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卫生部最新护理核心制度


卫生部最新护理核心制度
(一)查对制度

1、医嘱查对制度

1)、医嘱经双人查对无误方可执行,每日必须总查对医嘱一次。

2)、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名,并由另外一人核对。 转抄医嘱者与查对者均须签名。

3)、临时执行的医嘱,需经第二人查对无误,方可执行,并记录 执行时间,执行者签名。

4)、抢救病人时,医师下达口头医嘱,执行者须大声复述一遍, 然后执行,抢救完毕,医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次 核对。

5)、对有疑问的医嘱必须询问清楚后,方可执行和转抄。

2、服药、注射、输液查对制度

1)、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查:摆 药后查;服药、注射、处置前查;注射、处置后查。七对:对床号、 姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2)、备药前要检查药品质量,水剂、片剂注意有无变质,安瓿、 注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水;药液有无 浑浊和絮状物。 过期药品、 有效期和批号如不符合要求或标签不清者, 不得使用。

3)、摆药后必须经第二人核对,方可执行。

4)、易致过敏药物,给药前应询问有无过敏史;使用毒、麻、精 神药物时, 严格执行 《医疗机构麻-醉-药品、 第一类精神药品管理 规 定》(卫医药 [2015]438 号文件)。护士要经过反复核对,用后安 瓿及时交回药房;给多种药物时,要注意有无配伍禁忌。同时,护理 部要根据药物说明书, 规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌 表。

5)、发药、注射时,病人如提出疑问,应及时检查,核对无误后 方可执行。

6)、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿,经 另一人核对后方可使用。

7)、严格执行床边双人核对制度。

3、手术病人查对制度

1)、手术室接病人时,应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕 带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志,术前用 药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符,手 术医嘱所带的药品、物品(如 cT、x 线片)。评估病人的整体状况及 皮肤情况,询问过敏史。

2) 、 手术护士检查准备手术器械是否齐全, 各种用品类别、 规格、 质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确,尽可能暴露术野和防止 发生坠床和压疮。

3)、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕 带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。 洗手护士打开无菌包时,查包内化学指标卡是否达标,凡体腔或深部 组织手术,手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核 对,共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目,并由巡回 护士即时在手术护理记录单记录并签名。 术前后包内器械及物品数目 相符,核对无误后,方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物留 于体腔内。

4)、手术切除的活检标本,应由洗手护士与手术者核对,建立标 本登记制度,专人负责病理标本的送检。

4、输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求,制订 抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1)、抽血交叉配血查对制度

①、认真核对交叉配血单,病人血型验单,病人床号、姓名、性 别、年龄、病区号、住院号。

②、 抽血时要有 2 名护士 (一名护士值班时, 应由值班医师协助) , 一人抽血,一人核对,核对无误后执行。

③、抽血(交叉)后须在试管上贴条形码,并写上病区(号)、 床号、病人的姓名,字迹必须清晰无误,便于进行核对工作。

④、血液标本按要求抽足_血量,不能从正在补液肢体的静脉中抽 取。

⑤、抽血时对验单与病人身份有疑问时,应与主管医生、当值高 级责任护士重新核对,不能在错误验单和错误标签上直接修改,应重 新填写正确化验单及标签。

2)、取血查对制度到血库取血时,应认真核对血袋上的姓名、性 别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期,以及保存血的外 观,必须准确无误;血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取 回。

3)、输血查对制度①、输血前病人查对:须由 2 名医护人员核对 交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量,核对供血

者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果。核对血袋上标签 的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符,相符的进行下一步检 查。

②、输血前用物查对:检查袋血的采血日期,血袋有无外渗,血 液外观质量,确认无溶血、凝血块,无变质后方可使用。检查所用的 输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡,勿加温, 勿放人冰箱速冻,在室温放置时间不宜过长。

③、输血时,由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到 病人床旁核对床号,询问病人姓名,查看床头卡,询问血型,以确认 受血者。

④、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道,连续输用不 同供血者的血液时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血 器,再继续输注另外血袋。输血期间,密切巡视病人有无输血反应。

⑤、完成输血操作后,再次进行核对医嘱,病人床号、姓名、血 型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期,确 认无误后签名。将记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋 送回输血科(血库)至少保存一天。

5、饮食查对制度

1) 、 每日查对医嘱后, 以饮食单为依据, 核对病人床前饮食标志, 查对床号名、饮食种类,并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2)、发放饮食前,查对饮食单与饮食种类是否相符。

3)、开餐前在病人床头再查对一次。

4)、对禁食病人,应在饮食和床尾设有醒目标志,并告诉病人或 家属禁食的原时限。

5)、因病情限制食物的病人,其家属送来的食物,需经医护人员 检查后方可食

(二)交接-班制度

1、值班人员应严格遵照护理管理制度,服从护士长安排,坚守工 作岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2、交-班前,主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录, 重点巡视危人和新人病人,在交-班时安排好护理工作。

3、每班必须按时交接-班,接-班者提前 1 5 min 到科室,阅读护 理记录,交接物做到七不接(病人数不准、病情不清、床铺不洁、病 人皮肤不洁、 管道不通、 各项治疗未完成以及物品数量不符不交接) 。

4、 值班者必须在交-班前完成本班的各项记录及本班的各项工作, 处理好用物品,为接-班者做好用物准备,如消毒敷料、试管、标本 瓶、注射器、常备器械、被服等,以便于接-班者工作。遇有特殊情 况,必须做详细交代,与接-班者共同做好工作方可离去。

5、早交-班时,由夜班护士报告病情,全体人员应严肃认真地听 取夜班交-班扣之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房,床边交 接病情及病房管理情况。

6、交-班内容包括:

①病人总数,出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数,以 及新人院、病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为 异常、自杀倾向的病/人情变化及心理状态。

②医嘱执行情况,重症护理记录,各种检查标本采集及各种处置 完成情况,未完成的工作,应向接-班者交代清楚。

③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮,以及基础护理完成情况, 各种导管和通畅情况。

④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技 术状态等,全名。

7、 交接-班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要 求及各项工作实情况。

8、其余班次除详细交接-班外,均应共同巡视病房,进行床边交 接-班。

9、交-班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清,应立即查 问。 接-班时如发现问题, 应由交-班者负责; 接-班后如因交-班不清, 发生差错事故或物品遗失,应由接-班者负责。

10、交-班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰,重点突 出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连 贯性,运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时,由带教 护士负责修改并签名。

(三)分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别 分为特别护理及一、二、三级护理,并做出标记(一级护理为红色、 二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。

1、特级护理

1)、适用对象:病情危重,需随时观察的病人;需绝对卧床休息 的病人。

2)、护理内容:

①安排专人护理,严密观察疴睛及生命体征变化。

②制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确逐项 填写危重患者护理记录。

③备好急救所需药品和用物。

④做好基础护理,严防并发症,确保病人安全。

2、一级护理

1)、适用对象:病情重或危重,需严格卧床休息,生活不能自理 者。

2)、护理内容:

①严密观察病情变化。一般每 1 5~30 min 巡视病人一次,根据 病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等;观察用药后的反应及 效果。

②严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写护理记录。

③加强基础护理,严防并发症,满足病人身心需要。

3、二级护理

1)适用对象:病人疴隋较重,部分生活不能自理。

2)护理内容:

①1—2 h 巡视病人一次,观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持,满足病人身心需要。

4、三级护理

1)适用对象:病人病情较轻,生活能基本自理。

2)护理内容:

①每班巡视病人,观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予卫生保健指导,督促病人遵守院规,满足病人身心需要。

(四)护理缺陷、纠纷登记报告制度

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部 门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案,预防缺陷、事 故的发生。

3、各护理单元应建立护理缺陷登记本,及时据实登记病区的护理 缺陷。

4、发生护理缺陷、事故后,要及时上报,积极采取挽救或抢救措 施,尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、发生缺陷、事故后,有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、 事故的药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。

6、发生护理缺陷后的报告时间:凡发生缺陷,当事人应立即报告 值班医师、科护士长、区护士长和科领导,由病区护士长当日报科护 士长,科护士长报护理部,并提交书面报表。

7、各科室应认真填写护理缺陷报告表,由本人登记发生缺陷的经 过、原因、后果,及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研 究,组织科内讨论,护土长将讨论结果呈交科护士长,科护士长要将 处理意见 1 周内连报表报送护理部。

8、 对发生的护理缺陷, 组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论, 提交处理意见;缺陷造成不良影响时,应做好有关善后工作。

9、发生缺陷后,护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各 个环节应作认真的分析,及时制订改进措施,并且跟踪改进措施落实 情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制 订相关的防范措施。

10、发生护理缺陷、事故的科室或个人,如不按规定报告,有意 隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重给予处理。

11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

卫生部医师核心制度

(一)医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副 主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度 。

(二)主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师 和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周至少 2 次;主治 医师查房每日至少 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制, 实行早晚查房。

(三)病危、病重患者入院当日必须有上级医师(主治医师或副 主任以上医师) 查房记录。 节假日及双休日可由值班主治医师代查房。

(四)对新入院患者,住院医师应在入院 8 小时内查看患者,主 治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任 医师)应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指 导意见。

(五)查房前要做好充分的准备工作,如病历、X 光片、各项有 关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘

要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根 据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。

(六)查房内容:

1、住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、 手术后的患者, 同时巡视一般患者; 检查化验报告单, 分析检查结果, 提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临 时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求 患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、 主治医师查房, 要求对所管患者进行系统查房。 尤其对新入院、 急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取 住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情 变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗 效果。

3、主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;审查 对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治 疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理 的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。


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