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居民健康档案表格


附件2

居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案



名:

现 住 址: 户籍地址: 联系电话: 乡镇(街道)名称: 村(居)委会名称:

建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建档日期: 年 月 日

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填表基本要求
一、基本要求 (一)档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清 楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外, 如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去,并在原数码上方工整填写正确的数 码,切勿在原数码上涂改。 (二)在居民健康档案的各种记录表中,凡有备选答案的项目,应在该项目 栏的 “□” 内填写与相应答案选项编号对应的数字, 如性别为男, 应在性别栏 “□” 内填写与“1 男”对应的数字 1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常” 这一选项者, 应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容, 并在项目栏的 “□” 内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字,如填写“个人基本信息 表”中的既往疾病史时,若该居民曾患有“腰椎间盘突出症” ,则在该项目中应 选择 “其他” 既要在 , “其他” 选项后写明 “腰椎间盘突出症” 同时在项目栏 , “□” 内填写数字 13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线 上或方框内据情填写。 (三)在为居民提供诊疗服务过程中,涉及到疾病诊断名称时,疾病名称应 遵循国际疾病分类标准 ICD-10 填写,涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时, 应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995,TCD)。 二、居民健康档案编码 统一为居民健康档案进行编码,采用17位编码制,以国家统一的行政区划编 码为基础,以乡镇(街道)为范围,村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一 编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码,为在信息平台下实现 资源共享奠定基础。 第一段为 6 位数字,表示县及县以上的行政区划,统一使用《中华人民共和 国行政区划代码》 (GB2260) ; 第二段为 3 位数字,表示乡镇(街道)级行政区划,按照国家标准《县以下行 政区划代码编码规则》 (GB/T10114-2003)编制; 第三段为 3 位数字,表示村(居)民委员会等,具体划分为:001-099 表示 居委会,101-199 表示村委会,901-999 表示其他组织; 第四段为 5 位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。 在填写健康档案的其他表格时,必须填写居民健康档案编号,但只需填写后 8 位编码。 三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴 服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据,都 应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录 表的后面。 双向转诊(转出)单存根与双向转诊(回转)单可另页粘贴,附在相应位臵 上与本人健康档案一并归档。 四、其他 各类表单中涉及的日期类项目,如体检日期、访视日期、会诊日期等,按照 年(4 位) 、月(2 位) 、日(2 位)顺序填写。
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附件 3

个人基本信息表
姓名:
性 别 0 未知的性别 1男 2女 9 未说明的性别 □

编号□□□-□□□□□
出生 日期 联系人 电话 □ 3 O型 民 族 1 汉族 2 少数民族 □ □/□ □ □□□□ □□ □□

身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 1 户籍 1 A型 2 非户籍 2 B型 联系人姓名

工作单位

4 AB 型 5 不详 / RH 阴性:1 否 2 是 3 不详

1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详

1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人 员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏史 暴露史 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 1无 1无 1无 疾病 13 其他 □ 确诊时间 □ 确诊时间 手术 外伤 输血 1无 1无 1无 父 家 族 史 年 年 月/ □ 确诊时间 月/ □ 确诊时间 时间 时间 时间 年 年 月/ □ 确诊时间 月/ □ 确诊时间 时间 时间 时间 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 年 年 月 月 □ □ □ 有:2 青霉素 3 磺胺 有:2 化学品 2 高血压 3 毒物 3 糖尿病 6 全公费 7 全自费 8 其他 4 链霉素 4 射线 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 5 其他 □ □ □/□/□ □/□/□/□ □/□/□ 6 恶性肿瘤

7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 既 往 史

2 有:名称 1 2 有:名称 1 2 有:原因 1 亲

/ 名称2 / 名称2 / 原因2 母 子 亲 女

□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 1 无 2 有:疾病名称 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 厨房排风设施 燃料类型 1无 1 液化气 1 自来水 2 油烟机 2煤 3 换气扇 3 天然气 4 烟囱 4 沼气 5 柴火 6 其他 □ □/□/□/□/□/□ □ □

遗传病史 残疾情况

生活环境*

饮水 厕所 禽畜栏

2 经净化过滤的水

3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □

1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □ 1 单设 2 室内
3

3 室外



填表说明
1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动,可在原条 目处修改,并注明修改时间。 2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4 位) 、月(2 位) 、日(2 位)顺 序填写,如 19490101。 4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称; 下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5.联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。 7.血型:在前一个“□”内填写与 ABO 血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写 是否为“RH 阴性”对应编号的数字。 8.文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所 相当的学历。 9.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物 过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。 10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 (1)疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某 些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称,如有 职业病, 请填写具体名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊 断为依据, 有病史卡的以卡上的疾病名称为准, 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确 诊断的。可以多选。 (2)手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有,应填写具体手术名称和手术时间。 (3)外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有,应填写具体外伤名称和 发生时间。 (4)输血 填写曾经接受过的输血情况。如有,应填写具体输血原因和发生时间。 11.家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗 传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。 12.生活环境:农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

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附件 4

健康体检表
姓名:
体检日期 内 容 症 状 年 月 日 检 查 责任医生 项 目

编号□□□-□□□□□

1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 ℃ 次/分钟 cm cm 脉 血 体 率 压 重 左 侧 右 侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg kg Kg/m
2

呼吸频率 身 腰 一 般 状 况 高 围

体质指数 (BMI)

老年人健康状态 自我评估* 老年人生活自 理能力自我评估 * 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况

1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 1 可自理(0~3 分) 3 中度依赖(9~18 分) 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 1 从不吸烟 平均 支 岁 平均 两 岁 戒烟年龄 2 已戒烟 3 吸烟 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 2 轻度依赖(4~8 分) 4 不能自理(≥19 分)





□ □ □ 年 □/□/□ □ 岁 □ □ □ □ □ □ □ □

生 活 方 式 饮酒情况

1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 1 未戒酒 2 已戒酒,戒酒年龄:

岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否

饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 5其他 1 无 2 有(工种 从业时间 年) 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 职业病危害因素 放射物质 防护措施 1 无 2 有 接触史 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有
5

□/□/□/□

口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 视 听 力 力 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 左眼 右眼 3 龋齿 (矫正视力: 左眼 4 义齿(假牙) 右眼 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生

□ □ □ ) □ □ □

1 听见 2 听不清或无法听见 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 异常 1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝 4 其他 6 色素沉着 7 其他

运动功能 眼 皮 巩 底* 肤 膜

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

淋巴结

桶状胸:1 否 肺

呼吸音:1 正常 2 异常 罗 音:1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律:1 齐 2 不齐 3 绝对不齐

心 腹 查 体

脏 部

心率 杂音:1 无 压痛:1 无 2 有 包块:1 无 2 有 肝大:1 无 2 有 脾大:1 无 2 有

移动性浊音:1 无 2 有 下肢水肿 1无 2 单侧 3 双侧不对称 3 包块 4 双侧对称 4 前列腺异常 5 其他 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳 腺* 1 未及异常 2 触痛

□ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □

1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常

外阴 1 未见异常 阴道 1 未见异常 妇科* 宫颈 1 未见异常 宫体 1 未见异常 附件 1 未见异常 其 他*

血常规* 尿常规* 空腹血糖* 心电图*

血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小板______×10 /L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1 正常 2 异常
6

9

9



尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 辅 助 检 查 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原* 肝功能* 1 阴性 2 阳性 % 1 阴性 2 阳性 血清谷丙转氨酶 白蛋白 结合胆红素 血清肌酐 肾功能* 血钾浓度 总胆固醇 血 脂* U/L g/L μmol/L μmol/L mmol/L mmol/L 血尿素氮 血钠浓度 甘油三酯 mmol/L mmol/L □ □ □ mmol/L mmol/L mmol/L 血清谷草转氨酶 总胆红素 U/L μmol/L □ □

血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇

胸部 X 线片* 1 正常 2 异常 B 超* 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 宫颈涂片* 其 他* 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 发作 6 其他 2 基本是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是

平和质 气虚质 阳虚质 中医体质 辨识* 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 肾脏疾病 现存主要 健康问题

□ □ □ □ □ □ □ □ □

1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他 衰竭 6 心前区疼痛 7 其他 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他

心脏疾病 血管疾病 眼部疾病

1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力 □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ □ □
7

神经系统疾病 1 未发现 2 有 其他系统疾病 1 未发现 2 有

入/出院日期 住院史 住院治疗 情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 用量

原 因

医疗机构名称

病案号

原 因

医疗机构名称

病案号

药物名称 1 主要用药 情况 2 3 4 5 6 名称 非免疫 1 规划预防 接种史 2 3 1 体检无异常 2 有异常 健康 评价 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4

用药时间

服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药

接种日期

接种机构



危险因素控制: 健 康 指 导 1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查 3 建议转诊 □/□/□/□ 1 戒烟

□/□/□/□/□/□ 3 饮食 ) 4 锻炼

2 健康饮酒

5 减体重(目标 6 建议接种疫苗 7 其他

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填表说明
1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2 型糖尿病和重性精神疾病 患者等的年度健康检查 2.表中带有*号的项目,在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目,不同重点 人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。 3.一般状况 2 体质指数=体重(kg)/身高的平方(m ) 。 老年人生活自理能力评估:65 岁及以上老年人需填写此项,详见老年人健康管理服务 规范附表。 老年人认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、 书) ,请您立刻重复” 。过 1 分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无法 完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎 么样” 。如回答“是”或“我想不是十分好” ,为粗筛阳性,需进一步行“老年抑郁量表”检 查。 4.生活方式 体育锻炼:指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需 要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体 锻炼方式。 吸烟情况: “从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”“开始吸烟年龄”“戒烟年龄”等。 、 、 饮酒情况: “从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。 “日饮酒量”应折合相当于 白酒“××两” 。白酒 1 两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 两。 职业暴露情况:指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有,需填写 具体化学品、毒物、射线名或填不详。 职业病危险因素接触史:指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物 质的接触情况。如有,需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详 5.脏器功能 视力:填写采用对数视力表测量后的具体数值,对佩戴眼镜者,可戴其平时所用眼镜测 量矫正视力。 听力:在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名” (注意检查时检查者的脸应在被检查 者视线之外) ,判断被检查者听力状况。 运动功能:请被检查者完成以下动作: “两手触枕后部”“捡起这支笔”“从椅子上站 、 、 起,行走几步,转身,坐下。 ”判断被检查者运动功能。 6.查体 如有异常请在横线上具体说明,如可触及的淋巴结部位、个数;心脏杂音描述;肝脾肋 下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查,特别是针对高血压或糖尿病患者。 眼底:如果有异常,具体描述异常结果。 足背动脉搏动:糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺:检查外观有无异常,有无异常泌乳及包块。 妇科:外阴 记录发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式) ,如有异常情况请具 体描述。 阴道 记录是否通畅,黏膜情况,分泌物量、色、性状以及有无异味等。 宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿;有无接触性出血、举 痛等。 宫体 记录位臵、大小、质地、活动度;有无压痛等。 附件 记录有无块物、增厚或压痛;若扪及块物,记录其位臵、大小、质地;表 面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记 录。 7.辅助检查 该项目根据各地实际情况及不同人群情况,有选择地开展。老年人,高血压、2 型糖尿 病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。
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尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果,阴性填“-” , 阳性根据检查结果填写“+”“++”“+++”或“++++” 、 、 ,也可以填写定量检查结 果,定量结果需写明计量单位。 大便潜血、肝功能、肾功能、胸部 X 线片、B 超检查结果若有异常,请具体描述异常结 果。其中 B 超写明检查的部位。 其他:表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。 8.中医体质辨识 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。 根据不同的体质辨识,提供相应的健康指导。 体质辨识方法:采用量表的方法,依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标 准》进行测评。 9.现存主要健康问题:指曾经出现或一直存在,并影响目前身体健康状况的疾病。可 以多选。 (本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写) 10.住院治疗情况:指最近 1 年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月,年份 必须写 4 位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。医疗机构名称应 写全称。 11.主要用药情况(老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏) :对长 期服药的慢性病患者了解其最近 1 年内的主要用药情况,西药填写化学名(通用名)而非商 品名,中药填写药品名称或中药汤剂,用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段 内一共服用此药的时间,单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况, “规律” 为按医嘱服药, “间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足, “不服药”即为医生开了处方, 但患者未使用此药。 12.非免疫规划预防接种史:填写最近 1 年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫 苗名称填写应完整准确。

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附件 8

居民健康档案信息卡

(正面) 姓名 ABO 血型 性别 健康档案编号 □A □B □O □AB □糖尿病 RH 血型 出生日期 年 月 日

□□-□□□□□
□Rh 阴性 □Rh 阳性 □不详 □冠心病 □哮喘

慢性病患病情况: □无 □高血压 □职业病 □其他疾病 过敏史:

□脑卒中

(反面) 家庭住址 紧急情况联系人 建档机构名称 责任医生或护士 其他说明: 家庭电话 联系人电话 联系电话 联系电话

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附件

健康教育活动记录表
活动时间: 活动形式: 活动主题: 组织者: 接受健康教育人员类别: 健康教育资料发放种类及数量: 活动内容: 接受健康教育人数: 活动地点:

活动总结评价:

存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □其他材料 填表人(签字) :

□印刷材料

□影音材料

□签到表

负责人(签字) : 填表时间: 年 月 日

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附件 2

预防接种卡
姓名 编号□□□-□□□□□
性别: 出生日期: 年 月 日 监护人姓名: 与儿童关系: 联系电话: 家庭现住址: 县(区) 乡镇(街道) 户籍地址:1 同家庭地址 2 省 市 县(区) 乡镇(街道) 迁入时间: 年 月 日 迁出时间: 年 月 日 迁出原因: 疫苗异常反应史: 接种禁忌: 传染病史: 建卡日期: 年 月 日 建卡人: 接种 接种 疫苗 接种 疫苗与剂次 日期 部位 批号 医生 1 乙肝疫苗 2 3 卡介苗 1 2 脊灰疫苗 3 4 1 2 百白破疫苗 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 1 麻腮风疫苗 2 麻腮疫苗 1 麻疹疫苗 2 1 A 群流脑 疫苗 2 1 A+C 群流脑疫苗 2 1 乙脑(减毒)活 疫苗 2 1 2 乙脑灭活 疫苗 3 4 甲肝减毒活疫苗 1 甲肝灭活疫苗 2 其他疫苗

备注

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填表说明 1.姓名:根据儿童居民身份证的姓名填写。可暂缺,儿童取名后应及时补充记录。 2.出生日期:按照年(4 位) 、月(2 位) 、日(2 位)顺序填写,如 19490101。 3.监护人姓名:只填写一个,并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其他关系。 4.家庭现住址:只填写至乡级。 5.户籍住址:若同家庭现住址,则在“同家庭现住址”前数字 1 上划“√” ,若不同, 请具体填写只填写至乡级。 6.异常反应史、接种禁忌和传染病史:在每次接种前询问后填写。 7.每次完成接种后,接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种 单位等内容登记到预防接种证中,并及时签名;同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、接 种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中, “接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位: 左侧用 1 表示,右侧用 2 表示; “有效日期”指有效截止日期。 8. “备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息,例如:接种乙肝疫苗的种类 (酵母苗/CHO 苗) 、接种百白破疫苗的种类(全细胞苗/无细胞苗) 、特殊情况下的不同接种 剂量等等。 9.接种其他疫苗时,按上述内容进行登记。

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附件 1

新生儿家庭访视记录表
姓名:
性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 □ 出生日期 家庭住址 联系电话 联系电话 2 妊娠期高血压

编号□□□-□□□□□
□□□□ □□ □□

身份证号 父 亲 姓名 母 亲 姓名 周 出生孕周 助产机构名称

职业 职业

出生日期 出生日期 3 其他 6 臀位 □ □/□ □ □ □ kg 出生身长 *吃奶次数 *大便次数 呼吸频率 cm 次/日 次/日 次/分钟 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □/□/□/□/□

母亲妊娠期患病情况 1 糖尿病

出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 5 双多胎 7 其他 不详) □ 是否有畸型 1无 2有

新生儿窒息 1 无 2 有 (Apgar 评分:1 分钟 5 分钟

新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详 新生儿疾病筛查:1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg □ □ 目前体重 *吃奶量

喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工 *呕吐 体温 1 无 2 有 ℃

ml/次 □

*大便 1 糊状 2 稀 脉率 次/分钟

面色 1 红润 2 黄染 3 其他 前囟 眼外观 耳外观 鼻 口 腔 cm× 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 cm

黄疸部位 1 面部 2 躯干 3 四肢 4 手足 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 □ □ □ □ □ □ 四肢活动度 1 未见异常 2 异常 颈部包块 1无 2有

皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他 肛门 外生殖器 脊柱 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常

心肺听诊 1 未见异常 腹部触诊 1 未见异常 脐带

1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他

转诊建议 1无 2有 原因: 机构及科室: 指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名

15

填表说明
1.姓名:填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名+之男或之女。 2.出生日期:按照年(4 位) 、月(2 位) 、日(2 位)顺序填写,如 19490101。 3.身份证号:填写新生儿身份证号,若无,可暂时空缺,待户口登记后再补填。 4.父亲、母亲情况:分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。 5.出生孕周:指新生儿出生时母亲怀孕周数。 6.新生儿听力筛查:询问是否做过新生儿听力筛查,将询问结果相应在“通过”“未 、 通过”“未筛查”上划“√” 、 。若不清楚在“不详”上划“√” 。 7.新生儿疾病筛查: 询问是否做过新生儿甲低、 新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的 筛查,筛查过的在相应疾病上面划“√” ;若是其他遗传代谢病,将筛查的疾病名称填入。 8. 喂养方式: 母乳喂养 指婴儿只吃母乳,不加任何其他食品,但允许在有医学指征的情况下,加喂 药物、维生素和矿物质。 混合喂养 指婴儿在喂母乳同时,喂其他乳类及乳制品。 人工喂养 指无母乳,完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上划“√” 。 9. “*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。 10.查体 眼外观:婴儿有目光接触,眼球能随移动的物体移动,结膜无充血、溢泪、溢脓时,判 断为未见异常,否则为异常。 耳外观:当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物,无外耳湿疹,判断为未见异常,否则为 异常。 鼻:当外观正常且双鼻孔通气良好时,判断为未见异常,否则为异常。 口腔:当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时, 判断为未见异常,否则为异常。 心肺: 当未闻及心脏杂音, 心率和肺部呼吸音无异常时, 判断为未见异常, 否则为异常。 腹部:肝脾触诊无异常时,判断为未见异常,否则为异常。 四肢活动度:上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。 颈部包块:触摸颈部是否有包块,根据触摸结果,在“有”或“无”上划“√” 。 皮肤:当无色素异常,无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等,腋下、颈部、 腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时,判断为未见异常,否则为其他相应异常。 肛门:当肛门完整无畸形时,判断为未见异常,否则为异常。 外生殖器:当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾,女孩无阴唇粘连,外阴颜色正常时, 判断为未见异常,否则为异常。 11.指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√” ,可以多选,未列出的其他指导请 具体填写。 12.下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。

16

附件2

1岁以内儿童健康检查记录表
姓名:
月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 头围(cm) 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 口腔 心肺 腹部 脐部 四肢 可疑佝偻病症 状 可疑佝偻病体 征 肛门/外生殖 器 血红蛋白值 户外活动 服用维生素 D 发育评估 两次随访间患病情 况 其他 转诊建议 1无2有 原因: 机构及科室: 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1无2有 原因: 机构及科室: 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1无2有 原因: 机构及科室: 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1无2有 原因: 机构及科室: 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 通过 1 未患病 1 红润 2 黄染 3 其他 1 未见异常 2 异常 1 红润 2 黄染 3 其他 1 未见异常 2 异常 1 红润 2 其他 2 异常 1 红润 2 其他 2 异常 满月 上 中 下 上 中 下 3 月龄 上 中 下 上 中 下

编号□□□-□□□□□
6 月龄 上 中 下 上 中 下 8 月龄 上 中 下 上 中 下

1 未见异常

1 未见异常

1 闭合 2未闭 cm× cm 1有 2 无

1 闭合 2未闭 cm× cm 1有 2 无

1 闭合 2未闭 cm× cm 1有 2 无

1 闭合 2未闭 cm× cm

—————
1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常

1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常

1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常

1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 通过 2 未通过 出牙数(颗) 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常

—————
1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 1 未见异常 2 异常

—————
1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 1 无 2 颅骨软化 3 方 颅 4 枕秃 1 未见异常 2 异常 g/L 小时/日 IU/日 1 通过 1 未患病 2 未过 2 患病

—————
出牙数(颗) 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 ---

—————
1 未见异常 2 异常 1无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 1 肋串珠 2 肋外翻 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手镯征 1 未见异常 2 异常 g/L 小时/日 IU/日 1 通过 1 未患病 2 未过 2 患病

—————

—————
1 无 2 颅骨软化 3 方 颅 4 枕秃 1 未见异常 2 异常 g/L 小时/日 IU/日 2 未过 2 患病

1 未见异常 2 异常 1无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 1 肋串珠 2 肋外翻 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手镯征 1 未见异常 2 异常 g/L 小时/日 IU/日 1 通过 1 未患病 2 未过 2 患病

指导

下次随访日期 随访医生签名 17

填表说明
1.填表时,按照项目栏的文字表述,将在对应的选项上划“√” 。若有其他异常,请具 体描述。 “—————”表示本次随访时该项目不用检查。 2.体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标 准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”“中”“下”上划“√” 、 、 。 3.体格检查 (1)满月:皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生 殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及 3 月龄时,当无口腔炎症(口炎或鹅口 疮)及其他口腔异常时,判断为未见异常,否则为异常。 (2)3、6、8 月龄: 皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常。 眼外观:结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常,否则为异常。 耳外观:当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时,判断为未见异常,否则为异常 听力:6 月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线,分别从不 同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,大致地估测听力正常与否。 口腔:3 月龄时,当无口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时,判断为未见异常, 否则为异常,6 和 8 月龄时按实际出牙数填写。 心肺:当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常。 腹部:肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。 脐部:无脐疝,判断为未见异常,否则为异常。 四肢:上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。 可疑佝偻病症状:根据症状的有无在对应选项上划“√” 。 可疑佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“√” 。 肛门/外生殖器: 男孩无阴囊水肿, 无睾丸下降不全; 女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常,否则为异常。 4.户外活动:询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。 5.服用维生素 D:填写具体的维生素 D 名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充, 填写“0” 。 6.发育评估:按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至 箭头右侧月龄通过的,为通过。否则为不通过。 7.两次随访间患病情况:填写上次随访(访视)到本次随访间儿童所患疾病情况,若 有,填写具体疾病名称。 8.指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√” ,可以多选,未列出的其他指导请具 体填写。 9.下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访日期,并告知家长。

18

附件3

1~2岁儿童健康检查记录表
姓名:
月(年)龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 面色 皮肤 前囟 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 出牙/龋齿数 (颗) 心肺 腹部 四肢 步态 1 红润 1 未见异常 上 中 下 上 中 下 2 其他 2 异常 1 红润 1 未见异常 上 中 下 上 中 下 2 其他 2 异常 1 红润 1 未见异常 上 中 下 上 中 下 2 其他 2 异常 1 红润 1 未见异常 常 1 未见异常 常 1 未见异常 / 1 未见异常 常 1 未见异常 常 1 未见异常 常 1 未见异常 常 可疑佝偻病体征 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 上 中 下 上 中 下 2 其他 2异 12 月龄 18 月龄

编号□□□-□□□□□
24 月龄 30 月龄

1 闭合 2未闭 cm× cm 1 未见异常 1 未见异常 / 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常

1 闭合 2未闭 cm× cm 1 未见异常 1 未见异常 / 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常

1 闭合 2未闭 cm× cm 1 未见异常 1 未见异常 / 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常

—————
2异 2异 常 ————— 2异 2异 2异 2异

1 通过 2 未通过

—————

1 通过 2 未通过

—————

—————

血红蛋白值 户外活动 服用维生素 D 发育评估 两次随访间患病情况 其他

————— 小时/日 IU/日 1 通过 1 未患病 2 未过 2 患病 1 通过 1 未患病

g/L 小时/日 IU/日 2 未过 2 患病

————— 小时/日 IU/日 1 通过 1 未患病 2 未过 2 患病

g/L 小时/日 ————— ————— 1 未患病 2 患病

转诊建议

1无 2有 原因: 机构及科室:

1无 2有 原因: 机构及科室:

1无 2有 原因: 机构及科室:

1无 2有 原因: 机构及科室:

指 导

1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

下次随访日期 随访医生签名

19

填表说明
1.填表时,按照项目栏的文字表述,根据查体结果在对应的序号上划“√”“——— 。 ——”表示本次随访时该项目不用检查。 2.体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标 准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”“中”“下”上划“√” 、 、 。 3.体格检查 皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常。 前囟:如果未闭,请填写具体的数值。 眼外观:结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常,否则为异常。 耳外观:外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物,判断为未见异常,否则为异常 听力:使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线,分别从不同的方 向给予不同强度的声音, 观察孩子的反应, 根据所给声音的大小, 大致地估测听力正常与否。 出牙数/龋齿数(颗) :填入出牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面 粗糙,甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。 心肺:当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常。 腹部:肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。 四肢:上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。 步态:无跛行,判断为未见异常,否则为异常。 佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“√” 。 4.户外活动:询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。 5.服用维生素 D:填写具体的维生素 D 名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充, 填写“0” 。 6.发育评估:按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估(见服务规范指 南) 。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过。否则为不通过。 7.两次随访间患病情况:填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写 具体疾病名称。 8.其他:将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。 9 转诊建议:转诊无、有在相应数字上划“√” 。并将转诊原因及接诊机构名称填入。 10.指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√” ,可以多选,未列出的其他指导请 具体填写。 11.下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。

20

附件 4

3~6岁儿童健康检查记录表
姓名:
月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟 缓 5 超重 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟 缓 5 超重 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 3岁 4岁

编号□□□-□□□□□
5岁 6岁

体格发育评价

视力 听力 体 格 检 查 牙数(颗)/龋齿 数 心肺 腹部 血红蛋白值 其他

—————
1 通过 2 未过 / 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 g/L

—————
/ 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 g/L

—————
/ 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 g/L

—————
/ 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 g/L

两次随访间患病情况

1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他 1无2有

次 次 次

1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他 1无2有

次 次 次

1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他 1无2有

次 次 次

1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他 1无2有

次 次 次

转诊建议

原因: 机构及科室:

原因: 机构及科室:

原因: 机构及科室:

原因: 机构及科室:

指导

1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

下次随访日期 随访医生签名

21

填表说明
1.填表时,按照项目栏的文字表述,在对应的选项前划“√” 。若有其他异常,请具体 描述。 “—————”表示本次随访时该项目不用检查。 2.体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标 准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”“中”“下”上划“√” 、 、 ,并作出体格发育评 价。 3.体格检查 (1)视力检查:填写具体数据,使用国际视力表或对数视力表均可。 (2) 听力检查:3 岁时使用行为测听的方法进行听力筛查,将结果在相应数字上划 “√” 。 (3)牙齿数与龋齿数:据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表 面粗糙,甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。 (4)心肺:当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异 常。 (5)腹部:肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。 (6)血红蛋白值:填写实际测查数据。 (7)其他:将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。 4.两次随访间患病情况:在所患疾病后填写住院次数。 5.其他:当有表格上未列入事宜,但须记录时,在“其他”栏目上填写。 6.指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√” ,可以多选,未列出的其他指导请具 体填写。 7.下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。

22

附件 1

第 1 次产前随访服务记录表
姓名:
填表日期 孕妇年龄 丈夫姓名 孕 次 末次月经 既往史 家族史 个人史 妇科手术史 孕产史 身 高 体质指数 听 诊 心脏:1 未见异常 2 异常 外阴:1 未见异常 2 异常 妇科检查 宫颈:1 未见异常 2 异常 附件: 1 未见异常 2 异常 血常规 尿常规 血型 血糖* 肝功能 辅助检查 肾功能 阴道分泌物* ABO Rh* mmol/L 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌 4 其他 阴道清洁度:1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎 e 抗原 乙型肝炎 e 抗体 乙型肝炎核心抗体 1 阴性 2 阳性 1 阴性 2 阳性 血红蛋白值 血小板计数值 尿蛋白 尿糖 g/L 白细胞计数值 /L 其他 尿酮体 尿潜血 /L □ □ □ 年 月 日 或不详 丈夫年龄 产 次 阴道分娩 次 丈夫电话 剖宫产 年 月 日 次 年 月 日 填表孕周

编号□□□-□□□□□


预 产 期

1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他 □/□/□/□/□/□/□ 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其他 1 吸烟 2 饮酒 3 服用药物 4 接触有毒有害物质 5 接触放射线 6 其他 1无 1 流产 2有 2 死胎 cm 3 死产 4 新生儿死亡 体重 血压 / mmHg □ □ □ □ 5 出生缺陷儿 Kg □/□/□ □/□/□/□/□ □

肺部:1 未见异常 2 异常 阴道:1 未见异常 2 异常 子宫:1 未见异常 2 异常

其他

μmol/L □/□/□ □

乙型肝炎五项 梅毒血清学试验* HIV 抗体检测* B 超* 总体评估 保健指导 转诊 1无 原因: 下次随访日期 1 未见异常 2 异常 1 个人卫生 2 心理 5 产前筛查宣传告知 2有

□ □

□ 3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 6 其他 □/□/□/□/□ □

机构及科室: 年 月 日 随访医生签名 23

填表说明
1.本表由医生在第一次接诊孕妇(尽量在孕 12 周前)时填写。若未建立居民健康档 案,需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2.填表孕周:为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3.孕次:怀孕的次数,包括本次妊娠。 4.产次:指此次怀孕前,孕期超过 28 周的分娩次数。 5.末次月经:此怀孕前最后一次月经的第一天。 6.预产期:可按照末次月经推算,为末次月经日期的月份加 9 或减 3,为预产期月 份数;天数加 7,为预产期日。 7.既往史:孕妇曾经患过的疾病,可以多选。 8.家族史:填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾 病或精神疾病,若有,请具体说明。 9.个人史:可以多选。 10.孕产史:根据具体情况填写,若有,填写次数,若无,填写“0” 。 2 11.体质指数=体重(kg)/身高的平方(m ) 。 12.体格检查、妇科检查及辅助检查:进行相应检查,并填写检查结果。 13.总体评估:根据孕妇总体情况进行评估,若发现异常,具体描述异常情况。 14.保健指导:填写相应的保健指导内容,可以多选。 15.转诊:若有需转诊的情况,具体填写。 16.下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访查日期,并告知孕妇。 17.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。

24

附件 2

第 2~5 次产前随访服务记录表
姓名:
项 目 第2次 第3次 随访日期 孕周(周) 主 诉

编号□□□-□□□□□
第 4 次* 第 5 次*

体重 (kg) 宫底高度 (cm) 产 科 检 查 腹围 (cm) 胎位 胎心率 (次/分钟) 血压(mmHg) 血红蛋白 (g/L) 尿蛋白 / / / /

其他辅助检查*





1 未见异常 2 异常



1 未见异常 □ 2 异常

1 未见异常 □ 2 异常

1 未见异常 □ 2 异常





1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5 其他

1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7 其他 1无 2有 □ 原因: 机构及科室:





1无2有 □ 原因: 机构及科室:

1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8 其他 1无2有 □ 原因: 机构及科室:

1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8 其他 1无2有 □ 原因: 机构及科室:

下次随访日期 随访医生签名

25

填表说明
1.孕周:为此次随访时的妊娠周数。 2.主诉:填写孕妇自述的主要症状和不适。 3.体重:填写此次测量的体重。 4.产科检查:按照要求进行产科检查,填写具体数值。 5.血红蛋白、尿蛋白:填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6.其他检查:若有其他辅助检查,填写此处。 7.分类:根据此次随访的情况,对孕妇进行分类,若发现异常,写明具体情况。 8.指导:可以多选,未列出的其他指导请具体填写。 9.转诊:若有需转诊的情况,具体填写。 10.下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇。 11.随访医生签名:随访完毕,核查无误后医生签名。 12. 4 次和第 5 次产前随访服务, 第 应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质 的医疗卫生机构进行相应的检查, 由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和 记录。

26

附件 3

产后访视记录表
姓名:
随访日期 体温 一般健康情况 一般心理状况 血压 乳 恶 子 伤 其 房 露 宫 口 他 / 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 mmHg □ □ □ □ 年 ℃ 月

编号□□□-□□□□□






1 未见异常 2 异常 1 个人卫生 2 心理 3 营养 4 母乳喂养 5 新生儿护理与喂养 6 其他 1无 2有







□/□/□/□/□ □





原因: 机构及科室:

下次随访日期 随访医生签名

填表说明
1.本表为产妇出院后 3~7 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇 情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿家庭访视表” 。 2.一般健康状况:对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。 3.血压:测量产妇血压,填写具体数值。 4.乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查,若有异常,具体描述。 5.分类:根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况。 6.指导:可以多选,未列出的其他指导请具体填写。 7.转诊:若有需转诊的情况,具体填写。 8.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签名。

27

附件 4

产后 42 天健康检查记录表
姓名:
随访日期 一般健康情况 年 月

编号□□□-□□□□□


一般心理状况 血 压 乳 房 恶 子 伤 其 露 宫 口 他 / 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 mmHg □ □ □ □





1 已恢复

2 未恢复

□ □/□/□/□/□









1 性保健 2 避孕 3 婴儿喂养及营养 4 其他 1 结案 2 转诊 原因: 机构及科室:



随访医生签名

填表说明
1.一般健康状况:对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。 2.血压:如有必要,测量产妇血压,填写具体数值。 3.乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查,若有异常,具体描述。 4.分类:根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况。 5.指导:可以多选,未列出的其他指导请具体填写。 6.处理:若产妇已恢复正常,则结案。若有需转诊的情况,具体填写。 7.随访医生签名:检查完毕,核查无误后检查医生签名。

28

附表

老年人生活自理能力评估表
该表为自评表,根据下表中 5 个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0~3 分者 为可自理; 4~8 分者为轻度依赖;9~18 分者为中度依赖; ?19 分者为不能自理。 程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断 评分 (1)进餐:使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动 评分 0 0 能独立地洗 头、梳头、洗 脸、刷牙、剃 须等; 洗澡需 要协助 评分 (3)穿衣:穿衣裤、袜 子、鞋子等活动 0 独立完成 1 — 3 需要协助,在 适当的时间内 完成部分穿衣 评分 (4)如厕:小便、大便 等活动及自控 0 不需协 助,可自 控 0 偶尔失禁, 但 基本上能如 厕或使用便 具 评分 (5)活动:站立、室内 行走、上下楼梯、户外 活动 0 独立完成 所有活动 1 借助较小的 外力或辅助 装臵能完成 3 经常失禁,在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具 5 借助较大的外 力才能完成站 立、行走,不 10 卧床不起, 活动完全需 要帮助 5 完全失禁, 完全需要帮 助 7 完全需要帮 助 独立完成 — 需要协助,如 切碎、搅拌食 物等 3 在协助下和适 当的时间内, 能完成部分梳 洗活动 5 完全需要帮 助 完全需要帮 助

(2) 梳洗: 梳头、 洗脸、 独立完成 刷牙、剃须洗澡等活动

站立、行走、 能上下楼梯 上下楼梯等 评分 0 1 总评分 5 10

29

附件

高血压患者随访服务记录表
姓名:
随访日期 随访方式 症 状
1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 血压(mmHg)

编号□□□-□□□□□
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□

1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□

1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□

1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□

其他:

其他:

其他:

其他:

体 征

体重(kg) 体质指数 心 其 率 他

/ /

/ /

/ /

/ /

日吸烟量(支)

/ / 次/周 次/周 轻/中/重 分钟/次 分钟/次 /轻/中/重 □ □

/ / 次/周 次/周 轻/中/重 分钟/次 分钟/次 /轻/中/重 □ □

/ / 次/周 次/周 轻/中/重 1 良好 1 良好 分钟/次 分钟/次 /轻/中/重 3 差□ 3 差□

/ / 次/周 次/周 轻/中/重 1 良好 1 良好 分钟/次 分钟/次 /轻/中/重 3 差□ 3 差□

生 活 方 式 指 导

日饮酒量(两) 运 动

摄盐情况(咸 淡) 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称 1 用法用量

1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差

1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差

2 一般 2 一般

2 一般 2 一般

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 每日 次 每次

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 每日 次 每次

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 每日 次 每次

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 每日 次 每次

mg

mg

mg

mg

用 药 情 况

药物名称 2 用法用量 药物名称 3 用法用量 其他药物 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg

转 诊

原 因 机构及科别

下次随访日期 随访医生签名
30

填表说明
1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民 健康档案管理服务规范的健康体检表。 2 2.体征:体质指数=体重(kg)/身高的平方(m ) ,体重和体质指数斜线前填写目前情 况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者,要求每 次随访时测量体重并指导患者控制体重; 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 如 有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏。 3.生活方式指导:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共 同制定下次随访目标。 日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0” ,吸烟者写出每天的吸烟量“×× 支” ,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支” 。 日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0” ,饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“××两” ,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两” 。白酒 1 两相 当于葡萄酒 4 两,黄酒半斤,啤酒 1 瓶,果酒 4 两。 运动:填写每周几次,每次多少分钟。即“××次/周,××分钟/次” 。横线上填写 目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况:斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况,按咸淡程度在 列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整:根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4. 辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5.服药依从性: “规律”为按医嘱服药, “间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足, “不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。 6.药物不良反应:如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药 物,何种不良反应。 7.此次随访分类:根据此次随访时的分类结果,由随访医生在 4 种分类结果中选择一 项在“□”中填上相应的数字。 “控制满意”意为血压控制满意,无其他异常、 “控制不满意” 意为血压控制不满意,无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者。 8.用药情况:根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法、用 量。 9.转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院心内科,并 在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期:根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。 11.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。

31

附件

2 型糖尿病患者随访服务记录表
姓名:
随访日期 随访方式 1 无症状 2 多饮 3 多食 症 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 状 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 9 体重明显下 降 血压(mmHg) 体 征 体重(kg) 体质指数 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 日饮酒量 运 动 1 门诊 2 家庭 3 电话
□/□/□/□/□/□/□/□

编号□□□-□□□□□
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□/□/□/□/□/□/□/□



1 门诊 2 家庭 3 电话
□/□/□/□/□/□/□/□



1 门诊 2 家庭 3 电话
□/□/□/□/□/□/□/□



其他

其他

其他

其他

/ / 1 未触及 2 触及 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 糖化血红蛋白 检查日期: 月 □ □ % 日 支 两 分钟/次 分钟/次 □

/ / 1 未触及 2 触及 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 糖化血红蛋白 检查日期: 月 □ □ % 日 支 两 分钟/次 分钟/次 □

/ / 1 未触及 2 触及 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 糖化血红蛋白 检查日期: 月 □ □ % 日 支 两 分钟/次 分钟/次 □

/ / 1 未触及 2 触及 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 糖化血红蛋白 检查日期: 月 □ □ % 日 支 两 分钟/次 分钟/次 □

生 活 方 式 指 导

主食(克/天) 心理调整 遵医行为 空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

辅 助 检 查

其他检查*

服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称 1 用 药 情 况 转 诊 用法用量 药物名称 2 用法用量 药物名称 3 用法用量 胰岛素 原 因

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 每日 每日 每日 种类: 用法和用量: 次 次 次 每次 每次 每次 □ mg mg mg □ □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 每日 每日 每日 种类: 用法和用量: 次 次 次 每次 每次 每次 □ mg mg mg □ □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 每日 每日 每日 种类: 用法和用量: 次 次 次 每次 每次 每次 □ mg mg mg □ □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 每日 每日 每日 种类: 用法和用量: 次 次 次 每次 每次 每次 □ mg mg mg □ □

机构及科别 下次随访日期 随访医生签名

32

填表说明
1.本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健 康档案的健康体检表。 2 2.体征:体质指数=体重(kg)/身高的平方(m ) ,体重和体质指数斜线前填写目前情 况,斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者,要求每次随访时 测量体重并指导患者控制体重; 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 如有其他阳 性体征,请填写在“其他”一栏。 3.生活方式指导:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共 同制定下次随访目标。 日吸烟量: 斜线前填写目前吸烟量, 不吸烟填 “0” 吸烟者写出每天的吸烟量 , “××支” , 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支” 。 日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0” ,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白 酒“××两” ,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两” 。白酒 1 两相当 于葡萄酒 4 两,黄酒半斤,啤酒 1 瓶,果酒 4 两。 运动:填写每周几次,每次多少分钟。即“××次/周,××分钟/次” 。横线上填写 目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食:根据患者的实际情况估算主食(米饭、面食、饼干等淀粉类食物)的摄入量。为 每天各餐的合计量。 心理调整:根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4.辅助检查:为患者进行空腹血糖检查,记录检查结果。若患者在上次随访到此次随 访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查,应如实记录。 5.服药依从性: “规律”为按医嘱服药, “间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足, “不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。 6.药物不良反应:如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药 物,何种不良反应。 7.低血糖反应:根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8.此次随访分类:根据此次随访时的分类结果,由责任医生在 4 种分类结果中选择一 项在“□”中填上相应的数字。 “控制满意”意为血糖控制满意,无其他异常、 “控制不满意” 意为血糖控制不满意,无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者。 9.用药情况:根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法、用 量。 10.转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院心内科,并 在原因一栏写明转诊原因。 11.下次随访日期:根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。 12.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。

33

附件 1

重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名:
监护人姓名

编号□□□-□□□□□
与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村(居)委会联系人、电话

1 同意参加管理 0 不同意参加管理 知情同意 签字: 签字时间 初次发病时间 年 月 年 日 月 日 □

1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人 既往主要症状 毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治 疗情况 门诊 住院 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 年 月 次 确诊日期 4 加重 次 次 3 肇祸 6无 □ □ 次 □ 日 □

首次抗精神病药治疗时间

曾住精神专科医院/综合医院精神专科 诊断 1 痊愈 1 轻度滋事 4 自伤 1 无关锁 次 2 关锁 2 好转 次 确诊医院 3 无变化 2 肇事

目前诊断情况 最近一次 治疗效果 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 经济状况

5 自杀未遂 3 关锁已解除

1 贫困, 在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详

专科医生的意见 (如果有请记录)

填表日期






34

医 生 签 字

填表说明
1.对于重性精神疾病患者,在建立居民健康档案时,除填写个人基本信息表外,还应 填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时,要及时变更。 2.监护人姓名:法律规定的、目前行使监护职责的人。 3. 监护人住址及监护人电话: 填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。 4.初次发病时间:患者首次出现精神症状的时间,尽可能精确,可只填写到年份。 5.既往主要症状:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,填写患者曾出现过 的主要症状。 6.既往治疗情况:根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时 间,尽可能精确,可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科,填写“0”, 住过院的填写次数。 7.目前诊断情况:填写患者目前所患精神疾病的诊断名称,并填写确诊医院名称和日 期。 8.患病对家庭社会的影响:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,若未发生 过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数。 轻度滋事:是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者 扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的,属于此类。 肇事:是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》 ,例如患者有 行凶伤人毁物等,但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸:是指患者的行为触犯了《刑法》 ,属于犯罪行为的。 9.关锁情况:关锁指出于非医疗目的,使用某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制 患者的行动自由。 10.经济状况:指患者经济状况。贫困指低保户。 11. 专科医生意见: 是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生 的意见。如没有相关信息则填写“无” 。

35

附件 2

重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名:
随访日期 危险性 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 患病对家庭 社会的影响 关锁情况

编号□□□-□□□□□
年 月 日 0 (0 级) 1(1 级) 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5(5 级) □ 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1 自知力完全 1 良好 1 良好 2 一般 2 一般 2 自知力不全 3 较差 3 较差 1 良好 1 良好 1 良好 1 良好 1 良好 次 次 2 一般 2 一般 2 一般 2 一般 2 一般 2 肇事 5 自杀未遂 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差 次 次 3 自知力缺失 □ □ □ □ □ □ □ □ 次

个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 1 轻度滋事 4 自伤 1 无关锁

9 此项不适用

3 肇祸 6无

2 关锁 3 关锁已解除 2 既往住院,现未住院



0 从未住院 1 目前正在住院 住院情况 末次出院时间 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 1无 2有 年

□ 月 日 □ □ □ 3 无变化 4 加重 □

1 规律 2 间断 3 不服药 1无 2有

1 痊愈 2 好转 1否 2是

是否转诊

转诊原因: 转诊至机构及科室:



用药情况

康复措施 本次随访分类 下次随访日期

药物 1: 用法:每日(月) 次 药物 2: 用法:每日(月) 次 药物 3: 用法:每日(月) 次 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到 年 月 日 随访医生签名

每次剂量 每次剂量 每次剂量

mg mg mg

□/□/□/□ □

36

填表说明
1.目前症状:填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。 2.自知力:是患者对其自身精神状态的认识能力。 自知力完全: 患者精神症状消失, 真正认识到自己有病, 能透彻认识到哪些是病态表现, 并认为需要治疗。 自知力不全:患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失:患者否认自己有病。 3.患病对家庭社会的影响:填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过, 填写“0”;若发生过,填写相应的次数。 4.实验室检查:记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果,包括在上级医院 或其他医院的检查。 5.服药依从性: “规律”为按医嘱服药, “间断”为未按医嘱服药,服药频次或数量不 足, “不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。 6.药物不良反应:如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具体描述哪种药物, 以及何种不良反应。 7.此次随访分类:根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到 指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。 8.是否转诊:根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊,若给出患者转诊建议,填 写转诊医院的具体名称。 9.用药情况:根据患者的总体情况,填写患者即将服用的抗精神病药物名称,并写明 用法。 10.康复措施:根据患者此次随访的情况,给出应采取的康复措施,可以多选。 11.下次随访日期:根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属。

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