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科级院感管理小组由科主任负责并由科 室相关人员组成。 建立与科室功能相关制度及记录文件。 重点检查整改措施落实情况。 科级院感染管理小组定期召开工作会议。 每半年召开一次。 要有文字记录。 医院各相关部门在院感管理中 职责分工明确(文字材料) 职责分工明确(文字材料) 医院感染管理委员会 医务科 护理部 总务科 药剂科 检验科 各临床科室 医院感染管理负责人(要求) 医院感染管理负责人(要求) 具有相应的学识水平。 实际工作能力。 主治医师。 高年住院医师。 专职担任 医院感染管理委员会:(权限) 医院感染管理委员会:(权限) :(权限 有明确的职责与管理权限。 建立相关的工作制度与记录文件。 能参与医院质量管理决策的过程。 医院要建立医院感染管理年度专项工作 经费预算。 专项经费能够得到切实的落实。 医院感染管理委员会:(手册) 医院感染管理委员会:(手册) :(手册 预防院感所采取的方针、对策、相关技 术编成手册或指南。 手册要能定期进行修订(记录修订日期) 修订应以科学为依据,进行必要的讨论。 手册的内容能迅速推广相应的具体措施。 手册中必须是标准的预防规范内容。 具体的院感对策及职业感染对策的内容。 医院感染管理委员会:(制度) 医院感染管理委员会:(制度) :(制度 各相关科室的医院感染管理制度。 抗生素管理制度。 一次性物品管理制度。 消毒隔离制度。 医疗废弃物管理制度。 传染病管理制度。 预防员工院内感染管理制度等。 医院感染委员会:(培训) 医院感染委员会:(培训) :(培训 定期对全体员工进行院感管理知识培训。 对医院感染的重点部门、重点岗位、重 点责任人予以重点教育与考核。 对传染病防治的培训。对防护用品的合 理正确使用。 对“院感”突发事件能进行定期的教育。 抗生素适宜使用的相关计划与教育措施。 新员工上岗前培训符合“院感管理规定”的内 容。 对员工进行遭受感染(含化学损伤)时紧急处 理程序的教育及相关基本知识。 医院感染管理专职人员培训时间每年不少于15 学时,其他管理与医务人员培训时间每年不少 于6学时,工勤人员每年不少于3学时。 考核记录医、护、技、卫生工(试卷)。 各级各类相关工作人员培训与考核合格后上岗。 医院感染管理委员会:(监测) 医院感染管理委员会:(监测 :(监测 医院感染率≤ 6%。(记录) ≤ I类切口感染率<0.5%。(随访记录) 医院感染漏报率<10%。(记录) 住院病人的抗生素使用率<70%。(10份) 定期对消毒灭菌装置用生物学等检测方 法进行效果评价(记录)。 医院污水、污物处理达标。 紫外线消毒管理: 紫外线消毒管理: 紫外线消毒登记本(日期、时间、累计 时间、签名)。 灯管保持清洁,定期用酒精棉球擦试。 使用的紫外线强度监测指示卡,应取得 卫生许可批件,并在有效期内使用。 用紫外线消毒室内空气时,房间内应保 持清洁干燥,减少尘埃和水雾。 医院感染管理委员会:(防护) 医院感染管理委员会:(防护 :(防护 建立员工健康档案。(比例) 有员工定期健康检查的机制。 员工“乙肝”等相关项目的 预防接种制度与落实情况。 员工遭受感染、化学损伤、 化学污染的紧急处理程序 与措施。 锐器伤的预防: 锐器伤的预防 如不慎被锐器刺伤,应立即采取相应保 护措施,清创,对创面进行严格消毒处 理,并进行血源性传播疾病的检查和随 访。 被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器 刺伤,应在24小时内注射乙肝免疫高价 球蛋白,同时进行血液乙肝标志物检查, 阴性者皮下注射乙肝疫苗1

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