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初中学生身体健康排查表


东官庄一中学生身体健康状况调查表
贵家长: 您好! 为了您的孩子能平安地参与学校的各项活动, 促进孩子的健 康 成 长 ,请 您 亲 笔 填 写《 学 生 身 体 健 康 状 况 调 查 表 》。如 果 您 的 孩 子 有 特 殊 的 健 康 问 题 ,需 要 我 们 特 别 关 注 ,请 务 必 告 知 我 们 ,以 便 学 生 在 出 现 危 险 情 况 时 ,学

校 能 采 取 相 应 的 应 急 措 施 。我 们 会 尊 重 个 人 隐 私 给 予 保密,请您放心填写。
班 性 民 级 别 族 姓 名 籍 贯 爱 好 父 姓 名 工作单位或家庭 母 信 职务 息 联系电话 其它联系方式 出生年月 是否申请 住校 联系方式

身 病症名称 癫痫 哮喘 癔病 肝炎 既往病史 简述 药物 过敏史 填有或无









况 其它疾病

病症名称 心脏病 高血压 肺结核 心理疾病

填有或无

您认为您孩子现在的身体状况如何: 健康 ( ) 重大疾病 ( ) 重大伤害 ( ) 特 殊 疾 病 ( ) ; (能 或 不 能 ) 从事剧烈运动,因身体状况不能上体育课及 参加学校各项活动的请告知该班班主任,以上关于您的孩子身体健康状况的信息 均属真实,如有隐瞒,后果自负。 家长(法定监护人)务必签名: 学生签名:

2015 年 8 月 30 日


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