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全国青少年科技创新大赛小学生项目申报书


特别说明:请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 附件 3.2

全国青少年科技创新大赛

小学生项目申报书
第一部分:申报者确认事宜
我(们)确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我(们)确认所有申报资料属实。 我(们)授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料(包括公开出版等,不要求退还) 。同 时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我(们)服从大赛评委会的决议。 所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求,申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛。

申报者签名:

监护人签名:













全国青少年科技创新大赛组织委员会制

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第二部分:参赛信息
请选择比赛的级别,如是省级竞赛请在括号里填上所在省(市、区)的名称: □全国赛 □省(市、区)赛 ( 项目名称: 申 报 者: 申报者所在学校: 项目辅导机构(没有可不填) : 项目类别A:请在确认的学科上划“√” □ TE(技术发明) □ SR(科学研究) 项目类别B:请在确认的类别上划“√” □ 个人项目 □ 集体项目 项目学科类别:请在确认的学科上划“√” (必选) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ MA(数学) PH(物理学) CH(化学) MI(微生物学) EV(环境科学) BI(生物化学) EN(工程学) ZO(动物学) BO(植物学) ME(医药与健康学) ES(地球与空间科学) CS(计算机科学) SO(社会科学) )

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A、申报者情况
说明:个人项目只填第一作者情况,集体项目须填写每位作者的情况。 姓 名 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名 辅 导 教 师 性别 年龄 与申报 者关系 专业 工作单位及其 职务(或职称) 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 与申报 者关系 性别 民族 工作单位及其 职务(或职称) 出生年月 年级 邮编 电话 申报者 免冠照片 与申报 者关系 性别 民族 工作单位及其 职务(或职称) 出生年月 年级 邮编 电话 申报者 免冠照片 性别 民族 出生年月 年级 邮编 电话 申报者 免冠照片

第 一 作 者

署 名 作 者

署 名 作 者

资 格 确 认

1.上述申报者均为在校小学生。 2.本项目是申报者于2006年7月1日后独立(含在辅导教师指导下)完成的科技创新成果。

辅导教师(或班主任)签名: 学校校长(负责人)签名:

学校学籍管理部门盖章 年 月 日

— 3 —

专利申请号 及授权日期

申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期 批准号___________ 批准日期 年 月 日







登载论文的报 刊及发表日期

登载论文的报刊名称_____________________

刊登日期







□ 项目研究论文全文 申报项目所提 供的材料 附件:□ 论文附录(图纸、图表、调查问卷样表等) □ 数据光盘或软盘(只限计算机学科) 总计: 件。 说明:申报材料均可为复印件。

项 目 摘 要

(限 500 字以内)

B、推荐意见及评审情况

该项目于 省级比赛 组织机构 审查及 推荐意见 大赛上被评为





日在

省(区、市)第

届青少年科技创新

等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了 届全国青少年科技创新大赛。

资格审定,申报内容属实。同意上报参加第

省级评委会负责人签名: 省级组织机构负责人签名:

省级组织机构盖章







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