写要求 (一)再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书 写的记录。 (二)在病人入院后 24 小时内由执业医师完成。 (三)要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及 持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本 次入院的现病史。 (四)既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略,只补充新的情况,但需注 明“参阅前病历”。 (五) 如因新发疾病而再次住院,则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊 断列入既往史中。 二、再次或多次入院记录格式 第 X 次入院记录 姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚姻: 主诉: 现病史: 既往史: 个人史: 月经及婚育史: 家族史: 体格检查 专科检查: 辅助检查 初步诊断: 医师签名:
49

出生地: 职业: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者:

三、再次或多次入院记录示例 第二次入院记录 姓名: 林xx 性别: 男 年龄: 61岁 民族: 汉 婚姻: 己婚 出生地: 山东省泰安市 职业: 退休干部 入院日期:2010-01-30,13:00 记录日期: 2010-01-30,15:30 病史陈述人:患者本人

主诉: 头晕、头痛6年,心慌、气短3年,加重10天。 现病史: 因头晕、头痛3年,心慌、气短、下肢水肿20天,以高血压病(3级,极高危)、 高血压动脉硬化性心脏病、频繁室性早搏、心衰II°于2006年12月5日第一次住院。当时已有 “高血压”病史3年余,检查血压170/110mmHg,呼吸浅促,口唇轻度紫绀,两肺底可闻及小 水泡音,心界向左下扩大,心尖搏动弥散,心尖第一心音减弱,心尖区闻及2/6吹风样收缩期 杂音,早搏10次/分,A2>P2。肝在肋下2cm,两下肢轻度水肿。入院后经低盐饮食、降压、 强心、利尿、抗心律失常等药物治疗13天,心律规整,血压降至140/95mmHg,心衰基本控制, 于2006月12月18日出院。 病人上次出院后,曾间断服用“复方降压片”、“复方丹参片”、“潘生丁”、“地高 辛”、“双氢克尿噻”等,一般情况尚好,可从事轻度体力劳动,也无明显心慌、气短等症 状。于2009年6月中旬血压又开始不稳定,波动在150~200/95~120mmHg之间。劳动时常感心 慌、气短、头晕,伴干咳,休息后症状可消失。此后上述症状逐渐加重。10天前因与家人争 吵,心慌、气短加重,不能平卧,夜间睡眠时可突然憋醒而被迫坐起。在当地曾服中药10付 和服用“地高辛”、“双氢克尿噻”等,症状未见好转,于今日送来我院急症室。 既往史: 平素身体较差,无气管炎、哮喘等病史,无肝炎、结核等传染病史,预防接种 史不详,无手术外伤史,无输血及药物过敏史。? 个人史: 生于济南。有吸烟史20年,每日10支左右。饮酒少量。25岁结婚,妻子健康, 有一子一女均健在。 家族史: 父于1995年因患“高血压”、“脑出血”病故,母亲于1999年因患“肺癌”病 故,家中无结核病及精神病患者。 体格检查 T36.8℃ P81次/分 R20次/分
50

BP148/100mmHg

发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无异常,浅表淋巴结无肿 大。两眼睑轻度水肿,结膜无充血,双侧瞳孔等大,对光反射存在。耳、鼻无异常,口唇轻 度紫绀,颈静脉充盈,两肺呼吸音稍粗糙,可闻及散在干性罗音,两肺底可听到少量小水泡 音。 心尖搏动在左侧第五肋间锁中线外2cm处,搏动较弥散,约4×4 cm,心浊音界向两侧扩大, 如左表。心率142次/分,心律绝对不整,第一心音强弱不等,A2>P2,心尖区可闻及2/6吹风 样收缩期杂音,不传导。脉率81次/分,脉律不规则,强弱不等,脉搏短细。血管壁弹性较差, 无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦,软,肝下缘肋下3 cm,质韧,边钝,有触痛。肝 上界在右锁骨中线第六肋间。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器无异常, 脊柱正常,两下肢轻度压陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常, 巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查 2010-01-30 2010-01-30 2010-01-30 血常规: 正常。 胸部正侧位片: 左心室增大,主动脉迂曲延长,主动脉弓突出。 ECG: 电轴左偏,左心室肥大劳损,快速型房颤伴室内差异性传导,单源性室 性早搏。

初步诊断:l、高血压病(3级,极高危) 高血压病性心脏病 心功能Ⅳ级(NYHA分级) 心房颤动(快速性) 室性早搏(单源性) 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病? 张××

51

第三节

24 小时内入出院记录书写要求及格式

一、24小时内入出院记录的书写要求 (一) 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。 (二) 在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写。 (三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 (四) 如已书写完成入院记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 (五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 二、24小时内入出院记录格式 24小时内入出院记录 姓名: 性别: 年龄: 主 诉: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 出院情况: 出院诊断: 出院医嘱: 医师签名: 三、24小时内入出院记录示例 24小时内入出院记录 姓名: 李×× 性别: 男 年龄: 7岁 主诉: 右腹股沟部可复性包块5年余。 入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块,不痛,扪之质软,平卧后自行消 失。以后在哭闹,咳嗽和用力时出现,并增至拳头大小,但无腹痛、呕吐。也无发热,家长 用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体:发育、营养良
52

职业: 人院时间: 出院时间:

职业: 学生 人院时间: 2010-03-02,15:00 出院时间: 2010-03-03,13:30

好,肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块,约4×3×3 cm,达阴囊 上方,质软,不透光,在包块处可听到肠鸣音。病人仰卧,用手法很容易将包抉还纳,腹股 沟外环可容2指。 入院诊断: 右侧腹股沟斜疝 诊疗经过: 入院后,给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家中有急事,不能继续住 院治疗,故要求出院。 出院诊断: 右侧腹股沟斜疝 出院医嘱: 1.避免剧烈运动。 2.择期手术。 王××

53

附:表格式 24 小时内入出院记录 X X 科室: 姓名: 性别: 年龄: 主诉: 入院情况: 医 院 住院号:

24 小时内入出院记录 职业: 入院时间: 出院时间:

入院诊断:

诊疗经过:

出院诊断: :

出院情况

出院医嘱:

医师签名:

54

第四节

24 小时内入院死亡记录书写要求及格式

一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求 (一)患者入院不足 24 小时出院的,可以书写 24 小时内入出院记录。 (二) 在病人死亡后24小时内完成。由经治执业医师书写。 (三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 (四) 如已书写完成入院记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 (五)患者入院超过8小时死亡者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24 小时内入出院记录的格式 24小时内入院死亡记录 姓名: 性别: 年龄: 主诉: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过(抢救经过): 死亡原因: 死亡诊断: 医师签名: 职业: 入院时间: 死亡时间:记录到分钟

三、24 小时内入院死亡记录示例 24 小时内入院死亡记录 姓名: 高×× 性别: 男 年龄: 74岁 职业: 农民 人院时间: 2010-03-12,9:00 死亡时间: 2010-03-12,17:40

主诉: 咳嗽,咯痰10天,气喘、心慌2天。
55

入院情况: 患者10天前因受凉后出现咳嗽,咯痰,自服土霉素、止咳糖浆后不见好转, 近2天出现气喘、心慌,尤以活动后明显。昨天在社区医院输液治疗一次(用药不详),未见 好转,且出现恶心。1年前曾患“急性心肌梗塞”。查体:T36℃,P100次/分,R23次/分, BP95/75mmHg。精神淡漠,唇微绀,面部轻度浮肿。中度呼吸困难,双肺叩清音,呼吸音粗糙, 中下肺底可闻及干性罗音及细小水泡音。心界不大,心率100次/分,心律规整,心音低钝, 未闻及杂音。腹平软,未触及肝脾。化验:白细胞11×109/L,中性85%。胸片:双肺纹理增 粗,双肺下野可见小片状阴影。心电图:陈旧性下壁心肌梗塞。 入院诊断:1.支气管肺炎 2.陈旧性下壁心肌梗塞 心功能Ⅳ级 诊疗经过: 入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后,病情有所好转。下午 5 点 05 分时 去厕所大便后,喘憋突然加重,脉搏微弱,咳粉红色泡沫样痰,双肺布满喘鸣音,心音低钝, 立即给予速尿 20mg、喘啶 0.25g、地塞米松 5mg 静推,病情无好转,于 5 点 14 分呼吸停止, 立即给予可拉明 0.375g 静推,无效,家属拒绝气管插管并签署知情同意书,给面罩加手压气 囊辅助呼吸,并给可拉明 1.875 加液持续静滴,接心电监护呈室颤,立即予以胸外心脏按压, 准备好除颤器后给予 300J 电除颤,无效,给肾上腺素 1mg 静推,利多卡因 75mg 静推后,再 次 300J 电除颤,仍无效,很快出现心电静止,继续胸外心脏按压,辅助通气,重复静推肾上 腺素等药,心电监护持续直线,抢救 35 分钟无效,于 5 点 40 分临床死亡。王××主任医师、 高××主治医师、李××住院医师、王××主管护师、张××护士参加了抢救。病人儿子抢 救时在场,拒绝做尸解并签署知情同意书。 死亡原因: 急性左心衰竭 死亡诊断: 1. 支气管肺炎 2. 陈旧性下壁心肌梗塞 心功能Ⅳ级 3. 急性左心衰竭 高××/李××

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附:表格式 24 小时内入院死亡记录 X 科室: 姓名: 性别: 年龄: 主诉: 入院情况: X 医 院 住院号:

24 小时内入院死亡记录 职业: 入院时间: 死亡时间: 年 年 月 月

日 日 时 分

入院诊断:

诊疗经过(抢救经过) :

死亡原因: :

死亡诊断:

医师签名:

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第四章

病程记录书写要求及格式

病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括 患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医 师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重 要事项等。

第一节

首次病程记录的书写要求及格式

一、首次病程记录的书写要求 (一)首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 (二)由经治医师或值班医师在患者入院 8 小时内完成。 (三)书写首次病程记录时,第一行左顶格书写记录日期和时间,居中书写“首次病程 记录” 。首次病程记录的内容包括: 1、病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本 病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断,写出对诊断的分析 思考过程,阐述诊断依据。诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别 的疾病名称和鉴别诊断的依据,并进行分析;必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 3、诊疗计划:针对病情制定具体明确的诊治计划,体现对患者诊治的整体思路。不要写 不属于诊疗计划的内容,避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”“择期手术”“请示上级 、 、 医师”等套话。 (四)首次病记录应高度概括,突出重点,不能简单重复入院记录的内容。抓住要点, 有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录的格式 年-月-日,时:分 病例特点: 初步诊断: 诊断依据: 鉴别诊断(对诊断不明确者) : 诊疗计划: 医师签名:
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首次病程记录

三、首次病程记录示例 2010-03-09,19:00 病例特点: 1、老年男性,原有高血压病史,平时血压波动在 180/95mmHg 之间。 2、发病急。3h 前患者用力后突发胸骨后痛,为针刺样,且向左肩背部及上肢放射,伴冷 汗淋漓,无恶心呕吐,含化硝酸甘油片未见效。 3、体检:P100 次/分,R18 次/分,BP108/80mmHg,精神差。两肺呼吸音粗,肺底部闻及细 小水泡音,心率 100 次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 4、ECG 示急性广泛性前壁心肌梗死。 初步诊断:急性广泛前壁心肌梗死 心功能 2 级(killip 分级) 高血压病(3 级,极高危) 诊断依据: 1. 原有高血压病史,平时血压波动在 180/95mmHg 之间,突发胸骨后痛 3 小 时。 2.心率 100 次/分,心音低钝,双肺底闻及少许水泡音。 3.心电图示急性广泛前壁心肌梗死。 鉴别诊断: 1.心绞痛:心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同,但发作较频繁,每次发作历时短,一般不 超过 15 分钟,发作前常有诱发因素,不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心 肌酶增高, 心电图无变化或有 ST 段暂时性压低或抬高, 很少发生心律失常、 休克或心力衰竭, 可资鉴别。 2.急性心包炎:尤其是急性非特异性心包炎,可有较剧烈而持久的心前区疼痛,心电图有 ST 段和 T 波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或以前,已有发热和血白细胞计数的增高,疼 痛常于深呼吸和咳嗽时加重,体检常可发现心包摩擦音,病情一般不如心肌梗塞严重,心电 图除 aVR 外,其余导联均有 ST 段弓背向下的抬高,无异常 Q 波出现。 3.急性肺动脉栓塞:肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克,但有右心负荷急剧增加 的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩 期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏,Ⅰ导联出现 S 波或原有的 S 波加深,Ⅲ导联出现 Q 波和 T 波倒置,aVR 导联出现高 R 波,胸导联过渡区向左移,右胸导
59

首次病程记录

联 T 波倒置等,与心肌梗塞的变化不同,可资鉴别。 4.急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,可有上腹部疼痛及休 克,可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查、不难作出鉴 别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。 5.主动脉夹层动脉瘤:以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰,常 放射到背、胁、腹,腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显差别,少数有主动脉瓣关闭不全, 可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X 线胸片示主动脉明显增宽,心电图无心肌梗塞图形,可资鉴 别。 诊疗计划:1.一级护理。 2.低盐、低脂流质饮食。 3.吸氧、心电血压监护。 3. 抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、改善心肌代谢。 4.立即进行冠状动脉造影术准备,必要时行 PTCA+STENT 术。 5.完善各项辅助检查、包括凝血四项、心梗三项等。 6.动态观察心电图变化。 张××

第二节
一、日常病程记录书写要求

日常病程记录书写要求及格式

(一) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 (二)由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治(执 业)医师签名。 (三)病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少 1 次,记录时间应当具 体到分钟。对病重患者,至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少 3 天记录一 次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续 3 天(至少有一次手术者查看患 者的记录) 、出院当天应有病程记录。 (四)书写日常病程记录时,第一行左顶格记录日期时间,另起行空两格记录具体内容。 记录的内容包括:
60

1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 2、病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分析发生变化的原因;有 无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定,记录其诊断依据。 3、重要的辅助检查结果及临床意义:辅助检查结果应记录在病程记录中;对重要的辅助 检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义,尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查 结果,要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。 4、采取的诊疗措施及效果,诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程; 重要医嘱的更改及其理由;会诊意见及执行情况;输血或使用血液制品情况,包括输血指征、 输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见(详见本章第三节) ,能体现三级医师查房。 6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及 其依据等。 7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见;以及行政领导人所交代的重要事项。 8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。 (五)病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗 计划。应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切忌记流水帐。 二、日常病程记录格式 年-月-日,时:分 按照日常病程记录的内容要求记录。 医师签名 三、日常病程记录示例 2010-03-16,10:00 患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿 痛、血沉加快、皮下小结、有心电图 ST-T 改变,结合其他鉴别性化验检查均为阴性,可以排 除其他结缔组织疾病,如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。开始使用抗风湿药物,先口服阿 司匹林 0.9 tid,注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松 10mg tid。鉴于患者出现多 个皮下小结,嘱查 24 小时尿液尿酸定量及膝关节摄片,以排除痛风症。 赵××/郑××
61

第三节

上级医师查房记录书写要求及格式

一、上级医师查房记录书写要求 (一)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗 措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 (二)书写上级医师查房记录时,第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的 姓名、专业技术职务(如某某主任医师查房记录) 。另起行空两格记录查房内容。 (三)上级医师首次查房记录在患者入院后 48 小时内完成,内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程,查房医师应认真、详细的询问 病史; 既全面又有重点地进行查体, 所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断 (病案首页上) , 应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论,提出有针对性的诊疗计划,制定具体医嘱。 不能雷同于首次病程记录。 由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并签名。 (四)上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定,病危患者应每天一次、 病重者 2-3 天、一般患者应每周 1~2 次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情 的分析和诊疗意见等。 上级医师应有选择的审阅、修改下级医师书写的上级医师日常查房记录并签名。若查房 医师不审阅签名,则视为对下级医师记录的查房内容全部认可。 (五)对疑难、危重病例,必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格 医师及时查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见 等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外,应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。 (六)上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师,查房记录代表上级医师及医院 的医疗水平,下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况,尽量避免“上级医师同意诊 断、治疗”等无实质内容的记录。 二、上级医师查房记录格式 年-月-日, 时:分 具体查房内容记录。 医师签名:
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××主任医师查房记录

三、上级医师查房记录示例 2010-03-12,9:10 刘××主任医师查房记录

刘××主任医师今日查房分析:患者系急性广泛性前壁心肌梗死,急行 PTCA+Stent 术后 第 3 天, 目前仍处于低血压状态, 血压波动于 80/55mmHg 左右。 查体: T37.5℃,P90 次/分,R18 次/分,BP80/50mmHg。口唇无紫绀,双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率 90 次/分, 律规整,无异常搏动,各瓣膜听诊区未闻及杂音,心尖区第一心音极低,余查体同前。病人 血压低考虑与下列几方面有关: (1)急性广泛性前壁心肌梗死,心脏射血能力急剧下降;(2) 血容量不足;(3)神经反射性引致周围血管扩张。其中(1)应为主要因素。现患者已无胸痛,嘱 停用硝酸酯类药物, 并停用洛丁新 5mg,qd,加用 706 代血浆 500ml, 复方丹参 20ml, 5%GS500ml, 参麦 60ml 静滴,每日一次,待血压恢复后,可再考虑加用 ACEI 类制剂以改善心肌重塑,应从 小剂量开始,密切观察心率,血压及心电活动。 刘××/杨××

第四节

疑难病例讨论记录书写要求及格式

一、疑难病例讨论记录书写要求 (一)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师 主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 (二)疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见等。要求记录具体人的具体发言内容,不能只记综合意见。 (三)要记录每位发言人的具体发言内容,报告病历部分的内容可以省略,主持人应对 疑难病例讨论记录进行审阅并签名。 二、疑难病例讨论记录的格式 年-月-日 疑难病例讨论记录

讨论日期: 主持人(姓名及专业技术职务) : 参加人员(姓名及专业技术职务) 讨论意见: 主持人小结意见: 医师签名:
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三、疑难病例讨论记录示例 2010-03-19,14:00 主持人: 赵××主任医师 参加人员: 王××副主任医师, 张××主治医师, 住院医师陈××、刘××、郑× ×, 进修医师李××和实习医师多名。 病例讨论纪要: 刘××住院医师: 患者赵××, 女 , 65 岁,退休教师。患“胆石症”手术后 7 天,因 高热 3 天、昏迷 l 天于 2010-03-17,8:00 入院。 患者因右上腹反复绞痛发作,伴寒战、发热 10 余年,近因复发并加重 9 天,于 2010 年 3 月 10 日住当地县医院, 诊为胆石症、慢性胆囊炎。入院后第 2 天在硬膜外麻醉下行胆囊切 除术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石 3 块,肝、胆管内未发现异常。术前曾化验血糖为 6.7mmol/L, 尿糖(-)。术后第 5 天因受凉出现鼻塞、咽痛,持续高热达 40oC,并咳嗽及咳少 量黄痰。病人恶心,频繁呕吐,呕出物为黄色液体。虽用多种抗生素但未见好转。近两天呼 吸急促,精神萎靡,于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。患者手术后即静脉点滴大量高 渗葡萄糖及盐水,近 4~5 天尿量较前明显增多,每日大约 2000~2500ml。患者既往无多饮、 多尿史。 体格检查:T 39oC,P110 次/分, R26 次/分, BP90/60mmHg。发育正常,营养良好,肥 胖。皮肤粘膜干燥,弹性差。眼球稍凹陷,两侧瞳孔等大,对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称。 颈无强直, 气管居中。 两肺下部可闻及中、 小水泡音。 心界不大, 各瓣膜区未闻及杂音, 2>P2。 A 腹平软,右上腹手术切口愈合良好,全腹无压痛,肝在肋下 2cm, 剑突下 4cm,质软,脾肋下 未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反应, 肱二头,三头肌反射减弱,巴彬斯基征(+)。眼底检查 显示微血管扩张,无水肿及出血。 实验室检查:WBC16×109/L,N 0.90, L 0.10,血钾 4mmol/L,血钠 150mmol/L,CO2-CP 16mmol/L,血糖 34.4mmol/L,BUN 14.3mmol/L, 肝功能正常, 尿糖(+ + + +), 酮体(+),尿 蛋白(+), 管型少许,脑脊液检查无异常。 (以上病历报告部分内容,记录时可以省略。) 郑××住院医师:患者临床表现的特点是:①老年女性,肥胖。②有感染的表现。③血压 低,有脱水表现。④血糖很高,尿糖(+ + + +), 酮体(+)。⑤有高血钠和氮质血症。⑥昏迷。 根据患者发热、咳嗽、咯黄痰,双肺下部有湿罗音,白细胞总数和中性粒细胞均增高,尽管患
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疑难病例讨论记录

者因昏迷而未胸透,但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因很多,最常见的有脑血管病、 肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。该病不符合上述昏迷的原因, 我认为

是糖尿病并发高渗性昏迷的可能性最大,但也不能排除糖尿病并发酮症酸中毒和尿毒症所引 起的昏迷。 张××主治医师: 患者为老年肥胖女性,很可能有Ⅱ型糖尿病。 手术前的空腹血糖已偏高, 尽管未做糖耐量检查,仍然不能完全排除。在手术创伤的基础上,术后又输注大量高渗葡 萄 糖,胰岛素相对不足,使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、钾、 血 糖 和尿素氮的浓度,经计算血浆渗透压为 356mmol/L 而尿酮体仅(+),高渗性非酮症性糖尿 病昏迷的诊断能成立。这种患者血液中胰岛素浓度并不一定很低,脂肪代谢紊乱也较轻,所以 酮体生成较少。由于糖的利用降低,蛋白质分解增加,再因血容量不足,肾脏血液灌注量减少, 导致肾功能减退,引起血尿素氮升高。 王××副主任医师:我同意以上两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷 鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷:①脑血管意外引起的昏迷:这种昏迷常有高血压病史、 偏瘫、眼底和脑脊液改变。而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖都很高,血糖 33.3mmol/L 以上, 血液呈高渗状态,而尿和血中酮体不一定很高。该患者符合高渗性昏迷。②尿毒症昏迷:应 有肾脏病和高血压病史。 此患者虽也有肾功能减退和尿常规异常,主要是由于高渗性昏迷所引 起,而非原发性肾病的表现。③肝昏迷:应有慢性肝病史和肝功能不同程度的损害,而该患者 肝功能正常,虽有肝肿大,但手术中未发现肝硬变,脾也不大,可以排除肝昏迷。④中毒性 脑病及脑膜炎也可引起昏迷,但除高热外其他表现都不支持。 赵××主任医师: 同意以上各位医师的发言,该患者的诊断应该是:①高渗性非酮症性 糖尿病昏迷。②急性肺部感染。③胆石症(手术后)。对患者的处理应注意以下几点:1.每 2~ 4 小时查血糖一次, 每日查血钠、钾、氯、CO2-CP 及及 BUN 一次。2.胰岛素用小剂量为宜, 这样可以防止血糖急骤下降。3.纠正水、电解质紊乱及酸中毒。①补液可适当输注低渗液, 如 0.45% 氯 化 钠 , 但 应 警 惕 可 能 诱 发 脑 水 肿 及 血 管 内 溶 血 ; ② 注 意 补 钾 ; ③ 患 者 CO2-CP16mmol,可暂时不补碱,在纠正代谢紊乱过程中,代谢性酸中毒会得到改善和纠正; ④如果血糖低于 16.7mmol/L 时,可应用 5%葡萄糖液并加入普通胰岛素。4.选用有效抗生素 控制感染。5.严密观察病情,以防止发生脑水肿及休克等并发症。 赵××/郑××

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第五节

交(接)班记录的书写要求及格式

一、交(接)班记录的书写要求 (一)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患 者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 (二)交班记录应当在交班前由交班医师书写完成,内容包括入院日期、交班日期、患 者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班 注意事项、医师签名等。 交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情及诊治经过,计划进行而尚未实施的诊疗方 案,患者目前的病情和存在的问题,今后的诊疗意见,解决方法和其他注意事项,以供接班 医师了解情况,便于诊疗工作的连续进行。 (三) 接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成, 内容包括入院日期、 接班日期、 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接 班诊疗计划、医师签名等。 接班记录在复习病史和有关资料的基础上,重点询问相关病史和体格检查,力求简明扼 要,避免过多重复,着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。

二、交(接)班记录的格式 (一)交班记录的格式 年-月-日,时:分 交班记录

姓名、性别、年龄,因何主诉于×年×月×日×时入院。 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 目前情况: 目前诊断: 交班注意事项: 医师签名:

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(二) 接班记录的格式 年-月-日,时:分 接班记录

姓名、性别、年龄, 因何主诉于×年×月×日×时入院。 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 目前情况: 目前诊断: 接班诊疗计划: 医师签名 三、交(接)班记录示例 (一)交班记录示例 2010-03-06,11:00 交班记录

患者吴××,男,53 岁。因胸闷 3 天,持续性胸骨后疼痛 4 小时于 2010-02-23,9:00 急 症入院。 入院情况: T36.4℃ , P92 次/分,R20 次/分 BP106/80mmHg。神志清,口唇轻度紫绀。 两肺未闻及干、 湿性罗音。 心界略向左下扩大, 心率 90 次/分, 心律不规整, 可闻及早搏 10~ 14 次/分,第一心音明显减弱,A2>P2,心尖部闻及 3/6 级吹风样收缩期杂音,向左腋下传导。 肝右肋下 0.5cm,质软,无叩、触痛,脾脏未触及。双下肢无水肿。ECG 显示 V1~V4 有病理 性 Q 波,S-T 段弓背型明显抬高,多发多源性室性早搏。GOT 96U。 入院诊断: 急性广泛前壁心肌梗死、心律失常(多发多源性室性早搏) 。 诊疗经过: 入院后除绝对卧床休息,氧气吸入,给镇静、降脂、扩张冠状动脉等药物合 剂,血压稳定。近 1 周复查 ECG 显示 S-T 段已恢复到等电位线,V1~V4 仍有病理性 Q 波,T 波倒置加深,呈冠状 T 波;节律规整。GOT 已正常。 目前情况: BP124/80mmHg,一般情况较好,心率 80 次/分,律整,心音有力,A2>P2, 心尖部闻及 3/6 级吹风样收缩期杂音, 有收缩中、 晚期喀喇音, 肝右肋下 0.5cm, 剑突下 1cm, 质软。脾脏未触及。双下肢无水肿。 目前诊断: 急性广泛性前壁心肌梗死。 交班注意事项:
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1.患者今日起开始下床活动,应适当掌握活动量,避免劳累。 2.注意血压及 ECG 改变。 3.已申请做超声心动图和心功能检查,但日期尚未定。 4.患者对青霉素过敏,请注意。 李×× (二)接班记录示例 2010-03-06,15:00 接班记录

吴×,男,53 岁。因胸闷 3 天,持续性胸骨后疼痛 4 小时于 2010-02-23,9:00 急症入院。 入院情况:T36.4°C,P92 次/分,R20 次/分,BP106/80mmHg。神志清,口唇轻度紫绀。 两肺未闻及干、 湿性罗音。 心界略向左下扩大, 心率 90 次/分, 心律不规整, 可闻及早搏 10~ 14 次/分,第一心音明显减弱,A2>P2,心尖部闻及 3/6 级吹风样收缩期杂音,向左腋下传导。 肝右肋下 0.5cm,质软,无叩、触痛,脾脏未触及。双下肢无水肿。ECG 显示 V1~V4 有病理 性 Q 波,S-T 段弓背型明显抬高,多发多源性室性早搏。GOT 96U。 入院诊断: 急性广泛前壁心肌梗死、心律失常(多发多源性室性早搏) 。 诊疗经过: 入院后除绝对卧床休息,氧气吸入,给镇静、降脂、扩张冠状动脉、预防感 染等药物外,曾用利多卡因 50mg 静脉推注,然后以 1.2-2mg/分静脉持续滴注 3 天,同时给 能量合剂,早搏基本控制,血压稳定。近 1 周复查 ECG 显示 S-T 段已恢复到等电位线,V1~ V4 仍有病理性 Q 波,T 波倒置加深,呈冠状 T 波,节律规整。GOT 已正常。 目前情况: T36.8℃,P80 次/分,R16 次/分,BP124/80mmHg。一般情况较好,心率 80 次 /分,律整,心音有力,A2>P2,心尖部闻及 3/6 级吹风样收缩期杂音,并有收缩中、晚期喀 喇音,肝右肋下 0.5cm,剑突下 1cm,质软,无叩触痛。脾脏未触及。双下肢无水肿。 目前诊断: 急性广泛性前壁心肌梗死。 接班后诊疗计划: 1.继续用降血脂、扩张冠状动脉、营养心肌等药物,注意血压变化,定期复查 ECG。 2.患者疑有乳头肌功能失调及二尖瓣脱垂,抓紧时间联系超声心动图、心功能检查,以 明确诊断。 3.随病情恢复可逐渐增加活动量。 4.患者对青霉素过敏,已对医护人员说明。 王××
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第六节
一、转科记录书写要求

转科记录书写要求及格式

(一)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由 转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 (二)转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)。内容包 括入院日期、转出日期,转出科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。 转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。患者转科后 尚需继续进行的本科治疗项目也应详细交代,以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。有本 科特殊治疗者(如洋地黄制剂、化疗、胰岛素、介入治疗)需特别交代其继续治疗的要求与 注意事项;患者心理状况如有特殊地方(如悲观失望、有自杀企图等)也应着重交代。 (三)转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转入 日期,转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情 况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。 转入记录扼要记录患者转科原因、转科前的病情、转入时的病情,应将重点放在转入所 属专科的病史和体检上,并制定出转入后的具体诊疗计划。不能简单抄袭转出记录。 二、转科记录格式 (一) 转出记录格式 年-月-日,时:分 转出记录

患者姓名、性别、年龄。因何主诉于×年×月×日×时入住 ×科。 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 目前情况: 目前诊断: 转科目的及注意事项: 医师签名
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(二)转入记录的格式 年-月-日,时:分 转入记录

患者姓名、性别、年龄。因何主诉于×年×月×日×时入住×科。因何种原因何时转入×科。 入院情况: 体检的主要阳性体征和实验室检查结果。 入院诊断: 诊疗经过: 目前情况: 目前诊断: 转入诊疗计划: 医师签名 三、转科记录示例 (一)转出记录示例 2010-03-09,10:00 转出记录

谢某,男,60岁。因间歇性上腹部痛10年,加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我院消化 科。 入院情况:体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常,营养不良,慢性病容,神志清晰。 皮肤粘膜苍白,锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软,上腹中部有局限性压痛, 无反跳痛,肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查:Hb 90 g/L,RBC 3.2×1012/L, WBC 5.7×109/L,N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血(+)。 入院诊断: 消化道出血 胃癌? 胃溃疡? 诊疗经过: 入院后给予奥美拉唑,氨基酸等药物治疗,病情无好转。大便潜血持续阳性。 3天前作胃镜检查发现胃窦部有一1.2×0.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血 性渗出,经病理检查证实为腺癌,其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。经B超、X线胸片等检 查,目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现,今日上午请胃肠外科李××医师会诊,同意 转外科手术治疗。 目前情况: 患者自觉恶心、食欲差、乏力,体温、脉搏、呼吸、血压均正常,营养不良。 皮肤粘膜苍白,锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有局限性压痛。大便潜血
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(+)。 目前诊断: 上消化道出血 胃癌(腺癌,溃疡型) 转科目的及注意事项: 手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差,年龄较大,注意心脏 功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。 任×× (二)转入记录示例 2010-03-09,14:00 转入记录

谢某,男,60岁。因间歇性上腹部痛10年,加重伴消瘦3个月,于2010-02-28收住消化科。 经胃镜和病理检查证实为胃癌,患者同意手术于2010-03-09,10:20由消化科转入我科。 入院情况: 患者间歇性上腹部痛10年,加重伴消瘦3个月入院。体检发现上腹中部局限性 压痛。实验室检查: Hb 90g/L,RBC 3.2×1012/L,WBC 5.7×109/L,大便潜血(+)。 入院诊断: 消化道出血 胃癌? 胃溃疡? 诊疗经过: 经内科保守治疗病情无好转,3天前经胃镜证实为胃癌(腺癌、溃疡型)。 目前情况: 患者自检查胃镜后,出现咽痛,恶心较前明显。体检:心脏偶尔闻及早搏, 上腹部未触及包块,其他同转科前所述。限性压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及。肾区无 叩击痛。实验室检查:Hb 90g/L,RBC 3.2×1012/L,WBC 5.7×109/L,N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血(+) 。 目前诊断: 上消化道出血 胃癌(腺癌,溃疡型) 诊疗计划:完善术前相关检查,认真做好术前讨论,择期手术治疗胃癌。因患者年龄偏 大,术中、术后注意观察生命体征变化,注意加强营养支持。 张××

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第七节
一、阶段小结书写要求

阶段小结书写要求及格式

(一)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 (二)阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 阶段小结重点是入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情 、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。 (三)交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

二、阶段小结格式 年-月-日 阶段小结

患者姓名、性别、年龄。因何主诉于×年×月×日×时入院。 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 目前情况: 目前诊断: 诊疗计划: 医师签名 三、阶段小结示例 2010-03-08 阶段小结

谢某,男,60 岁,干部。因间歇性上腹部痛 10 年,加重伴消瘦 3 个月于 2010-02-06 收 住内科住院。 入院情况:营养不良,慢性病容,神志清晰。皮肤粘膜苍白,锁骨上淋巴结未触及。心 肺无异常发现。腹平软,上腹中部有局限性压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及。肾区无叩 击痛。实验室检查:Hb 90g/L,RBC 3.2×1012/L,WBC 5.7×109/L,N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血(+) 。
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入院诊断: 消化道出血 胃癌? 胃溃疡? 诊疗经过: 入院后奥美拉唑,氨基酸等药物治疗,病情无好转。大便潜血持续阳性。 2010-02-21 做胃镜检查发现胃窦部有一 1.2×0.5cm 的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆 起,有血液渗出,经病理检查证实为腺癌。经 B 超、X 线胸片等检查,目前未发现身体其他部 位有癌肿转移性表现。于 2 月 22 日上午请普外科李××医师会诊,同意转普外科手术治疗。 于 2 月 26 日行胃癌根治术(毕 I 氏) ,经病理检查证实为腺癌,手术前、后给予营养支持治 疗及对症处理。术后患者发热,考虑腹腔感染。术后应用头孢曲松、替硝唑,效果欠佳。 目前情况: 患者一般情况较好,轻度贫血貌, 营养一般。体温 38.9℃。心肺检查无异常发 现,刀口无红肿、渗血。 目前诊断: 消化道出血 胃癌(腺癌,溃疡型) 诊疗计划:根据药敏结果,调整抗生素种类;加强营养支持;间断给予白蛋白。 王××

第八节
一、抢救记录的书写要求

抢救记录的书写要求及格式

(一)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。 (二)抢救记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名 及专业技术职称等。 (三)记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者,未能及时书写病历和医嘱的, 有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以注明。开具的抢救医嘱与抢救记 录内容相一致。 (四)由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体 措施,如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用等。要详细记录参 加抢救的医师及护理人员的姓名及职称,尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系,以及他们 对抢救的意愿、态度和要求。
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4、如抢救失败患者死亡,应动员其近亲属做尸解,尤其对死因不清或对诊治措施、治疗 结果有异议者,告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等,签署尸解同意书。若死者近亲 属拒绝尸解及签字,告知医师应如实将告知的情况及患者的意见记录在病历上。

二、抢救记录格式 年-月-日,时:分 抢救过程记录 医师签名 三、抢救记录示例 2010-03-09,19:00 抢救记录 抢救记录

下午 5 点 05 分时去厕所大便后,喘憋突然加重,脉搏微弱,咳粉红色泡沫样痰,双肺布 满喘鸣音,心音低钝,立即给予速尿 20mg、喘啶 0.25g、地塞米松 5mg 静推,病情无好转, 于 5 点 14 分呼吸停止,立即给予可拉明 0.375g 静推,无效,家属拒绝气管插管并签署知情 同意书,给面罩加手压气囊辅助呼吸,并给可拉明 1.875 加液持续静滴,接心电监护呈室颤, 立即予以胸外心脏按压,准备好除颤器后给予 300J 电除颤,无效,给肾上腺素 1mg 静推,利 多卡因 75mg 静推后,再次 300J 电除颤,仍无效,很快出现心电静止,继续胸外心脏按压, 辅助通气,重复静推肾上腺素等药,心电监护持续直线,抢救 35 分钟无效,于 5 点 40 分临 床死亡。王××主任医师、高××主治医师、李××住院医师、王××主管护师、张××护 士参加了抢救。病人儿子抢救时在场,拒绝做尸解并签署知情同意书。 王××/高××

第九节

有创诊疗操作记录书写要求及格式

一、有创诊疗操作记录书写要求 (一)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸 腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 (二)有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情 况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
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操作步骤按照《临床操作技术规范》进行操作和记录。 书写有创诊疗操作记录内容时首行左顶格记录日期和时间,居中记录有创诊疗操作的名 称。另起行空两格记录具体操作步骤,如记录穿刺时患者的体位和注意事项,穿刺部位和定 位依据,消毒的方法、步骤和范围,麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法,穿刺进针的方向 和深度,抽取的标本量、外观性状和送检项目,退出穿刺针后的处理,穿刺操作后的生命体 征观察以及向患者交代的注意事项。记录者和指导医师签名并注明职称。 (三)有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。可另立单页,也可在病程中记录。 二、有创诊疗操作记录的格式 年-月-日 XX操作记录

操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注 意事项及是否向患者说明。 操作医师签名 三、有创诊疗操作记录示例 2010-03-10,15:32 腰椎穿刺术记录

病人左侧卧位于硬板床上,背部与床面垂直,屈颈抱膝。穿刺点选腰椎 3~4 间隙,做好 标记。常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾,用 2%利多卡因 2ml 自皮肤到椎间韧带作逐层局 部麻醉。用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针垂直于背部、针尖稍斜向头部的方向刺入, 进针深度约 5cm,有阻力突然消失落空感。将针芯缓慢抽出,可见脑脊液滴出。接测压管, 脑脊液压力为 196mmH2O。取下测压表,用无菌试管接脑脊液 4ml,插入针芯,拔出穿刺针, 覆盖消毒纱布,用胶布固定。嘱去枕平卧 4~6 小时,以免引起术后低颅压头痛。裸眼观察脑 脊液清亮透明,无色,送检做脑脊液常规。操作顺利,术中病人无不适。操作者张 XX 住院医 师。 张××

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附:

表格式有创诊疗操作记录 ××医院

科室: 姓 名

有创诊疗操作记录
性别 年龄

住院号: 知情同意 书签署否 操作时间

操作名称

操作步骤、结果及患者一般情况,操作过程是否顺利、有无不良反应:

术后注意事项 (向患者说明)

操作医师签名

记录时间

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第十节
一、会诊记录书写要求

会诊记录书写要求及格式

(一)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协 助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 (二)申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请 会诊医师签名等。 (三)会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间 及会诊医师签名等。会诊意见要具体。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成,急会诊时会诊医 师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 (四)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 (五)会诊记录应另页书写。

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二、会诊记录格式(表格) ××医院 科室: 会诊类型:□ 急会诊 姓名 病室









□ 普通会诊 床号

□ 多科会诊

住院号: □ 指名会诊 □ 请外院会诊 年 月 日 时 分

申请时间:

患者病情及诊疗经过、申请会诊的理由及目的:

邀请会诊科别: 被邀会诊科别 邀请专家 申请会诊医师: 会诊意见: 会诊日期: 年 月 日 时 分

会诊科室:

会诊医师:
第 页
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三、会诊记录示例 X 科室: 会诊类型: √ 急会诊 姓名 李 XX 病室 X 医院


□普通会诊 5 床号






□指名会诊

□多科会诊

住院号: □请外院会诊

20, 申请时间:2010 年 3 月 10 日 11 时 20 分

患者病情及诊疗经过、申请会诊的理由及目的: 患者因多饮、多食、多尿、消瘦 4 年,血糖 11.1mmol/L,诊断为糖尿病(II 型) ,经治 疗后目前血糖降至 7.77mmol/L,尿糖及酮体(—) 。今晨 5 点患者感右下腹痛,伴恶心。体 温 38.5℃,患者倦怠,痛苦表情。心肺无异常。腹平坦,肝脾未触及,右下腹肌较紧张, 有明显压痛及反跳痛。WBC 21×109 /L,N 0.86,拟诊为急性阑尾炎。请协助诊断和处理。
此致

申请会诊科别:内分泌科 被邀会诊科别 普外科 被邀请专家 申请会诊医师:王 XX 会诊意见: 会诊时间:2010 年 3 月 10 日 11 时 30 分

病史已复习。患者于 6 小时前突感右下腹痛。体温 38.5℃。体检:一般情况尚好,血 压 170/70mmHg。右下腹肌紧张,麦氏点有明显压痛及反跳痛,肝浊音界存在。 。 会诊意见: (1) 同意贵科诊断:急性阑尾炎。 (2) 目前患者糖尿病症状已获控制,同意转入我科准备行阑尾切除术,但术中、术 后仍请内科协助治疗糖尿病。

谢邀

会诊科室:普外科

会诊医师:

张 XX

外院会诊医师所在医疗机构名称:




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第十一节
一、术前小结书写要求

术前小结书写要求及格式

(一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。 (二)术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施 麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。书写时应注意: 1、简要病情应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果。 2、手术指征要列出进行手术的理由,不能简单地把病名作为手术指征。 3、注意事项主要记录术前准备情况,如 ①常规化验检查和特殊检查结果;②备皮及某 些专科的手术区局部准备之要求;③血型及备血数量;④皮肤过敏试验(青霉素、普鲁卡因 等过敏试验) ;⑤术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品; ⑥是否已签订手术、快速冰 冻等协议书;⑦重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备 案等。 4、术前手术者查看病人的情况也可以记录在上级医师查房记录上。 二、术前小结的书写格式 年-月-日 术前小结 患者简要病情: 术前诊断: 手术指征: 拟施手术名称和方式: 拟施麻醉方式: 注意事项: 手术者术前查看患者相关情况: 经治医师签名 三、术前小结示例 2010.03.13 11:00am 术前小结

患者王××,女,42 岁,因大便习惯改变半年,伴大便带血 1 月余于 2010 年 3 月 10 日 入院。 入院情况:生命体征平稳,心肺查体未见明显异常,腹部平坦,未见肠型及蠕动波,无
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腹壁静脉曲张,腹软,腹部无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部未触及明显包块。 腹部扣诊呈鼓音,移动性浊音阴性,震水音阴性,Murphy 征阴性,肠鸣音 2-3 次/分,未闻 及血管杂音。膝胸卧位直肠指诊:肛周皮肤色泽正常,无脓血黏液等,未见明显肛裂及痔核, 进指后括约肌紧张度正常,无明显触痛,进指约 7cm 于直肠 10-2 点位置可触及质硬肿块, 表面凹凸不平,活动度差,肿块上缘触诊不清,退指后指套有少许鲜血。WBC:6.2×109/L, RBC:4.45×1012/L,PLT:255×109/L;大便潜血阳性;尿常规及肝功能无明显异常;腹部 CT 示直肠壁局部增后,肠周界限清楚;腹部 B 超示肝、胆、胰、脾未见明显异常;肠镜并病 理检查示直肠腺癌。 术前诊断:直肠癌。 手术指征:直肠癌诊断明确,手术切除为其主要治疗手段,相关辅助检查显示无明显手 术禁忌。 手术方式:直肠癌根治术。 麻醉方式:气管插管全麻。 注意事项:积极术前准备,术中根据探查情况调整术式,术中注意仔细分离周围组织, 减少出血,避免损伤重要器官及血管,充分引流。已向患者及家属交代病情,讲明手术的必 要性和风险性,患者及家属同意手术,对可能出现的危险表示理解,并已在手术同意书上签 字。手术定于 2010 年 3 月 14 日 8 点进行。 王××

第十二节

术前讨论记录书写要求及格式

一、术前讨论记录书写要求及格式 (一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下, 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 (二)术前讨论记录讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意 外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论 日期、记录者签名等。 (三)术前讨论应全面、具体。围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施进行讨论;必要时请护士长参加,提出术后护理应注意的事项及护理要求。 要体现出对病情的整体分析,对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。术前准备情况包括
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病人术前的身体状况,术前必要的各项检查结果,以及各种影响手术的不利因素的控制情况 (如感染、高血糖等),不能泛泛注明“术前准备已完成” 。 要针对患者病情,讨论可实施的各种治疗方案(包括手术方法)的优缺点,最终选择一种 较为适宜患者的手术方法。手术方案应明确具体,要充分记录术中可能的意外情况并制订详 细的防范措施。 (四)要详细记录每个人的具体发言内容,不能只记综合意见。参加手术的医师(术者、 助手)必须参加术前讨论,主持人应对术前讨论记录审阅并签名。 二、术前讨论记录格式 年-月-日,时:分 讨论日期: 主持人( 姓名、专业技术职称) : 参加人员( 姓名、专业技术职称) : 具体讨论意见(每个人的具体发言内容) : 主持人小结: 主持人签名/记录医师签名 三、术前讨论记录示例 2010.3.12 11:00 9:00am 术前讨论记录 术前讨论记录

讨论时间:2010.03.12

讨论地点:胃肠外科医师办公室 主持人:李××主任医师 参加人员:刘××主任医师、靖××副主任医师、李××主治医师、王××住院医师、朱 ××修医师。 讨论内容: 王××住院医师汇报病例(略) 。 李××主治医师:患者中年女性,病史较为典型,肛诊可触及直肠质硬肿物,影像学检 查发现直肠占位,结肠镜发现距肛门 8-12cm 直肠见一肿物,占据 1/3 管腔,表面糜烂,溃疡 形成,质脆,病理示直肠腺癌,诊断明确,患者也未发现手术禁忌症。根据肿瘤距肛缘的位 置,手术保留肛门的可能性较大,目前患者已进行充分的手术前准备,手术方式拟行低位直 肠前切除术。
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靖××副主任医师:全直肠系膜切除术可明显降低局部复发率。近年来保留盆腔自主神 经的全直肠系膜切除术(PANP)可更好得提高生活质量,较好保留患者的泌尿功能和性功能。 该患者术前检查显示无明显肿瘤外侵及淋巴结转移征象,且距肛缘 5cm 以内的肿瘤在临床上 才会有显著的侧方淋巴结转移,因此术中行扩大的盆腔侧方淋巴结清扫的可能性较小。患者 肿瘤距肛缘约 7cm,需应用双吻合器技术行低位前切除手术,但因肿瘤位置较低,行低位前 切除手术后,其吻合口漏的几率增大,需向家属讲明。 刘××主任医师:同意以上医师的意见,TME 的手术原则是切除直肠和完整的直肠系膜 组织,术中应于直视下用电刀在骶前筋膜的脏层与壁层之间锐性游离,注意保证两层筋膜的 完整性, 可有效减少出血,获得良好清晰的术野,并较好的保护盆腔自主神经。关于扩大的 盆腔侧方淋巴结清扫术理论上可彻底清除侧方淋巴结的转移通路,降低局部复发率,但是临 床上并未获得充分的循证医学证据。 李××主任医师:同意以上医师的意见,自 Heald 提出 TME 技术以来,其已成为直肠癌 手术治疗的金标准,显著降低了患者的局部复发率,术中注意保护盆腔自主神经,较好的避 免了泌尿功能和性功能障碍的发生,必要时可行直肠成形术改善患者排便功能,提高患者术 后的生活质量。患者 CT 检查示肠壁局限增厚,未侵及周围组织,无明显淋巴结转移征象,根 据 Theni 的报道,可初步判断其术前放射学分期为Ⅱ期,若应用内镜超声技术则可更准确显 示肿瘤侵犯层次。 靖××副主任医师:同意以上医师的意见,患者术前检查尽管较为充分,显示肿瘤主要 为局部浸润,未发生远处转移,但存在腹腔及肝脏微小转移的可能,术中应仔细探查,并根 据术中发现的情况调整手术方式。若术中发现肝脏转移,肝转移灶能够一期切除,则可同时 实施肝转移灶切除术,因为循证医学证据表明切除直肠肿瘤的同时切除肝脏转移灶可明显提 高患者的生存率,但同时手术并发症的发生率也有所上升。若术中发现肿瘤较大、明显外侵 或肿瘤远端游离不充分则宜行经腹会阴联合切除术;若肿瘤已广泛腹腔内转移,则只能实施 姑息性手术。 李××主任医师:大家是否还有其他意见? 其他医师无异议。 李××主任医师:大家意见基本统一,决定如下: 患者诊断明确,术前准备已较为充分,有手术指征,无明显手术禁忌,根据讨论意见拟 实施低位直肠前切除术,并根据术中探查情况调整术式。 李××/王××
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第十三节
一、手术记录书写要求

手术记录书写要求及格式

(一)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况 的特殊记录,应当在术后 24 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。 (二)手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床 位号、住院病历号或病案号) 、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓 名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容: 1.术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口部位、方向、长度、解剖层次及 止血方式。 2、探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移、 淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时,更应详细记录。 3、手术的理由、方式及步骤应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围;修补重建 组织与脏器的名称;吻合口大小及缝合方法;缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、数目 和放置部位;吸引物的性质及数量;使用的人体置物及各种特殊物品的名称、型号、使用数 量、厂家等(术后将其标示产品信息的条形码贴入病历)。手术方式及步骤必要时绘图说明。 4、术毕敷料及器械的清点情况。 5、送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。 6、术中患者耐受情况,失血量,术中用药,输血量,特殊处理和抢救情况。 7、术中麻醉情况,麻醉效果是否满意。 8、如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时,需阐明理由, 并告知患方,重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。 二、手术记录的格式 手 术 记 录 患者姓名、性别、科室、病房、床号、住院号等。 手术日期: 术前诊断: 术中诊断:
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手术名称: 手术者及助手姓名: 麻醉方法: 手术经过、术中发现的情况及处理: 手术者签名:

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附:表格式手术记录: X 科室: 患者姓名 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称 手术者 助手 麻醉 方式 X 医 院


性别






病室

住院号: 床号

年龄

手术经过、术中出现的情况及处理:

手术者签名 第 三、手术记录示例 X

记录日期 页

X 医 院
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科室:胃肠外科 患者姓名 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称 手术者 王×× 2010-3-13,8:00 直肠癌 直肠癌 直肠癌根治术 靖×× 助手


性别 女




年龄


42 岁 病室

住院号:100010 3 床号 6

王××、朱××

麻醉方式

气管插管全麻

手术经过、术中出现的情况及处理: 气管插管麻醉成功后患者取截石位,常规消毒、导尿,铺无菌巾,贴切口保护膜,取下腹 部正中切口,自脐上 3cm 绕脐至耻骨联合,逐层切开皮肤、皮下组织、白线和腹膜,保护切口, 洗手探查:腹腔内未见有腹水及分泌物,肝脏质软,未触及明显结节,胆囊张力不大,未触及 结石,脾脏无异常,胰腺、胃及小肠无异常,回盲部、升结肠、结肠肝曲、横结肠、结肠脾曲、 降结肠及乙状结肠均无异常,腹主动脉旁及肠系膜下动脉周围无肿大淋巴结,子宫双侧卵巢及 盆底无转移。直肠肿瘤位于腹膜返折水平,约 4×3×3cm 大小,未侵及浆膜。提起乙状结肠, 显露并清扫肠系膜下血管根部,分别切断并结扎肠系膜下动静脉。自左右两侧切开盆底腹膜并 于直肠子宫陷窝处会合,乙状结肠中下段拟切除处离断乙状结肠,乙状结肠近断端行荷包缝合, 置入直径 33mm 吻合器抵针座并收紧荷包缝合线。电刀沿骶前间隙向下锐性游离直肠系膜至盆膈 水平,靠近骨盆壁处电刀离断两侧直肠侧韧带,保持直肠系膜完整,注意保护两侧盆腔自主神 经和双侧输尿管。沿直肠阴道间隙向下游离直肠前壁。远端直肠游离至肿瘤下缘远处约 5cm 并 切断该处直肠系膜,距肿瘤下缘约 3cm 处以弧形切割闭合器闭合并切断远端直肠,移去标本。 大量稀碘伏溶液冲洗远端残留直肠,充分扩肛,经肛门置入直径 33mm 吻合器,于远端直肠闭合 线处旋出吻合器穿刺杆并与吻合器抵针座衔接,旋至适当刻度,击发,取出吻合器,检查上下 切缘完整,吻合口通畅,无张力,血运好,可吸收线间断加固缝合吻合口。经肛门置入肛管至 超过吻合口上约 5cm 并固定。大量 43℃温蒸馏水冲洗术野,骶前放置引流管一根,自腹壁戳洞 引出并固 定。缝合关闭盆底腹膜,再次检查无出血,清点手术用品无误,逐层关腹。 手术顺利,出血约 100 毫升,未输血。术中麻醉满意,生命体征平稳,术毕患者清醒,安返 病房,切除标本剖开检查切缘距离后,送病理检查。 手术者签名 靖×× 记录日期 第 1 页 2010-03-13

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第十四节

术后首次病程记录的书写要求及格式

一、术后首次病程记录的书写要求 (一)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 (二)术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简 要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时,要及时沟通,保持书写内容的相符。

二、术后首次病程记录的格式: 年-月-日,时;分 术后首次病程记录

术后首次病程记录的具体内容。 医师签名

三、术后首次病程记录示例 2010.03.13 13:30 术后首次病程记录 患者术前诊断为直肠癌,经完善必要术前准备后于今日 8:00 在气管插管全麻下手术, 术中探查腹腔内无腹水,腹腔及盆腔内无明显转移结节,直肠肿瘤位于腹膜返折水平,约 4 ×3×3cm 大小,保留盆腔自主神经行低位直肠癌前切除术,骶前放置引流管一根,自腹壁戳 洞引出。术中出血约 100 毫升,未输血,输液 1500ml。回病房时 BP125/89mmHg。术后继续 补液 2000ml,继续胃肠减压,注意引流物的性状和量,注意血压、脉搏及刀口出血渗血等。 明晨抽血查有关生化指标。 王××

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第十五节

麻醉术前访视记录书写要求及格式

一、麻醉术前访视记录书写要求 (一) 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前, 由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。 (二)麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号,患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉 中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 二、麻醉术前访视记录格式:见后.

第十六节
一、麻醉记录书写要求

麻醉记录书写格式及要求

(一)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 (二)麻醉记录应当另页书写,在麻醉结束后完成。 (三)麻醉记录内容包括:病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中 诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名 称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 书写麻醉记录时应注意: 1、详细记录麻醉全部过程。 2、记录所有的术中监测项目(包括实验室检查、失血量和尿量) ; 3、详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况; 4、记录常规使用的方法和特殊技术,如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通 气或体外循环心肺转流等; 5、重要麻醉和手术步骤的时间和过程,例如诱导、摆放体位、手术切皮、对病人各重要 器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插管等; 6、麻醉期间特殊或突发情况及处理;如患者抢救时书写抢救记录(详见本章抢救记录书写 要求及格式) 。 7、术中改变麻醉方式时需重新进行告知,签署新的知情同意书,并记录理由。 二、麻醉记录格式:见后
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××医院 科室: 姓名: 术前诊断: 一般情况 简要病史 过敏史: 并存的疾病: 心血管系统 呼吸系统 血液内分泌系统 神经系统 既往麻醉、手术史: 家族史: 使用的特殊药物及最后一次服药时间: 体格检查 心 四肢 相关辅助检查 Hb g/l , Na mmol/L, Cl 尿常规 胸片 mmol/L, K mmol/L, 血糖 肺功能 UCG mmol/L, Cr umol/L BP 肺 神经 / mmHg 气道 其它 P 次/ 分 R 牙齿 次/分 T
0

麻醉术前访视记录
性别: 年龄: 床号: 拟行手术方式: 身高: 体重: 精神状态: 活动能力: 其它:

住院号:

吸烟史:

饮酒史:

关节/肌肉骨骼系统 肾脏 肝脏 其它

C

凝血项目 ECG 其它 ASA 分级:ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 拟行麻醉方式:□ 全麻 □ 术前麻醉医嘱:

E

心功能分级(New York): ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ 有创监测 特殊技术

区域麻醉 □ 监护麻醉

麻醉中需注意问题:

麻醉医师签名:
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日期:

× × 医 院

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第十七节

手术安全核查记录书写要求及格式

一、手术安全核查记录书写要求 (一)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手 术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使 用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 (二)有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 二.手术安全核查记录格式:见后.

第十八节
一.手术清点记录书写要求

手术清点记录书写要求及格式

(一)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应 当在手术结束后即时完成。 (二)物品的清点要求与记录 1.手术开始前,器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数 量,并逐项准确填写。 2.手术中追加的器械、敷料应及时记录。 3.手术中需交接班时,器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、 敷料清点情况,并由巡回护士如实记录。 4.手术结束前,器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对 无误,告知医师。 5.清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不符,护士应当及时要求手术医师共同查找, 如手术医师拒绝,护士应记录清楚,并由医师签名。 (三)器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。 (四)术毕,巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中,一同送回病房。 二. 手术清点记录格式:见后。

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XX 医院

手 术 安 全 核 查 记 录
日期 科室
1. 实施麻醉前 ? 手术医师、麻醉医师及护士 共同确认 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 患者身份 ? 手术部位 ? 手术方式 ? 知情同意 ? ? 是 ? 否 ? ? ? ? ?

患者姓名

住院号
2.手术开始前

实施手术名称
3.患者离室前 ? 手术医师、麻醉医师及护士共 同确认 ? 记录实施手术的名称 ? ? 清点手术用物 ? 数量正确 ? 数量不正确 ?(X-ray 和 签名 ? ) ? 手术标本确认 ? 患者姓名 ? 病案号 ? ? ? ? ? 皮肤完整性检查 是 ? 尿管 否 ? 有 ?无 ? 引流管 有 ? 无 ? 其它管路: 否 ? ? 病人去向: ? ? ? ? PACU ICU ? ? 无 ? 回病房 ?

? 手术医师、麻醉医师及护士 共同确认 患者身份 ? 手术部位 ? 手术方式 ? 手术体位 ?

手术部位标识 麻醉安全检查完成 ? 血氧监测建立 是 ? 否 ? 患者过敏史 ? ? 有 ?无 ? 气道障碍或呼吸功能障碍 有 ? 设备/提供支持? 无 ? 是 ? 是 ? 是 ? 有 ? 否 ? 否 ? 否 ? 无 ? 无 ?

手术风险预警:

手术医师陈述: 预计手术时间 ? 预计失血量 强调关注点 强调关注点 应对方案 ? ? ? ?

麻醉医师陈述:

? ? ?

静脉通道建立完成 ? ? ? ? 皮肤完整性检查 计划自体? 异体输血? /

手术护士陈述: 物品灭菌合格 ? 应对方案 ? ? 仪器设备完好 ? 术前 60 分钟内给予预防 性抗生素 ? ? ? ? 是 ? 是 ? 否 ? 否 ? 无 ? 需要相关影像资料

? 仪器设备需要检修 是 ?

? 假体? 植入物? 金属? / / ? 其它:有 ?

其它:有 ?

其它:有 ?

在与核对项目相应的框内“? ” 打钩“√”即可

手术医生签名:

麻醉医生签名:

巡回护士签名:

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××医院

手 术 清 点 记 录 单
手术间 手术日期 手术名称 无菌包监测:合格(指示卡贴于后面) 品 纱 纱 缝 棉 名 布 垫 针 签 术前 清点 术前 核对 术后 核对 术前 清点 关前 核对 关后 核对 品 棉 纱 寸 棉 名 片 球 带 球 术前 清点 术前 核对 术后 核对 器械名称 组织采取 钳 特殊器械 线 轴 术前 清点 术前 核对 术后 核对 术前 清点 术前 核对 术后 核对 品 名 术前 清点 关前 核对 关后 核对 科室 入室时间 床号 姓名 出室时间 性别 术前诊断 药物过敏史:无 有 年龄 住院号

器械名称 大弯血管钳 中弯血管钳 小弯血管钳 大直血管钳 中直血管钳 小直血管钳 弯蚊血管钳 直蚊血管钳 艾利斯 巾 针 刀 线 钳 持 柄 剪

器械名称 电刀头 取石钳 胆道探子 肠 钳 肾蒂钳 心耳钳 肺叶钳 开胸钳 咬骨钳 关胸器 肋骨剥离器 扁桃体钳 阻断钳 血管夹 脊柱牵开器 骨 骨 刀 凿

卵圆钳 组织剪 压肠板 直角钳 平 牙 拉 镊 镊 钩

骨膜剥离器 黏膜剥离器 髓核钳 巡回护士签名:

器械护士签名: 备注:
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第十九节
一.麻醉术后访视记录书写要求

麻醉术后访视记录

(一) 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后, 由麻醉医师对术后病人麻醉恢复情况进行访视 的记录。 (二)麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。住院病人离开 PACU 之后的 48 小时 内至少随访一次. (三)麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人一般情况、麻 醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。如有特殊情况应详细记录,麻醉 医师签字并填写日期。 二.麻醉术后访视记录格式:见后.

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××医院
科别: 患者姓名: 诊断: 病人一般情况 麻醉恢复情况(病人离开 PACU 或手术室之前) 神志: 清楚 清醒时间: 嗜睡 年 月 ICU 模糊 日 昏睡 时 分 拔除气管导管时间: 年 月 日 时 分 昏迷 谵妄

麻 醉 术 后 访 视 记 录
性别: 年龄: 实施手术名称:

住院号: 麻醉方法:

是否拔除气管导管: 病人去向:病房 有无即刻麻醉并发症: 其它特殊情况及处理: 术后麻醉医嘱:

麻醉医师签名 : 日期: 术后访视记录(术后 48 小时之内) 神志: 下肢肌力: 其它特殊情况及处理: 呼吸系统: 异感: 循环系统: 声音嘶哑: 恶心呕吐(有、无及处理) : 脊麻后头痛(有、无及处理) : 年 月 日 时 分

是否继续随访: (以后的麻醉访视记录在病程记录上) 麻醉医师签名: 日期: 年 月 日 时 分

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第二十节
一、出院记录书写要求

出院记录书写要求及格式

(一)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后 24 小时内完成。 (二)出院记录的内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 1、入院情况:(主要症状、体征,有诊断意义的辅助检查的结果及检查号(如 CI 号、病 理检查号等) 。 2、诊疗经过: 为此次住院期间诊疗情况的总结,包括(1)住院期间的病情变化; (2)检查治疗经过:主要用药的名称、疗程、用量;施实手术操作的日期、手术名称、 病理检查结果;有意义的辅助检查结果;治疗过程中出现的并发症或不良反应;诊治中还存 在的问题等。 3、出院诊断: 诊断全面,书写规范,符合国际疾病分类 ICD-10 的规定。 4、 出院情况: 出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果;手术切口愈合情况, 是否留置引流管、石膏及拆线等情况。各诊断的治疗结果(治愈、好转、未愈、转院、自动 出院等) ,转院时要注明原因。 5、出院医嘱: 包括(1)继续治疗(药物药名、剂量、用法、疗程及期限) ;; (2)休息期 限; (3)复诊时限,随访要求; (4)注意事项(如出院后需定期复查的检查项目,伤口换药, 康复指导,生活、工作中需注意的事项等) 。 (三)书写要认真、具体,以供病人复印、复诊或随访时使用。 (四)出院记录要求另立专页,一式两份,正页归入病历,附页交患者或近亲属。 二、出院记录的格式 出院记录 姓名: 性别: 年龄: 入院情况: 入院诊断:? 诊疗经过: 出院诊断: 出院情况: 出院医嘱: 医师签名:
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入院日期:? 出院日期: 住院天数:

三、出院记录示例 出 院 记 录 姓名: 李×× 性别: 女 年龄: 18 岁 入院日期: 2010-03-01 出院日期: 2010-03-16 住院天数: 15 天

入院情况: 因心悸、气促 2 年,加重半个月入院。5 年前患有游走性关节痛,未经诊治。近 2 年劳累后心悸、气促,近半月加重,并伴有低热、鼻衄、尿少及下肢水肿。T37.5℃,P118 次/ 分,R26 次/分,BP100/70mmHg。 营养欠佳,半卧位,口唇轻度紫绀,咽充血,两侧扁桃体Ⅱ°肿大。 颈静脉怒张,两肺底少许湿性罗音,心尖搏动在左第六肋间锁骨中线外 lcm,可触及舒张期震颤, 并可闻及 3/6 吹风样收缩期及雷鸣样舒张期杂音,心率 118 次/分,未闻及开瓣音,P2>A2。腹 略膨隆,腹水征(-),肝于右锁骨中线肋缘下 4cm,质韧,触痛,脾未触及。双下肢轻度压陷性水 肿。WBC 12×109/L,N 0.85,ESR 64mm/h,AS0 1:600。 胸透示心界向两侧扩大,食管后压, 两肺淤血。 入院诊断: l. 风湿热(活动期) 2. 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能Ⅳ级 3. 慢性扁桃体炎急性发作 诊疗经过: 经用青霉素、阿司匹林及糖皮质激素控制风湿活动、狄高辛及利尿剂治疗心 功能不全,心悸气促症状好转,体温正常,ESR10mm/h。激素现已停用 5 天。 出院诊断: l. 风湿热(活动期) 2. 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能Ⅳ级 3. 慢性扁桃体炎急性发作 出院情况: 无明显自觉症状,两肺无罗音,心率 70 次/分,律整,心尖部杂音同前。肝肋下 未触及。两下肢水肿消失。心力衰竭及风湿活动基本控制。 出院医嘱: l.继续休息。 2.避免体力劳动,预防感冒,咽痛,发热时肌肉注射青霉素。 3.带药:阿司匹林 0.6 tid× 7 天,狄高辛 0.25mg qd×7 天。 4.可在当地医院复查,1 个月后来院复诊。 王××
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附:表格式出院记录

X X 医 院
科室: 姓名: 性别: 年龄: 入院情况:









住院号:

入院日期: 出院日期: 住院天数:

入院诊断:

诊疗经过:

出院诊断: :

出院情况

出院医嘱:

医师签名:
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第二十一节

死亡记录书写要求及格式

一、死亡记录书写要求 (一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者 死亡后 24 小时内完成,记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录另立一页。 (二)死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重 点记录病情演变、抢救经过) 、死亡原因、死亡诊断等。 1、入院情况:主要症状、体征,有诊断意义的辅助检查的结果。 2、诊疗经过: 住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。 3、死亡原因:指致患者死亡的直接原因。 4、死亡诊断:包括患者死亡前诊断的各种疾病。

二、死亡记录的书写格式? 死亡记录 姓名: 性别: 年龄: 入院情况: 入院诊断:? 诊疗经过: 死亡原因: 死亡诊断: 医师签名 入院日期:? 死亡时间: 记录到分钟 住院天数:

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三、死亡记录示例 死亡记录 姓名: 赵 × × 性别: 男 年龄: 32 岁 入院日期: 2010-02-14 ? 死亡时间: 2010-03-11,4:50 住院天数: 25 天

入院情况: 患者因低热、乏力、头晕及全身骨痛 l 个月入院。体检:T37.8℃,P120 次/分, R22 次/分,120/70mmHg。贫血貌,四肢皮肤散在出血点。颈旁及腋下淋巴结如黄豆至蚕豆大。 胸骨压痛。双肺未发现异常,心率 120 次/分,律整,心尖区可闻及 2/6 吹风样收缩期杂音。肝 于右肋下 2cm,质软,有轻压痛,脾于左肋下 1.5cm。实验室检查:Hb 60g/L,WDC 2.5×109/L, 幼稚细胞 37%,血小板 4×109/L。骨髓检查示增生极度活跃,病理性早幼粒细胞 47%。 入院诊断: 急性早幼粒细胞白血病 诊疗经过: 住院期间经用 COAP 联合化疗方案治疗 3 个疗程,骨痛好转。但从 3 月 6 日起 出现持续高热,皮肤粘膜出血加重,并有黑便。 降至 42g/L,WBC2×l09/L,血小板 20×l09/L, Hb 凝血酶原时间 20 秒,3P 试验(+),纤维蛋白原 I.5g/L,血培养有大肠杆菌生长。 给予物理降温, 静脉滴注氨苄青霉索、庆大霉素控制感染,输血、并给糖皮质激素、肝素、潘生丁、低分子右 旋糖酐等,治疗 5 天病情无好转。病人于 2010-03-11,2:10 昏迷,血压降至 70/40mmHg,瞳孔 不等大,考虑为颅内出血,加用止血药、 升压药以及氧气吸入等治疗,病情继续恶化,于 4:30 血 压测不到,呼吸心跳先后停止,立即给予人工呼吸及体外心脏挤压,抢救 20 分钟无效,于 2010-03-11,4:50 死亡。 参加抢救的医护人员:杨××副主任医师, 张××住院医师, 吴× ×主管护师,李××护士。抢救时患者爱人等在场,不同意做尸解。 死亡原因: l.颅内出血 2.感染性休克 3.呼吸、循环衰竭 死亡诊断: 1.急性早幼粒细胞白血病 2.大肠杆菌败血症 3.急性弥漫性血管内凝血 杨××/张××

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附:表格式死亡记录

××医 院
科室:
姓名: 性别: 年龄: 入院情况:






入院日期:?



住院号:

死亡时间: 记录到分钟 住院天数:

入院诊断:

诊疗经过:

死亡原因:

死亡诊断: 医师签名:
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第二十二节

死亡病例讨论记录书写要求及格式

一、死亡病例讨论记录书写要求 (一)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业 技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 (二)死亡病倒讨论记录的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。要记录每一位发言人的具体内容,重点讨 论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。 (三)每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。 (三)另立专页,主持人审阅签名。

二、死亡病例讨论记录格式 讨论日期: 死亡病例讨论记录

主持人(姓名、专业技术职务): 参加人员( 姓名、专业技术职务) : 具体讨论意见: 主持人小结意见: 主持人签名/记录者签名

三、死亡病例讨论记录示例 2010-3-16 主持人: 王××主任医师 参加人员: 李××副主任医师、张××主治医师、高××住院医师、进修医师、实习医 师多名。 讨论意见: 高××住院医师(报告病历): 患者女性,67 岁,退休工人,因意识不清、呕吐 20 小时于 2010-03-05,16:00 点入院。患者于 3 月 4 日晚 9 点无明显诱因地突发头痛,呈撕裂样,即
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死亡病例讨论记录

之意识不清, 恶心呕吐,呕吐物为胃内容物。近 2 年测血压偏高(具体数字不详) ,未进行治 疗。入院时查体: T37.2℃,P80 次/分,R20 次/分,BP200/100mmHg,发育正常,营养一般, 轻度意识障碍。皮肤粘膜无黄疸、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅外观正常,双眼裂等 大,双侧瞳孔 3mm,等大,光反射存在,眼底检查未见玻璃体下出血,颈部有抵抗感。双肺 (一) ,心率 80 次/分,律齐,心音有力,A2>P2,未闻及杂音。腹部无异常发现。脊柱四肢 无畸形。神经系统查体:眼底视乳头边界清,动脉细,反光强。颅神经(一) ,四肢肌力、肌 张力减弱,有不自主运动。肱二头、肱三头肌及膝腱反射减弱,双侧巴氏征阴性、克氏征阴 性,颈部抵抗。颅脑 CT 示四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度 铸型,中线居中。入院诊断:蛛网膜下腔出血 (SAH)。给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、 降颅压等综合治疗后,第二天意识转清,但仍头痛,血压降至正常范围。其家人不愿行血管 造影和腰穿检查。3 月 12 日下午 2 点咳嗽后,出现剧烈头痛、呕吐,随之意识障碍,双侧瞳 孔不等大,右侧 4mm,左侧 3mm,对光反射存在,颈硬,考虑为蛛网膜下腔再次出血,即给予 止血芳酸、尼莫地平、甘露醇、速尿等治疗,病情无改善。3 月 15 上午 10 点出现间歇呼吸, 随之呼吸停止,血压、脉搏消失,双侧瞳孔扩大固定,立即给予呼吸兴奋剂、阿托品 1mg、 肾上腺素 1mg、利多卡因 50mg 静推,胸外心脏按压,抢救半小时,心电图呈直线,于 10:30 临床死亡。 (以上病历报告内容记录时可省略) 。 张××主治医师: 本例患者为 67 岁老年女性,因意识不清、呕吐 20 小时收入院。入院 时患者轻度昏迷,颈部抵抗感,双眼裂等大,瞳孔圆形,3mm,双侧等大,光反射存在,眼底 镜检查未见有玻璃体下出血。双侧肢体有不自主活动,巴氏征未引出。脑 CT 显示 鞍上池、 纵裂池、环池、外侧裂高密度铸型。蛛网膜下腔出血诊断明确,且出血量大临床表现较重。 入院后经治疗病情好转,意识转清,但仍有头痛,建议其进一步做 DSA 或 MRA,以明确原发 的病变及部位,但其家属不同意。以后病情又有波动,病程中给予了积极、正确的治疗。 王××副主任医师: 临床上蛛网膜下腔出血可分为自发性与外伤性两类,自发性又分为 原发性和继发性两种。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血,约占急性脑 血管病的 15%左右,最常见的原因是先天性动脉瘤,其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化。 还可见于脑底异常血管网症(烟雾病) ,各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、血液病、抗 凝治疗的并发症等。动脉瘤虽多有先天性因素,但通常在青年时才发展,50%的病人出现症状 在 40 岁以后。各个年龄组均可发病,但以 40~70 岁为多。发病突然,最常见的症状是突然 剧烈头痛、恶心呕吐,可有不同程度的意识障碍。眼底检查 25%可见玻璃体膜下片状出血,
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这种出血在发病 1 小时内即可出现,是诊断 SAH 相当有力的证据。此病人为高龄患者,病前 有高血压病史;发病急,有剧烈的头痛、恶心呕吐和意识障碍,结合影像学检查,蛛网膜下 腔出血诊断成立。因患者家属不同意作进一步的检查,故原发的病因不能确定。患者经正确 积极的治疗后,病情好转稳定,但咳嗽后又突发剧烈头痛, 呕吐,意识障碍,考虑为原出血 部位再出血的可能性大,也是致死的原因。 张××主任医师: 同意以上各位医师的发言。本例有以下特点: (1)老年女性, (2)有 “高血压”病史,既往无头痛病史, (3)急性起病,意识障碍是主要表现之一, (4)意识清 醒后以头痛为主,无肢体瘫痪等局灶体征, (5)病程中再次突然加重。结合脑 CT 异常,蛛网 膜下腔出血诊断成立。由于头痛之外的体征不明显且有血压过高,也不在本病的好发病年龄 段,易于误诊。 进一步的血管病变性质及确切定位要依靠血管造影以 DSA 较好,MRA 易于实行,也是常采 用的检查。就本例而言,以基底部动脉环附近的动脉瘤破裂可能性较大。再出血增加了治疗 的难度。SAH 的治疗原则是制止继续出血,防治继发性血管痉挛,尽早去除出血的原因和防 止复发。蛛网膜下腔出血的预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治 疗有关。颅内动脉瘤出血急性期病死率约为 30%,存活者 1/3 复发。其中 60%复发在发病 2 周 内,第一次出血存活时间愈长,复发机会愈小。第二次出血病死率为 30~60%,第三次几乎 100%死亡。外科手术是根除动脉瘤避免再次出血的治疗办法,但在手术时机的选择上目前仍 有争议。 一般主张在身体情况允许下应争取早期手术治疗。 有人认为, 发病 10~14 日后手术, 血管痉挛和伴发脑梗塞较少。脑血管造影显示有血管痉挛者也不应立即手术。总之, 积极的 治疗应包括神经内外科医师的密切合作,因人而异地制定个体化治疗方案。此病人诊断明确, 治疗充分,无处理不当。治疗过程中已多次向患者家属告之本病的治疗方法和预后,其家属 对治疗无异议。死亡诊断: 蛛网膜下腔出血,死亡原因: 中枢性呼吸循环衰竭。 王××/高××

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第二十三节

病重(病危)患者护理记录书写要求及格式

一. 病重(病危)患者护理记录书写要求 (一)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间 护理过程的客观记录。 (二)病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 (三) 病重(病危)患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号) 、 床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措 施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 书写病重(病危)患者护理记录时应注意: 1.详细记录出入量 (1)食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 (2)输液及输血:准确记录相应时间液体、血液输入量。 (3)出量:包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等,除记录液量外,还需将颜色、性 质记录于病情栏内。 (4)根据排班情况每班小结出入量,大夜班护士每 24 小时总结一次(7:00) ,并记录 在体温单的相 应栏内。 (5)各班小结和 24 小时总结的出入量需用红双线标识。 2.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征,记录时间应具体到分钟,一般情况 下至少每 4 小时记录 1 次,其中体温若无特殊变化时至少每日测量 4 次。 3.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。 手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。 4.护士签名栏内护士签全名。 5.根据患者情况决定记录频次,病情变化随时记录,病情稳定后每班至少记录 1 次。 二. 病重(病危)患者护理记录格式

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XX 医 院

危 重 患 者 护 理 记 录 单
病室: 日 期 时 间 入 项 目 床号: 量(ml) 实入量 尿 姓名: 出 大 便 性别: 量(ml) 呕 吐 引 流 体温 (℃) 脉搏 (次/min) 年龄: 住院病历号: 病 呼吸 (次/min) 情 记 日期: 录 签 字 血压 (mmHg)


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第五章

知情同意书

第一节
一、知情同意的概念

概述

在临床医疗工作中,习惯将医疗告知与知情选择简称为知情同意。 (一)医疗告知是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,将患者的病情、诊疗措施、 医疗风险等有关诊疗信息向患者或其近亲属如实告知的行为过程。依照《执业医师法》《医 、 疗事故理条理》等有关法律法规规定,医疗告知是医疗机构及医务人员必须履行的法定责任 和义务。 (二)知情是指患方在医疗活动中获取、知悉有关患者病情、诊疗措施、医疗风险、费 用开支等有关的诊疗信息。选择是指患方在听取了医方有关上述诊疗信息后,做出是否同意 接受医方提供的诊疗措施的意思的表达。患方的自主选择是基于医方的告知,针对具体有诊 疗行为选择同意或不同意。 医疗活动中的告知与知情选择,应当是医患双方互相告知和双向选择。即在医疗活动中, 不但医方须如实告知患者病情、诊疗措施、医疗风险等有关的诊疗信息,让患方做出选择; 患方也应向医方介绍病史、配合查体等,让医方能够选择适宜的诊疗方案。

二、医疗告知的形式 告知的形式包括的口头告知、书面告知、公示告知。具体采用何种形式依告知的具体情 况而定。 (一) 口头告知 在医疗活动中,对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查(有创治疗) 或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求的条件下,可以通过口头告知的形式,如常 规肌肉注射、周围浅表静脉穿刺等。 (二)书面告知
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在医疗活动中,对于重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的有创 检查(有创治疗)或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施,应当履行书面知情同意手续, 医患双方签署书面的知情同意书,如手术、麻醉、输注血液等。详见本章第二节。 (三)公示告知 医院通常通过设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏、网站、电子触摸查询装置、 查询电话,编印、发放各类资料等形式向患方告知医院、医师、就诊流程、医疗信息等情况。

三、医疗告知对象 (一)患者本人 当患者本人为完全民事行为能力人时,告知的对象首先是患者本人。 《民法通则》规定:“十八周岁以上的公民是成年人,具有完全民事行为能力,可以独立 进行民事活动,是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民,以自己的劳动 收入为主要生活来源,视为完全民事行为能力人。” (二)患者的监护人 当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时,患者 的监护人就是其法定代理人。 无民事能力行为能力人,是指不具有以自己的行为参与民事法律关系,取得民事权利和 承担民事义务的人。《民法通则》规定,无民事行为能力的人包括两种:(1)不满 10 周岁 的未成年人。(2)不能辨认自己行为的精神病人﹝包括痴呆症人﹞。 限制民事行为能力人,是指那些已经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、 不能完全辨认自己行为后果的人。根据《民法通则》规定,限制民事行为能力的人包括两种 人:(1)年满 10 周岁且精神正常的未成年人,但 16 周岁以上不满 18 周岁以自己的劳动收 入为主要生活来源的人除外。 (2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人﹝包括 痴呆症人﹞。 第一种无民事能力行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:父母,祖父 母、外祖父母,成年兄、姐,其他近亲属。 第二种无民事能力行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:配偶,父母, 成年子女,其他近亲属。 (三)委托代理人
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完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时, 被授权人可以代理人的身份代理 患者签署知情同意书。 代理人受权代理患者签署知情同意书前, 应当签订 《授权委托书》 , 《授 权委托书》须存入病历。 患者随时有权撤销授权。授权撤销后,应向患者本人进行告知,由患者本人签署知情同 意书。 (四)近亲属或关系人 在医疗活动中,部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权(患者年满 18 周岁,处于昏 迷、休克、麻醉等意识丧失状态),其知情同意权由他的近亲属代为行使。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患 者近亲属签署知情同意书,并及时记录。 近亲属(及顺序)是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹,祖父母、外祖父母,孙子女、外 孙子女。近亲属担立知情同意时必须是完全民事行为能力人。 (五)医疗机构负责人或被授权的负责人 为抢救患者,在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下, 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。常见有以下几种情形: 1、患者病情危重,意识丧失,急需抢救,无法与其代理人或近亲属、关系人联系; 2、患者病情危重,意识清醒,可与其代理人或近亲属、关系人联系,但不能及时赶到医 院签字; 3、意识丧失,虽无生命危险,但病情不能拖延,无法与其代理人或近亲属、关系人联系。

三、告知的要求 (一)如实告知,充分告知 医务人员只有将患者病情、诊疗措施、医疗风险等有关的诊疗信息如实告知,且告知的 内容应当足以达到患方知情,并能够据此做出正确判断和理智决定。如果没有充分如实告知, 就有可能误导患方做出对自己不利的选择。 (二)通俗告知,明确告知 通俗告知是指医方以病人能够理解的语言向患方告知,明确告知是医方应将告知的内容 明确无误地告知说明。告知的目的是为了患方知情选择,如果告知的内容充满专业术语或含 糊其词,致使患方无法正确理解,便达不到告知的目的,患方也不可能做到有效的知情同意。
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(三)及时告知 书面告知 医疗行业是治病救人的一个特殊行业,关系到患者生命及最切身的利益,医方应当及时 告知并使其有时间做出决定。书面告知(签署知情同意书)是法律所能评价的形式,是能被 民众把握和认定意思的表示,有利于举证。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,必 须在患方签署同意后方可实施。若患方拒绝签署意见,应当将告知经过记录在病历中,必要 时请见证人见证签字。

四、告知内容 (一)患者病情 医方对于患者的疾病、病情轻重,预后等有关患者罹患疾病病情的内容,应当全面详细 地向患方告知。 (二)医疗措施及其理由 在采取医疗措施前,应将要采取的诊疗措施的性质、理由、内容、预期的诊疗效果、对 患者的侵袭范围及危害程度等诊疗信息告知患方。 (三)医疗风险 对于医疗行为可能伴随的风险、发生的几率和危害结果预防的可能性,如药物的毒副作 用、手术的并发症等内容详细告知患方。 (四)有无其他可替代的诊疗方法 医方不仅应告知患方被推荐的检查或治疗信息,还应告知可供选择的诊治方案信息。对 于某一具体疾病的诊疗方法往往不止一种。不同的诊疗方法其疗效有可能不尽相同,对医方 的技术要求、所需医疗费用也不相同。对此,医方应尽可能将可替代的医疗措施予以告知。 具体告知的内容包括: (1)有无可替换的医疗措施。 (2)可替代医疗措施所伴随的风险及其 性质、程度及范围。 (3)可替代医疗措施的治疗效果,有效程度。 (4)可替代医疗措施可能 引起的并发症及意外。 (5)不采取此替代医疗行为的理由。患方只有在清楚地了解各种治疗 方案的益处和危害之后才能做出是否同意的选择。如胆囊切除术,一种是开放性手术行胆囊 切除术,该方法创伤大,患者需要较长时间康复;另一种是腹腔镜下摘除,该方法创伤小, 病人术后康复快,但需要全身麻醉,费用较高。对于两种方法,医师要一一告知。再之使用 人体植入物前,应将医院内可使用的植入物不同厂家的产品、优缺点、价格等进行详细介绍, 如心脏起搏器、支架等。
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(五)相关诊疗费用 医疗费用已成为患方选择诊疗方式的一项重要因素,医方应当告知患方相关医疗措施 所需的大致费用。 (六)医疗活动中其他应告知内容 在医疗过程中,还涉及到其他须向患者告知的内容,如告知服药的方法等;由于专业知 识限制和技能水平局限无法开展治疗的情况下,应劝告患者转诊等。

医患关系是社会中最重要的人际关系之一,医患之间是相互依存、密不可分的关系。知 情同意是医疗服务过程的重要内容,贯穿于整个医疗过程中。《山东省卫生厅关于进一步完 善医患沟通制度的意见》(鲁卫医发[2008] 3 号)中要求:要保证医患双方获得有效沟通, 医患沟通率 100%,患方对沟通满意率≥90%;医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊 检查等知情同意率达到 100%。定期医患沟通至少包括,门诊沟通、入院沟通、住院期间沟通、 出院时沟通 4 个环节。患者手术前和患者病情、治疗方案等有变化时,以及紧急情况下要随 时沟通,并在病历中做好记录。门诊医师要依照首诊医师负责制度规定接诊,将初步诊断、 拟行诊疗措施及其必要性和依从性等情况进行告知,征求患者意见。患者入院 12 小时内,病 房工作人员进行入院宣教,告知患方初步诊断、可能的病因或诱因、诊疗原则、进一步检查 内容、饮食、休息及注意事项;重症急诊入院患者在办理入院手续的同时,应立即展开诊疗 抢救,2 小时内完成医患沟通,病危者除应向家属告知病情外还应书写危重告知书。患者住 院期间,医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟 行诊疗方案、需要患方配合事项。要通过召开医患座谈会等多种形式主动征求患方意见和建 议,及时改进工作。患者住院期间,医务人员要认真履行告知义务,在进行手术、麻醉、输 血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时,应当获得患者及家属 书面知情同意;在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠 费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时,根据患者病情、患方文化程 度及要求的不同,由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通,保证诊疗工作顺利进 行。患者出院时,应向患方说明在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项。

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第二节

知情同意书履

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