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医疗质量控制医院病历质量评分标准(2015年版)-详细


医院住院病历质量评分标准(2015 年版)
姓名: 住院号: 被检科室: 检查日期:20 年 月 日 经治医师: 检查者: 总评分: 病历等级:

项 目

标准 分值

















扣分 标准 0.5/项 丙级 乙级 1 1 乙级 0.5/项 1 1 1/项 1 2/项 乙级 乙级 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5/项

扣 分 及原因

★1 项未填写或错误扣 0.5 分, 3 项未填写或错误乙级 (自然缺项除外) 1.按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫 ★整份首页未填写,或缺首页 医发 [2001]286 号)和《住院病案首页部分项目填写说明》 (2012 年版)要求认真填写病案首页。 2.项目齐全,除自然缺项外,必须做到有项必填,栏目 ★传染病漏报 门(急)诊诊断未填写 入院诊断未填写 ★出院诊断未填写 出院情况未填写或有缺陷 医院感染未填写 (提醒特别注意:门、急诊诊断、传染病上报、入院诊断、出 手术、操作名称未填写



中没有可填内容的,填写“ /”或“无。

10 分 院诊断、出院情况、医院感染、手术或操作名称、病理诊断、 有病理诊断报告,病理诊断未填写
过敏药物、三级医生签名) 过敏药物空白或填写错误 缺三级医生签名 3.准确、字迹清楚、严禁涂改,出院后 24 小时内完成。 4.主要诊断只能有一个,选择本次医疗过程中对患者身 体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊 入院诊断填写有缺陷 断为主要诊断; 产科的主要诊断选择产科主要并发症或伴随疾 病。 出院诊断填写有缺陷 手术、操作名称填写有缺陷 病理诊断填写有缺陷 ★主要诊断错误,或手术名称错误 ★血型书写错误 门(急)诊诊断填写有缺陷



项 目

标准 分值

















扣分 标准 4 0.5/项 1 3 2/项 2 2 2/项 0.5/项 乙级 2 1 乙级 2 0.5/处 2 2 丙级 1/个 2 乙级 乙级 2

扣 分 及原因

入院记录(再次或多次入院记录)未按时完成 1.入院 24 小时内由住院医师完成。 2.一般项目齐全(10 项:姓名、性别、年龄、民族、出 一般项目填写不全 主诉描述有缺陷

现病史描述主要症状不明确 主要疾病发展变化过程、 诊治情况叙述不清、 生地、职业、婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者)。 发病诱因、 描述不准确 3.主诉体现症状(或体征)+持续时间,字数不超过 20 个 字。 叙述混乱、颠倒、层次不清 缺必要的鉴别诊断资料 缺四史,或不规范(既往史、个人史、婚育史、家族史) 4.现病史必须与主诉相关、相符,能反映本次疾病起始、 体格检查一般项目遗漏 演变、诊疗过程及一般情况变化,重点突出、概念明确、运用 ★体格检查遗漏系统或主要阳性体征 缺有鉴别诊断意义的阴性体征 体格检查记录描述不规范 ★缺必要的专科或重点检查 流行病史、小儿有喂养史。 6.体格检查项目齐全,记录全面系统、正确,有专科重点 必要的辅助检查空缺 辅助检查抄录有缺陷 诊断不确切、依据不充分 诊断主次颠倒 7.辅助检查(入院时已获得)结果抄录正确,记录与本次 疾病相关的主要检查及结果,应写明检查日期和检查医院名 称。 8.诊断确切,依据充分,主次排列有序。 9.主治(或以上)医师在 48 小时内有审核签字。 48 小时内无主治(或以上)医师审核签字 ★主要疾病漏诊 遗漏诊断 应有而无最后诊断或修正诊断 ★入院记录、再入院记录、24 小时内入、出院或死亡不 符《人民医院病历书写格式》要求者 ★入院记录缺本医疗机构注册的医师签名




20 分

术语准确、有鉴别诊断资料。 5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全、传染病有





检查。

项 目

标准 分值
首 次 病 程 记 录 上 级 医 师 查 房 记 录

















扣分 标准 5 丙级 3/项 1/项 1 1/处 2 2 3 1 2/次 1/处 乙级 1/项 乙级 2 1 乙级 2/次 乙级 2/次 乙级 0.5/处 2/次 乙级

扣 分 及原因

1.首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成, 内容 包括病例特点、 拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 )和诊疗计 划等。拟诊讨论应紧扣病例特点,写出对诊断的分析思考 过程,阐述诊断依据及鉴别诊断,必要时对治疗中的难点 进行分析讨论。 2.应针对患者病情制定具体明确的诊疗计划。 3.首次病程记录应由主治或以上医师在 48 小时内审 核、修改并签名(一律用红色墨水笔)。 4.上级医师首次查房记录应当在患者入院 48 小时内 完成,内容包括补充的病史和体征,诊断依据与鉴别诊断 的分析及诊疗计划。 5. 上级医师查房记录:病危患者每天、病重患者 3 天内、病情稳定患者 5 天内须有上级医师查房记录,疑难 或危重病人一周内必须有主任或副主任医师以上人员查 房记录。 6.日常病程记录:要及时反映病情变化,分析判断, 处理措施,疗效观察,更改医嘱的时间,辅助检查结果 异常的结果、分析及处理措施。有反映医师履行告知义 务和解答患者疑问的记录。 7.病程记录时限:病危:随时记录,每天至少一 次,时间应具体到分钟。病重:至少 2 天记录一次。稳 定(一般):3 天记录一次。 ICU 患者每个班次至少必 须有一次病程记录。 8.疑难、危重病例有病情讨论记录。 9.经治医师变更或住院期间需要转科治疗时,必 须有交接班记录或转科记录,交班(转出)记录要在交 班(转出)前书写完成,接班(转入)记录要在接班(转 入)后 24 小时内完成。 10.住院时间超过一个月的要有阶段小结(交接班 记录、转科记录可代替阶段小结)。 11.抢救记录必须及时完成,特殊情况下必须在抢救 后 6 小时内补记。抢救记录应记录抢救时间、病情变化情

首次病程记录未在 8 小时内完成 ★住院 8 小时以上,缺首次病程记录 首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论或诊疗计划 首次病程记录内容不规范 缺病例分型或分型错误 首次病程记录中病历特点/拟诊讨论/诊疗计划有缺陷 C、D 型病例无鉴别诊断 诊断依据或鉴别诊断有明显错误 上级医师首次查房未在 48 小时内完成 上级医师首次查房记录有缺陷 规定时间内无上级医师查房记录 日常上级医师查房记录有缺陷或错误 ★ C、 D 病例一周内无副主任医师以上 (包括副主任医师) 高级职称医师查房记录 病程记录内容不全面(包括其他特殊记录) ★缺、漏影响诊疗的重要记录资料 实习医师书写病程记录未有上级医师审核并签名 有阳性结果,无相应处理和记录 ★影响诊断与治疗的阳性结果,无相应处理和记录 未按规定时间书写病程记录 ★C、D 型病例缺疑难病例或危重病例讨论记录 无交接班记录 ★无转出、转入记录 交接班记录或转科记录有缺陷或错误 无阶段小结 ★抢救病例无抢救记录




40 分



日 常 病




(一)
记 录

项 目

标准 分值










抢救记录内容有缺陷







扣分 标准 2/项 乙级 乙级 1/项 2/次 1/处 2 2/处 乙级 2 乙级 乙级 1 2 丙级 乙级 1/处 1/处 乙级 丙级 2/处 5

扣 分 及原因







况及措施,参加抢救医务人员姓名及职称,必须有主治或 主治以上医师参与抢救并审核签名;开具的抢救医嘱与抢 救记录内容相一致。 12.死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。由科主 任或高级技术职称人员主持, 应具体记录每个人的发言内 容。 13.会诊记录内容齐全,包括会诊时间及医师签字。 会诊申请记录完整,有申请会诊理由及目的;普通会诊意 见应在会诊申请发出后 48 小时内完成,并在病程记录中 记录该会诊意见和执行情况; 院外会诊应有相关报告和手 续。 14.特殊检查(治疗)操作应及时记录。有创诊疗操 作记录应由操作者在操作结束后即刻完成, 应记录操作过 程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名,无执业资格 证的医师必须在上级医师指导下执行操作, 其操作记录要 有上级医师签名。 15.术前要有手术者,麻醉师查看病人的记录,

★D 型病例缺抢救记录(急诊抢救性手术记录可代替抢 救记录 ★死亡病历缺死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录有缺陷 缺会诊记录 会诊记录有缺陷 院外会诊无申请报告表 院外会诊缺邀请函或应诊函 ★缺有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录有缺陷 ★择期手术缺术前小结 ★病情较重或难度较大的手术(三级或四级手术)缺术 前讨论记录 缺术前手术者查看病人的记录 缺麻醉医师术前访视病人的记录 ★重大手术无手术审批表 ★非计划性再手术无审批表


(二)

有手术前一天的病程记录,有术前小结,患者病情较 围 手 术 期 记 录 重或手术难度大的要有术前讨论。 16.重大手术(包括重要脏器切除、永久性致残 手术和首次新开展的手术) 应在院领导审批后方可实 施。 17.严格执行手术安全核查制度(麻醉前、手术开始 前、患者离开手术室前三时段核对,手术医师、麻醉 师、 护士三人核对)。 18. 手术记录应由手术者书写,并于手术结束后 24

术前小结有缺陷 术前讨论有缺陷 ★缺手术安全核查记录 ★缺手术记录 手术记录内容有明显缺陷 手术记录未在术后 24 小时内完成

项 目

标准 分值

















扣分 标准 乙级 3 乙级 丙级 乙级 丙级 丙级 丙级 2 1 4/次 丙级 乙级 1/项 2 1/次 0.5/处 1/处

扣 分 及原因

小时内完成,特殊情况下可由第一助手书写,必须有手术 者签字(包括院外专家所做的手术)。

★无特殊情况,手术记录非主刀医生亲自书写者 手术记录由第一助手书写而无手术者签字

病 程 记 录

19.介入性手术围手术期记录按外科手术要求执行。 20.术后首次病程记录由参加手术者在术后即刻书写 完成,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方 式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观 察的事项等记录。 21.术后连续三天要有病程记录,三天内要有手术者

★三级或四级手术的主刀者不具备卫生部《手术分级管 理办法》的相应职称者 ★由第二助手或未取得医师执业证的医生所书写的手 术记录视为无效记录 ★非疑难病例延误诊断,或病情恶化未及时发现而错过 最佳手术时机者 ★手术中违反操作规程,直接或间接导致大出血、休克、 重要脏器损伤等严重后果者 ★术后患者体内遗留器械、纱布异物者 ★手术对象或部位错误、手术方式错误、手术指征不明 确,或术前准备不足者 缺术后首次病程记录

(三)

和/或主治医师以上(包括主治医师)职称的医师查房记 录。术后转入 ICU 的重症患者,必须术后连续三天有手术 者查看病人和处理意见记录。 22.麻醉记录项目齐全,有麻醉医师签字。

术后首次病程记录有缺陷 术后三天无手术者和 /或上级医师查看病人的记录 ★缺麻醉记录单 ★麻醉不当(适应证、药物选择、药物剂量、麻醉方式 与操作方法) ,直接导致严重后果者 麻醉记录单有缺陷 缺麻醉医师术后访视病人记录

其 他

输血或使用血液制品 8 小时内病程无相应记录或记录有 23.输血或使用血液制品 8 小时内病程中应有记录, 缺陷 内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应(血制 品包括:全血、红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、 各种记录凡不符合格式要求 人血白蛋白、丙种球蛋白等)。 24.其他项目。 特殊药物的选用或更改无相应病程记录说明原因

项 目

标准 分值










★缺出院(死亡)记录







扣分 标准 乙级 5 2/处 2 乙级 丙级 1/张 乙级 1 乙级 乙级 乙级 乙级 乙级 2/项 2 4 5/次 1/次 3/次 乙级

扣 分 及原因

出 院 记 录

1.患者出院后 24 小时内完成,内容全面,包括主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。

出院(死亡)记录 24 小时内未完成 出院(死亡)记录有缺陷 出院(死亡)记录缺上级医师签名

10 分

2.死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括:入院 日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、 死亡诊断、医师签名等,要求具体记录到分钟。

辅 助 检 查

5分

★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 1.按广东省常见病基本诊疗规范的要求,完善各项检查 2.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。 ★缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 3.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间 、 HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)。 缺应有的检查报告单 4.辅助检查报告单按三大常规、其他实验室检查(包括生 化、免疫、细菌等)、特殊检查等三大类分别粘贴,按日期呈 ★医技部门出现严重错报、错查、漏报 叠瓦状粘贴整齐,并有标记。 报告单、检验单粘贴不规范,不整齐或缺标记 ★缺手术同意书或有效签名 1.各类知情同意书符合规范要求。 2.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后 ★缺麻醉知情同意书或有效签名 ★缺输血同意书或有效签名 ★缺特殊检查(治疗)同意书或有效签名 ★缺授权委托书(应提供授权委托书者) 各类同意书缺项 病情危重患者,未发病危或病重通知书 缺尸体解剖同意书 入院或转科 72 小时内无病情谈话知情同意书 病情谈话知情同意书不规范或以白纸条方式记录 特殊检查或治疗无告知书 ★手术知情同意书无术者签名视为无效签名

知 情 同 意 书
10 分

可能出现的并发症、手术风险、患者(近亲属)和医师签名等。 3.特殊检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、 目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等。 4.入院或转科 72 小时内必须有病情谈话知情同意书。 5.患者病危(重) ,应将病情告知患者家属并发“病危(重) 通知书” ,并应有医师及被告知者签名。 6.拒绝或放弃抢救或治疗应有患者或及法定代理人签署意 见并签名的医疗文书。 7.死亡病历必须有尸体解剖同意书。 8.凡患者本人或其法定代理人不能履行签名的,必须有授 权委托书,否则知情同意视为无效。

项 目

标准 分值

















扣分 标准 乙级 丙级 丙级 丙级 丙级 1/处 丙级 丙级 丙级 乙级 乙级 乙级 丙级 丙级 乙级 丙级 2 0.5/项 5 乙级

扣 分 及原因

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范,严禁涂改、伪造病历记录。 2.病历书写应规范使用医学术语,文字要工整,

★缺整页病历记录造成病历不完整 ★缺主要项目造成病历不完整(如:入院记录、病程记 录等) ★涂改、损毁、添加、篡改医疗资料,造成病历资料不 真实者 ★病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述,直 接导致误诊或误治,或延误抢救造成严重后果者 ★主要疾病诊断错误,直接导致严重后果者 有明显涂改 ★患者病情恶化,下级医师未及时报告者;上级医师未 及时指导或及时组织必要会诊,直接导致重度后果者 ★违反临床用血管理办法和输血技术规范;血液来源不 合格,或自采血用于临床,导致严重后果者 ★严重违反诊疗指南,或技术操作规范,或医疗核心制 度者 ★上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见,在 24 小 时内无医嘱执行,又无不执行理由的记录者 ★主要疾病及其严重并发症诊断清楚,但未及时制定治 疗方案,或实施治疗措施者 ★实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查者 ★丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断者 ★抢救危重患者处理原则错误 ★患者情恶病化,未及时发现以致错过抢救时机者


字迹清晰易认,表述准确,语句通顺,标点正确。

本 要 求
5分


3.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔,上 级医师签名和/或修改病历一律使用红色墨水笔;每页 病历修改 3 处以上应重新打印。 本 4.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清 楚,能辩认,不得模仿或代替他人签名。 5.入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转

医 嘱 单
(一)



求 科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病例 讨论记录等重要记录均应有主治医师或以上医师签 名。 6.每张记录纸均须完整填写楣栏,如:病人姓名、 住院号、科别、床号、页码。 7、产科病历需附新生儿出院记录及新生儿脚印。

★产科病历缺新生儿出院记录,或无新生儿脚印及性别 前后不符合 字迹潦草不能辨认 病历楣栏填写不完整(姓名、页、住院号等) 用蓝黑、碳素之外的墨水书写 ★纸质病历与电子病历不完全一致(除辅助检查外)

项 目

标准 分值

















扣分 标准 3

扣 分 及原因

基 本 要 求

8.电子病历打印要及时,规定满页打印,打印病历应 当统一纸张、字体、字号及排版格式,已完成录入打印并 签名的病历不得修改,纸质病历与电子病历相同部份必须 完全一致。 9.电子病历严禁复制粘贴。 10.未取得医师资格证或在注册的医师所写的任何记

临床路径病例无相关记录或缺路径表 ★实施临床路径管理的病种,符合入径标准而未实施入 径管理;或临床路径实施过程中未严格按照路径确定的 诊疗流程和时限要求步骤执行和记录,又未进行说明; 或实施路径管理病例,未经实施小组讨论擅自退出者 病历排序混乱或错误 ★未取得医师资格证的医生所写的记录,无上级医师审 核签名,视为无效记录;或病历中摹仿或代他人签名 病程记录有明显错误,导致产生严重医疗安全风险隐患 ★电子病历存在严重复制、粘贴 病历中凡需上级医师审核签名而未签名,或医师签名不 符合要求 ★诊疗过程中有明显违反医疗原则或诊疗常规 缺开医嘱时间或医师签名 医嘱缺执行护士或责任护士签名 医嘱错误或漏开医嘱 ★违反药物使用原则,无指征使用药物或使用假药、劣 药治疗,造成严重后果者 ★无用药指征,滥用药物;或处方不符合规范,药物剂 量、用法错误者

乙级

0.1/张 乙级 3/处 乙级 0.5/处 丙级 2/处 2/处 0.2/处 丙级 乙级

和 医 嘱 单
(二)

录均需有本院注册医师和上级医师审核签名。 1.医嘱内容应当准确、清楚、规范,每项医嘱应当只 包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。 2.医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标 注“取消”字样并签名。 3.抗菌素使用严格遵循国家规范指南。 4.手术、分娩、转科或重新整理医嘱时,应在最后一 项医嘱下面用红笔划线,表示以前医嘱一律作废;线下正 中用蓝黑墨水笔标明“手术后医嘱” 、 “转科医嘱” 、 “重整 医嘱” ,在日期时间栏内写明当天日期时间。 5. 长期医嘱单超过三张应及时整理, 重整医嘱应抄录 有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间,医师签名栏均 由重整医嘱的医师签名。 6. 电脑打印的医嘱单应有责任医师和责任护士亲笔签 名。

医 嘱 单

★不合理使用抗菌素

乙级

说 明:1、本标准适用于我院的病历质量评价。 2、病历总分 100 分,甲级病历≥90,乙级病历 75 分-89 分,丙级病历<75 分(四舍五入) 。 3、单项缺陷如有两项为乙级,则定为丙级病案 4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法,最高不超过本书写项目的标准分值。各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行倒扣分。

医疗质量控制科制表


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